Anda di halaman 1dari 24

Laporan Kasus

I.

II.

Identitas Pasien
Nama
Tanggal Lahir / Usia
No.Rekam Medis
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Alamat
Masuk RS

: MR
: 31-12-1991 / 24 tahun
: 768965
: SMA
: Tidak Bekerja
: Belum kawin
: Pangkep
: 21/08/2016

Subjektif
Keluhan Utama : Sesak Napas
Anamnesis terpimpin : Sesak nafas dialami sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit dan
dirasakan memberat ketika berbaring dan berjalan. Sesak berkurang apabila pasien berada dalam
posisi miring ke kiri dan duduk. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca. Riwayat sesak sebelumnya
tidak ada. Ada batuk kadang-kadang, tidak ada lendir sejak 10 hari yang lalu. Pasien mengeluh
sulit mengeluarkan dahak. Nyeri dada tidak ada. Tidak ada rasa mual tidak ada muntah. Pasien
ada riwayat demam menggigil dan berkeringat malam. Pasien merasakan ada penurunan berat
badan sebanyak kurang lebih 5kg sejak 1 bulan terakhir . Nafsu makan pasien berkurang sejak 10
hari yang lalu. Riwayat konsumsi OAT disangkal. Riwayat kontak dengan pasien TB disangkal.
Riwayat merokok 1 bungkus per hari ada sejak 9 tahun. Indeks Brinkman adalah 144
menunjukkan pasien merupakan seorang perokok ringan. Riwayat pekerjaan sebagai buruh di
perusahaan bawang.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat sakit seperti ini sebelumnya tidak ada
Riwayat diabetes mellitus tidak ada
Riwayat hipertensi tidak ada
Riwayat penyakit ginjal disangkal
Riwayat minum OAT 6 bulan disangkal
RIWAYAT PRIBADI DAN KELUARGA
Riwayat merokok ada sejak SMA (9 tahun), riwayat merokok dalam keluarga ada.
Tidak ada riwayat keluhan yang sama di keluarga
Tidak ada riwayat batuk lama dalam keluarga

III.

Objektif
Kepala: Normocephal, mesocephal, rambut hitam, sulit dicabut.
Mata : Konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada
Leher : Nyeri tekan tidak ada.
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
DVS R+2 cm HO (tidak meningkat)

Keterangan
a.

20-08-2016

25-08-2016

10.2 x 103/uL
4,26 x 106/uL
13,1 g/dL
39.1 %
92,0 fL
30,7 pg
33.4 g/dL
248.000/uL
77,6 %
15.7 %
1.8 %
4.3 %
0.6 %

7,99x 103/uL
4,25x 106/uL
12,5 g/dL
38,7%
91,1 fL
29,4 pg
32,3g/dL
261.000/uL
77,5 %
11,5%
8,0%
2,5 %
0.5%

Darah Rutin
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
Neutrofil
Lymphosit
Monosit
Eosinofil
Basofil

Palpasi

setinggi ICS
b. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
c. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

Inspeksi
:
Pergerakan
hemithorak
simetris
dextra
dengan
sinistra

: Tactile Fremitus pada kedua paru lebih redup pada dextra disbanding
sinistra

Perkusi
Auskultasi

Thorax
Paru

pada bagian basal, nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak

ada
: Pekak sepanjang hemithorak dextra setinggi ICS VII
: Bunyi Pernapasan : Vesikuler, menurun pada kedua hemithorax
VII .Bunyi tambahan : Ronkhi -/- , wheezing -/: ictus cordis tidak tampak
: ictus cordis tidak teraba , thrill (-)
: batas jantung sulit dinilai
: Bunyi Jantung I/II murni, reguler. Tidak ada bising
: datar, ikut gerak nafas
: peristaltik (+) kesan normal
: hepar teraba 3cm di bawah arcus costa, permukaan rata, tepi tajam
lien tidak teraba. Massa tumor (-). Nyeri tekan (-)
: timpani, normal.

Extremitas
: Edema tidak ada
Pemeriksaan Penunjang :

HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
Laju Endap Darah
KIMIA DARAH
Fungsi Hati
Bilirubin total
Bilirubin Direk
SGOT
SGPT
Alkali Fosfatase
Protein Total
Albumin
Globulin
Gamma-GT
Fraksi Lipid
Kolesterol total
Kolesterol HDL
Kolesterol LDL
Triglioserida
IMUNOSEROLOGI
Penanda Hepatitis
Hbs Ag (Elisa)
Anti HCV (Elisa)
Tumor Marker
CEA

Kultur dan Sensitivitas Obat :

(22/08/2016)
Jam I =12 Jam II = 31

0.63 mg/dl
0.45 mg/dl (<0.30mg/dl)
36 U/L
68 U/L (<41 U/L)
94 U/L
4.7 gr/dl (6.6-8.7gr/dl)
2.8 gr/dl (3.5-5.0 gr/dl)
1.9 gr/dl
112 U/L
92 mg/dl
20 mg/dl
38 mg/dl
115 mg/dl

0.00 COI/Non Reactive


0.09 COI/Non Reactive
1.11 ng/ml

(25/8/2016)

1,94 mg/dl
1,35mg/dl
26U/L
53U/L
5,5 gr/dl
3.2 gr/dl
2,3gr/dl

Nama Obat
Cefoxitin Screen
Benzyl Pencilin
Oxacilin
Gentamicin
Ciprofloxacin
Levofloxacin
Moxifloxacin
Erytromicin
Clindamicin
Dalfoprisitin
Linezolid
Vancomicin
Tetracycline
Nitrofurantoin
Rifampicin
Trimetoprim
Tigecycline

Sensitiviti
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

Radiolgi :

Hasil foto Thorax PA:

Sitologi cairan pleura : (22/8/2016)

Kesan :

Jaringan soft tissue tidak ada kelainan


Tulang-tulang kelihatan intak
Trakea terletak di tengah tidak deviasi ke
kanan atau kiri
Aorta tampak dilatasi dan elongasi
Cor tampak membesar CTI- sulit dinilai
WSD insersi sinistra setinggi ICS VI kiri depan,
ujung tip setinggi ICS IV kiri depan
Sinus costophrenicus kiri dan kanan tumpul
Perselubungan homogen paracardial kanan
dan inhomogen paracardial kiri
Corakan vaskuler 2/3 lapangan paru

MIKROBIOLOGI
Mikrobiologi
Spesimen : Cairan pleura
Afinitas Gram : Gram positif
Bentuk dan Konfigurasi : Bacil tunggal
Kuantitas : Positif (1+)
Lokalisasi : Ekstraseluler
Sel Lain : PMN penuh/lpk. Epitel sel 5/lpk
Jamur : Tidak ditemukan
Jenis Spesimen : Cairan pleura
Pewarnaan BTA : positif (1+)
IV.

V.

Diagnosa :
Efusi pleura bilateral ec Tuberculosis Extrapulmonar
Tb paru BTA positip
Hepatomegali ec peningkatan enzim transaminas
Daftar Masalah

No

Diagnosa

1.

Efusi pleura bilateral


ec Tuberculosis
Extrapulmonar

Subjektif

Objektif

Planning

Palpasi : taktil fremitus Pengobatan FDC


-Sesak nafas dialami sejak dextra pada kedua paru
lebih redup dibanding
10 hari.
sinistra pada bagian
-memberat
ketika basal.
Perkusi:Pekak
berbaring dan berjalan.
sepanjang hemithorax
-berkurang jika pasien
dextra setinggi ICS VII
tidur dengan posisi miring Auskultasi:
Bunyi Pernapasan :
ke kiri dan duduk.
Vesicular,
menurun
pada kedua hemithorax
setinggi dextra ICS VII
Lab
WBC: 10.2 x 103/uL
RBC: 4,26 x 106/uL
HCT: 39.1 %
Sitologi Cairan Pleura
Kuantitas : Positif (1+)
Lokalisasi
:
Ekstraseluler
Pewarnaan
BTA
:
positif (1+)

2.

TB paru BTA positip

GEJALA

PEMERIKSAAN
FISIS

RESPIRATORIK :
-Sesak nafas dialami sejak
10 hari.
-memberat saat berbaring
dan berjalan. berkurang
jika pasien tidur dengan
posisi miring ke kiri dan
duduk.
-batuk sejak 10 hari yang
lalu.tidak ada lendir tetapi
pasien

mengeluh

sulit

mengeluarkan dahak.
-Nyeri dada tidak ada.

Palpasi : taktil fremitus


dextra pada kedua paru
lebih redup dibanding
sinistra pada bagian
basal.
Perkusi:Pekak
sepanjang hemithorax
dextra setinggi ICS VII
Auskultasi :
Bunyi Pernapasan :
Vesicular,
menurun
pada kedua hemithorax
setinggi dextra ICS VII
PEMERIKSAAN

GEJALA SISTEMIK

LAB
demam Laju Endap Darah:
menggigil dan berkeringat
- Jam I =12ml ,
-riwayat

malam.
-penurunan berat badan
sebanyak kurang lebih 5

Jam II = 31ml

FOTO THORAX

Perselubungan

kg dalam 1 bulan terakhir.

homogen

-Nafsu

paracardial

makan

pasien

berkurang sejak 10 hari


yang lalu.

kanan

sputum bta 3x
Kultur MTB
sensitivitas OAT

h33Hepatomegali ec

-Riwayat minum alkohol

PEMERIKSAAN

3 peningkatan enzim

sesekali

FISIS :

-Nyeri ulu hati tidak ada

-Ikterus tidak ada

transaminase.

-hepar teraba 3cm di


bawah arcus costa,

HBSag
Anti HCV
ALP
GGT
Profil

lipid
Globulin,

permukaan rata, tepi

protein

tajam

total,

Lab
SGPT: 68 U/L (<41

albumin
Bilirubin

I/II
USG

U/L)

Abdomen

VI.

Follow up :

Perawatan

Tanggal/

S (Subjektif) O (Objektif)

Hari ke-

Pukul

A (Assesment) P (Planning)

Instruksi

Ekstremitas
1 (Pulmo)

22-08-2016

Edema tidak ada

-IVFD Asering 20 tpm

06.00

CXR

-Ceftriaxone

Terpasang chest tube pada hemithoraks

2gr/24jam/intravena

kiri dengan tip setinggi ICS IV kiri depan

-Allopurinol

Efusi pleura bilateral

100mg/24jam/oral

Cardiomegali dengan dilation aortae

-Curcuma 1 tab/8jam.oral

Lab
Darah Rutin
WBC: 10.200
15.7%

Rencana :
Neu: 77.6% Lim:

Hb : 13.1

-Pungsi Pleura hari ini


-Analisa dan sitologi

PLT : 248.000

cairan pleura

LED I/II : 12/31

-Kultur MTB

Kimia Darah

-Kultur gram

SGOT/SGPT : 36/68

-Sputum BTA 3x

Albumin : 2.8
Kolesterol total/
HDL/LDL : 92/20/38
Trigliserida: 115
Immunoserologi
HbsAg: non reactive
Anti HCV: non reactive
CEA: 1.11
Mikrobiologi
Specimen: cairan pleura
Pewarnaan BTA: positif
A: Efusi pleura bilateral
Peningkatan
Enzim Transaminase

2
(Pulmo)

23-08-2016
06.00

S: sesak nafas masih ada, batuk kadangkadang, nyeri dada tidak ada.
O: TD: 110/80
N :101x/menit
P :26x/menit
S:36,0c

-02 2-3 liter/menit


-IVFD Asering 20tpm
-Ceftriaxone
2gr/24jam/intravena
-Allopurinol
100mg/24jam/oral
-Curcuma 1tab/8jam/oral.

bunyi pernafasan vesikuler


bunyi nafas menurun di hemithoraks
kanan setinggi ics VIII
Rhonki tidak ada, wheezing tidak ada

A: Efusi pleura bilateral


Peningkatan enzim transaminase

3
(Pulmo)

24-08-2016
06.00

S: sesak napas dialami selama dirawat di


lontara 1, dirasakan sesak semakin
berkurang, riwayat demam dan keringat
malam ada, riwayat penurunan berat
badan ada, riwayat OAT disangkal,
riwayat minum obat lain disangkal,
riwayat DM dan hipertensi disangkal
O: KU: sakit sedang/gizi baik/GCS 15
TD:110/70
N :82x/menit
P :20x/menit
S:36c
Anemis tidak ada ikterus tidak ada
bunyi pernafasan bronkovesikuler
Rhonki ada kedua bidang paru. Wheezing
tidak ada
Pekak pada daerah basal paru.
A: Efusi Pleura Bilateral e.c TB paru BTA
positif

-Infus
NaCl
0,9%
20tetes/menit
-FDC 4 tab/24jam/oral
-Allopurinol
100mg/24jam/oral
-Cek hasil sputum BTA

VII.

Tinjauan Pustaka
DEFINISI
Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis.1
EPIDEMIOLOGI
Laporan WHO tahun 2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada
tahun 2002, 3,9 juta adalah kasus BTA positif. Sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman
tuberculosis dan menurut regional WHO jumlah terbesar kasus TB terjadi di Asia tenggara yaitu
33 % dari seluruh kasus TB di dunia, namun bila dilihat dari jumlah penduduk terdapat 182 kasus
per 100.000 penduduk.1
Sebagian besar dari kasus TB ini (95%) dan kematiannya (98%) terjadi di negara-negara yang
sedang berkembang. Di antara mereka 75 % berada pada usia produktif yaitu 20-49 tahun.
Berdasarkan survei kesehatan rumah tangga 1985 dan survei kesehatan nasional 2001, TB
menempati ranking nomor 3 sebagai penyebab kematian tertinggi di Indonesia. Indonesia adalah
negeri dengan prevalensi TB ke-3 tertinggi di dunia setelah China dan India. 1
ETIOLOGI
Penyebab tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis, sejenis kuman berbentuk batang
dengan ukuran panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um. Mycobacterium tuberculosis termasuk
famili Mycobacteriaceae yang mempunyai berbagai genus, diantaranya adalah Mycobacterium,
dan salah satu speciesnya adalah Mycobacterium tuberculosis. Kuman ini mempunyai dinding sel
lipoid sehingga tahan asam, oleh karena itu kuman ini disebut pula sebagai Basil Tahan Asam
(BTA). Karena pada umumnya Mycobacterium tahan asam, secara teoritis BTA belum tentu
identik dengan basil TB. Namun, karena dalam keadaan normal penyakit paru yang disebabkan
oleh Mycobacterium lain jarang sekali dalam praktik, sehingga BTA dianggap identik dengan
basil TB.1,2
Basil TB sangat rentan terhadap sinar matahari, sehingga dalam beberapa menit saja akan mati.
Basil TB juga sangat rentan terhadap panas, sehingga dalam waktu 2 menit saja basil TB yang
berada dalam lingkungan basah sudah akan mati bila terkena air bersuhu 100C. Selain itu,
kuman ini akan terbunuh dalam beberapa menit bila terkena alcohol 70%, atau lisol 5%. 2

CARA PENULARAN
Proses terjadinya infeksi oleh M.Tuberculosis biasanya secara inhalasi, sehingga TB paru
merupakan manifestasi klinis yang paling sering dibanding organ lainnya. Penularan penyakit ini

sebagian besar melalui inhalasi basil yang mengandung droplet nuclei, khususnya yang didapat
dari pasien TB paru dengan batuk berdarah atau berdahak yang mengandung basil tahan asam
(BTA). Apabila pasien mengadakan ekspirasi paksa berupa batuk-batuk, bersin, tertawa keras,
akan menyebabkan keluarnya percikan-percikan dahak halus (droplet nuclei), yang berukuran
kurang dari 5 mikron dan akan melayang-layang di udara. Ada beberapa faktor yang dapat
mempengaruhi transmisi ini. Pertama-tama ialah jumlah basil dan virulensinya. Dapatlah
dimengerti bahwa semakin banyak basil dalam dahak seorang penderita, makin besarlah bahaya
penularan.2
Faktor lain ialah cahaya matahari dan ventilasi. Karena basil TB tidak tahan cahaya matahari,
kemungkinan penularan dibawah terik cahaya matahari sangat kecil. Dengan ventilasi yang baik,
membuat adanya pertukaran udara dari dalam rumah dengan udara segar dari luar, dan dapat juga
mengurangi bahaya penularan bagi penghuni-penghuni lain yang serumah. Dengan demikian,
bahaya penularan terbesar terdapat di perumahan-perumahan yang berpenghuni padat dengan
ventilasi yang jelek serta cahaya matahari yang kurang. Lingkungan hidup yang sangat padat dan
pemukiman di wilayah perkotaan kemungkinan besar telah mempermudah proses penularan dan
berperan sekali atas peningkatan jumlah kasus TB. 1,3
PATOGENESIS
A.TUBERKULOSIS PRIMER
Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan paru, dimana
ia akan membentuk suatu sarang pneumonik, yang disebut sarang primer atau afek primer. Sarang
primer ini mugkin timbul di bagian mana saja dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivasi. Dari
sarang primer akan kelihatan peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal).
Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis
regional). Afek primer bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal sebagai kompleks
primer. Kompleks primer ini akan mengalami salah satu nasib sebagai berikut: 1,3
1. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad integrum)
2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon, garis
fibrotik, sarang perkapuran di hilus)
3. Menyebar dengan cara :
a. Perkontinuitatum, menyebar kesekitarnya Salah satu contoh adalah epituberkulosis, yaitu suatu
kejadian dimana terdapat penekanan bronkus, biasanya bronkus lobus medius oleh kelenjar hilus
yang membesar sehingga menimbulkan obstruksi pada saluran napas bersangkutan, dengan akibat
atelektasis. Kuman tuberkulosis akan menjalar sepanjang bronkus yang tersumbat ini ke lobus
yang atelektasis dan menimbulkan peradangan pada lobus yang atelektasis tersebut, yang dikenal
sebagai epituberkulosis.

b. Penyebaran secara bronkogen, baik di paru bersangkutan maupun ke paru sebelahnya.


Penyebaran ini juga terjadi ke dalam usus
c. Penyebaran secara hematogen dan limfogen. Kejadian penyebaran ini sangat bersangkutan
dengan daya tahan
B. TUBERKULOSIS POST-PRIMER
Dari tuberkulosis primer ini akan muncul bertahun-tahun kemudian tuberkulosis post-primer,
biasanya pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis post primer mempunyai nama yang bermacam
macam yaitu tuberkulosis bentuk dewasa, localized tuberculosis, tuberkulosis menahun, dan
sebagainya. Bentuk tuberkulosis inilah yang terutama menjadi problem kesehatan rakyat, karena
dapat menjadi sumber penularan. Tuberkulosis post-primer dimulai dengan sarang dini, yang
umumnya terletak di segmen apikal dari lobus superior maupun lobus inferior. Sarang dini ini
awalnya berbentuk suatu sarang pneumonik kecil. Nasib sarang pneumonik ini akan mengikuti
salah satu jalan sebagai berikut :1
1. Diresopsi kembali, dan sembuh kembali dengan tidak meninggalkan cacat.
2. Sarang tadi mula mula meluas, tapi segera terjadi proses penyembuhan
dengan penyebukan jaringan fibrosis. Selanjutnya akan membungkus diri
menjadi lebih keras, terjadi perkapuran, dan akan sembuh dalam bentuk
perkapuran. Sebaliknya dapat juga sarang tersebut menjadi aktif kembali,
membentuk jaringan keju dan menimbulkan kaviti bila jaringan keju
dibatukkan keluar.
3. Sarang pneumonik meluas, membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa).
Kaviti akan muncul dengan dibatukkannya jaringan keju keluar. Kaviti
awalnya berdinding tipis, kemudian dindingnya akan menjadi tebal (kaviti

sklerotik). Nasib kaviti ini :


Mungkin meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonik baru. Sarang

pneumonik ini akan mengikuti pola perjalanan seperti yang disebutkan diatas
Dapat pula memadat dan membungkus diri (encapsulated), dan disebut
tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh, tapi mungkin pula

aktif kembali, mencair lagi dan menjadi kaviti lagi


Kaviti bisa pula menjadi bersih dan menyembuh yang disebut open healed cavity,
atau

kaviti

menyembuh

dengan

membungkus

diri,

akhirnya

mengecil.

Kemungkinan berakhir sebagai kaviti yang terbungkus, dan menciut sehingga


kelihatan seperti bintang (stellate shaped).
KLASIFIKASI TUBERKULOSIS
1. Berdasarkan lokasi

a. TB paru adalah kasus TB yang melibatkan parenkim paru atau trakeobronkial. TB


milier diklasifikasikan sebagai TB paru karena terdapat lesi di paru. Pasien yang
mengalami TB paru dan ekstraparu harus diklasifikasikan sebagai kasus TB paru. 4

b. TB ekstraparu adalah kasus TB yang melibatkan organ di luar parenkim paru seperti
pleura, kelenjar getah bening, abdomen, saluran genitourinaria, kulit, sendi dan tulang,
selaput otak.
2. Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (BTA):4
a. Tuberkulosis Paru BTA (+)
Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif
Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan
radiologik menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif
Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif
b. Tuberkulosis Paru BTA (-)
Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinik dan
kelainan radiologik menunjukkan tuberkulosis aktif serta tidak respons dengan
pemberian antibiotik spektrum luas.
Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan
M.tuberculosis positif
Jika belum ada hasil pemeriksaan dahak, tulis BTA belum diperiksa
3. Berdasarkan riwayat pengobatan
a. Kasus baru
Adalah penderita yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau sudah
pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (30 dosis harian).

b. Kasus kambuh (relaps)


Adalah penderita tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan
tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali
lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif.

c. Kasus putus obat


Adalah pasien yang pernah menelan OAT 1 bulan atau lebih dan tidak meneruskannya
selama lebih dari 2 bulan berturut-turut atau dinyatakan tidak dapat dilacak pada akhir
pengobatan.
d. Kasus gagal
Adalah penderita BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif
pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan)
Adalah penderita dengan hasil BTA negatif gambaran radiologik positif menjadi
BTA positif pada akhir bulan ke-2 pengobatan dan atau gambaran radiologik ulang
hasilnya perburukan
e. Kasus bekas TB
Hasil pemeriksaan dahak mikroskopik (biakan jika ada fasilitas) negatif dan
gambaran radiologik paru menunjukkan lesi TB inaktif, terlebih gambaran radiologic
serial menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT yang
adekuat akan lebih mendukung
Pada kasus dengan gambaran radiologik meragukan lesi TB aktif, namun setelah

mendapat pengobatan OAT selama 2 bulan ternyata tidak ada perubahan gambaran
radiologik.
GAMBARAN KLINIK
Gejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala lokal dan gejala sistemik,
bila organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal ialah gejala respiratori (gejala lokal sesuai
organ yang terlibat)3,4,5
1. Gejala respiratorik
- batuk > 2 minggu
- batuk darah
- sesak napas
- nyeri dada
Gejala respiratori ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat
tergantung dari luas lesi. Kadang pasien terdiagnosis pada saat medical check up. Bila bronkus
belum terlibat dalam proses penyakit, maka pasien mungkin tidak ada gejala batuk. Batuk yang
pertama terjadi karena iritasi bronkus, dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak
ke luar.
2. Gejala sistemik
- Demam.
- gejala sistemik lain adalah malaise, keringat malam, anoreksia dan berat badan
menurun.
3.. Gejala tuberkulosis ekstraparu
Gejala tuberkulosis ekstraparu tergantung dari organ yang terlibat, misalnya pada limfadenitis
tuberkulosis akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening,
pada meningitis tuberkulosis akan terlihat gejala meningitis, sementara pada pleuritis tuberkulosis
terdapat gejala sesak napas dan kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat
cairan.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin ditemukan konjungtiva mata atau
kulit yang pucat karena anemia, suhu demam (subfebris), badan kurus atau berat badan menurun.
Pada pemeriksaan fisis pasien sering tidak menunjukan suatu kelainan pun terutama pada kasuskasus dini, sementara gambaran radiologis dan pemeriksaan sputum sudah menunjukkan adanya
penyakit TB.1,4
Tempat kelainan lesi TB paru yang paling dicurigai adalah bagian apeks (puncak) paru. Pada
auskultasi, hanya akan ditemukan ronki basah halus sebagai satu-satunya kelainan pemeriksaan
jasmani. Bila dicurigai adanya infiltrat yang agak luas, maka didapatkan perkusi yang redup,
fremitus yang menguat dan auskultasi suara nafas bronkial.

Bila sudah terjadi kavitas, akan ditemukan gejala-gejala kavitas, berupa suara timpani pada
perkusi yang disertai suara napas amforis. Sebaliknya bila terjadi atelektasis, misalnya pada
destroyed lung, suara nafas setempat akan melemah sampai hilang sama sekali.
Pada umumnya, selalu akan didapatkan ronki basah mengingat bahwa selalu pula terbentuk sekret
dan jaringan nekrotik. Makin banyak sekret dan makin besar bronkus tempat sekret itu berada,
makin kasarlah ronki yang didengar. Melihat ini semua, makin nyatalah bahwa kelainan-kelainan
yang ditemukan pada TB sangat variabel, baik jenis, intensitas, jumlah maupun tempat
ditemukannya (pleiomorfi)1,2
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi: foto lateral, toplordotik, oblik, CT-Scan. Pada pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis dapat memberi gambaran
bermacam-macam bentuk (multiform)1,5
Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif :
a. Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior
lobus bawah.
b. Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular.
c. Bayangan bercak milier
d. Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)
Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif
a. Fibrotik pada segmen apikal dan atau posterior lobus atas.
b. Kalsifikasi atau fibrotik
c. Fibrosis parenkim paru dan atau penebalan pleura
Luluh Paru (Destroyed Lung ) :
a. Gambaran radiologik yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat, biasanya secara
klinis disebut luluh paru . Gambaran radiologik luluh paru terdiri dari atelektasis, multikaviti
dan fibrosis parenkim paru. Sulit untuk menilai aktiviti lesi atau penyakit hanya berdasarkan
gambaran radiologik tersebut.
b. Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologik untuk memastikan aktiviti proses penyakit
Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat dinyatakan sbb
(terutama pada kasus BTA dahak negatif) :
a. Lesi minimal , bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih
dari volume paru yang terletak di atas chondrostemal junction dari iga kedua depan dan
prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5 (sela iga 2) dan
tidak dijumpai kaviti.
b. Lesi luas Bila proses lebih luas dari lesi minimal.
i.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah
Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator yang spesifik untuk tuberkulosis.
Laju endap darah ( LED) jam pertama dan kedua sangat dibutuhkan. Data ini sangat penting
sebagai indikator tingkat kestabilan keadaan nilai keseimbangan biologik penderita, sehingga

dapat digunakan untuk salah satu respon terhadap pengobatan penderita serta kemungkinan
sebagai predeteksi tingkat penyembuhan penderita. Demikian pula kadar limfosit bisa
menggambarkan biologik/ daya tahan tubuh penderida , yaitu dalam keadaan supresi / tidak. LED
sering meningkat pada proses aktif, tetapi laju endap darah yang normal tidak menyingkirkan
tuberkulosis. Limfositpun kurang spesifik. Selain itu juga dapat ditemukan Anemia ringan dengan
gambaran normokrom dan normositer.2
ii.

Uji Tuberkulin
Pemeriksaan ini masih banyak dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis tuberculosis
terutama pada anak-anak (balita). Tes tuberkulin hanya menyatakan apakah seorang individu
sedang atau pernah mengalami infeksi M.tuberculosae, M.bovis, vaksinasi BCG dan
Myvobacteria patogen lainnya. Di Indonesia, dengan prevalensi tuberkulosis yang tinggi,
pemeriksaan uji tuberkulin sebagai alat bantu diagnostik kurang berarti, apalagi pada orang
dewasa. Uji ini akan mempunyai makna bila didapatkan konversi dari uji yang dilakukan satu
bulan sebelumnya atau apabila kepositifan dari uji yang didapat besar sekali atau bula. 1,5,6

iii.

Pemeriksaan sputum
Pemeriksaan sputum adalah penting karena dengan ditemukannya kuman BTA, diagnosis
tuberkulosis sudah dapat dipastikan. Disamping itu, pemeriksaan sputum juga dapat memberikan
evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan. Pemeriksaan ini mudah dan murah, sehingga
dapat dikerjakan di lapangan (puskesmas). Tetapi kadang-kadang tidak mudah untuk mendapat
sputum, terutama pasien yang tidak batuk atau batuk yang non produktif. Dalam hal ini,
dianjurkan satu hari sebelum pemeriksaan sputum, pasien dianjurkan minum air sebanyak 2 liter
dan diajarkan melakukan refleks batuk. Dapat juga dengan menambahkan obat-obat mukolitik
ekspektoran sebelumnya.
Cara pengumpulan dan pengiriman bahan Cara pengambilan dahak dilakukan 3 kali, setiap pagi 3
hari berturutturut atau dengan cara:6
Sewaktu/spot (dahak sewaktu saat kunjungan)
Dahak Pagi ( keesokan harinya )
Sewaktu/spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi)
lnterpretasi hasil pemeriksaan mikroskopik dari 3 kali pemeriksaan ialah bila :
2 kali positif, 1 kali negatif Mikroskopik positif
1 kali positif, 2 kali negatif ulang BTA 3 kali
1 kali positif, 2 kali negatif Mikroskopik positif
3 kali negatf Mikroskopik negatif
Interpretasi pemeriksaan mikroskopik dibaca dengan skala bronkhorst atau IUATLD
o Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif.
o Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang
ditemukan.

o
o
o
iv.

Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+)


Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+)
Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+)

Pemeriksaan Cairan Pleura


Pemeriksaan analisis cairan pleura & uji Rivalta cairan pleura perlu dilakukan pada penderita
efusi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis. Interpretasi hasil analisis yang mendukung
diagnosis tuberkulosis adalah uji Rivalta positif dan kesan cairan eksudat, serta pada analisis
cairan pleura terdapat sel limfosit dominan dan glukosa rendah. 5

v.

Pemeriksaan khusus (serologi)4


a. Enzym linked immunosorbent assay (ELISA)
Teknik ini merupakan salah satu uji serologi yang dapat mendeteksi respons humoral berupa
proses antigen-antibodi yang terjadi. Beberapa masalah dalam teknik ini antara lain adalah
kemungkinan antibodi menetap dalam waktu yang cukup lama.
b. Uji Immunochromatographic tuberculosis (ICT tuberculosis)
adalah uji serologi untuk mendeteksi antibodi M.tuberculosis dalam serum. Uji ICT merupakan
uji diagnostik TB yang menggunakan 5 antigen spesifik yang berasal dari membran
sitoplasma M.tuberculosis, diantaranya antigen M.tb 38 kDa. Ke 5 antigen tersebut diendapkan
dalam bentuk 4 garis melintang pada membran immunokromatografik (2 antigen diantaranya
digabung dalam 1 garis) disamping garis kontrol. Serum yang akan diperiksa sebanyak 30 ml
diteteskan ke bantalan warna biru, kemudian serum akan berdifusi melewati garis antigen.
Apabila serum mengandung antibodi IgG terhadapM.tuberculosis, maka antibodi akan berikatan
dengan antigen dan membentuk garis warna merah muda. Uji dinyatakan positif bila setelah 15
menit terbentuk garis kontrol dan minimal satu dari empat garis antigen pada membra.
c. Mycodot
Uji ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia. Uji ini
menggunakan antigen lipoarabinomannan (LAM) yang direkatkan pada suatu alat
yang berbentuk sisir plastik. Sisir plastik ini kemudian dicelupkan ke dalam serum
pasien, dan bila di dalam serum tersebut terdapat antibodi spesifik anti LAM dalam
jumlah yang memadai sesuai dengan aktiviti penyakit, maka akan timbul perubahan
warna pada sisir dan dapat dideteksi dengan mudah.

d. Uji peroksidase anti peroksidase (PAP)


Uji ini merupakan salah satu jenis uji yang mendeteksi reaksi serologi yang terjadi. Dalam
menginterpretasi hasil pemeriksaan serologi yang diperoleh, para klinisi harus hati hati karena
banyak variabel yang mempengaruhi kadar antibodi yang terdeteksi.
e. Uji serologi yang baru / IgG TB Uji IgG
Adalah salah satu pemeriksaan serologi dengan cara mendeteksi antibodi IgG dengan antigen
spesifik

untuk Mycobacterium tuberculosis. Uji IgG berdasarkan antigen mikobakterial

rekombinan seperti 38 kDa dan 16 kDa dan kombinasi lainnya akan menberikan tingkat
sensitiviti dan spesifisiti yang dapat diterima untuk diagnosis. Di luar negeri, metode
imunodiagnosis ini lebih sering digunakan untuk mendiagnosis TB ekstraparu, tetapi tidak cukup
baik untuk diagnosis TB pada anak.
Saat ini pemeriksaan serologi belum dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis.
ALUR

TATALAKSANA TB
Pengobatan
tuberkulosis

terbagi

menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3


bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan.
Paduan obat yang digunakan terdiri
dari paduan obat utama dan tambahan.

6,7

OBAT ANTI TUBERKULOSIS (OAT)


Obat yang dipakai:6
1. Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah:
Rifampisin
INH
Pirazinamid
Streptomisin
Etambutol
2. Kombinasi dosis tetap (Fixed dose combination)
Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari :
Empat obat antituberkulosis dalam satu tablet, yaitu rifampisin 150 mg, isoniazid

75 mg, pirazinamid 400 mg dan etambutol 275 mg dan


Tiga obat antituberkulosis dalam satu tablet, yaitu rifampisin 150 mg, isoniazid 75

mg dan pirazinamid. 400 mg


3. Jenis obat tambahan lainnya (lini 2):
Kanamisin
Kuinolon
Obat lain masih dalam penelitian ; makrolid, amoksilin + asam klavulanat
Derivat rifampisin dan INH

PADUAN OBAT TUBERKULOSIS


Pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi:
TB paru (kasus baru), BTA positif atau lesi luas
Paduan obat yang diberikan : 2 RHZE / 4 RH
Alternatif : 2 RHZE / 4R3H3 atau (program P2TB) 2 RHZE/ 6HE
Paduan ini dianjurkan untuk
a. TB paru BTA (+), kasus baru
b. TB paru BTA (-), dengan gambaran radiologik lesi luas (termasuk luluh paru)
c. TB di luar paru kasus berat.
Pengobatan fase lanjutan, bila diperlukan dapat diberikan selama 7 bulan, dengan paduan 2RHZE
/ 7 RH, dan alternatif 2RHZE/ 7R3H3, seperti pada keadaan:
a. TB dengan lesi luas
b. Disertai penyakit komorbid (Diabetes Melitus, Pemakaian obat imunosupresi / kortikosteroid)
c. TB kasus berat (milier, dll) Bila ada fasiliti biakan dan uji resistensi, pengobatan disesuaikan
dengan hasil uji resistensi
TB Paru (kasus baru), BTA negatif
Paduan obat yang diberikan : 2 RHZ / 4 RH
Alternatif : 2 RHZ/ 4R3H3 atau 6 RHE
Paduan ini dianjurkan untuk :
a. TB paru BTA negatif dengan gambaran radiologik lesi minimal
b. TB di luar paru kasus ringan
TB paru kasus kambuh
Pada TB paru kasus kambuh minimal menggunakan 4 macam OAT pada fase intensif selama 3
bulan (bila ada hasil uji resistensi dapat diberikan obat sesuai hasil uji resistensi). Lama
pengobatan fase lanjutan 6 bulan atau lebih lama dari pengobatan sebelumnya, sehingga paduan
obat yang diberikan : 3 RHZE / 6 RH Bila tidak ada / tidak dilakukan uji resistensi, maka
alternatif diberikan paduan obat : 2 RHZES/1 RHZE/5 R3H3E3 (Program P2TB)
TB Paru kasus gagal pengobatan
Pengobatan sebaiknya berdasarkan hasil uji resistensi, dengan minimal menggunakan 4 -5 OAT
dengan minimal 2 OAT yang masih sensitif ( seandainya H resisten, tetap diberikan). Dengan
lama pengobatan minimal selama 1 - 2 tahun . Menunggu hasil uji resistensi dapat diberikan
dahulu 2 RHZES , untuk kemudian dilanjutkan sesuai uji resistensi - Bila tidak ada / tidak
dilakukan uji resistensi, maka alternatif diberikan paduan obat : 2 RHZES/1 RHZE/5 H3R3E3
(Program P2TB)
- Dapat pula dipertimbangkan tindakan bedah untuk mendapatkan hasil yang optimal
- Sebaiknya kasus gagal pengobatan dirujuk ke ahli paru

EFEK SAMPING OAT


Sebagian besar penderita TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek samping. Namun
sebagian kecil dapat mengalami efek samping, oleh karena itu pemantauan kemungkinan
terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan. Efek samping yang terjadi
dapat ringan atau berat, bila efek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simtomatik maka
pemberian OAT dapat dilanjutkan.6,7

PENGOBATAN SUPORTIF / SIMPTOMATIK


Pengobatan yang diberikan kepada penderita TB perlu diperhatikan keadaan klinisnya. Bila
keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat, dapat rawat jalan. Selain OAT kadang perlu
pengobatan tambahan atau suportif/simtomatik untuk meningkatkan daya tahan tubuh atau
mengatasi gejala/keluhan.8
1. Penderita rawat jalan
a. Makan makanan yang bergizi, bila dianggap perlu dapat diberikan vitamin tambahan
(pada prinsipnya tidak ada larangan makanan untuk penderita tuberkulosis, kecuali
untuk penyakit komorbidnya).
b. Bila demam dapat diberikan obat penurun panas/demam

c. Bila perlu dapat diberikan obat untuk mengatasi gejala batuk, sesak napas atau
keluhan lain.
2. Penderita rawat inap
a. Indikasi rawat inap : TB paru disertai keadaan/komplikasi sbb :
- Batuk darah (profus)
- Keadaan umum buruk
- Pneumotoraks
- Empiema
- Efusi pleura masif / bilateral
- Sesak napas berat (bukan karena efusi pleura) TB di luar paru yang
mengancam jiwa : TB paru milier - Meningitis TB
b. Pengobatan suportif / simtomatik yang diberikan sesuai dengan keadaan klinis dan
indikasi rawat.
EVALUASI PENGOBATAN
Evaluasi penderita meliputi evaluasi klinik, bakteriologik, radiologik, dan efek samping obat,
serta evaluasi keteraturan berobat.5,6
Evaluasi klinik
i.
Penderita dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama pengobatan selanjutnya
ii.

setiap 1 bulan
Evaluasi : respons pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat serta ada tidaknya

komplikasi penyakit
iii.
Evaluasi klinik meliputi keluhan , berat badan, pemeriksaan fisik.
Evaluasi bakteriologik (0 - 2 - 6 /9)
i.
Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahak
ii.
Pemeriksaan & evaluasi pemeriksaan mikroskopik
- Sebelum pengobatan dimulai
- Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif)
- Pada akhir pengobatan
iii.
Bila ada fasiliti biakan : pemeriksaan biakan (0 - 2 6/9)
Evaluasi radiologik (0 - 2 6/9)
Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada:
i.
Sebelum pengobatan
ii.
Setelah 2 bulan pengobatan
iii.
Pada akhir pengobatan
Evaluasi efek samping secara klinik
i.
Bila mungkin sebaiknya dari awal diperiksa fungsi hati, fungsi ginjal dan darah lengkap.
ii.
Fungsi hati; SGOT,SGPT, bilirubin, fungsi ginjal : ureum, kreatinin, dan gula darah , asam
iii.
iv.
v.
vi.

urat untuk data dasar penyakit penyerta atau efek samping pengobatan.
Asam urat diperiksa bila menggunakan pirazinamid.
Pemeriksaan visus dan uji buta warna bila menggunakan etambutol.
Penderita yang mendapat streptomisin harus diperiksa uji keseimbangan dan audiometri.
Pada anak dan dewasa muda umumnya tidak diperlukan pemeriksaan awal tersebut. Yang
paling penting adalah evaluasi klinik kemungkinan terjadi efek samping obat. Bila pada
evaluasi klinik dicurigai terdapat efek samping, maka dilakukan pemeriksaan laboratorium
untuk memastikannya dan penanganan efek samping obat sesuai pedoman

Evalusi keteraturan berobat.


Yang tidak kalah pentingnya selain dari paduan obat yang digunakan adalah keteraturan berobat.
Diminum / tidaknya obat tersebut. Dalam hal ini maka sangat penting penyuluhan atau
pendidikan mengenai penyakit dan keteraturan berobat yang diberikan kepada penderita, keluarga
dan lingkungan. Ketidakteraturan berobat akan menyebabkan timbulnya masalah resistensi.
KOMPLIKASI TB
TB LARINGS
Karena setiap kali dahak yang mengandung basil TB dikeluarkan melalui larings, tidaklah
mengherankan bila ada basil yang tersangkut di larings dan menimbulkan proses TB di tempat
tersebut, sehingga terjadilah TB larings.1,2
PLEURITIS EKSUDATIF
Bila terdapat proses TB di bagian paru dekat sekali dengan pleura, pleuara akan ikut meradang
dan menghasilkan cairan eksudat. Dengan lain kata, terjadilah pleuritis eksudatif. Tidak jarang
proses TB nya masih begitu kecil, sehingga pada foto paru belum tampak kelainan. Bilamana
cairan eksudat masih sedikir, cukup diberikan terapi spesifik saja, tetapi bila cairan semakin
banyak, perlu dilakukan pungsi dan cairan eksudat dikeluarkan sebanyak mungkin, untuk
menghindari terjadinya Schwarte di kemudian hari.
PNEUMOTHORAKS
Bisa saja terjadi proses nekrotis berlangsung dekat sekali dengan pleura, sehingga pleura ikut
mengalami nekrosis dan bocor, sehingga terjadilah pneumothoraks. Sebab lain pneumothoraks
adalah pecahnya dinding kavitas yang kebetulan berdekatan dengan pleura, sehingga pleura pun
ikut robek.2

DAFTAR PUSTAKA
1. Zulkifli A, Asril B. Tuberkulosis paru. Dalam: Ilmu penyakit dalam. Jilid III. Edisi V.
Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia; 2009.
2. Herchline TE, Bronze MS. Tuberculosis [Updated on December 14 2014, Available at
http://www.emedicine.medscape.com Accessed on August 25, 2015]
3. Danusantoso H. Buku saku ilmu penyakit paru. 2nd Ed. Jakarta: EGC 2012, p 70-80.
4. Pedoman nasional penanggulangan tuberculosis. Edisi 9. Jakarta: Departemen
Kesehatan Republik Indonesia; 2005.
5. Rani AA. Tuberkulosis paru. Jakarta: Panduan Pelayanan Medik PB Papdi, 2009.

6. Aditama TY, dkk. Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan tuberkulosis di Indonesia.


Jakarta: Indah Offset Citra Grafika; 2006.
7. Bayupurnama P. Hepatotoksisitas imbas obat. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Universitas Indonesia. Jilid I. Jakarta: Balai Penerbit FK-UI; 2006.
8. Mitchell RN, Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Buku saku dasar patologis penyakit.
Jakarta: EGC 2008, p 429-34.