Anda di halaman 1dari 9

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT: RS FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa

: Nur Asmalina Azizan

Nim

: 112015456

Tanda Tangan

Pembimbing/Penguji : dr. Kathleen, SpOG

......................

IDENTITAS PASIEN
Nama: Ny. M

Jenis kelamin: Perempuan

Nama suami: Tn. AS

Suku bangsa: Sunda

Tempat/tanggaI lahir: Bogor, 26 Mei 1990

Agama: Islam

Umur: 26 tahun

Pendidikan: SMA

Status perkawinan: Sudah bernikah

Alamat: Tanah Baru RT 005/002, Bogor

Pekerjaan: Ibu rumah tangga


A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis

Tanggal: 5 April 2016

Jam: 12.45 WIB

Keluhan Utama:
Keluar darah dari kemaluan sejak 4 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak empat hari yang lalu, pasien yang sedang mengandungkan anak kedua datang
ke rumah sakit dibawa oleh suaminya. Pasien mengalami perdarahan di kemaluannya.
Dalam satu hari, pasien memakai dua hingga tiga pembalut. Darah berwarna merah segar

dan keluar secara gumpalan. Pasien juga mengeluh perutnya memules dan sakit. Namun,
riwayat pusing tidak ada. Riwayat mual muntah juga tidak dinyatakan oleh pasien.
Pasien pernah melahirkan satu kali pervaginam dan belum pernah keguguran.
Persalinan pertama pasien dibantu oleh dokter ahli kebidanan tanpa sebarang komplikasi
kelahiran. Anak pertama lahir dengan berat 3100 gram dengan usia kehamilan 38 minggu.
Hari pertama haid terakhir pasien adalah pada tanggal 15 Disember 2015. Menarche pasien
pada usia 13 tahun. Siklus haidnya juga teratur dan tidak dirasakan nyeri sepanjang tempoh
haid tersebut.
Pasien melakukan satu kali pemeriksaan antenatal care yaitu saat pertama kali
pasien tahu dirinya hamil. Semasa hamil kandungan kedua ini, tidak ada sebarang riwayat
trauma pada kandungan pasien. Pasien juga pernah tidak memakai alat kontrasepsi dalam
Rahim (AKDR) dan tidak pernah meminum pil KB sebelum hamil. Riwayat alergi obat
tidak ada. Pasien juga tidak pernah merokok dan minum alkohol.
Penyakit Dahulu
(- ) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu Ginjal / Saluran Kemih

(-) Cacar air

(-) Disentri

(-) Burut (Hernia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Batuk Rejan

(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir

(-) Campak

(-) Diabetes

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Hipertensi

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Perdarahan Otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni

(-) Psikosis

(-) Gastritis

(-) Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu Empedu

Lain-lain : (-) Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan
Kakek (dari ayah)

Umur

Jenis

Keadaan

Penyebab

(Tahun)

Kelamin

Kesehatan

Meninggal

Lupa

Laki-laki

Meninggal

Sakit tidak
diketahui

Kakek (dari ibu)

Lupa

Laki-laki

Meninggal

Sakit tidak

Nenek (dari ayah)

Lupa

Perempuan

Sehat

diketahui
-

Nenek (dari ibu)


Ayah
Ibu

Lupa
54
52

Perempuan
Laki-laki
Perempuan

Sehat
Sehat
Sehat

Suami

27

Laki-laki

Sehat

Adakah kerabat yang menderita:


Penyakit

Ya

Tidak

Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Hubungan

Riwayat Sosial dan Kebiasaan


Pasien tidak minum obat-obatan apapun serta nutrisinya pun baik. Pasien tidak merokok
maupun minum alkohol. Kebersihan dirinya juga terjaga dan pola makan pasien sehari-hari
teratur.
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning / Ikterus

(-) Sianosis

(-) Lain-lain

Riwayat Haid
Hari pertama haid terakhir: 15 Disember 2015
Jumlah dan lamanya: setara 2-3 kali penggantian pembalut dan lamanya sekitar 5 sampai 6 hari.

Siklus: teratur, 31 hari.


Haid pertama: usia 13 tahun, teratur dan tidak terdapat nyeri.
Taksiran partus: 22 September 2016

Riwayat Perkawinan
Kawin: sudah
Kawin: 1 kali, dengan suami sekarang sudah 5 tahun.
Riwayat Kehamilan
Test pack pada tanggal 10 Januari 2016 dan hasilnya positif
Kehamilan ke: dua
Komplikasi kehamilan terdahulu: tidak ada komplikasi
Abortus: tidak ada
Riwayat Persalinan
Persalinan pertama: anak laki-laki lahir dengan berat badan lahir 3100 gram, normal
pervaginam ditolong oleh dokter ahli kebidanan dengan umur kehamilan 38 minggu tanpa
komplikasi.
Riwayat Kontrasepsi
(-) Pil KB

(-) Suntikan

(-) IUD

(-) Susuk KB

(-) Lain-lain

Saluran Kemih/Alat Kelamin


(-) Disuria

(-) Kencing nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi urin

(-) Kencing batu

(-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari)


Ekstremitas
(-/-) Bengkak

(-/-) Deformitas

(-) Nyeri

Berat Badan
Berat badan rata-rata (Kg) : Tidak diketahui
Berat tertinggi kapan (Kg) : 55 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 57 kg
Tetap (-)

Turun (-)

Naik (+)

Pendidikan
(-) SD

(-) SLTP

(-) Akademi

(-) Universitas

(+) SMA

(-) Sekolah Kejuruan

Kesulitan
Keuangan: tidak ada kesulitan
Pekerjaan: tidak ada kesulitan
Keluarga: tidak ada kesulitan
Lain-lain: tidak ada kesulitan
B. PEMERIKSAAN JASMANI (Physical Examinations)
Dilakukan tanggal 5 April 2016 jam 12.45
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos mentis

Mata (konjungtiva, sklera)

: anemis (-/-), ikterik (-/-)

Tinggi badan

: 153 cm

Berat badan

: 57 kg

IMT

: 24,3 kg/m2

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi Nadi

: 80x/menit

Suhu

: 36.0 C

Frekuensi napas

: 20 kali/menit

Keadaan gizi

: Baik

Sianosis

: Tidak ada

Edema umum

: Tidak ada

Habitus

: Piknikus

Cara berjalan

: Normal

Mobilisasi (Aktif / Pasif)

: Aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku

: Wajar

Alam perasaan : Biasa


5

Proses pikir

: Wajar

Kulit
Warna

: Kuning langsat

Effloresensi: Tidak ada

Jaringan parut

: Tidak ada

Pigmentasi: Di bagian atas simphisis

Pertumbuhan rambut : Merata

Pembuluh darah: Tidak tampak menonjol

Suhu raba

: Normotermi

Lembab/kering: Lembab

Keringat

: Umum (-)

Turgor: Baik

Setempat (-)
Lapisan lemak

: Bersifat merata

Lain-lain

: (-)

Ikterus: Tidak ada


Edema: Tidak ada

Kelenjar Getah Bening


Submandibula: tidak teraba membesar

Leher: tidak teraba membesar

Supraklavikula: tidak teraba membesar

Ketiak: tidak teraba membesar

Lipat paha: tidak teraba membesar

Dada
Bentuk: simetris
Pembuluh darah: tidak ada
Buah dada: membesar dari ukuran normal
Paru-paru
Kiri
Kanan
Kiri

Depan
simetris saat statis dan dinamis
simetris saat statis dan dinamis
sela iga normal, benjolan (-),

Belakang
simetris saat statis dan dinamis
simetris saat statis dan dinamis
sela iga normal, benjolan (-),

Kanan

nyeri tekan (-), fremitus normal


sela iga normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-), fremitus normal


sela iga normal, benjolan (-),

Kiri
Kanan
Kiri
Auskultasi
Kanan

nyeri tekan (-), fremitus normal


Sonor
Sonor
Vesikuler
Vesikuler

nyeri tekan (-), fremitus normal


Sonor
Sonor
Vesikuler
Vesikuler

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Jantung
Palpasi

Ictus cordis teraba pada sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri, sebesar 2,5 cm
Batas atas: sela iga 2 garis parasternalis kiri

Perkusi

Batas kanan: sela iga 4 garis parasternalis kanan

Auskultasi

Batas kiri: sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri


BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-), keempat katup terdengar
normal saat membuka dan menutup

Perut
Inspeksi: perut datar, striae gravidarum (+), bekas operasi (-)
Palpasi: nyeri tekan (-), hepar, lien, ballotement, bimanual tidak dilakukan
Auskultasi: DJJ tidak terdengar
Pemeriksaan USG
-Kandungan pasien tidak dapat diselamatkan.
Genitalia
Inspeksi: vulva dan vagina tidak tampak kelainan
Colok Vagina
Vagina: fleks ada sedikit
Adnexa parametrium kanan dan kiri: ada nyeri
Porsio: terbuka, licin, nyeri tekan ada, digoyangkan terasa nyeri
Uterus: besar uterus lebih kecil dari usia kehamilan
Ostium uteri: menonjol

Tungkai dan Kaki


Luka: Tidak ada
Varises: Tidak ada (-/-)
Edema: Tidak ada (-/-)
Lain-lain: Tidak ada

LABORATORIUM RUTIN
Lab tanggal: 5 April 2016
Darah
Hb: 12,5 g/dL
Ht: 40%
Leukosit: 6.200/L
Trombosit: 352.000/L
RINGKASAN (RESUME)
Ny. M gestasi 18 minggu, G2P1A0 datang dengan keluhan keluar darah dari vagina
berupa gumpalan sejak 4 hari yang lalu. Keluhan disertai nyeri perut dan mules. Hasil
pemeriksaan fisik tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi nadi 80x/menit, suhu 36,0C,
frekuensi napas 20x/menit dan pada pemeriksaan dalam ditemukan ada sedikit fleks pada
vagina, adnexa parametrium kanan dan kiri ada nyeri, porsio terbuka, licin, nyeri tekan ada,
digoyangkan terasa nyeri, ostium uteri menonjol. Hasil pemeriksaan lab darah rutin Hb: 12,5
g/dL, Ht: 40%, Leukosit: 6.200/L, Trombosit: 352.000/L.
DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis kerja:
G2P1A0, 25 tahun, gravida 18 minggu, abortus inkomplit.
Dasar diagnosis:
Anamnesis:
-

Keluar darah yang agak sedang banyaknya dan bergumpal.


Keluarnya darah dari kemaluan disertai mules dan nyeri perut.

Pemeriksaan dalam:
-

Perdarahan ada (sedang), ostium uteri terbuka, dan besar uterus lebih kecil dibanding
dengan umur kehamilan

Pemeriksaan yang dianjurkan:


Pemeriksaan HCG, USG, kadar progesteron serum
Rencana pengelolaan

Direncanakan kuretase untuk mengeluarkan janin yang sebahagiannya lagi masih di


rahimnya itu.

Dipasang luminaria sebelum pre operasi untuk menginduksi pembukaan cervix.

Edukasi pasien
-

Tirah baring (bed rest) hingga perdarahan berhenti.

Jangan melakukan kerja yang berat.

Prognosis
Ad vitam: Dubia ad bonam
Ad fungsionam: Dubia ad bonam
Ad sanationam: Dubia ad bonam
Terapi
-

Diberikan infus Ringer Laktat 20 tetes per menit.

Diberikan Misoprostol 800 mcg 3 tablets pervaginam.

Tramadol suppositoria 100 mg pervaginam

Diberikan antibiotika poifilaksis untuk mencegah infeksi Cefotaxim inj 1g vial