58654356657cahier Practical Refraction

Essilor
2007
EssilorInternational
International
CAIETE DE OPTIC OCULAR
REFRACIA PRACTIC
CAIETE DE OPTIC OCULAR
Copyright 2008 ESSILOR ACADEMY EUROPE, 13 rue Moreau, 75012 Paris, France - All rights reserved Do not copy or distribute.
Concepia i redactarea : Dominique Meslin, Essilor Academy Europe

Consultant tehnic pentru versiunea Romn : ing. tefan Pan,
traducerea Prof. Dr. Ing. Mihaela Baritz, Universitatea transilvania din Brasov
IF YOU WISH TO ORDER A PRINTED VERSION OF THIS FILE

Click Here
www.essiloracademy.eu
GENERAL CONDITIONS OF USE

of the
Essilor Academy Europe Publications

ESSILOR ACADEMY EUROPE has developed a Publication called
Practical Refraction
Copyright 2006 ESSILOR ACADEMY EUROPE, 13 rue Moreau, 75012 Paris, France
All rights reserved Do not copy or distribute
(hereinafter the Publication)
1. The Publication and all its content is the property of ESSILOR
ACADEMY EUROPE, its affiliates, or other third parties holding the
relevant right (Licensors) and is protected by copyright, trademark
and other intellectual property laws. No right or licence can be granted
for any of the aforementioned elements without the written agreement
of ESSILOR ACADEMY EUROPE, its affiliates or Licensors. Although
ESSILOR ACADEMY EUROPE makes the Publication information
freely accessible, ESSILOR ACADEMY EUROPE does not intend
to give up its rights, or anyone elses rights, to the Publication and
any materials appearing therein.
2. ESSILOR ACADEMY EUROPE accepts to grant a non exclusive,
non transferable license to use the Publication upon the General
Conditions set forth hereinafter to the Licensee, provided that such
Licensee has :
a. recorded its name, e-mail address and other personal details
and
b. has hereby expressly accepted the present General Conditions
of Use, as a condition precedent to downloading the Publication
on ESSILOR ACADEMY EUROPE web site.
3. The Licensee acknowledges that ownership of and title in and
all intellectual property rights in the Publication are and shall remain
in ESSILOR ACADEMY EUROPE its affiliates or Licensors. The
Licensee acquires only the right to use the Publication and does not
acquire any ownership rights or title in or to the Publication and any
materials appearing therein.
4. The reproduction or downloading of the Publication is authorised
solely for informational purpose in the context of personal and private
use; any reproduction and use of copies made for any other purpose
is expressly prohibited.
5. The Licensee may not reproduce the Publication or any part thereof
without ESSILOR ACADEMY EUROPEs consent. The Licensee may
not use any trademark, service mark or other intellectual property

appearing in the Publication, or frame or incorporate into another
document or other medium any of the content of the Publication,
without the prior written consent of ESSILOR ACADEMY EUROPE.
6. The Licensee is not authorised to modify the Publication without
ESSILOR ACADEMY EUROPEs prior written approval.
7. The Licensee shall not copy nor translate in whole or in part
the content of the Publication without the express written consent of
ESSILOR ACADEMY EUROPE.
8. The Licensee shall not remove any proprietary, copyright or
trademark legend from the Publication.
9. As a condition for the use of the Publication, the Licensee warrants to ESSILOR ACADEMY EUROPE that he/she will not use the
Publication for any purpose that is unlawful or prohibited by these
terms, conditions and notices.
10. The Publication is provided on an As Is basis:
a. The Licensee acknowledges that no representation or warranty, express or implied, is made by ESSILOR ACADEMY
EUROPE with respect to the truth, accuracy, sufficiency, absence
of defect or infringement of third parties rights, completeness or
reasonableness of the Information displayed in the Publication
b. If the Licensee is dissatisfied with any of the contents of the
Publication, or any of these terms of use, the Licensees sole
and exclusive remedy is to discontinue using the Publication.
11. APPLICABLE LAW
THESE GENERAL CONDITIONS OF USE ARE GOVERNED BY,
INTERPRETED AND CONSTRUED IN ACCORDANCE WITH THE
LAWS OF FRANCE, BY THE FRENCH COURTS ATTACHED TO
THE PARIS COURT OF APPEAL.
ISBN 979-10-90678-20-0
9 791090 678200
p.5
Emetropia, Ametropiile, Prezbiia i corecia lor

A Emetropia
p.6
B Ametropiile
1) Miopia
2) Hipermetropia
3) Astigmatismul
p.7
C Vederea de aproape, acomodarea i prezbiia
p.9
Supliment : principii optice de corectare a ametropiilor i a prezbiiei
p.10
Supliment : echipamente i condiii de lucru
p.12
Examinarea Preliminar
A Chestionar preliminar
p.13
B Msurtori preliminare
p.14
Supliment : acuitatea vizual
REFRACIA PRACTIC
Introducere
Cuprins
Cuprins
p.17
Refracia Obiectiv
A Auto-refractometria
p.19
B Skiascopia
p.20
Refracia subiectiv n vederea la distan

A Determinarea sferei
B Determinarea cilindrului
- prin verificarea unei corecii cilindrice iniiale
- prin determinare complet, n absena unei corecii
cilindrice iniiale
p.22
p.24
p.26
Supliment : regula lui Swaine, cilindrii n cruce Jackson, testul duocrom,

punctul stenopeic
p.30
C Echilibrul binocular
p.32
D Verificarea binocular
p.34
REFRACIA PRACTIC
Cuprins
Cuprins
Refracia subiectiv n vederea de aproape

A Determinarea adiiei prezbitului
1) metoda rezervei de acomodare
2) metoda a
diiei minime
3) metoda c ilindrilor n cruce fici
p.37
Supliment : consecinele supra-evalurii adiiei prezbitului
p.40
B Verificarea echilibrului binocular n vederea de aproape
p.42
C Cazul non-prezbitului
p.43
Evaluarea vederii binoculare

A Forii, rezerve fuzionale, tropii
p 44
B Identificarea problemei
p.46
C Prescrierea prismatic
p.50
Supliment : msurarea i compunerea prismelor
p.51
Alegerea final a coreciei
p.52
Concluzii
p.54
Determinarea exact a refraciei este o condiie esenial pentru a asigura pacientului o vedere clar i
confortabil. Trebuie s se acorde ntotdeauna o atenie deosebit evalurii acesteia.
REFRACIA PRACTIC
Prezentul volum, din seria Caietelor de Optic Ocular Essilor, abordeaz tema Refraciei din punct de
vedere Practic . Sunt descrise succint cteva metode simple i verificate, alese dintre numeroasele
metode existente. Scopul lucrrii nu este de a trata subiectul n detaliu, ci de a prezenta cteva principii de
baz ale refraciei, utile pentru practicieni n munca de zi cu zi. Principalul obiectiv este s-i ajute pe
profesionitii din domeniul opticii s rspund nevoilor pacienilor i clienilor lor.
Introducere
Introducere
A Emetropia
Essilor International
n cazul ochiului emetrop (din greac emmetros

= proporionat i ops = vedere), imaginea unui
obiect situat la infinit se formeaz pe retina
ochiului, n stare neacomodat. n cazul ochiului
emetrop, retina este conjugatul optic al infinitului i
se gsete deci n planul focal imagine al
sistemului optic al ochiului. Imaginea obiectelor
ndeprtate se formeaz pe retin, rsturnat ;
ochiul emetrop vede obiectele clar fr s
acomodeze.
Ochiul, sistem optic :
Grosime
(mm)
Indice
de refracie
Raz
anterioar
(mm)
Raz
posterioar
(mm)
Cornee
0,55
1,377
7,8
6,5
Umoare
apoas
3,05
1,337
Cristalin
4,00
1,420
10,2
6,0
16,70
1,336
Corp vitros
Dac simplificm modelul, adic asociem

elementele care formeaz ochiul, considerm
corneea i cristalinul ca fiind subiri, i lum n
calcul acelai indice n = 1,336 pentru umoarea
apoas i corpul vitros i rotunjim calculele,
putem determina un ochi simplificat (figura
2), cu o putere total de 60 dioptrii i lungime
axial de 24 mm. Acesta este compus dintr-un
dioptru unic cu puterea de 42 dioptrii (corneea)
care separ aerul de umoarea apoas i dintr-o
lentil subire cu putere de 22 dioptrii (cristalinul)
situat la 5,8 mm n spatele corneei i separnd
umoarea apoas de corpul vitros. Dei este mult
simplificat, acest model reflect foarte bine
ochiul omenesc.
Ochiul emetrop neacomodat poate fi reprezentat

printr-un sistem optic compus din cornee,
umoarea apoas, cristalin i corpul vitros ale
crui caracteristici (denumit ochiului teoretic )
sunt prezentate n tabelul de mai jos :
Figura 1 : Ochi emetrop
+42
+22
n=1,336
n=1,336
l=24 mm
d=5,8 mm
Figura 2 : Ochiul emetrop simplificat
Sursa : Yves Le Grand, Optica Fiziologica,

ediia 3, 1964
Emetropia,
ametropiile
REFRACIA PRACTIC
1. Emetropia, ametropiile,
prezbiia i corecia lor
Emetropia,
ametropiile
B Ametropiile
Ochiul miop (din latin myops sau din greac

mups nseamn literal care ngusteaz ochii )
este ochiul la care imaginea unui obiect situat la
infinit se formeaz n faa retinei. Din punct de vedere
optic, ochiul miop are un exces de putere relativ la
lungimea sa : fie pentru c este prea lung pentru
puterea pe care o are : miopie numit axial
(marea majoritate a cazurilor), fie pentru c este
prea puternic pentru lungimea pe care o are : miopie
numit de putere .
Ochiului hipermetrop sau hiperop (din greac

hyper = peste i ops = vedere), este
ochiul la care imaginea obiectelor situate la infinit
se formeaz n spatele retinei. Din punct de vedere
optic, ochiul hipermetrop are un deficit de putere
relativ la lungimea sa : fie pentru c este prea scurt
pentru puterea pe care o are : hipermetropie
numit axial (majoritatea cazurilor), fie
pentru c nu este destul de puternic pentru lungimea sa : hipermetropie numit de putere .
Principiul de corectie este de a introduce n faa

ochiului miop o lentil cu putere negativ care face
ca imaginea s se deplaseze n spate i s o
repoziioneze pe retin.
Principiul de corectie este de a introduce n faa

ochiului hipermetrop o lentil cu putere pozitiv
care face ca imaginea s se deplaseze n fa i sa
o repoziioneaz pe retin.
Figura 3 : Ochiul miop i corecia acestuia
REFRACIA PRACTIC
2) Hipermetropia
1) Miopia
Orice ochi care nu este emetrop se numete ametrop (din greac ametros = disproporionat i ops =
vedere), deoarece prezint o anomalie de refracie caracterizat prin faptul c imaginea unui obiect aflat la
deprtare nu se formeaz pe retina acestui ochi, n stare neacomodat, ci n faa sau n spatele retinei. Dac
imaginea se formeaz n faa retinei, ochiul se numete miop ; dac se formeaz n spate, ochiul se numete
hipermetrop. Dac imaginea se formeaz diferit n funcie de meridiane, ochiul se numete astigmat.
Figura 4 : Ochiul hipermetrop i corecia acestuia
Emetropia,
ametropiile
Exist mai multe feluri de astigmatism ocular, n

funcie de poziia imaginilor corespunztoare celor
dou meridiane principale ale ochiului (unde
puterea refractiv este maxim, respectiv minim) :
- dac ochiul este miop sau hipermetrop n toate
meridianele, se numete astigmatism compus,
- dac ochiul este emetrop ntr-un meridian i
miop sau hipermetrop n cellalt, se numete
astigmatism simplu,
- dac ochiul este miop ntr-un meridian i
hipermetrop n cellalt se numete astigmatism
mixt.
Se numete astigmat, ochiul la care puterea variaz

n funcie de meridiane. Ochiul prezint o ametropie
care variaz n planuri diferite. De exemplu, o persoan
cu astigmatism, dac se uit la litera E, poate vedea clar
linia vertical, dar n cea liniile orizontale.
Ochiul cu astigmatism are un meridian de putere
refractiv minim i un meridian de putere refractiv
maxim, numite meridiane principale. ntre aceste
meridiane, puterea refractiv variaz ntre limitele
minim i maxim.
Cnd astigmatismul este regulat, meridianele
principale sunt perpendiculare unul pe cellalt, iar
puterea variaz n mod regulat. Astigmatismul
neregulat, n care meridianele principale nu sunt
perpendiculare, poate fi cauzat de exemplu de o
rnire, i nu poate fi corectat prin simpla purtare a
ochelarilor.
Astigmatismul se numete direct sau dup regul

dac meridianul cel mai puternic al ochiului este
apropiat de vertical (adic este localizat ntre 70
i 110). Se numete invers sau contrar regulii
dac meridianul cel mai puternic este apropiat de
orizontal (localizat ntre 160 i 200 sau -20 i
+20). Dac astigmatismul nu este nici direct nici
invers, se numete oblic.
REFRACIA PRACTIC
3) Astigmatismul
Figura 5 : Ochiul astigmat i corecia acestuia
Sistemul optic al ochiului astigmat formeaz, dintr-un

punct obiect oarecare, un fascicul luminos imagine de
form complex care focalizeaz n 2 mici linii
focale, aflate n plane diferite, perpendiculare ntre
ele. Aceste 2 linii focale corespund respectiv
imaginilor formate de ctre meridianele principale
cu puteri maxim i minim ale ochiului. n intervalul
dintre cele 2 linii focale se afl un loc special numit
cerc de difuzie minim : seciunea fasciculului
astigmat este circular i are dimensiunea cea mai
redus. Acest loc este din punct de vedere dioptric
echidistant fa de cele 2 linii focale.
Principiul de corectie al ochiului astigmat este de a
introduce n faa ochiului o lentil astigmat la care
puterea variaz ntre cele dou meridiane ale sale
contrar astigmatismului ochiului. Aceast lentil,
numit sfero-cilindric, prezint o diferen de
putere ntre meridianele sale principale de putere
maxim i minim, numit cilindru, care
compenseaz astigmatismul ochiului, fcnd astfel
ca cele 2 linii focale ale ochiului s se suprapun
ntr-un singur punct imagine, i o putere sferic ce
repoziioneaz aceast imagine punctiform pe
retin. Astigmatismul direct este corectat cu o
lentil cilindric negativ cu ax apropiat de 0, iar
astigmatismul invers cu o lentil cilindric negativ
cu ax apropiat de 90.
Emetropia,
ametropiile
C Vederea de aproape,
acomodarea i prezbiia
Prezbiia
Atunci cnd un obiect se apropie de ochi, imaginea

sa retinian se deplaseaz n spatele retinei, iar
ochiul trebuie s-i mreasc puterea pentru a
pstra aceast imagine pe retin. Pentru asta,
ochiul dispune de capacitatea de a-i bomba feele
cristalinului, mrindu-i astfel puterea total :
acesta este fenomenul de acomodare.
Parcursul de acomodare este distana dintre cel mai
ndeprtat punct obiect vzut clar fr acomodare,
numit Punctum Remotum ( deprtat n latin),
sau simplificat Remotum, i cel mai apropiat punct
obiect vzut clar cu maximum de acomodare,
numit Punctum Proximum ( apropiat n latin),
sau simplificat Proximum. La emetrop, acest
parcurs de acomodare se ntinde de la infinit la
Punctum Proximum situat la distan finit. n cazul
miopului, parcursul este real i n ntregime localizat
la distan finit n faa ochiului. La hipermetrop,
parcursul de acomodare este parial virtual (n
spatele ochiului) i parial real (n faa ochiului).
REFRACIA PRACTIC
Un ochi se numete prezbit (din greac presbuts

care nseamn ochi btrn) cnd cristalinul nu-i mai
poate mri puterea suficient de mult pentru a
permite formarea, n cazul obiectelor apropiate, a
unei imagini clare pe retin ; n acest caz, amplitudinea
de acomodare este insuficient pentru cerinele
vederii de aproape. Necorectat, prezbiia va face
ca obiectele apropiate s fie vzute n cea.
Corecia ochiului prezbit const n a compensa
insuficiena amplitudinii de acomodare n vederea
de aproape printr-o lentil cu putere pozitiv.
Aceast lentil, care se adaug eventualei corecii a
unei ametropii, se numete adiie . Astfel,
- Ochiul emetrop prezbit se corecteaz cu o
lentil plan pentru deprtare i cu una convex
pentru apropiere,
- Ochiul miop prezbit se corecteaz cu o lentil
mai puin concav pentru apropiere dect pentru
deprtare (i poate fi chiar plan la apropiere, n
cazul n care adiia este egal cu miopia),
- Ochiul hipermetrop prezbit se corecteaz cu o
lentil mai convex la apropiere dect la deprtare
Ochiul are o capacitate maxim de mrire a puterii

sale, numit amplitudine maxim de acomodare,
care determin punctul cel mai apropiat pentru care
ochiul formeaz o imagine clar pe retin : circa 20
de dioptrii la natere (echivalnd cu un Proximum
de ~5 cm), sub 10 dioptrii la 20 de ani (~10 cm), i
doar cteva dioptrii la vrsta de 40 de ani (~35 cm),
cu o pierdere total a acomodrii, n jurul vrstei de
50 de ani (n funcie de numeroi factori). Pierderea
capacitii de acomodare a ochiului se numete
prezbiie.
Figura 7 : Prezbiia i ametropia
Figura 6 : Vederea de aproape
Principiul optic al coreciei

ametropiilor i prezbiiei
Principiul optic al coreciei miopiei i
hipermetropiei
Principiul coreciei astigmatismului

Principiul de corectie al ochiului astigmat este de a
introduce n faa ochiului o lentil astigmat la care
puterea variaz ntre cele doua meridiane ale sale
contrar astigmatismului ochiului. Aceast lentil,
numit sfero-cilindric, prezint o diferen de putere
ntre meridianele sale principale de putere maxim i
minim, numit cilindru, care compenseaz
astigmatismul ochiului, fcnd astfel ca cele 2 linii
focale ale ochiului s se suprapun ntr-un singur
punct imagine, i o putere sferic ce repoziioneaz
aceast imagine punctiform pe retin.
Principiul optic de baz n corectarea ametropiilor este

folosirea unei lentile pentru a forma imagini optice ale
obiectelor (pe care ochiul ametrop necorectat le vede
n cea), pe care ochiul ametrop s le poat vedea
clar. Mai exact, corecia const n proiecia, din punct
de vedere optic, n spaiul pe care ochiul ametrop l
vede clar, a unor imagini optice ale obiectelor pe care,
fr corecie, le vede n cea.
n particular, pentru a-l readuce pe ametrop n situaia
emetropului, corecia const n a forma cu ajutorul
lentilelor imaginea unui obiect aflat la distan infinit,
n punctul n care ochiul ametrop vede clar fr
acomodare, adic n remotumul su. Imaginea unui
obiect aflat la distan infinit format de lentil fiind,
prin definiie, localizat n planul su imagine focal,
principiul coreciei ametropului const n determinarea
puterii coreciei astfel nct focarul imagine al lentilei
s coincid cu remotum-ul ochiului ametrop care
trebuie corectat.
Puterea cilindrului acioneaz asupra liniei focalei

paralele cu axa sa : n cazul unei formule corectoare
exprimat n cilindru negativ, putem spune c cilindrul
cu ax la 0 face ca linia focal orizontal s se
deplaseze n spate , fuzionnd, ntr-un punct imagine
unic, cu linia focal vertical, iar puterea sferic
repoziioneaz aceast imagine punctiform
pe retin.
Figura 9 : Principiul coreciei ochiului astigmat
n cazul miopului (Figura 8a), imaginea unui obiect

aflat la infinit se formeaz n focarul imagine (virtual)
al lentilei de putere negativ. Aceast imagine devine
la rndul su obiect pentru ochi i, pentru c este
situat n remotum, se proiecteaz clar pe retin prin
conjugare prin sistemul optic al ochiului. n cazul
ochiului hipermetrop (Figura 8b), imaginea unui obiect
aflat la infinit se formeaz n focarul imagine (real) al
lentilei de putere pozitiv ; aceast imagine devine
obiect pentru ochi i, pentru c este situat n
punctum remotum, se proiecteaz clar pe retin.
a) aciunea cilindrului
CYL -
+
a) ochi miop
R
F'l
CYL-
Figura 8 : Principiul coreciei ochiului miop i ochiului

hipermetrop
b) aciunea sferei
b) ochi hipermetrop
10
SPH+
F'l
R
REFRACIA PRACTIC
Supliment
Supliment
1 Supliment
Principiul optic al coreciei prezbiiei

Prin prescripia unei adiii, se red ochiului prezbit
capacitatea de a vedea clar obiectele apropiate.
Scopul este acela de a reda prezbitului un parcurs de
acomodare aparent localizat la distana obiectelor
apropiate pe care le privete. Acest parcurs de
acomodare aparent al vederii de aproape are
proprietatea optic de a fi obiectul conjugat al
parcursului de acomodare pentru vederea la distan
prin adiie : imaginea punctului remotum al vederii
REFRACIA PRACTIC
Ac=max
RI
PI
Rp
Pp
RI
Ad
Fad
Ac=0
Ac=max
Ac=0
de aproape Rp prin adiie este remotum-ul vederii la

distan Rl, iar imaginea punctului proximum n
vederea de aproape Pp prin adiie este proximum-ul
vederii la distan Pl. Rl fiind localizat la infinit,
pentru c este vorba de remotum-ul corectat al
ochiului ametrop sau de remotum-ul real al ochiului
emetrop, rezult Rp se gsete ntotdeauna n
planul focal obiect al adiiei (Figura 10).
Figura 10 : Principiul coreciei ochiului prezbit
Spaiul optic aparent i real

n cazul ochiului ametrop corectat cu lentile de
ochelari, se pot distinge 2 spaii optice :
- Spaiul optic aparent sau corectat, cel
care este redat ochiului ametrop prin corecie i n
care evolueaz obiectele fizice pe care le privete :
este spaiul obiect al lentilei.
- Spaiul optic real este spaiul optic
imagine pentru lentil i obiect pentru ochi, n care
evolueaz imaginile optice ale obiectelor formate
de lentila corectoare. Aceste imagini sunt privite de
ochiul ametrop i pentru care el formeaz imagini
pe retin.
Orice spaiu optic se ntinde la infinit, real i

virtual, aceasta nsemnnd c spaiul optic
aparent se ntinde n faa i n spatele lentilei, iar
spaiul optic real se ntinde n faa i n spatele
ochiului. Lentila corectoare acioneaz n definitiv
ca un creator al spaiului optic aparent. Imaginea
acestui spaiu se formeaz, prin lentile, n spaiul
optic vzut clar de ochiul ametrop. De aceea este
oarecum impropriu s vorbim despre corecie
optic dat de lentilele de ochelari, deoarece
lentila nu corecteaz n realitate ametropia. Ar fi
mai potrivit s vorbim despre compensare
optic a ametropiilor prin folosirea lentilelor.
11
Echipamente i condiii de lucru

lucru
n plus, pentru msurarea lentilelor, este indispensabil

un frontifocometru n camera de examinare.
Refracia se va face, de preferin, n o sal special

amenajat pentru examinarea vederii, situat ntr-un
loc linitit i ferit de orice alt activitatea din magazin,
pentru a asigura initimitatea pacientului i pentru a
permite concentrarea. Iluminarea slii va fi de
intensitate medie pentru a corespunde condiiilor
normale de vedere; se va evita ndeosebi efectuarea
examenului vizual n obscuritate (numai n cazul n
care o anumit investigaie cere astfel de condiii). O
distan minim de 4 m pn la 6 m (n funcie de
ar) este necesar pentru efectuarea testelor pentru
vederea la distan; aceast distan se poate obine
direct sau prin reflexia ntr-o oglind; testele vor fi
prezentate la nivelul ochilor pacientului.
Pentru refracia obiectiv, echipamentul va cuprinde :

- un keratometru clasic sau automat, cu
care se msoar razele corneene,
- un skiascop sau un autorefractometru
pentru determinarea refraciei obiective.
Principiul i utilizarea acestor instrumente vor fi
descrise n paginile urmtoare.
Practica refraciei necesit condiii de

corespunztoare i un echipament adecvat.
Pentru refracia subiectiv, n general putem

distinge 3 nivele posibile de echipamente :
- echipamentul minim, ce const n rama de
prob i o trus cu lentile,
- echipamentul curent, constnd ntr-un
refractor manual, care uureaz manipularea i
prezentarea lentilelor pacientului,
- echipamentul sofisticat, incluznd un
refractor automat, comandat de la un calculator i de
la o tastatur special i cuplat sau nu la alte
echipamente.
n completarea acestor echipamente, este necesar s
se dispun de o serie complet de teste pentru
vederea la distan, prezentate sub form imprimat,
la retro-proiector sau proiectate. Aceste teste trebuie
s permit msurarea acuitii vizuale i evaluarea
vederii binoculare. Pentru testarea vederii de aproape,
se vor folosi teste de citire, de preferin imprimate.
Indiferent de tipul de echipament deinut, cteva
instrumente simple sunt indispensabile : ocluzor,
lamp stilou, rulet sau metru de croitorie, rame
binoculare duble dotate cu lentile sferice 0,25 D i
0,50 D, cilindrii n cruce de 0.25 D i 0.50 D,
filtru rou, prisme, ochelari polarizai etc
12
REFRACIA PRACTIC
1 Supliment
Supliment
Figura 11 : Refractor manual

Se nelege de la sine c folosirea acestor diverse
instrumente se va face de ctre experi n
problemele de vedere, avnd nivelul de calificare i
competena necesare i conforme cu legislaia n
vigoare n fiecare ar.
Examinarea
preliminar
2. Examinarea preliminar
A Chestionar preliminar
Urmrim apoi s-l determinm pe pacient s

precizeze problema vizual, i mai ales s aflm :
- natura exact a problemei : oboseal
vizual, vedere n cea, vedere dubl ?...
- distana la care se produce : la deprtare,
la distan medie, la apropiere, n lateral ?...
- circumstanele n care se manifest :
lectur, munc n faa calculatorului, ofat ?...
- momentul i frecvena apariiei :
dimineaa, seara, cu ntrerupere, permanent ?...
- condiiile de lumin : la lumin intens,
slab, noaptea, sensibilitate la lumin foarte
puternic ?...
- data i modul apariiei : cnd a aprut, a
fost pentru prima dat, a aprut brusc, progresiv ?...
- evoluia problemei : problema s-a
ameliorat, s-a agravat, ce soluie a gsit pacientul
pentru a trece mai uor peste aceasta ?
- etc
n decursul acestei discuii, putem reformula
rspunsurile pacientului pentru a ne asigura c am
neles ce trebuie i, la nevoie, vom folosi cteva
ntrebri nchise sau exemple pentru a obine
rspunsuri.
n afar de datele personale ale pacientului (nume,
vrst etc.), este de asemenea necesar s aflm
istoricul coreciei i n special caracteristicile
echipamentului precedent folosit de pacient : fie
din fia sa, fie din informaiile date de acesta, fie
prin msurarea coreciei optice purtate.
2
REFRACIA PRACTIC
n primul rnd, se vor cuta motivele consultaiei,

prin cteva ntrebri deschise care se pun pacientului,
precum : Care este motivul vizitei ? Ce anume
problem vizual v deranjeaz?
- despre activitatea profesional : descrierea

activitii, distana la care lucreaz, poziia de lucru
(la nivelul ochilor, mai sus sau mai jos, drept n fa
sau lateral), lumina, ambiana, gradul de atenie,
durata lucrului etc
- despre activitile din timpul liber: sport,
lectur, bricolaj, ofat, privit la televizor, ascultat
muzic, pictur, cusut etc
Ideal ar fi ca pentru cazurile particulare s poat fi
reconstituite i simulate condiiile de vedere din
situaia cea mai frecvent, cea de la munc sau cu
care i ocup cea mai mare parte a timpului liber.
De asemenea, este important s aflm orice alt
particularitate care ar putea afecta vederea
pacientului, prin cteva ntrebri despre sntatea
ocular, cum ar fi : antecedentele vizuale din familie,
maladii oculare avute, operaii chirurgicale suferite,
edine de recuperare sau despre starea general
de sntate : diabet, hipertensiune arterial,
alergii, traumatisme, etc
nainte de examinarea refraciei, trebuie fcut

anamneza (din greac anamnnis : a-i aminti), sau
istoria dataliat a cazului pacientului, pentru a afla
simptomele pentru care a venit la consult.
Strngerea acestor informaii este foarte important
i va permite orientarea examinrii vederii ntr-o
anumit ordine.
Figura 12 : Discuia preliminar : un prim contact

esenial
Cunoaterea istoricului pacientului este extrem de
important. Rigoarea i seriozitatea cu care se va
desfura aceast discuie vor da ncredere
pacientului pentru examenul care va urma.
De asemenea, este indispensabil s tim cum va

folosi pacientul corecia optic, mai precis pentru
ce activiti profesionale sau n timpul liber.
Putem obine aceste informaii punnd anumite
ntrebri :
13
Examinarea
preliminar
REFRACIA PRACTIC
B Msurtori preliminare
n orice examinare a vederii, prima etap const n
cteva msurtori preliminare simple. Acestea permit
identificarea i evidenierea problemei vizuale a
pacientului. De asemenea, trebuie observat foarte
atent comportamentul su.
Se ncepe prin evaluarea performanei vizuale a
pacientului pentru vederea la distan, apoi
comportamentul i capacitatea sa de lectur, la
vederea de aproape. Se va determina apoi ochiul
su preferat, dup care se va face o depistare a
eventualelor anomalii pentru vederea binocular.
Performana vizual n vederea la distan

Acuitatea vizual a pacientului se msoar cu un
optotip cu litere la o distan minim de 4 pn la
5 m, cu i fr corecie, cu fiecare ochi pe rnd,
apoi cu ambii ochi. Pacientul citete literele cu voce
tare. Adesea are tendina s se opreasc din citit de
la prima problem de descifrare. n acel moment
este important s-l ncurajm s continue,
ntrebndu-l de exemplu i pe rndul urmtor, ce
putei ghici ? . Vom considera ca acuitate obinut
orice rnd pe care 3 litere (sau optotipuri) din 5 au
fost recunoscute.
Pentru determinarea monocular a acuitii, vom
folosi de preferin un ocluzor translucid, pentru a
evita ca ochiul nemsurat s fie n ntuneric ; aceasta
ne va permite de asemenea s-i observm
comportamentul. Se va evita orice contact cu
ochiul, ca de exemplu presiunea din partea
ocluzorului asupra ochiului, obturarea cu mna sau
nchiderea pleoapei.
Capacitatea de acomodare i
convergen n vederea aproape
de
innd cont de extrema solicitare zilnic a vederii

aproape, este foarte important s se verifice
capacitatea de acomodare i de convergen pe
care o are pacientul. Pentru asta vom determina :
- punctum proximum de acomodare : cu
ajutorul unui test de foarte mici dimensiuni (civa
optotipi, de exemplu) pe care l apropiem de ochii
pacientului, se msoar distana la care acesta nu
mai poate vedea clar (proximum avansat ) apoi,
deprtnd testul, distana la care acesta poate s-l
vad din nou clar (proximum retras ) : poziia lor
nu trebuie s difere dect cu 1 pn la 2 cm.
14
Aceast msurare se va face separat la fiecare ochi

i eventual i n vedere binocular. Msurarea este
important ndeosebi la pre-prezbit pentru a
depista o disfuncie acomodativ i la anizometrop,
pentru a pune n eviden o disparitate acomodativ.
- proximum de convergen : cu ajutorul
unei surse luminoase (lamp stilou) pe care o fixm
asupra pacientului cu ambii ochi deschii i o
apropiem treptat de nas, pn cnd unul din ochii
pacientul nu mai fixeaz obiectul; se noteaz
aceast distan (punct de rupere) i respectiv
ochiul care a deviat. Apoi, retrgnd lampa stilou,
se msoar distana la care ochiul capt iar fixaia
(punct de recuperare). Conform normei, ruperea se
produce la o distan cuprins ntre 5 i 10 cm de
rdcina nasului, iar recuperarea apare ntre 10 i
15 cm. Dac punctul de rupere este situat la mai
mult de 20 cm, se consider c pacientul sufer de
insuficien de convergen.
Capacitatea de lectur n vederea aproape

La vederea de aproape, cu un test de lectur inut
n mn de ctre pacient la distana sa spontan de
lectur, se evalueaz capacitatea de lectur punndu-l
s caute paragraful cu cele mai mici caractere pe care
l poate citi. La fel ca i pentru vederea la distan,
l vom ncuraja s ghiceasc textul atunci cnd
ncepe s aib dificulti. Aceast msurare se va
face cu un test de lectur cu contrast puternic (100 %)
la o lumin bun. Se poate realiza i un test cu
contrast slab (10%) : diferena ntre cele 2 msurri
nu trebuie s depeasc 1 paragraf, o diferen mai
mare fiind semnul unui defect de refracie, al unei
anomalii de vedere binocular sau al unei probleme
patologice.
Distana de lectur
De asemenea este foarte important s se cunoasc
distana obinuit de lectur sau de lucru a
pacientului. Aceasta poate varia considerabil de la
un subiect la altul : de la munca de precizie
efectuat la 25 cm la multiplele poziionri ale
monitorului sau la caracteristicile unei activiti
cum ar fi lectura unei partituri muzicale... condiiile
de vedere pot fi foarte diferite. Vom ncerca aadar
s aflm care sunt activitile principale pentru
vederea de aproape a pacientului, descriindu-i-le
sau simulndu-le.
REFRACIA PRACTIC
nainte de refracie, este important s se cunoasc

ochiul preferat al pacientului. Aa cum este
stngaci sau dreptaci, fiecare pacient prefer un
ochi sau altul. Pentru a determina acest lucru,
putem utiliza CheckTest (Figura 14) : i cerem
pacientului, cu ambii ochi deschii i cu braul
ntins, s fixeze o int aflat la distan, i s o
centreze n orificiul circular al testului. Ochiul
preferat este cel pentru care inta rmne
centrat n timpul acoperirii unui ochi, apoi a
celuilalt; va putea s corespund sau nu trsturii
de stngaci sau dreptaci a subiectului. Cunoaterea
ochiului preferat are un triplu interes practic :
- se va ncepe determinarea refraciei cu ochiul
nepreferat pentru a antrena pacientul nainte de
determinarea refraciei ochiului preferat ;
- n timpul echilibrrii coreciei ntre ochiul
drept i cel stng, vom supraveghea, n cazul n
care nu putem obine echilibrul perfect, s nu se
favorizeze ochiul nepreferat ;
- n timpul centrrii lentilelor, se va ine cont de
eventuala descentrarea lateral.
Figura 13 : Distana de lectur i distana lui Harmon
Examinarea
preliminar
Ochiul preferat
Distana de lectur variaz de asemenea n funcie

de propriile obiceiuri ale pacientului i adesea i de
nlimea acestuia. Pentru a determina distana de
lectur, i dm pacientului s in un test de lectur
la distana care i se pare cea mai confortabil i
msurm distana ochi-text. Aceast distan se
compar de obicei cu distana Harmon , care
separ cotul de punctul format de degetul mare i
arttor (vezi Figura 13) : este o dat morfologic
de referin care corespunde, cel mai adesea,
distanei de lectur sau de scris i la care oricine
trebuie s poat citi confortabil. Vom observa dac
pacientul citete firesc nainte sau dup aceast
distan, adunnd astfel indicaii suplimentare
despre acuitatea vizual (slab sau bun) a
pacientului, despre capacitile sale acomodative
(suficiente sau nu) i despre comportamentul su
binocular (esofor sau exofor). De asemenea, vom
observa n timpul acestui test dac pacientul are
tendina s mite textul mai la stnga sau mai la
dreapta.
Figura 14 : Determinarea ochiului preferat

(cu CheckTest)
15
anomaliilor
vederii
n cazul n care se suspecteaz o anume anomalie de

vedere binocular, se fac urmtoarele teste :
- Verificarea fuziunii cu ajutorul unui filtru
rou : Scopul este de a evalua soliditatea fuziunii
pacientului n prezena unei disocieri pariale a
imaginilor celor 2 ochi. Subiectul privete un punct
luminos aflat la distan i n faa unui ochi se
interpune un filtru rou. Daca fuziunea este bun,
subiectul vede un punct de culoare roz. Dac este
slab, va vedea fie 2 puncte, unul alb i altul rou, fie
un singur punct alb sau rou dac unul din cei 2 ochi
este neutralizat, fie, uneori, o alternan de punct alb
i rou. Testul se va efectua prin plasarea unui filtru
rou pe un ochi, apoi pe cellalt, iar punctul se vede
mai rou cnd filtrul este plasat pe ochiul dominant.
- Depistarea heteroforiilor sau tropiilor prin
testul acoperirii : Scopul este de a depista dac
subiectul are o deviere latent a axelor sale vizuale a
cror compensare i poate pune probleme. Subiectul
fixeaz o int, se plaseaz un dispozitiv de
acoperire n faa unui ochi, apoi se retrage rapid
observndu-se ochiul: dac acesta se realiniaz la
int efectund o micare temporo-nazal, subiectul
este exofor,
dac efectueaz o micare
nazal-temporal, este esofor. Dac ochiul rmne
imobil, subiectul este ortofor sau uor heterofor,
exceptnd situaia n care, ochiul descoperit rmne
n poziie deviat (exo sau esotropie) i se realiniaz
la int imediat ce plasm dispozitivul de acoperire
pe cellalt ochi. Acest test se va face ncepnd cu un
ochi, apoi cu cellalt , pentru vederea la distan i
pentru aproape. Aceasta este doar o prim
informaie, o heteroforie nepunnd realmente
probleme dect dac pacientul o compenseaz cu
dificultate.
Practica acestor msurtori preliminare aduce n

general numeroase informaii i permite, cel mai
adesea, s se neleag problema subiectului, nainte
de a trece la examenul de refracie propriu-zis.
16
15a
15b
15c
Examinarea
preliminar
REFRACIA PRACTIC
Depistarea
binoculare
Figura 15 : Depistarea anomaliilor la vederea

binocular prin testul acoperirii
Acuitatea vizual este, prin definiie, capacitatea

ochiului de a distinge cele mai mici detalii ale unui
obiect. Ea a fost definit (de Herman Snellen,
oftalmolog olandez, 1834-1908) ca inversul
unghiului, exprimat n minute de arc, pe care l
sub-ntinde la nivelul ochiului cel mai mic detaliu
pe care ochiul l poate distinge. n medie, ochiul
uman poate deosebi dou puncte unghiular
separate de 1 minut de arc (adic 1/60ime de
grad). Aceast valoare (stabilit de Hermann Von
Helmoltz, oftalmolog german, 1821-1894) a fost
considerat referin universal.
n practica curent a refraciei, se studiaz n special
acuitatea numit morfoscopic , ce se bazeaz mai
mult pe recunoaterea de litere sau de cifre, dect
pe determinarea efectiv a discriminrii minime a
ochiului, cum se procedeaz atunci cnd se
folosesc E, C sau mire de acuitate vizual.
- Dup progresia acuitii : scale zecimale

(Monoyer, 1875), unghiulare n minute de arc
(Mercier, 1944), inverse (1/10, 1/9, 1/8,...) raionale
adic inverse pentru acuiti slabe i zecimale
pentru cele ridicate (Lissac, 1956), logaritmice
(Bailey-Lovie, 1976). Aceasta din urm prezint o
progresie aritmetic cu raia de 0.1 din logaritmul
Unghiului Minim de Rezoluie (U.M.R.), altfel spus o
progresie geometric de 10 = 1,259 din U.M.R.
Valoarea acestui unghi se mparte deci acuitatea se
multiplic - cu 2 pentru fiecare 3 rnduri i cu 10
pentru fiecare 10 rnduri. Aceast scal, care ofer o
progresie regulat, un numr de optotipuri identice
pentru fiecare rnd, o alegere coerent a literelor i
o conversie uor de fcut indiferent de distan, a
devenit astzi un standard internaional (Figura 16).
Exist foarte multe scale de acuitate, ns prezentarea
lor ar face subiectul unei ntregi lucrri !
10
Notarea pentru acuitatea vizual difer de la o ar

la alta :
- n rile latine, notarea este zecimal
(...,0.1, 0.2, 0.3, ..., 1.0, ...) i se scrie sub form de
zecimi (..., 1/10, 2/10, 3/10,..., 10/10, ...). Ea
corespunde inversului unghiului sub-ntins la nivelul
ochiului pentru un detaliu critic al optotipului : 10
de arc pentru 1/10, 5 pentru 2/10, 2 pentru 5/10,
1pentru 10/10 etc
- n rile anglo-saxone, notarea se exprim
n fracii de ase (..., 6/60, 6/36, 6/30, ..., 6/6, ...)
sau de douzeci (..., 20/200, 20/120, 20/100, ...,
20/20, ...) n funcie de distana de msurare, care
este considerat de 6 metri sau 20 de picioare (1
picior = 0,3048 m). Aceast notare folosete
principiul notrii n fracie Snellen, unde numrtorul
reprezint distana la care subiectul priveste optotipul,
iar numitorul distana la care cel mai mic detaliu al
optotipului sub-ntinde un unghi de 1 minut de arc,
adic distana la care un subiect cu o acuitate de 1.0
(ct este normal) l poate descifra. Astfel, o acuitate
de 6/12 (sau 20/40) nseamn c subiectul poate
citi la 6 metri (sau 20 de picioare) ceea ce un
subiect cu o acuitate de 1 citete la 12 m (sau 40 de
picioare).
Prin convenie, mrimea unui optotip este de 5 ori
mai mare dect cel mai mic detaliu al su care
trebuie observat : grosimea cu care este scris o
liter, sau deschiderea unui C incomplet sunt de 5
ori mai mici dect nalimea optotipului.
REFRACIA PRACTIC
Acuitatea vizual
Supliment
Supliment
Figura 16 : Scala de acuitate cu progresie logaritmic

pentru vederea la distan (tabelul Bailey-Lovie)
Exist numeroase tipuri de scale de acuitate :

- Dup tipul de optotipuri propus : litere,
cifre, inelele lui Landolt (1888), scala E a lui Snellen
(1862), figuri, etc
17
Supliment
Pentru vederea de aproape :
REFRACIA PRACTIC
Pentru a evalua performana vizual a unui pacient

la vederea de aproape, sunt posibile 2 metode : fie
msurarea acuitii vizuale cu ajutorul unei scale de
acuitate (de dimensiune redus), fie msurarea
capacitii de lectur pe texte de diferite dimensiuni.
18
Scale de msurare a acuitii vizuale

Ca i pentru vederea la distan, i pentru cea de
aproape exist numeroase scale de acuitate. Cea
mai folosit este scala de progresie logaritmic,
adaptare a celei folosite pentru vederea la distan.
Trebuie menionat faptul c determinarea exact a
acuitii vizuale pentru vederea de aproape nu
prezint un interes deosebit n timpul refraciei. Se
prefer mai degrab evaluarea capacitii de lectur, mai aproape de activitile obinuite ale pacientului, pentru vederea de aproape.
Scale de msur a capacitii de lectur
n funcie de ar, scalele i tipurile de notaie difer,
cele principale fiind:
- Scala i notaia lui Parinaud (notaia P) : foarte folosit n rile de limb francez, a fost creat
n 1888 de Dr. Henri Parinaud, oftalmolog francez.
A fost calculat pentru o distan de 25 cm, cu o
micorare arbitrar a dimensiunii literelor cu 20%
fa de scalele pentru vederea la distan (4 de arc
de unghi vizual, n loc 5) pentru a ine cont de
efectele de micorare a pupilei la vederea de aproape
i pentru a o face comparabil cu testul de acuitate
pentru vederea la distan. Fiecare paragraf
corespunde unei acuiti de 10/10 pentru distana
de referin indicat i permite evaluarea acuitii
vizuale a subiectului n funcie de distana la care
citete, prin raportul distan de lectur/distan de
referin, aceasta din urm fiind egal cu 0,25 m x
n lui Parinaud. Astfel :
- lectura P1, P2, P4 la distane de referin de
0,25 m, 0,50 m, 1,00 m corespunde unei acuiti de 10/10.
- lectura P4 la 50 cm nseamn c acuitatea
este
de 0,50 m / (4 x 0.25 m) = 5/10;
- lectura P1,5 la 45 cm nseamn c acuitatea
este de 0,45 m / (1,5 x 0,25 m) = 12/10.
Exist numeroase variante pentru aceast scal ; n
prezent este folosit mai mult n virtutea tradiiei,
dect pentru precizia i simplitatea ei.
- Scala de notaie cu puncte tipografice

(notaia N) : folosit de anglo-saxoni, aceast scal
se bazeaz pe standardele caracterelor de tipogafie.
Se folosete convenia de scris Times Roman , iar
paragrafele sunt gradate ca mrime exprimat n
puncte tipografice (N5, N6, N8 etc...). Acuitatea se
noteaz cu N (de la Near , aproape, n englez),
urmat de mrimea literei. Avantajul acestui test este c
evaluarea performanei vizuale se realizeaz exact pe
tipul de suport pe care pacientul trebuie s citeasc.
- Scala de notaie a lui Jaeger (notaia J) :
foarte folosit n Statele Unite, i aceast scal folosete literele de tipografie i notaia n funcie de
mrimea caracterelor. Notarea se face J1, J2, J3
cu J de la numele
inventatorului ei, Eduard von Jaeger, oftalmolog
vienez care a creat-o n 1854, urmat de mrimea
literei. Nu exist ns o convenie standard a
mrimilor. Aceast scal are foarte multe variante
cu rnduri arbitrare i mrimi variabile ale literelor.
n ciuda impreciziei, este foarte folosit
- Scala de notaie metric (notaia M) :
propus de doi cercettori americani, Louise Sloan
i Adelaide Habel n 1956, mrimea caracterelor
este descris printr-un numr, M urmat de distana,
n metrii, la care caracterele sub-ntind un unghi de
5 minute de arc. Detaliul care trebuie observat, prin
convenie, este egal cu o cincime din nlime,
notaiile 1.0M, 0.50M etc... nseamn, de exemplu,
c acuitatea vizual este de 1 la distanele respective
de 1.0 m, 0.50 m etc Mrimea literelor este menionat n uniti M ce corespund unei nlimi de 1.45
mm : astfel, 1.0M corespunde unui caracter de 1.45
mm, 0.50M unuia de 0.725 mm etc Pentru a afla
valoarea M a unui text, trebuie s mprim nlimea
literei la 1.45. Aceast unitate M corespunde de
asemenea numitorului acuitii exprimate n fracie
Snellen. Acest tip de notaie, cunoscut n ntreaga
lume, este simplu i practic i s-a dovedit util mai
ales pentru vederea sczut
Dincolo de orice teorie pe marginea acestui subiect,
vom evalua performana vizual a pacientului
pentru vederea de aproape i vom reine, indiferent
de scala folosit, mrimea celor mai mici caractere
descifrate, neaprat nsoit de distana de lectur :
de exemplu, P1,5 la 37 cm, N5 la 40 cm, J2 la 40 cm
sau 0,4M la 40 cm sunt considerate capaciti de
lectur bune.
Examinarea refraciei ncepe prin determinarea refraciei obiective, numit astfel pentru c nu necesit intervenia
pacientului. Se pot folosi fie tehnici simple sau avansate, oferite de auto-refractometre, fie tehnica clasic i mai
complex a retinoscopiei. Indiferent de metoda folosit, refracia obiectiv nu va fi dect o prim abordare a
prescripiei i va trebui validat de o examinare subiectiv a refraciei.
Refracia
obiectiv
3. Refracia obiectiv
A Auto-refractometria
Subiectul are capul imobilizat, prin sprijin pe un

dispozitiv de susinere a brbiei i a frunii.
Practicianul mic instrumentul, lateral i din fa n
spate, pentru a-l poziiona n faa ochiului
pacientului i pentru a pune la punct imaginea
ochiului. Pacientul fixeaz o int n interiorul
instrumentului. Dup ce s-a fcut determinarea, se
poate msura refracia, fie automat, fie prin
declanare de ctre practician. Se genereaz o serie
de msurtori consecutive i se calculeaz media.
Se poate trece apoi la cellalt ochi. Dup ce termin
msurarea celor 2 ochi, practicianul printeaz
rezultatul pe hrtie.
Auto-refractometrele se combin adesea i cu

keratometria. Pe lng interesul evident pe care
aceast metod l are pentru adaptarea lentilelor de
contact, ea permite i determinarea ametropiei
pacientului, dac este de tip axial sau de putere .
Scopul nostru nu este n niciun caz acela de a
discredita aportul acestor instrumente, ci de a
reaminti faptul c doar determinarea cu
auto-refractometrul nu este suficient pentru a
determina refracia unui pacient i c aceast
metod trebuie completat ntotdeauna cu o
examinare subiectiv.
Cele mai multe auto-refractometre funcioneaz pe

principiul emiterii unui fascicul de lumin
infraroie, a crei imagine prin reflexie pe retin
este recepionat, dup ce a traversat ochiul de
dou ori, cu ajutorul unui captor opto-electronic.
Aceast imagine este analizat de un program de
calcul i se obine valoarea refraciei. Se folosesc
diferite principii optice, n funcie de instrumente ;
pentru mai mult precizie, se va face referin la
datele tehnice ale acestora.
n ciuda progreselor realizate pn acum, autorefractometrele nu permit o msurare exact a
refraciei. De fapt, sfera obinut este adesea prea
concav adic d o sub-evaluare a hipermetropiei
i o supra-evaluare a miopiei din cauza
acomodrii pacientului. Aceast imprecizie este cu
att mai mare, cu ct ametropia este mai puternic.
De aceea, este important ca pacientul s fie relaxat
n timpul efecturii msurtorilor. Ct despre
cilindru, acesta este adesea supra-evaluat, iar
precizia axului este excesiv. Stabilitatea fixaiei
pacientului i atenia sa influeneaz de asemenea
precizia msurtorii. Pentru controlarea tuturor
acestor factori i pentru realizarea unei msurtori
finale este nevoie de miestria practicianului.
REFRACIA PRACTIC
Refractometria automat este o modalitate uoar

i rapid de msurare a refraciei pacientului, fr
intervenie din partea sa.
Figura 17 : Auto-refractometru
19
Refracia
obiectiv
B Skiascopia
REFRACIA PRACTIC
Propus la sfritul secolului al XIX-lea (de ctre

Ferdinand Cuignet, oftalmolog militar francez,
1823-1889), skiascopia (din greac, skia = umbr
i skopein = a examina) este o metod obiectiv de
refracie bazat pe observarea dinamic a jocurilor
de umbre i lumini n pupila pacientului. Prin simpla
proiectare a unui spot luminos asupra ochiului i
prin observarea micrii umbrei proiectate de pupil
pe retin (a se vedea Figura 18), se poate evalua
refracia fr nicio intervenie din partea pacientului.
Dei skiascopia este tot mai rar folosit, n comparaie
cu auto-refractometrele, vom enumera pe scurt
principiile optice i punerea n practic.
Principiul skiascopiei const n a proiecta un fascicul

de lumin asupra ochiului pacientului i de a
transforma retina ntr-o surs secundar de lumin.
Fasciculul ieit din retin se refract prin ochiul
neacomodat i, prin definiie, formeaz conjugatul
su optic n punctum remotum al pacientului.
Determinarea refraciei se rezum n localizarea
poziiei acestui remotum. Metoda const n a
deplasa optic remotumul pn n planul
pupilei practicianului,
intercalnd lentile de
putere corespunztoare
n faa ochiului pacientului. Se va cuta un anumit
efect, numit punct neutru : apariia i dispariia brusc a umbrei i a
luminii
din
pupila
pacientului, numit i
fenomen de neutralizare.
n practic, examinarea se realizeaz n condiii de

iluminare slab pentru a uura observarea umbrelor
n pupila pacientului, acesta fixnd un test de acuitate
amplasat la distan, pentru a i se permite relaxarea
acomodrii. Practicianul se aeaz n faa lui la o
distan fix i cunoscut (de preferin 0.67 sau
0.50 m adic o proximitate de 1.50 sau 2.00 D). El
proiecteaz lumina skiascopului (cel mai adesea cu
fascicul paralel sau divergent) asupra ochiului de
examinat i deplaseaz spotul luminos ntr-o micare
de translaie de du-te-vino. Se observ n pupila
pacientului sensul micrii aparente a umbrei luminii
reflectate de retin, comparat cu cea a spotului
luminii incidente. Se pot observa diferite efecte,
fiecare avnd propria semnificaie :
- efect direct : umbra se deplaseaz n acelai
sens ca i spotul luminos, remotum-ul se afl n
spatele practicianului.
- efect invers : umbra se deplaseaz n sensul
opus spotului luminos, remotum-ul se afl ntre
pacient i practician.
- efect oblic : umbra se deplaseaz ntr-o direcie
care nu este paralel cu spotul de lumin, ochiul este
astigmat.
- punct neutru : pupila pacientului se lumineaz
i se ntunec la cea mai mic deplasare a spotului
luminos, remotum-ul se afl n planul pupilei
practicianului.
Examinarea const n introducerea n faa ochiului
pacientului a unor lentile de putere variabil, prin
intermediul unei rigle cu lentile sau a refractorului,
i n cutarea efectului de punct neutru . Se face
n 3 etape :
1) Cutarea meridianelor principale : fr lentil
adiional, ncercm s reperm meridianele principale ale unui eventual astigmatism, cele n care nu se
observ niciun efect oblic . Folosirea unui
skiascop cu fant luminoas uureaz observarea.
Dac ochiul este sferic, nu se observ niciun efect
oblic, indiferent de meridian. Dac ochiul este
astigmat, se repereaz orientarea celor 2 meridiane
principale i n continuare se exploreaz numai
acestea.
Figura 18 : Skiascop
20
a) Efect direct
b) Efect invers
c) Efect oblic
d) Punct neutru
2) Determinarea sferei : se ncearc obinerea unui

efect invers n toate meridianele ochiului sferic
sau n cele 2 meridiane ale ochiului astigmat prin
introducerea unei lentile sferice (a priori convex
dac pacientul este hipermetrop sau slab miop) pe
care o reducem pn cnd obinem un efect de
punct neutru ntr-unul din cele 2 meridiane :
aceasta este valoarea sferei.
Trebuie menionat n plus c :

- n timpul utilizrii unui skiascop cu fascicul
convergent, micrile observate sunt inverse celor
prezentate mai sus (pentru un retinoscop cu fascicul
paralel sau divergent)
- Precizia refraciei skiascopice este de
ordinul a + sau 0.50 D pentru valorile de sfer i
cilindru i de + sau 10 pentru axul astigmatismului
- Valoarea refraciei retinoscopice constituie
un bun punct de plecare pentru refracia subiectiv
care urmeaz, sfera de skiascopie putnd chiar s
constituie sfera iniial a metodei ceei (a se vedea
n continuare).
Refracia
obiectiv
3) Determinarea cilindrului : se ncearc obinerea

unui efect de punct neutru n cel de-al doilea meridian,
fie prin cutarea valorii sferei de punct neutru pentru
acest meridian i prin reconstituirea formulei sferocilindrice, fie prin introducerea unei lentile cilindrice
cu axul adecvat, pn cnd se obine punct neutru
n toate meridianele.
Dimensiunea, mobilitatea i intensitatea reflexului
de lumin observat ne ofer indicii despre ct de
mare este ametropia: cu ct reflexul este mai
ngust, mobil i luminos, cu att suntem mai aproape
de punctul neutru; invers, cu ct este mai lat, mai
puin mobil i de mai mic intensitate, cu att suntem
mai departe.
O dat determinat (determinate) sfera (sau sferele)
de punct neutru, se reduce valoarea sferei obinute
cu inversul distanei pacient-practician (-1,50 D
pentru 0,67m sau -2.00 D pentru 0,50 m) pentru a
obine valoarea refraciei skiascopice a pacientului.
REFRACIA PRACTIC
Figura 19 : Diferite efecte observabile
Tehnica menionat aici este cea a skiascopiei

statice , numit astfel pentru c acomodarea
pacientului nu este solicitat, i permite determinarea
obiectiv a refraciei pacientului. Aceast tehnic va
putea fi completat printr-o examinare a skiascopiei
dinamice , care solicit acomodarea pentru
vederea de aproape i permite evaluarea n mod
obiectiv a comportamentului acomodativ al pacientului
pentru vederea de aproape.
Utilizarea skiascopiei cere o bogat experien care
nu poate fi dobndit dect prin practic.
Skiascopia se poate dovedi adesea mai util i mai
eficient dect folosirea auto-refractometrului
care, fiind mai uor de folosit, este mai des utilizat.
Stpnirea tehnicii skiascopiei poate aduce mari
servicii n abordarea cazurilor particulare de ametropii
forte, copii sau vedere sczut.
21
Examinarea subiectiv a refraciei, numit astfel pentru c implic intervenia pacientului, va fi cel mai adesea
realizat pornind de la o corecie iniial: rezultatul refraciei obiective sau o prescripie mai veche. n primul
rnd se determin puterea sferei corectoare apoi axa i puterea cilindrului corector.
A Determinarea sferei
Se va folosi metoda numit a ceei ce const n a
plasa n faa ochiului o lentil de putere pozitiv
pentru a decala imaginea retinian n faa retinei ;
apoi valoarea se reduce progresiv pn cnd imaginea
este readus pe retin. Aceast metod introduce
pacientul n cea i, prin asta, se urmrete s-l fac
s relaxeze acomodarea (care, dac este declanat,
provoac o cea mai pronunat).
Determinarea sferei se face pe rnd pentru fiecare

ochi, ncepnd de preferin cu ochiul nepreferat,
pentru a antrena pacientul pe acest ochi i a se asigura
c pacientul a neles ce are de fcut i va coopera
pentru determinarea refraciei ochiului preferat. Vom
proceda dup cum urmeaz :
Figura 20 : Principiul metodei ceei

a) Cu cea de +1.50 D
2) Se nceoeaz pacientul adugnd

+1.50 D la corecia iniial pentru a scdea acuitatea
vizual. Aceasta trebuie s scad la aproximativ 1/6
adic 0.16 (sau 0.8 log U.M.R.) :
a. Dac acuitatea este mai mare de 1/6,
corecia iniial este probabil insuficient de convex ;
nceoai atunci cu +0.50 D n plus (adic +2.00 D)
sau mai mult pn se obine diminuarea acuitii la
0.16
b. Dac acuitatea este mai mic de 1/6,
corecia iniial era probabil insuficient de concav ;
ncepei s reducei ceaa.
1) Se plaseaz corecia iniial (refracia

obiectiv sau prescripia mai veche) n faa ochiului
pacientului i se msoar acuitatea vizual.
Refracia
subiectiv
REFRACIA PRACTIC
4. Refracia subiectiv
n vederea la distan
b) Cu cea de +0.75 D
Cea
Acuitate n fracie
Acuitate zecimal
Ametropie estimat
+1,50 D
1/6
0,16 = 1,6/10
Sph -1,50 D
+1,25 D
1/5
0,2 = 2/10
Sph -1,25 D
+1,00 D
1/4
0,25 = 2,5/10
Sph -1,00 D
Sph -0,75 D
+0,75 D
1/3
0,33 = 3,3/10
+0,50 D
1/2
0,5 = 5/10
Sph -0,50 D
+0,25 D
1/1
1,0 = 10/10
Sph -0,25 D
c) Cu sfera de palier
3) Se reduce ceaa progresiv n pai

de -0.25 D i se verific c acuitatea crete : teoretic,
fiecare reducere de -0.25 D trebuie s creasc
acuitatea cu un nivel pe scala acuitilor inverse
(regula numit a lui Swaine ), conform secvenei
ideale urmtoare :
22
Refracia
subiectiv
1/5
0,20
1/6
0,16
1/7
0,14
1/8
0,12
1/9
0,11
1/10
0,10
Fog / Brouillard
Accommodation (=3,00D)
REFRACIA PRACTIC
0,25
1/4
-4,00
0,33
-3,00
1/3
-2,00
0,5
-1,00
1,0
1/2
+2,50
+2,25
+2,00
+1,75
+1,50
+1,25
+1,00
+0,75
+0,50
+0,25
0
1/1
n timpul reducerii ceei :

- Dac acuitatea nu crete n timpul reducerii
ceei cu - 0.25 D (sau chiar scade), probabil pacientul
este acomodat cu 0.25 D (sau mai mult). n acest caz,
ateptai cteva secunde, pentru ca pacientul s-i
poat relaxa acomodarea.
- Valoarea acuitii permite n orice moment
calcularea ametropiei dup o regul simpl :
ametropia = valoarea sferei 0.25 D / Acuitate
(a se vedea tabelul)
Figura 21 : Reducerea ceei i acuitatea vizual
4) Se continu reducerea ceei pn cnd

acuitatea vizual atinge valoarea maxim i
rmne la acest nivel : acuitatea vizual atinge un
palier , iar sfera o valoare numit sfer de palier .
Reinei c la sfritul reducerii ceei, ultimii doi
pai au un efect semnificativ asupra acuitii vizuale
pentru c, n absena unui eventual astigmatism,
acuitatea trece de la 0.5 la 1.0 (5/10 pn la 10/10)
n 2 pai de reducere a ceei fiecare de - 0.25 D.
5) Se reine sfera cea mai convex care
d acuitate vizual maxim, pentru a evita ca
imaginea retinian s nu treac n spatele retinei,
iar continuarea examinrii s nu fie perturbat de
acomodarea pacientului.
23
Dup ce s-a determinat valoarea sferei, se va determina valoarea cilindrului, fie prin verificarea coreciei
existente, fie prin determinarea complet. Vom determina mai nti axa cilindrului, apoi puterea acestuia,
folosind metoda cilindrului n cruce i observarea unui test de acuitate vizual sau a unui test cu puncte.
DETERMINAREA CILINDRULUI PRIN

VERIFICAREA UNEI CORECII CILINDRICE
INIIALE
22a
1) Determinarea axei cilindrului

Se va folosi de preferin un cilindru n cruce de

0.50 i, la alegere, un test de acuitate sau un
test cu puncte.
a. Aezai mnerul cilindrului n cruce n
direcia axei cilindrului corector. Prevenii
pacientul c e normal ca vederea s i se nceoeze.
Aceasta este poziia 1 a cilindrului n cruce.
b. Rugai pacientul s urmreasc un rnd de
litere de dimensiune medie sau testul punctelor,
rotii rapid cilindrul n cruce ( poziia 2) i ntrebai
pacientul n ce poziie a cilindrului n cruce
imaginea este mai puin nceoat. Pentru a afla
acest lucru, putem ntreba de exemplu Este mai
puin nceoat (testul de acuitate) sau
punctele v apar mai negre (testul punctelor)
n poziia 1 sau 2 ? sau e la fel ?
c. Modificai axa cilindrului corector negativ
cu 5 n direcia axului negativ al cilindrului n
cruce preferat. Prezentai din nou pacientului
cilindrul n cruce (cu mnerul n direcia modificat
a cilindrului corector) n cele 2 poziii i ntrebai-l
din nou care este poziia preferat.
d. Repetai operaia pn cnd pacientul nu
mai remarc deloc sau foarte puin vreo diferen.
Poziia mnerului d orientarea axei astigmatismului.
22b
22c
Refracia
subiectiv
REFRACIA PRACTIC
B Determinarea cilindrului
22d
Figura 22 a, b, c, d : Determinarea axei cilindrului
24
Refracia
subiectiv
2) Determinarea puterii cilindrului
a. Aezai axul negativ al cilindrului n cruce

n direcia axului cilindrului negativ corector
b. Rugai pacientul s urmreasc un rnd de
litere de mic dimensiune, dar uor de citit. Rotii
cilindrul n cruce i ntrebai-l pe pacient ce
poziie prefer.
c. Adugai (- 0.25) D la cilindrul corector,
dac pacientul prefer poziia cu ax negativ
pentru cilindrul n cruce suprapus axului negativ
al coreciei ; scdei (- 0.25) D n caz contrar.
d. Repetai operaia pn cnd pacientul nu
mai observ nicio diferen sau aproape niciuna
sau pn cnd preferina se inverseaz.
e. Reinei cea mai sczut valoare a cilindrului
care d acuitatea vizual maxim.
23a
23b
REFRACIA PRACTIC
Se va folosi, de preferin, un cilindru n cruce de

0.25 i un test de acuitate.
23c
Ajustarea sferei
Adugai + 0.25 D sferei pentru fiecare (- 0.50)
D cilindru introdus i verificai dac acuitatea
vizual maxim se pstreaz.
23d
Figura 23 a, b, c, d : Determinarea puterii cilindrului
25
24a
Refracia
subiectiv
DETERMINAREA CILINDRULUI PRIN

DETERMINARE COMPLET, N ABSENA
CORECIEI CILINDRICE INIIALE
Determinarea axei cilindrului se face prin urmtoarea metod:

a) Aezai mnerul cilindrului n cruce
dup axa orizontal (mnerul la 0, meridiane la
45 i 135). Rugai pacientul s urmreasc un
rnd de litere sau testul punctelor, rotii cilindrul n
cruce i ntrebai-l pe pacient ce poziie prefer.
a. Dac prefer axul negativ la 45 : axul
cilindrului corector este cuprins ntre 0 i 90
b. Dac prefer axul negativ la 135 : axul
Reinei preferina pentru sectorul 0-90 sau 90-180.
24b
b) Deplasai mnerul cilindrului n cruce

cu 45 (mnerul la 45, meridianele la 0 i 90).
Rugai pacientul s urmreasc un rnd de litere,
rotii cilindrul n cruce i ntrebai-l pe pacient ce
prefer.
a. Dac prefer axul negativ la 90, axul
b. Dac prefer axul negativ la 0, axul
cilindrului corector este cuprins ntre -45 (sau 225)
i + 45.
Prin combinarea cu preferina precedent, axul
cilindrului este localizat ntr-un sector de 45.
24c
REFRACIA PRACTIC
1) Determinarea axei cilindrului
24d
d) Deplasai mnerul cilindului n cruce

cu 5 n direcia axului negativ al cilindrului n
cruce preferat anterior (sau aezai-l la bisectoarea
unghiului rezidual cuprins ntre mnerul cilindrului n
cruce i limita sectorului de 45).
c) Aezai mnerul cilindrului n cruce pe

bisectoarea sectorului identificat (sau, pe msur
ce cptai experien, mai aproape de axul pentru
care pacientul i-a exprimat preferina). Rugai
pacientul s urmreasc un rnd de litere sau testul
punctelor, rotii cilindrul n cruce i ntrebai-l pe
pacient ce poziie prefer.
a, b, c, d : localizarea axului n un sector de 45

Figura 24 : Determinarea axului cilindrului
e) Repetai operaia pn cnd pacientul

nu mai observ nicio diferen sau aproape
niciuna. Poziia mnerului d orientarea axului
cilindrului.
26
Refracia
subiectiv
pacient ce prefer i facei o rotaie de 5 n direcia axului negativ al cilindrului n cruce preferat.
Plasai mnerul cilindrului n cruce dup axul
cilindrului corector i prezentai din nou cilindrul n
cruce n 2 poziii
e) Repetai operaia pn cnd pacientul nu
mai observ nicio diferen sau aproape niciuna.
Poziia mnerului indic axul cilindrului corector.
24i
24f
24j
REFRACIA PRACTIC
24e
24g
24k
24h
24l
e, f, g, h : determinarea direciei axului

Alt tehnic posibil
a), b) : la fel ca mai sus
c) Introducei un prim cilindru corector de

(- 0,50) D cu axul dup bisectoarea sectorului de
45 identificat, apoi facei verificarea axului
acestuia. Pentru asta :
d) Aezai mnerul cilindrului n cruce dup
axul cilindrului introdus, rotii-l, ntrebai-l pe
i, j, k, l : determinarea axului prin verificare cu

un cilindru corector
27
25a
Folosind un cilindru n cruce de 0.25.

a. Rugai pacientul s urmreasc un panou cu

optotipuri, mrii progresiv puterea cilindrului n
pai de (- 0.25) D, astfel nct pacientul s remarce
o mbuntire a acuitii.
b. Apoi procedai la fel ca pentru determinarea
puterii :
- Aezai cilindrul n cruce, astfel nct axul
negativ s fie n direcia axului cilindrului negativ
corector.
- Rugai pacientul s urmreasc un rnd cu
litere de mici dimensiuni, rotii cilindrul n cruce i
ntrebai-l pe pacient ce poziie prefer.
- Adugai (- 0.25) D la cilindrul corector
dac pacientul prefer poziia cu axul negativ al
cilindrului n cruce suprapus cu axul negativ al
coreciei ;
scdei (- 0.25) D, n caz contrar.
- Repetai operaia pn cnd pacientul nu
mai observ nicio diferen sau aproape niciuna
sau pn cnd preferina se inverseaz.
25b
Refracia
subiectiv
REFRACIA PRACTIC
2) Determinarea puterii cilindrului
25c
c. Reinei cea mai sczut valoare a cilindrului

care d acuitatea vizual maxim.
Ajustarea sferei
Adugai + 0.25 D sferei pentru fiecare
(-0.50) D cilindru introdus i verificai dac
acuitatea vizual maxim se pstreaz.
25d
Figura 25 a, b, c, d : Determinarea puterii

cilindrului
28
3) Verificarea final a sferei
Orice corecie astigmat se poate exprima printr-o

formul cu cilindru negativ sau pozitiv. Prescripia
ns se determin ntotdeauna cu cilindru negativ. Metoda ceei , general utilizat pentru
determinarea refraciei, const n a nceoa privirea pacientului, adic a-i plasa cele doua focale (ale
meridianelor principale la astigmatism) n faa
retinei, iar apoi, ntr-o prim faz, acestea sunt
deplasate napoi treptat prin intermediul sferelor
negative de reducere a ceei, pentru a aduce
focala posterioar pe retin; apoi, n faza a doua,
cele dou focale s fuzioneze ntr-un punct unic,
fcnd ca focala anterioar s se retrag prin
intermediul unui cilindru negativ.
Cu toate acestea, n funcie de ar, practicienii i
productorii pot formula prescripia cu cilindru
pozitiv sau negativ, ceea ce poate necesita
transpoziia de la prescripia de cilindru cu
minus la cilindru cu plus .
Odat determinate axul i puterea cilindrului corector,

se va face o verificare monocular a sferei, cu ajutorul
unor lentile sferice de + i 0.25 D pentru a
confirma c sfera determinat este cu adevrat
maximul convex ce ofer cea mai bun acuitate .
Astfel :
- cu + 0.25 D, acuitatea vizual trebuie s scad
sesizabil ; dac nu adugai + 0.25 D i facei o
nou verificare ;
- cu - 0.25 D, acuitatea vizual trebuie s rmn
aceeai sau contrastul este uor mai bun, dar fr
influen n citirea optotipului.
Figura 26 : Verificarea final monocular a sferei

a) Cu + 0.25 D : acuitatea vizual scade
Refracia
subiectiv
Prescripia astigmat se determin ntotdeauna cu cilindru negativ
REFRACIA PRACTIC
DUP DETERMINAREA CILINDRULUI
Transpoziia unei formule sfero-cilindrice
b) Cu - 0.25 D : acuitatea vizual rmne aceeai
Pentru a transpune o formul exprimat n cilindru

cu minus n cilindru cu plus (sau invers), este suficient
s schimbm semnul cilindrului, s dm sferei noii
formule suma algebric a sferei i cilindrului din
vechea formul i s adugm 90 la axul vechii
formule (i s scdem eventual 180 dac suma
obinut este mai mare de 180).
Astfel formula prescripiei sf. +1.00 cil - 3.00 ax
15 exprimat n cilindru cu minus devine :
- cilindru = + 3.00 ;
- sfer = + 1.00 + (- 3.00) = - 2.00 ;
- ax = 15 + 90= 105
adic formula sf. - 2.00 cil. + 3.00 ax 105 exprimat n cilindru cu plus.
29
REFRACIA PRACTIC
4 Supliment
Supliment
a) Regula lui Swaine
Este o regul teoretic ce permite evaluarea erorii
sferice refractive n funcie de acuitatea vizual
msurat n vederea la distan. Atribuit n Frana
fizicianului i optometristului englez William
Swaine (1894-1986), regula nu este cunoscut de
anglo-saxoni sub acest nume ! Conform acestei
reguli, acuitatea vizual scade cu un nivel pe o scal
invers (1/1, 1/2, 1/3, 1/4 etc) pentru fiecare
0.25 dioptrii de eroare sferic refractiv. Astfel, un
miop de - 0.50 D are o acuitate de circa 1/2 (adic
5/10), un miop de - 0.75 D o acuitate de 1/3 (adic
3,3/10) etc (vezi tabelul).
Altfel spus, se poate anticipa valoarea refraciei (i
deci a coreciei necesare) determinnd acuitatea
vizual, cu formula : R = 0.25 / A.V.
Acuitate vizual
(zecimal)
Acuitate vizual
(scala inverselor)
Eroare sferic
refractiv
1,00
1/1
0,25
0,50
1/2
0,50
0,33
1/3
0,75
0,25
1/4
1,00
0,20
1/5
1,25
0,16
1/6
1,50
0,14
1/7
1,75
0,12
1/8
2,00
0,11
1/9
2,25
0,10
1/10
2,50
Acuitatea vizual i eroarea sferic refractiv

conform regulii lui Swaine
n timpul refraciei prin metoda nceorii, ce
const n a miopiza subiectul printr-o putere
convex, aceast regul permite evaluarea ceei
sferice existente i deci anticiparea valorii ametropiei
finale a pacientului. De exemplu, dac n timpul
examinrii, acuitatea vizual a pacientului este de
1/6 (0.16), putem spune c ametropia sa este
probabil egal cu valoarea sferei pentru producerea
ceei, diminuat cu 6 x 0.25 D adic -1.50 D; dac
acuitatea este de 1/5 (0.20), ametropia este egal
cu sfera pentru producerea ceei 5 x 0.25 D adic
-1.25 D, etc Aceast regul permite urmrirea
evoluiei acuitii n timpul reducerii ceei. Se nelege
de la sine c nu are valoare universal i doar
folosete drept referin n timpul examinrii.
Principiul const n introducerea cilindrului n cruce

n faa ochiului pacientului i constatarea variaiilor
de acuitate vizual ce rezult din combinarea
astigmatismului ochiului cu cel al cilindrului n
cruce aezat n diferite poziii.
Cilindrul n cruce este o lentil ce se obine din
asocierea a 2 lentile plan-cilindrice de puteri identice,
dar de semne contrare i cu axe perpendiculare ntre
ele (de unde i denumirea de cilindrii n cruce care,
pentru o exprimare corect, ar trebui folosii la plural, nu la singular). De exemplu, dac rezult din
combinarea a doi cilindrii plani de + i 0,25, formula sa este sf. + 0,25 cil. - 0,50 ; dac rezult din
doi cilindrii plani de + i - 0,50, formula sa este sf.
+ 0,50 cil. - 1,00. Aceast lentil este montat ntrun suport al crui mner este bisector pe orientarea axelor cilindrilor, astfel nct, prin simpl rotire,
axele pozitiv i negativ ale cilindrului n cruce pot fi
uor inversate n faa ochiului pacientului (Figura 27).
Plasat n faa ochiului astigmat, cilindrul n cruce se
combin cu astigmatismul ochiului, accentundu-l
sau diminundu-l, i face ca acuitatea vizual a
subiectului s varieze n consecin. Dup rsucirea
cilindrului, se cere pacientului s precizeze preferina
sa pentru una sau alta din cele dou poziii ale
cilindrului n cruce. Cilindrul n cruce este folosit n
dou moduri diferite :
- Mai nti, pentru a determina sau verifica
direcia axului cilindrului corector, cutnd poziia
mnerului cilindrului n cruce pentru care
pacientul nu are preferin pentru nici una din cele
dou poziii propuse. n aceast direcie,
astigmatismul cilindrului n cruce se combin cu
astigmatismul ochiului pentru a da un astigmatism
rezultant de valoare identic n cele 2 poziii
- Apoi, pentru a determina sau verifica
puterea cilindrului corector, cutnd valoarea
cilindrului care ofer cea mai bun acuitate. i n
acest caz, se face comparaie ntre cele dou poziii
ale cilindrului n cruce, una care introduce cilindrul
negativ suprapus cu axul cilindrului corector, iar
cealalt cilindrul pozitiv.
Aceste moduri de utilizare a cilindrului n cruce au
fost descrise n detaliu n paginile precedente.
b) Cilindrii n cruce
Jackson
Determinarea astigmatismului prin metoda cilindrului n cruce a fost rspndit de Edward Jackson
(1856 - 1942), oftalmolog american, la nceputul
secolului XX. Cilindrul n cruce este o lentil sferocilindric, al crei echivalent sferic este plan.
30
Figura 27 : Cilindrul (cilindrii) n cruce Jackson
Acest test poate fi fcut pentru vederea la distan :

n monocular, pentru a verifica sfera ; n binocular,
pentru a realiza echilibrul coreciilor; n binocular
pentru verificarea final a prescripiei.
Pentru a preveni orice efecte nedorite ale acomodrii
pacientului (care l-ar face s prefere roul), putem fie
s-i fixm fondul verde nainte de a ncepe
comparaia, fie s nceom cu + 0.50 D pentru a
obine o preferin pentru rou i apoi s eliminam
ceaa pn la obinerea echilibrului ntre rou i
verde.
Testul duocrom este un test de verificare a coreciei

sferice. Acest test exploateaz abaterea cromatic
longitudinal natural a ochiului care face ca imaginea
retinian s se formeze de fapt ntr-o succesiune de
imagini ce corespund fiecrei culori din spectrul
luminii; de reinut c imaginea verde se formeaz
n faa imaginii roii. Acest test permite, prin simpla
observaie a caracterelor pe fond rou i verde s se
evalueze punerea la punct (focalizarea) ochiului.
Astfel :
- Dac imaginea este poziionat puin n
faa retinei, pacientul vede caracterele mai negre pe
fond rou,
- Dac imaginea este poziionat puin n
spate, pacientul le vede mai negre pe fond verde
(dar pstreaz posibilitatea de a readuce imaginea
pe retin prin acomodare),
- Dac imaginea este exact pe retin,
pacientul nu va avea nicio preferin pentru rou
sau verde.
28c
REFRACIA PRACTIC
d) Punctul stenopeic
28b
De altfel, acest test poate fi fcut i pentru vederea

de aproape pentru a evalua comportamentul
acomodativ al pacientului tnr sau pentru a
verifica adiia la prezbit.
28a
Supliment
c) Testul duocrom
Punctul stenopeic este un disc negru avnd n centru

o gaur de 1 pn la 2 mm diametru. Poziionat n
faa ochiului, permite reducerea dimensiunii petei de
difuzie creat pe retin de o imagine neclar. Permite
verificarea calitii unei corecii optice atunci cnd
acuitatea vizual este slab. Principalul avantaj este
c permite s se fac distincia ntre o refracie
imprecis i o ambliopie ce nu se poate ameliora.
n practic, se poziioneaz punctul stenopeic n
faa ochiului pacientului, peste eventuala corecie
optic, i ne asigurm de buna centrare n faa
pupilei. Se msoar acuitatea vizual: dac se
mbuntete cu punctul stenopeic, avem de-a
face cu un defect de refracie necorectat sau prost
corectat; dac nu se mbuntete sau chiar este
mai ru, se va suspecta o ambliopie. Orice acuitate
obinut prin punctul stenopeic trebuie s poat fi
atins printr-o refracie precis, cu excepia cazurilor
patologice sau opaciti ale mediilor intraoculare .
Figura 28 : Testul duocrom
Testul duocrom se utilizeaz foarte uor : se cere

pacientului s compare aceleai caractere pe fond
rou i verde i s spun pe ce fond le vede mai
negre sau dac le vede la fel pe verde i pe rou.
- dac pacientul percepe caracterele mai
negre pe fond rou: ochiul este n stare de miopie,
adica este supracorectat convex (miop subcorectat
sau hipermetrop supracorectat).
- dac pacientul percepe caracterele mai
negre pe fond verde : ochiul este n stare de
hipermetropie, adic este subcorectat convex (miop
supracorectat sau hipermetrop subcorectat).
- dac nu are nici o preferin, este bine
corectat pentru distana respectiv.
Figura 29 : Punctul stenopeic i principiul de folosire
31
Refracia
subiectiv
REFRACIA PRACTIC
C Echilibrul binocular
Deoarece refraciile ochiului drept i stng sunt
determinate n condiii de vedere monocular i n
momente diferite, este necesar s ne asigurm de
buna coresponden dintre ele. Echilibrul binocular
are drept scop verificarea claritii simultane a
imaginilor retiniene pentru o aceeai stare de
acomodare. Este nevoie ca subiectul s fie transpus
n condiii de vedere binocular, adic s se ofere
ambilor ochi vederea n mod simultan, dar separat, a
unui test. Fiecare ochi vznd separat aceeai imagine,
putem compara vederea ochiului drept i a ochiului
stng i putem cuta cea mai bun coresponden a
refraciilor.
1) Disocierea vederii pacientului
Diverse metode pot fi folosite pentru a disocia vederea :
- Prin acoperire alternativ : este metoda
cea mai simpl i const n acoperirea rapid a unui
ochi, apoi a celuilalt, dup care pacientului i se cere
s compare claritatea vederii celor 2 ochi. n timpul
acestui test, ne asigurm c pacientul nu se afl nicio
clip n condiii de vedere binocular (cu ambii ochi
liberi), mai ales la nceputul testului, cnd ncepem
prin a acoperi ochiul rmas liber nainte de a
descoperi ochiul nc acoperit.
- Prin prism vertical : const n introducerea
unei prisme verticale de 3 baz inferioar pe un ochi i
3 baz superioar pe cellalt, pentru a provoca
vederea a dou imagini : una n sus vzut de un
ochi, alta n jos vzut de cellalt ochi.
Inconvenientul acestei metode este dat de faptul c
ofer condiii de vedere destul de artificiale, c se
cere compararea de imagini distante una fa de
cealalt i c necesit explicaii detaliate.
3) Se va egaliza vederea OD i a OS n
cea mrind ceaa cu + 0.25 D la ochiul care vede
mai puin n cea, chiar + 0.50 D dac este nevoie.
Se obine n acest caz fie echilibrul ntre OD i OS,
fie inversarea preferinei unui ochi fa de cellalt.
Cunoaterea ochiului preferat este esenial, pentru
c ne permite s ne asigurm, n cazul n care nu
putem obine echilibrul perfect ntre OD i OS, c
ochiul preferat rmne favorizat i evitm astfel
cazul n care corecia ar putea inversa preferina
natural a unui ochi fa de cellalt.
Trebuie menionat faptul c pentru realizarea
echilibrului binocular, pacientul trebuie s aib o
vedere simultan stabil, iar folosirea testului de
acuitate presupune c acuitatea vizual a celor doi
ochi este absolut identic. n cazul instabiltii
vederii simultane, se va opta pentru disocierea
vederii prin acoperirea alternativ i, n caz de acuiti
vizuale OD/OS diferite, se va realiza echilibrul cu
ajutorul unui test duocrom sau cu test cu cilindru n
cruce i o mir n form de cruce.
4) Se va reduce ceaa binocular n pai
de -0.25 D pn se va obine acuitate binocular
maxim.
5) Se vor verifica acuitile pentru OD i
OS pentru a ne asigura de echilibrul lor sau, n
cazul unui slab dezechilibru, c acesta este n
favoarea ochiului preferat.
Vom vedea, n cele ce urmeaz, c acest echilibru
binocular n vederea la distan poate fi verificat i
pentru vederea de aproape.
- Prin filtre polarizate : necesit folosirea

testelor de acuitate vizual sau duocrom polarizate
asociate cu filtrele corespunztoare cu polarizare n
cruce ntre ele. Dei vederea pacientului este ceva
mai puin clar, acest test se apropie cel mai mult de
condiiile naturale de vedere, pacientul nedndu-i
seama n general de starea sa de vedere binocular.
2) Se va face nceoare binocular cu
+ 0.50 D i se va compara nceoarea creat la
OD i OS. Acuitatea vizual scade cu cteva zecimi
i condiiile de cea uoar permit subiectului s
fac mai uor comparaia.
32
Refracia
subiectiv
Figura 30 : Echilibrul binocular
b) echilibru n cea
REFRACIA PRACTIC
a) cea de +0,50D
c) reducere cea binocular
33
Refracia
subiectiv
REFRACIA PRACTIC
D Verificarea binocular
a) Controlul binocular al sferei
Dup ce au fost determinate refraciile ochiului
drept i stng i apoi s-au echilibrat ntre ele, trebuie
s confirmm binocular valoarea sferei care se va lua
n considerare. Contrar msurtorilor realizate n
etapele precedente, este vorba nu doar s se verifice
acuitatea vizual maxim a subiectului n condiii de
vedere binocular, dar este important i verificarea
acceptrii prescripiei printr-un test de apreciere a
confortului vederii.
Aceast verificare binocular se va realiza de
preferin n timpul probei finale a prescripiei, pe
o ram de prob, n situaia normal a vederii i nu
n spatele refractorului. Vom ruga pacientul s
priveasc la distan mare (dac este nevoie,
printr-o fereastr) i nu la distana convenional a
tabelului cu optotipuri. De altfel, poziia acestuia
nu corespunde infinitului optic real, ci unei proximiti de ordinul a 0.25 D (1/4 m = 0.25 D, 1/5 m
= 0.20 D) ce poate necesita o ajustare final a sferei de - 0.25 D pe ambii ochi.
3) La fel, se va introduce - 0.25 D pe

ambii ochi. Pacientul nu trebuie s constate vreo
diferen.
a. Dac vede mai bine, refracia este prea
convex : se va aduga - 0.25 D i se va repeta testul.
b. Dac nu remarc nicio schimbare,
refracia este corect (sau eventual prea concav).
c. Dac vede mai ru, refracia este mult
prea concav: se va aduga + 0.25 D i se va repeta
testul sau se va relua refracia.
Pe scurt, rspunsul cutat n timpul verificrii
binoculare a prescripiei este o scdere a claritii
i a conforului cu + 0.25 D i absena unei reale
schimbri observate cu - 0.25 D. Se ajusteaz,
apoi binocular valoarea sferei pentru a obine acest
rezultat.
Vom proceda dup cum urmeaz :

a) cu + 0.25D: vedere mai proast
b) cu 0.25 D: vedere neschimbat
2) Se va introduce + 0.25 D n faa ambilor

ochi, n rama de prob, i l vom ntreba pe pacient
dac vede mai bine, mai ru sau la fel cu lentilele
adugate. Pacientul trebuie s semnaleze o nceoare
a vederii.
a. Dac vede mai ru, refracia este corect
(sau eventual prea convex): s-a obinut rspunsul
cutat, se trece la testul urmtor.
b. Dac nu remarc nicio schimbare,
refracia este prea concav : se va aduga + 0.25 D
pe ambii ochi i se va repeta testul.
c. Dac vede mai bine, refracia este mult
prea concav : se va aduga + 0.25 D sau mai mult
i se va repeta testul sau se va relua refracia.
Figura 31 : Controlul binocular al sferei
1) Vom plasa refracia gsit pe rama de

prob i l vom ruga pe pacient s priveasc la infinit.
34
Refracia
subiectiv
Disocierea prin filtre colorate (Testul Schober) :
Este constituit dintr-o cruce roie i din 2 cercuri
verzi vzute respectiv de ochiul drept i de ochiul
stng prin filtrele rou i verde. Ochiul acoperit cu
filtru rou vede crucea roie, ochiul acoperit de filtrul
verde vede cercurile verzi. Se va proceda dup cum
urmeaz :
a) Punei un filtru rou pe un ochi i unul
verde pe cellalt
b) ntrebai subiectul ce vede:
a. Dac vede crucea i cercurile, are vedere
simultan.
b. Dac vede numai crucea sau numai
cercurile, exist suprimare a imaginii unui ochi.
c) Cerei subiectului s localizeze crucea
fa de cercuri:
a. Dac crucea este n centrul cercurilor,
exist ortoforie.
b. Dac crucea este descentrat, exist
heteroforie.
Situaia normal const n faptul c subiectul
trebuie s vad n acelai timp crucea roie i
cercurile verzi i crucea s rmn n interiorul
cercurilor verzi.
REFRACIA PRACTIC
Disocierea prin prisme (metoda Von Graefe)

Principiul const n introducerea unei disocieri a
vederii binoculare prin intermediul unei prisme verticale.
Pacientul va privi o linie de acuitate vertical, apoi
orizontal. Se va proceda dup cum urmeaz :
a) Aezai o prism de 6 baz vertical pe un
ochi (sau 3 baza inferioar pe un ochi i 3 baza
superioar pe cellalt ochi).
b) ntrebai-l pe pacient dac vede bine cele
dou imagini : una n sus (n direcia muchiei prismei
disociatoare create), alta n jos. Confirmai astfel c
exist vedere simultan. Dac nu vede dect o
imagine, atunci imaginea unui ochi este suprimat.
c) Cerei pacientului s evalueze decalajul
orizontal al celor dou linii verticale (sau se msoar
prin intermediul prismelor)
a. Dac cele dou linii sunt aliniate, exist
ortoforie
b. Dac cele dou linii sunt decalate, exist
heteroforie (orizontal).
d) Repetai testul introducnd o prism de 10
pn la 15 baz intern n faa unui ochi i artnd
pacientului o linie orizontal de litere pentru a
evidenia o eventual heteroforie vertical.
Figura 32 : Disocierea prin prisme
n aceast etap a examenului, este important s se

fac, pentru fiecare pacient, o verificare a vederii
binoculare. Mai exact, s se confirme c pacientul
are o bun vedere simultan i c face fr dificultate
fuziunea imaginilor percepute cu fiecare ochi n parte.
Pentru aceasta, se va disocia vederea binocular a
pacientului pentru a verifica:
1) c nu exist suprimare/neutralizare total
sau parial a vederii unui ochi : prin prezena i
permanena celor dou imagini
2) c nu exist deviere potenial sau forie
important : prin aliniere a celor dou imagini.
Menionm faptul c vederea simultan ar fi putut
sa fie deja verificat n etapa precedent, a
echilibrului binocular.
Dup cum disocierea vederii binoculare se realizeaz
cu ajutorul prismelor, a filtrelor rou-verde sau a
filtrelor polarizate, vom putea face, de exemplu,
unul din testele urmtoare :
b) Depistarea vederii binoculare
Figura 33 : Testul Schober
35
Refracia
subiectiv
Testul vederii stereoscopice

Pentru a evalua vederea stereoscopic a unui
pacient, se va folosi un test care s permit s
prezentm pacientului 2 imagini disparate adic
identice, dar uor decalate una fa de cealalt care, cnd sunt fuzionate, creaz percepia reliefului.
Aceste teste fac apel la disocierea cu ajutorul filtrelor
rou i verde (testul inelelor lui Brock) sau cu ajutorul
filtrelor polarizate (testul baghetelor polarizate). Ele
constau n a verifica c pacientul percepe o deprtare
sau apropiere a unei pri a testului. Principiul este c
dac cuplul ocular fuzioneaz dou imagini
disparate exist percepia de relief. Dac se produce
fuziunea dintre o imagine vzut de ochiul drept
(uor decalat spre dreapta) i o imagine vzut de
ochiul stng (uor decalat spre stnga), pacientul
va avea impresia c planul testului se deprteaz de
el. Invers, dac fuziunea se face ntre o imagine a
ochiului drept uor decalat la stnga, iar imaginea
ochiului stng este uor decalat la dreapta,
pacientul va avea impresia c planul testului se
apropie de el. Simpla existen a unei percepii
stereoscopice constituie indiciul unei vederi
binoculare normale.
Figura 35 : Testul inelelor Brock
Figura 34 : Testul crucii polarizate

Amintim c n toate aceste teste de disociere :
- Dac imaginea sesizat de ochiul drept
este vzut la dreapta, iar imaginea sesizat de
ochiul stng este vzut la stnga, pacientul are
esoforie.
- Invers, dac imaginea sesizat de ochiul
drept este vzut la stnga, iar imaginea sesizat
de ochiul stng este vzut la dreapta, pacientul
are exoforie.
- Orice pacient are o heteroforie care nu
pune probleme dect dac este dificil s se
compenseze.
REFRACIA PRACTIC
Disocierea prin teste polarizate (Testul crucii

polarizate) :
Propus de majoritatea proiectoarele de teste, crucea
polarizat permite evaluarea strii vederii binoculare
a pacientului.
Se va proceda dup cum urmeaz :
a) Aezai filtrele polarizate n faa celor 2 ochi.
b) ntrebai subiectul dac vede bine cele 2
brae ale crucii .
a. Dac vede bine crucea, vederea este
simultan.
b. Dac nu vede dect un bra (sau un bra
tinde s dispar i s reapar): imaginea unui ochi
este suprimat.
c) ntrebai subiectul dac cele 2 brae ale crucii sunt perfect centrate sau dac unul dintre ele
pare decalat fa de cellalt
a. Dac braele sunt centrate, are ortoforie
b. Dac sunt decalate, orizontal i/sau
vertical, are heteroforie.
Figura 36 : Testul baghetelor polarizate

n prezena unei anomalii a vederii binoculare, se va
face o evaluare mai amnunit aa cum este descris n
continuare, n capitolul Evaluarea vederii binoculare .
36
A Determinarea adiiei la pacientul prezbit

Alegerea exact a celei mai bune adiii este
determinant pentru confortul pacientului prezbit.
Aa cum se msoar ametropia pentru vederea la
distan, la fel trebuie msurat i prezbiia, iar
adiia se determin pornind de la msurarea
amplitudinii maxime de acomodare existent.
b) Determinarea valorii adiiei

Adiia optim este cea care permite pacientului s
nu utilizeze dect maximum 2/3 din amplitudinea
sa maxim de acomodare la distana obinuit
pentru vederea de aproape (i deci s pstreze o
rezerv de acomodare de cel puin 1/3 din
amplitudinea maxim).
Este dat de formula simpl:
Adiia = 1 / distana de lectur
2/3 amplitudinea maxim de acomodare
Pentru distanele de lectur de 40, respectiv 33 i
25 cm, valorile de adiie sunt date n tabelul de mai
jos :
1) METODA REZERVEI DE ACOMODARE

Aceast metod const n determinarea amplitudinii
maxime de acomodare a pacientului i n deducerea
valorii adiiei ce trebuie prescris. Metoda se practic
n vedere binocular, cu corecia vederii la distan i
cu ajutorul unui test de citit mobil sau fix.
a) Msurarea amplitudinii de acomodare :
Cu un test de lectur mobil : se va cuta poziia
punctului proximum apropiind textul pn la limita
lizibilitii pentru pacient. Amplitudinea maxim de
acomodare este inversul acestei distane : de
exemplu, dac este de 0.50 m, amplitudinea de
acomodare este de 2.00 D.
Cu un test de lectur fix :
- Aezai testul la 40 cm i cerei pacientului
s citeasc cele mai mici caractere posibil
- Dac poate citi cel mai mic text,
introducei lentile de - 0.25 D, - 0.50 D etc
pn cnd lectura acestui text devine imposibil
- Dac nu poate citi cel mai mic text,
introducei lentile de + 0.25 D, + 0.50 D etc
pn cnd lectura acestui text devine posibil.
Amplitudinea
Maxim
de acomodare
Acomodare
Confortabil
(criteriul lui
Percival)
(= sau <2/3 ac
max)
Adiie
pentru 50 cm
(=2.00D-2/3ac)
Adiie
pentru 40 cm
(=2.50D-2/3ac)
Adiie
pentru 33 cm
(=3.00D-2/3ac)
Adiie
pentru 25 cm
(= 4.00D-2/3ac)
3,00
2,00
0,50
1,00
2,00
2,75
1,83 / 1,75
0,75
1,25
2,25
2,50
1,66 / 1,50
0,50
1,00
1,50
2,50
2,25
1,50
0,50
1,00
1,50
2,50
2,00
1,33 / 1,25
0,75
1,25
1,75
2,75
1,75
1,16 / 1,00
1,00
1,50
2,00
3,00
1,50
1,00
1,00
1,50
2,00
3,00
1,25
0,83 / 0,75
1,25
1,75
2,25
3,25
1,00
0,66 /0,50
1,50
2,00
2,50
3,50
0,75
0,50
1,50
2,00
2,50
3,50
0,50
0,33 / 0,25
1,75
2,25
2,75
3,75
REFRACIA PRACTIC
Refracia n vederea
de aproape
5. Refracia n
vederea de aproape
c) Verificarea confortului vizual al pacientului

- Dai-i pacientului s probeze corecia
pentru vederea la distan i pentru adiie
- Evaluai-i, pe test de lectur, confortul
pentru vederea de aproape
- Ponderai valoarea adiiei, n funcie de distana
sa obinuit de lectur i de nevoile sale vizuale.
Amplitudinea maxim de acomodare

este data de formula :
2.50 D puterea adugat
(sum algebric).
Figura 37 : Msurarea amplitudinii de acomodare

la pacientul prezbit
37
Aceast metod const n a reda oricrui pacient

prezbit o acomodare aparent de 3.50 D, adic
acomodarea necesar pentru activitile obinuite
ale vieii cotidiene. Asta nseamn ca punctul
proximum corectat s se afle la o distan de 28 cm
(= 1 / 3.50 D). Pentru asta, trebuie determinat
adiia minim necesar prezbitului pentru a citi la
40 cm (proximitate 2.50 D) i s se adauge +0.75
D pn la +1.00 D pentru a atinge 28 cm (proximitate
3.50 D)
d) Verificai confortul vizual al pacientului

Cu rama de prob i cu un test de lectur :
- Cerei pacientului s-i evalueze confortul
vizual cu adiia determinat
- Apropiai testul pn cnd citirea celor mai
mici caractere devine imposibil : acest lucru trebuie
s se produc la circa 25 cm de ochi (dac < 20 cm,
adiie prea mare, dac > 30 cm adiie prea mic).
- Ajustai valoarea adiiei (de la 0.25 D pn la
0.50 D) n funcie de distana obinuit de lucru sau
pentru lectur : se va reduce pentru o distan mai
mare dect distana de examinare (de 40 cm), se va
mri pentru o distan mai mic.
a) Corectarea adecvat a vederii la distan

Se va corecta ametropia la valoarea maximum convex :
se va evita orice sub-corectare a hipermetropiei sau
supra-corectare a miopiei care s-ar traduce printr-o
adiie mai mare pentru vederea de aproape.
in
Figura 38 : Principiul metodei adiiei minime

c) Adugai + 0.75 D pn la + 1.00 D
la adiia minim pentru a gsi adiia confortabil.
38
40
cm
/1
6
m
in
Pentru aceasta, se va plasa un test de lectur la

40 cm i se va cere pacientului s citeasc cele mai
mici caractere posibil.
- Dac este prezbit confirmat, nu poate citi
cele mai mici caractere. Se va aduga binocular
+ 0.25 D, + 0.50 D etc la corecia vederii la distan pn cnd pacientul vede cele mai mici caractere
ale testului : valoarea adugat este adiia minim.
- Dac este prezbit tnr, mai poate nc citi
cele mai mici caractere. Se va aduga binocular
0.25 D, -0.50 D etc... pn cnd pacientul nu mai
poate citi cele mai mici caractere : valoarea
adugat (negativ) este adiia minim.
0,
7
+ 5
1, p
00 n
D la
b) Determinarea adiiei minime la 40 cm
Ad
Refracia n vederea
de aproape
REFRACIA PRACTIC
2) METODA ADIIEI MINIME (SAU

METODA PUNCTULUI PROXIMUM FIX )
Aceast metod const n determinarea adiiei

pentru prezbit prin introducerea, n faa ambilor
ochi a unui cilindru n cruce de + sf. 0.50 cil. - 1.00
ax 90 i prezentndu-i, la 40 cm de exemplu, o
cruce compus din linii orizontale i verticale.
Neputnd s se acomodeze la acest test, pacientul
prezbit va percepe mai clar liniile orizontale dect
pe cele verticale. Introducerea progresiv de puteri
convexe de 0.25 D permite obinerea egalizrii
vederii liniilor orizontale i verticale la fel de negre
i obinerea direct a valorii adiiei. n practic, cu
ajutorul refractorului, vom urma urmtorii pai :
a) Corectarea adecvat a vederii la distan

Se va utiliza sfera cea mai convex care d
pacientului acuitatea vizual maxim.
b) Determinarea adiiei
Refracia n vederea
de aproape
REFRACIA PRACTIC
3) METODA CILINDRILOR N CRUCE

FICI
Figura 39 : Testul cilindrilor n cruce fici
- Cerei pacientului s priveasc, la 40 cm, o

cruce alctuit din linii orizontale i verticale,
- Introducei cilindrii n cruce + / - 0.50 D ax
negativ la 90 (cel mai adesea integrai n refractor)
n faa ochilor : pacientul vede mai clar liniile
orizontale,
- Introducei progresiv lentile de + 0.25, + 0.50,
+ 0.75 D binocular pn cnd pacientul vede
liniile orizontale la fel de negre ca cele verticale,
- Continuai pn cnd pacientul are o preferin
pentru liniile verticale,
- Reinei pentru adiie valoarea care d cea mai
bun egalitate ntre liniile orizontale i verticale.
c) Verificai confortul de lectur al pacientului
- Punei n rama de prob corecia pentru vederea
la distan i adiia determinat,
- Pe un test de lectur, evaluai confortul vizual
al pacientului,
- Ajustai valoarea adiiei n funcie de distana
obinuit de lucru sau de lectur.
39
Consecinele supra-evalurii adiiei

prezbitului
a) lentil unifocal cu putere + 1.50 D
D
2,00 d a r e
Cu+d e a c o m o
Pa
rsu
rcu
distan
0,33
0,50
20
40
80
200 in
A c.=
2,00
D max
i
13
int
28
cm
er
me
di
ar
50
Ac
.=
0,0
0
aproape
cm
66
cm
b) lentil progresiv cu adiie 1.50 D

D e
,00
r
D+2 o m o d a
Cu As u l d e a c
Par
cur
distan
28 cm
0,33
13
0,50
20
40
80
200 in
xi
ma
,00D
Ac.=2
25
int
cm
er
me
di
ar
28
Cu titlu de exemplu, s lum cazul unui tnr

prezbit corectat cu o lentil unifocal cu putere
+ 1.50 D (Figura 40a) sau cu o lentil progresiv cu
adiie 1.50 (Figura 40b). Conform metodei de
prescripie a adiiei minime detaliate mai sus,
are o amplitudine maxim de acomodare de 2.00 D.
Un calcul teoretic foarte simplificat arat c parcursul
su de acomodare se ntinde pentru vederea la distan
de la infinit pn la 50 cm i pentru vederea de
aproape de la 67 cm la 28 cm. Dac i se prescrie o
adiie de 2.00 D n loc de 1.50 D, parcursul vederii
de aproape se va modifica i se va ntinde ntre 50
cm i 25 cm. Astfel, supra-corectarea adiiei cu
0.50 D apropie de ochi cu 17 cm parcursul de
acomodare ( de la 67 cm la 50 cm), reduce
profunzimea parcursului de acomodare (de la 39
cm la 25 cm) i nu aduce dect un ctig de 3 cm
apropiindu-l de ochi ( de la 28 cm la 25 cm).
Figura 40 : Profunzimea cmpului vederii clare la

un tnr prezbit :
cm
Adiia prescris influeneaz direct profunzimea

cmpului vizual al prezbitului corectat. De altfel,
limitele parcursului vederii de aproape sunt
determinate de puterea adiiei prescrise i de
amplitudinea acomodrii prezbitului. Parcursul de
acomodare al vederii de aproape este cu att mai
aproape i mai puin profund cu ct adiia este mai
mare i de asemenea, cu att mai scurt cu ct
amplitudinea de acomodare este mai slab. Astfel :
- O adiie prea puternic reduce profunzimea
parcursului aparent de acomodare utilizabil
- De-a lungul evoluiei prezbiiei, creterea
adiiei i reducerea amplitudinii de acomodare se
cumuleaz rezultnd reducerea profunzimii
parcursului utilizabil n vederea de aproape.
25
REFRACIA PRACTIC
Supliment
Supliment
cm
,00
.=0
Ac
50
cm
66
cm
40
aproape
3,0d0e
Cu+
l
ursu
Par
aco
mod
are
distan
0,33
0,50
20
40
80
A c.
=0,
00D
A c.
=1,
00 D
maxi
13
28
int
er
me
di
200 in
ar
33
cm
aproape
cm
40
cm
b) lentil progresiv cu adiie 2.50 D
D
,00 d a r e
D+d3e a c o m o
l
Cuc A
ursu
Par
distan
13
0,50
20
40
80
Ac.=1
,00D maxi
cm
int
er
me
di
200 in
ar
28
cm
A c =0,00D
33
aproape
cm
40
cm
0,33
25
n timpul determinrii adiiei, orice prezbit are

nevoie n mod firesc de o puterea convex mai
puternic i de efectul de mrire (grosisment)
corespunztor. Astfel, o cretere de 0.50 D a
prescripiei n vederea de aproape, aparent
confortabil i sigur n timpul refraciei, se va
dovedi incomod zi de zi. Miestria practicianului
const n a ti s foloseasc adiia cu moderaie i
s dozeze cu precizie corecia prezbiiei.
REFRACIA PRACTIC
a) lentil unifocal cu putere + 2.50 D
cm
La lentilele progresive, creterea adiiei duce la

reducerea cmpului nu numai n profunzime, dar i
n lime. Supra-evaluarea adiiei crete aberaiile
laterale ale lentilei i, n consecin, reduce limea
zonei centrale utilizabile i crete efectele de
deformri periferice. Supra-evaluarea adiiei este o
cauz principal n dificultatea adaptrii la lentilele
progresive.
Supliment
Figura 41 : Profunzimea cmpului vederii clare la

un prezbit confirmat
25
Peste civa ani, acest pacient devenit prezbit

confirmat, va avea o amplitudine de acomodare de
numai 1.00 D i va avea nevoie, tot conform metodei
adiiei minime de o adiie de 2.50 D (Figura 41).
Parcursul su de acomodare pentru vederea de
aproape s-a redus n mod natural i este localizat
de la 40 cm la 28 cm. Dac supra-corectm adiia
cu 0.50 D (prescriind o adiie de 3.00 D n loc de
2.50 D), parcursul de acomodare va fi localizat de
la 33 cm la 25 cm, adic are o pierdere de profunzime
a cmpului de 7 cm pentru vederea intermediar
(de la 40 cm la 33 cm), pentru un ctig de 3 cm
pentru vederea la foarte mic distan (de la 28 cm
la 25 cm). De asemenea, profunzimea cmpului
vederii clare se reduce de la 12 cm (40 - 28) la 8 cm
(33 - 25).
41
Dup determinarea refraciei vederii la distan i a

eventualei adiii, este important s se verifice
echilibrul binocular al pacientului n vederea de
aproape. De fapt, echilibrul binocular a fost stabilit
pentru vederea la distan ntr-o situaie puin
solicitant: vederea la distan infinit, n poziia
primar a privirii (drept n fa, la nivelul ochilor) i
cu acomodarea relaxat. n vederea de aproape,
coborrea privirii i stimularea convergenei i a
acomodrii pot modifica acest echilibru. Trebuie
deci s se fac verificarea acestuia. Pentru acest
lucru, este nevoie de o disociere a vederii binoculare
aproape i la privirea n jos: disocierea se poate
face fie cu un test de vedere aproape ce permite
acest lucru (de tip Optoprox ), fie cu un instrument precum Proximetru. Principiul este urmtorul :
1) Disocierea vederii binoculare a

pacientului n vederea aproape
Punei corecia pentru vederea la distan i la
aproape n rama de prob. Aezai testul, de
preferin la distan fix (40 cm de exemplu) i
asigurai-v c pacientul coboar vederea pentru a
privi testul. Disociai vederea binocular :
a. Cu ajutorul filtrelor polarizante sau
rou-verde (Optoprox )
b. Cu ajutorul septum-ului (Proximtre )
Pacientul este n situaie de vedere binocular care
i permite s compare vederea fiecrui ochi.
3) Evaluarea acceptrii, n vederea

la distan, a echilibrului determinat n
vederea de aproape
Dac echilibrul n vederea de aproape difer de cel
pentru vederea la distan, este vorba adesea de un
echilibru care nu s-a putut stabili n vederea la
distan ; n acest caz, trebuie verificat acceptarea
acestuia. Pentru asta, vom introduce lentila de
echilibru (de ordinul 0.25 D pn la 0.50 D) pe unul
din ochi n faa coreciei pentru vederea la distan.
Dac pacientul nu remarc niciun disconfort, vom
pstra acest echilibru. n caz contrar, putem lua n
considerare s-i propunem dou perechi de ochelari :
una pentru vederea la distan, cealalt pentru
vederea de aproape.
Verificarea echilibrului binocular mai ales n vederea de aproape, este deosebit de important la
pacientul prezbit care, din cauza pierderii acomodrii, este foarte sensibil la funcionarea simultan
a ambilor si ochi n vederea de aproape.
Refracia n vederea
de aproape
REFRACIA PRACTIC
B Verificarea echilibrului binocular n vederea de aproape
Figura 42 : Optoprox
a. Dac exist egalitate de vedere ntre ochiul

drept i cel stng : echilibrul este realizat
b. Dac exist o diferen de vedere ntre cei doi
ochi :
egalizai diferena ntre cei 2 ochi, introducnd
+ 0.25 D la ochiul care vede mai slab sau 0.25 D
la ochiul care vede mai bine, sau
i. nceoai ochiul mai bun pentru a egaliza
vederea ambilor ochi n cea (introducnd + 0.25 D
pe acest ochi) i optimizai percepia simultan a
ambilor ochi
ii. reducei ceaa binocular i asigurai-v de
claritatea vederii
42
Trebuie reamintit faptul c acest echilibru presupune

o acuitate vizual sensibil egal la cei 2 ochi. S
menionm de asemenea c este necesar s tim
care este ochiul preferat al pacientului i c putem
pstra un uor dezechilibru n favoarea acestuia.
Mai exact, vom avea grij s nu inversm niciodat
preferina natural pentru un ochi, n favoarea
celuilalt.
2) Comparai vederea cu ochiul drept

i cu cel stng, apoi realizai echilibrul
Figura 43 : Verificarea echilibrului binocular n

vederea aproape cu Proximetru
Verificarea echilibrului binocular mai ales n vederea
de aproape, este deosebit de important la pacientul
prezbit care, din cauza pierderii acomodrii, este
foarte sensibil la funcionarea simultan a ambilor
si ochi n vederea de aproape.
Refracia n vederea
de aproape
C Cazul non-prezbitului
Cel mai adesea este vorba de un pacient care se plnge,

la vederea de aproape, de necorectarea hipermetropiei
sau a astigmatismului la vederea la distan : hipermetropia
necorectat solicit permanent acomodarea, obositoare pe
termen lung; astigmatismul necorectat necesit un efort
de compensare, care provoac dureri de cap. n primul
rnd trebuie s ne asigurm de buna corecie a vederii
la distan i s verificm c aceasta este benefic pentru
pacient i pentru vederea de aproape a acestuia.
Un caz aparte este cel al pacientului pre-prezbit care,
n aceast perioad decompenseaz frecvent o
hipermetropie latent de mult timp. Aceasta evolueaz
mai rapid dect prezbiia care ncepe s se manifeste.
Trebuie s nu confundm hipermetropia cu prezbiia i
s corectm complet vederea la distan. Adesea,
pacientul poart aceast corecie mai nti pentru
vederea de aproape, apoi o adopt progresiv pentru
vederea la distan.
2) Disfuncia vederii binoculare

Dou probleme majore se pot ntlni la non-prezbit :
insuficiena convergenei sau dificultatea n a compensa
o heteroforie puternic.
- insuficiena convergenei : depistat n
timpul msurtorilor preliminare, se poate trata iniial
prin exerciii i prin antrenare vizual (ortoptic) i,
dac acest lucru nu d rezultate, printr-o eventual
corecie prismatic.
- heteroforie puternic : provocat sau
accentuat prin coborrea privirii, poate fi pus n
eviden, pentru vederea la aproape, printr-un test de
acoperire unilateral. Se va vedea mai departe, n
capitolul Evaluarea vederii binoculare ce msuri se
pot lua.
3) Oboseala acomodativ
Se manifest prin dificultatea de a menine punerea la
punct (focalizarea) n vederea aproape. Pacientul acuz
oboseal i vedere nceoat dup o perioad lung de
lucru. Se ntlnete, de exemplu, la studenii care i
solicit intens acomodarea timp de mai multe ore.
Pentru a depista natura exact a problemei, se pot face
urmtoarele msurtori :
REFRACIA PRACTIC
1) Ametropia necorectat
- Msurarea amplitudinii maxime de acomodare :

prin metoda testului fix, descris mai sus pentru prezbit :
se plaseaz un test de lectur pentru vederea aproape i
cu privirea n jos, de exemplu la 40 cm, i se
intercaleaz progresiv lentile concave de puteri
cresctoare (n pai de - 0,50 D cel puin) pn cnd
pacientul nu mai poate citi caracterele mici. Valoarea
care permite pacientului s mai poat nc s identifice
caracterele mici permite evaluarea amplitudinii de
acomodare prin formula :
acomodare max = 1/0,40 m putere adugat
(sum algebric.)
Aceast valoare poate fi comparat cu normele statistice,
amplitudinea de acomodare dovedindu-se a fi adesea
inferioar mediei.
- Msurarea flexibilitii acomodative :
pentru aceasta se va folosi testul rock acomodativ :
subiectul prevzut cu corecia sa, fixeaz un cuvnt de
mici dimensiuni, aflat la 40 cm. Folosind o ram
binocular dubl cu lentile de + 2.00 D i - 2.00 D,
se evalueaz numrul de cicluri de acomodare /
dezacomodare pe care subiectul le poate realiza ntrun minut. Pentru asta, se aeaz mai nti lentilele cu
+ 2.00 D pentru a relaxa acomodarea i se cere
subiectului s spun dac cuvntul este clar. n acel
moment, se nlocuiesc rapid lentilele cu cele cu putere
- 2.00 D pentru a stimula acomodarea i se cere
subiectului s spun cnd cuvntul este din nou clar.
Se repet astfel operaia timp de 1 minut i se numr
numrul de cicluri realizate : ntre 11i 13 cicluri se
consider c este normal, sub 8 cicluri anormal.
Dac se observ o insuficien i/sau o lips de
flexibilitate de acomodare, acestea pot fi cel mai adesea
ndeprtate prin prescrierea unei uoare corecii
convexe pentru vederea de aproape, cu meniunea c
trebuie s ne asigurm c nu exist contra-indicaie
binocular.
La non-prezbit, examinarea vederii de aproape nu se

face dect dac pacientul semnaleaz o problem sau dac
s-a nregistrat vreo anomalie la msurrile preliminare.
Cel mai adesea, pacientul acuz oboseal vizual dup
lucru ndelungat aproape, fapt ce poate avea diverse
cauze i, mai ales, poate proveni de la o ametropie
necorectat, de la o disfunctie a vederii binoculare sau
de la oboseala acomodativ.
Figura 44 : Testul Rock Acomodativ
43
A Forii, rezerve fuzionale, tropii

n cazul unei anomalii a vederii binoculare, este
nevoie s se fac o examinare mai detaliat pentru
a identifica problema de care sufer pacientul, pentru
a ncerca tratarea acesteia sau pentru a-l ndruma
spre un specialist.
Scopul acestui capitol nu este de a descrie exhaustiv
depistarea i tratarea problemelor de vedere binocular,
ci numai de a trece n revist cteva noiuni de baz, de
a descrie cum s se identifice problema vederii
binoculare i de a propune o metod simpl de
prescriere a unei corecii prismatice.
S amintim cteva definiii de baz pentru vederea
binocular.
1) Forie
Heteroforia, mai simplu numit forie, se poate defini
ca o deviaie latent a axelor vizuale compensat prin
tendina de a obine fuziunea i de evita diplopia .
Cuplul ocular depune un efort de compensare
permanent pentru a menine liniile privirii celor 2 ochi
n punctul de fixare.
Foria poate fi pus n eviden prin inhibarea fuziunii,
prin intermediul unui disociator al vederii binoculare.
Aceast disociere poate fi senzorial, prin ruperea
similitudinii imaginilor (disociere prin filtre, de
exemplu) sau motrice, prin ruperea suprapunerii
lor (disociere prin prisme, de exemplu). De
asemenea, n funcie de testul ales, poate fi slab
sau puternic, central i/sau periferic, parial
sau total.
n funcie de condiiile de msurare, adic n funcie
de tipul de disociere realizat, foria se va numi
asociat sau disociat . Cnd testul folosit
presupune un element de fuziune, parte a testului
care este sesizat simultan de cei 2 ochi, foria se
numete asociat (testul filtrului rou, testul lui
Mallett,...). Cnd nu este prezent niciun element de
fuziune, foria se numete disociat (disocierea
prin prisme, testul lui Maddox,...).
Normele de forii disociate msurate de obicei la
pacieni sunt, n plan orizontal, o exoforie de 0 la 1
pentru vederea la distan i o exoforie de 4 pn
la 6 pentru vederea aproape i, n plan vertical, o
ortoforie pentru vederea la distan i pentru
vederea aproape.
2) Rezerve fuzionale
Cuplul ocular dispune n mod natural de rezerve de
vergen sau latitudini de fuziune, ce indic
soliditatea stimulului de fuziune i capacitatea de a
compensa o eventual heteroforie. Se numesc
rezerve fuzionale, tolerana cuplului ocular de a
converge sau diverge fa de o poziie de fixare i
de acomodare date sau, i mai mult, capacitatea sa
de a rezista perturbrii prismatice a fuziunii. n
evaluarea acestor rezerve, trebuie s se in seama
de 3 puncte :
- Punctul n care aciunea asupra vergenei
antreneaz acomodarea i care se manifest prin
apariia neclaritii ,
- Punctul n care fuziunea este rupt, unde
imaginile ochiului drept i cele ale ochiului stng se
separ, numit rupere ,
- Punctul n care fuziunea este recuperat
de cuplul ocular, numit recuperare .
Normele rezervelor fuzionale punctele de
neclaritate, de rupere i de recuperare - sunt
prezentate n Figura 45. La vederea la distan,
ele sunt de circa dou ori mai importante n
convergen dect n divergen. La vederea de
aproape, ele sunt sensibil mai echilibrate ntre
convergen i divergen. n planul vertical,
rezervele fuzionale sunt slabe, de ordinul a numai
1 .
10
10
3
Divergence-base interne
1
0
1
3
Convergence-base externe
b
15
10
Neclaritate
10
Rupere
15
25
Base inf
Recuperare
Figura 45 : Normele de forii i rezervele fuzionale

a) pentru vederea la distan
b) pentru vederea aproape
44
Base sup
20
Evaluarea vederii
binoculare
REFRACIA PRACTIC
6. Evaluarea vederii
binoculare
b) Msurarea rezervelor fuzionale : const n

introducerea de prisme de valoare cresctoare, cu
ajutorul unei rigle cu prisme sau a unui
diasporametru, i n cutarea punctelor de
neclaritate , rupere i recuperare . Subiectul
privete un rnd de litere vertical de acuitate 10/10, se
introduc(e) progresiv prismele (prisma) pn cnd se
constat apariia neclaritii, stadiu n care convergena
sau divergena determin stimularea sau relaxarea
acomodrii. Continum pn cnd fuziunea se rupe,
stadiu n care cuplul ocular nu mai poate compensa
prisma introdus. n sfrit, reducem valoarea prismei pn cnd pacientul recupereaz fuziunea.
Procedm la fel i pentru sensul vertical, subiectul
privind un rnd de litere orizontale, dar cu valori ale
prismei mult mai mici.
Evaluarea vederii
binoculare
b) divergena
REFRACIA PRACTIC
a) convergena
a) Depistarea rezervelor fuzionale : const n

verificarea capacitii cuplului ocular de a compensa
introducerea de prisme cu valori cunoscute : pentru
vederea la distan, 5 baz intern i 10 baz
extern ; pentru vederea aproape, 10 baz intern
i 10 baz extern. Practic, subiectul privete, de
exemplu, un rnd de litere vertical, aezm prisma n
faa unuia din ochi, pacientul trebuie s vad imaginea
cum se dedubleaz, apoi refuzioneaz. Dac nu se
ntmpl acest lucru, iar subiectul continu s vad
chiar i dup cteva secunde tot 2 imagini, nseamn
c rezervele sale fuzionale sunt slabe.
Figura 46 : Depistarea rezervelor fuzionale
Pentru a evalua rezervele de fuziune ale unui pacient,

putem ntreprinde fie o examinare sumar, fie o
msurare a amplitudinilor relative de convergen i
de divergen. Principiul este c, pentru o poziie de
fixare i acomodare date, se introduce o prism i
se verific dac pacientul poate compensa efectul.
Pentru a stimula convergena, se introduce o prism
cu baz extern; pentru a stimula divergena, o
prism cu baz intern ; ntotdeauna se va ncepe
prin stimularea divergenei, nainte de stimularea
convergenei.
3) Tropia (sau strabismul)

Cnd cuplul ocular nu mai poate compensa foria,
devierea se manifest n condiii normale de vedere,
pn cnd devine permanent : linia de privire a
unuia din cei 2 ochi nu mai trece prin punctul de
fixare. Foria se numete n acest caz tropie :
exotropie dac ochiul pleac n divergen, esotropie
dac pleac n convergen, hiper- sau hipotropie n
sens vertical. Este nsoit de o eventual diplopie,
dar cel mai adesea de suprimarea cortical a vederii
pentru un ochi. Determinarea acesteia este complex
i se bazeaz pe competena specialistului n vedere
binocular. Obiectul acestui capitol nu este de a
discuta n detaliu despre acest subiect, ci numai de
a-l descrie i identifica, pentru a orienta pacientul
n consecin.
45
Evaluarea vederii
binoculare
REFRACIA PRACTIC
46
B Identificarea problemei
Cnd se detecteaz o anomalie a vederii binoculare,
n timpul examenului iniial sau la verificarea
binocular a refraciei, trebuie n primul rnd s se
identifice natura problemei. Mai exact, trebuie s se
precizeze dac este vorba de o forie compensat cu
dificultate sau de o tropie mai mult sau mai puin
instalat i, n fiecare caz, s facem msurarea i
analiza.
1) Diferenierea forie sau tropie

Diferenierea ntre forie i tropie se poate face uor
prin testul acoperirii unilaterale. Amintit deja la
testele preliminare, acesta const n a observa
micarea ochilor n timpul acoperirii i descoperirii
unui ochi, apoi a celuilalt, n momentul fixrii unei
inte pentru vederea la distan sau aproape.
a) Evidenierea unei tropii
- Cerei pacientului s fixeze o int.
- Acoperii rapid ochiul drept, observnd ochiul
stng :
Dac nu se observ nicio micare, ochiul stng
nu are deviaie.
Dac se observ o micare de refixare, are tropie :
exotropie, dac micarea este spre nas, esotropie,
dac micarea este spre tmpl
hipertropie, dac micarea este n jos, hipotropie,
dac micarea este n sus
- Descoperii ochiul drept.
- Repetai procedura, acoperind ochiul stng i
observnd ochiul drept.
- Dac se observ vreo micare a unui ochi sau
a celuilalt, se identific o tropie, iar testul se oprete
aici.
- Dac nu se observ nicio micare, se va cuta
o eventual forie.
b) Evidenierea unei forii :

- Acoperii ochiul drept timp de 1-2 secunde
- Descoperii rapid i observai ochiul descoperit :
dac nu se observ nicio micare, exist ortoforie
sau o slab heteroforie.
dac se observ o micare de refixare, exist
heteroforie:
exoforie, dac micarea este spre nas, esoforie,
dac micarea este spre tmpl
hiperforie, dac micarea este n jos, hipoforie,
dac micarea este n sus
- Repetai procedura, acoperind ochiul stng i
confirmai comportamentul observat la ochiul
drept.
- dac vreo micare se observ la un ochi sau
la cellalt, se identific o forie de amplitudine
semnificativ.
- dac nu se observ nicio micare, exist
ortoforie sau o slab heteroforie (sub 2-3 ).
Evaluarea vederii
binoculare
Tropie
ou / or
d) Exotropie
b) Exoforie
ou / or
c) Esotropie
a) Esoforie
REFRACIA PRACTIC
Forie
Figura 47 : Diferenierea tropie / forie prin testul acoperirii unilaterale
47
Evaluarea vederii
binoculare
2) Msurarea i analiza unei forii
REFRACIA PRACTIC
Dup ce s-a identificat prezena unei forii, trebuie

msurat importana acesteia i evaluate capacitile
de compensare ale pacientului.
a) Msurarea foriei i a amplitudinilor de fuziune
Dintre numeroasele metode posibile, o vom reine
pe cea a acoperirii alternante. Aceasta are avantajul
de a face msurarea foriei n situaia vederii naturale
(n care fuziunea rmne solicitat) i cu ajutorul
unei rigle simple cu prisme. Msurarea se face
dup cum urmeaz, cu corecia pe rama de prob :
- Acoperii ochiul drept timp de 2-3 secunde
- Acoperii rapid cellalt ochi, fr a permite
vederea binocular
- Lsai ochiul acoperit timp de 2 - 3 secunde
i acoperii apoi rapid cellalt ochi, etc
- Observai micarea de refixare a ochiului
descoperit n timpul fiecrei treceri de la un ochi la
cellalt
- Interpunei o prism cu unghi cresctor n faa
ochiului pn la neutralizarea micrii de refixare
Valoarea prismei care neutralizeaz micarea
msoar foria
Amplitudinile de fuziune se msoar ntr-un mod
asemntor, cu ajutorul riglei cu prisme :
- Amplitudini de fuziune orizontale
Cerei pacientului s fixeze un rnd de litere
vertical (cu acuitate cuprins ntre 0.5 i 1.0).
n divergen :
Introducei n faa ochiului o prism baz intern
ncepnd cu valoarea cea mai mic
Cretei valoarea prismei (la fiecare 2-3 secunde)
pn cnd pacientul v semnaleaz c literele devin
neclare, apoi c rndul se dubleaz
Reducei valoarea prismei pn cnd pacientul
vede din nou un singur rnd
Retragei bara de prisme i notai punctele de
neclaritate, de rupere i de recuperare.
n convergen :
Introducei n faa ochiului o prism baz extern
ncepnd cu valoarea cea mai mic
Cretei valoarea prismei pn cnd pacientul
v semnaleaz c literele devin neclare, apoi c rndul se dubleaz
Reducei valoarea prismei pn cnd pacientul
vede din nou un singur rnd
- Amplitudini de fuziune verticale :
Cerei pacientului s fixeze un rnd de litere
orizontal
48
Introducei o prism cu baza n jos, cretei

progresiv, cerei pacientului s v semnaleze cnd
rndul se dubleaz, reducei prisma pn cnd
pacientul vede din nou un singur rnd
Repetai aceiai pai, introducnd o prism cu
baza n sus
Notai punctele de rupere i de recuperare.
Aceste msurri ale foriei i ale amplitudinilor de
fuziune vor fi efectuate pentru vederea la
distan i pentru vederea aproape.
b) Analiza foriei
n primul rnd, este important de subliniat c nu
amplitudinea foriei conteaz, ct capacitatea
pacientului de a o compensa. Altfel spus, o forie
important poate s nu pun dificulti dac
pacientul are suficient amplitudine de fuziune
pentru a o compensa. n practic, ne preocup foria
doar dac pacientul acuz tulburri de vedere cum
ar fi: vedere dubl sau n cea, oboseal la fixare,
distan de lectur anormal de apropiat sau
deprtat sau manifestri mai specifice, cum ar fi
dureri de cap, ochi roii, dureri oculare, lcrimare,
disconfort la lumin puternic etc resimite adesea dup o activitate de lung durat.
Exist diferite criterii pentru a face aceast analiz:
- Criteriul lui Percival conform cruia punctul
de cerere obinuit ar trebui s fie situat n treimea
mijlocie a zonei de vedere binocular simpl i
clar, delimitat de punctele de neclaritate sau n
lipsa acestora, de punctele de rupere
- Criteriul lui Sheard conform cruia rezervele
fuzionale opuse foriei ar trebui s fie cel puin egale
dublului foriei pentru ca aceasta s fie bine
compensat
Pornind de la aceste criterii, se poate determina
valoarea unei eventuale prescripii prismatice care
s asigure confortul binocular al pacientului.
n cazul unei tropii, este nevoie s se determine

caracteristicile acesteia i, ndeosebi, s se afle
dac aceasta este :
- constant sau periodic : deviaia este
permanent sau intermitent ?
- fix sau alternant : deviaz ntotdeauna
acelai ochi sau nu ?
- concomitent sau neconcomitent : devierea
este aceeai, pentru toate direciile de privire ?
- recent sau veche : exist de mai mult timp
sau a aprut recent ?
- care este unghiul devierii ? variaz n funcie
de distan ?
- tropia este nsoit de o fixare excentric ? de
o ambliopie ?
- care este gradul de fuziune ? profunzimea
unei eventuale neutralizri ?
- tropia este stabilizat sau se agraveaz ?
- este de origine patologic ?
- etc
un numr de ntrebri la care analiza aprofundat
ar trebui s ne dea rspuns.
Evaluarea vederii
binoculare
REFRACIA PRACTIC
3) Evaluarea i analiza unei tropii
Unghiul devierii se poate msura prin metoda

acoperirii alternante (prezentat mai sus pentru
msurarea foriei) determinnd valoarea prismei
care anuleaz micarea de refixare n timpul
acoperirii unui ochi, apoi a celuilalt.
Figura 48 : Msurarea foriei i a amplitudinilor de

fuziune
Tropiile pot avea cauze multiple, iar abordarea

acestora este complex. Este absolut necesar s se
fac un bilan complet al vederii binoculare a
pacientului, att motor, ct i senzorial, pentru a
putea identifica tropia i cauzele ei. O dat stabilit
diagnosticul, tratamentul va consta n reeducarea
ortoptic, prescrierea prismatic, sau chiar intervenia
chirurgical. Este evident c abordarea tropiilor
depinde de competena specialitilor n vederea
binocular i depete mult informaiile prezentate
n aceast lucrare.
n general, se vor face ntotdeauna edine de

antrenament vizual cu scopul de a dezvolta rezervele
fuzionale ale pacientului i numai n ultim instan
se va recurge la o prescripie prismatic.
49
Evaluarea vederii
binoculare
REFRACIA PRACTIC
50
C Prescripia prismatic
n cazul n care prescripia prismatic se dovedete
necesar, trebuie determinat cu preciziei valoarea
prismei. n general, vom ncerca ntotdeauna s
prescriem valoarea minim pentru prism care
ofer o fuziune confortabil. Amintim faptul c
orice prism preia o parte din lucrul cuplului ocular,
dar i fixeaz defectul i uneori chiar este
absorbit de pacient.
innd cont de toate acestea, ar fi de preferat :
a) s lucrm mai degrab cu o ram de prob
dect cu refractorul, pentru a ne asigura de
stimularea periferic total a fuziunii, utiliznd de
preferin lentile de prob nediafragmate (cu
diametru util ct mai mare)
b) s utilizm testele cel mai puin disociante
c) s prescriem valoarea minim pentru prism
care restituie fuziunea, de exemplu, n prezena
unui disociator slab de fuziune (cum este filtrul
rou)
Mai multe metode, bazate pe principii diferite, pot
fi folosite pentru a determina valoarea prismei ;
aceste metode pot fi ndelung discutate, ns nu
acesta este scopul acestei lucrri. Vom prezenta o
metod simpl, cea a filtrului rou, care se practic
dup cum urmeaz (pentru vederea la distan,
apoi pentru aproape):
- cerei pacientului s fixeze un punct luminos ;
- aezai filtrul rou pe un ochi : pacientul vede
2 puncte luminoase, unul alb, altul rou,
- reperai poziia punctului alb, fa de cel rou,
- plasai o prim prism pe ochiul fr filtru,
avnd orientarea i sensul adecvate (prisma
deplaseaz punctul vzut n direcia muchiei),
- mrii foarte ncet valoarea prismei, pn
cnd pacientul nu mai vede dect un punct i
pstreaz aceast percepie simpl (lsai-i
pacientului timp s-i evalueze vederea),
- repetai procedura, plasnd filtrul rou pe
cellalt ochi,
- alegei ca valoare de prism corectoare valoarea
minim a prismei ce red fuziunea.
Pentru a realiza prescripia:

- Vom prefera prescripia unei prisme oblice
pentru un ochi, dect s alegem o prism orizontal
pe un ochi i una vertical pe cellalt,
- Se va distribui prisma preponderent sau chiar
total, pe ochiul nepreferat, pentru a nu se risca
perturbarea vederii ochiului preferat prin aberaiile
introduse de prism.
- Ne asigurm c o valoare prismatic unic
este acceptabil pentru vederea la distan i
aproape, dac nu, vom recurge la 2 prescripii
diferite.
- Nu se va da prescripia final a prismei dect
dup testarea timp de cteva zile cu ajutorul unor
prisme provizorii de tip Fresnel (press on 3M)
plasate pe lentila pacientului.
Multe alte metode se pot folosi pentru a determina
valoarea prismei ce se va prescrie, cum ar fi cele
bazate pe msurarea foriei, pe evaluarea rezervei
fuzionale opuse sau pe msurarea disparitii de
fixare etc Fiecare metod are adepi pro i contra
i nici una nu este unanim acceptat. Dincolo de
dezbaterile lungi pe aceast tem, cel mai important
este gsirea unei soluii pentru rezolvarea problemei
binoculare a pacientului, fie ocupndu-ne de ea, fie
ndreptnd pacientul spre un cadru specializat n
astfel de probleme.
Supliment
Supliment
Msurarea i compunerea prismelor
Unitatea de msur oficial pentru deviaia prismatic

este dioptria prismatic sau cm/m simbolizat prin
litera greceasc . Ea corespunde unei prisme ce
produce o deviere a razelor luminoase cu 1 cm la o
distan de 1 metru.
O alt unitate des folosit este gradul : ea
caracterizeaz unghiul prismei i indirect devierea
sa, pentru c aceasta echivaleaz cu jumtate din
valoarea unghiului prismei, pentru un indice de
refracie al prismei de 1.5. Aceast unitate se
folosete adesea pentru a inscripiona prismele din
trusele de lentile de prob sau riglele cu prisme.
Pentru a transforma gradele n dioptrii prismatice,
vom putea folosi relaia trigonometric
EP = 100 x tg [(n - 1) x A]
unde EP este efectul prismatic (n ), n indicele de
refracie al materialului prismei i A unghiul prismei
() sau, mai simplu, se va folosi tabelul de
coresponden de mai jos (calculat pentru n= 1.5).
Vedem, de exemplu, c o prism cu unghiul de 10
corespunde unui efect prismatic de 8,7 i, invers,
c un efect prismatic de 7 corespunde unei prisme
de 8 unghi. Eroarea care se face asimilnd gradele dioptriilor prismatice este o supra-estimare de
circa 10 pn la 15 %. Aceast eroare este neglijabil atunci cnd se folosesc prisme cu unghiuri mici
(sub 10) i devine semnificativ numai peste
aceast valoare.
METODA GRAFIC DE CALCUL A

UNEI PRISME REZULTANTE
n cazul unei prescripii prismatice compus dintr-o
prism orizontal i una vertical, este necesar s
facem o combinare a acestora i s se determine
prisma oblic rezultant. Schema lui Allen (Figura 49)
ne permite s facem grafic acest lucru cu uurin. S
lum urmtorul exemplu: fie o prescripie prismatic
de 4 baz nazal i 7 baz inferioar pe ochiul
drept. Considernd ochiul n faa noastr, trasm pe
scal, o linie de 4 ptrate la dreapta, pornind din
centru, reprezentnd efectul prismatic orizontal cu
baza nazal, apoi, din extremitatea dreapt a acestei
linii, trasm n jos o linie de 7 ptrate, reprezentnd
efectul prismatic vertical cu baza inferioar. Unind
centrul scalei (originea) cu extremitatea inferioar a
liniei verticale obinem rezultanta grafic a celor 2
prisme componente. Lungimea acestui segment
reprezint valoare prismei rezultante, iar unghiul cu
orizontala (n sens trigonometric) reprezint poziia
bazei prismei. n exemplul nostru, lungimea
segmentului rezultant corespunde cu cercul de
gradaie 8, iar unghiul este de300. Prisma obinut
este aadar o prism de 8 baz la 300.
Unghi
(n)
Efect Prism.
(n )
Unghi
(n)
0,9
11
9,6
1,7
12
10,5
2,6
13
11,4
3,5
14
12,3
4,3
15
13,2
5,2
16
14,1
6,1
17
14,9
7,0
18
15,8
7,8
19
16,7
10
8,7
20
17,6
Tabel de conversie a gradelor n dioptrii prismatice.
REFRACIA PRACTIC
UNITI DE MSUR ALE DEVIAIEI

PRISMATICE
Efect Prism.
(n )
Figura 49 : Calculul unei prisme rezultante

Schema lui Allen
51
Alegerea final
a coreciei
REFRACIA PRACTIC
7. Alegerea final a coreciei
La sfritul examinrii vine momentul deciziei i

alegerii finale a coreciei. Rezultatul brut al refraciei
nu poate poate fi dect rareori prescris ca atare.
Este nevoie s se fac o interpretare i s se dozeze
prescripzia pe baza datelor adunate pe durata
examinrii.
Pentru alegerea prescripiei, nu exist reguli
universale : fiecare practician o face dup
cunotinele pe care le-a acumulat sau dup
experiena pe care o are. Se pot desprinde ns
cteva principii generale :
- n general, se caut privilegierea confortului
vederii n detrimentul acuitii vizuale. S ne
amintim c acuitatea nu este dect un element al
vederii i singurul considerat n timpul refraciei.
Ali factori, precum perceptia periferic a formelor
sau a micrilor, contribuie de asemenea la confortul
vizual al pacientului. De aceea, ntotdeauna vom
supune prescrierea aprecierii perceptive a
pacientului, punndu-l s ncerce corecia pe
ochelarii de prob pentru ca, dincolo de acuitatea
vizual pur, s-i evalueze singur confortul vizual.
Putem prefera chiar o uoar sub-corecie, n locul
coreciei totale.
- Unul din primele elemente de care trebuie s
se in cont este schimbarea coreciei ocazionat
de o nou prescripie. Vom evita modificrile de
corecie prea importante i, la nevoie, vom face
corecia total n mai multe etape. Dac este necesar
o modificare important (de exemplu, peste 0,75 D
la sfer, 0.50 D la cilindru, 10 la ax sau 0.75 D la
adiie) vom avertiza pacientul i l vom preveni c va
trebui s se nvee cu noua corecie.
n funcie de tipul de ametropie, se pot degaja cteva

principii generale :
- Miopul necesit s fie bine corectat pentru a
beneficia de o vedere clar la distan. Cnd este
tnr i dispune nc de o amplitudine de acomodare suficient, apreciaz supra-corectarea pentru a
beneficia de un contrast mai mare. Uneori chiar, n
cazuri extreme, miopia poate fi provocat printr-un
spasm permanent de acomodare. Vom evita o prea
mare supra-corectare. La polul opus, unii miopi s-au
obinuit cu o vedere n cea i le place; i putem
sub-corecta uor n funcie de corecia precedent.
- Corecia hipermetropului este adesea delicat
pentru c acesta utilizeaz permanent acomodarea
i ametropia sa este evideniat rar n totalitate n
timpul refraciei. Invers, este de asemenea foarte
sensibil la orice exces de corecie. i vom propune
aadar puterea convex maxim pe care o poate
accepta fr a ne asuma riscul de a-l penaliza la
vederea la distan.
- n estimarea prescripiei sferice, trebuie de
asemenea s inem cont de doi factori speciali :
faptul c refracia nu se efectueaz la infinit, i
fenomenul de miopizare nocturn. Ca urmare, s-ar
putea prefera o prescripie uor mai concav (de la
- 0,25 la - 0,50 D de exemplu).
- Pe de alt parte, ne vom asigura c este un
bun echilibru al coreciei ntre ochiul drept i
ochiul stng, lsnd, dac echilibrul perfect nu este
posibil, un uor dezechilibru n favoarea ochiului
preferat.
- La pacientul cu astigmatism, nu vom prescrie
cilindru dect n msura n care aduce un plus de
acuitate vizual sesizat de pacient, i asta din cauza
efectelor secundare de deformare a imaginilor produse
de corecie, mai ales dac axul este oblic. Mai
exact, nu vom corecta astigmatismul uor (sub
0.50 D) dect dac aduce un ctig net confortului
pacientului. Orice eventual sub-corecie va fi
nsoit de o ajustare a sferei ce vizeaz focalizarea
pe cercul de difuzie minim rezidual sau pe linia
focal vertical.
52
La sfritul examinrii, vom face ntotdeauna proba

coreciei n situaia real de utilizare cu rama
de prob. Confortul vizual va fi evaluat prin
intermediul pacientului, att pentru vederea la
distan, ct i pentru citit, dar i prin explorarea
mediului nconjurtor. Opinia sa, adesea clar i
pertinent, se dovedete preioas pentru alegerea
final a coreciei.
Alegerea final
a coreciei
- Pentru vederea de aproape, vom prescrie

strict adiia necesar i suficient, evitnd excesul
cerut adesea de pacieni : acesta reduce confortul
vizual prin limitarea profunzimii cmpului vizual i
asta n ciuda celei mai bune acuiti vizuale obinute
prin mrire. La miop va fi adesea nevoie de o adiie
mai slab, iar la hipermetrop de una mai puternic.
Pacientul cu astigmatism puternic va putea cere
adesea o corecie a astigmatismului diferit pentru
vederea aproape i pentru cea la distan. Cu excepia
situaiilor cu adevrat speciale, adiiile vor fi
ntotdeauna identice. n sfrit, nu vom
supra-corecta niciodat adiia pentru lentile
progresive, surs de reducere a cmpului vizual i
de cretere a deformrilor periferice.
REFRACIA PRACTIC
- Pentru pacientul cu prezbiie, vom doza perfect

corecia pentru vederea la distan, evitnd orice
supra-corecie a miopului sau sub-corecie a
hipermetropului care vor conduce la o cretere a
adiiei. Vom avea grij mai ales s saturm
hipermetropiile, dar nu n exces. Pentru lentilele
progresive, vom evita prescrierea prea convex
pentru vederea la distan, fapt ce poate duce la o
vedere lateral neclar la distan, iar sub-coreciile
astigmatismului se combin cu astigmatismul
suprafeei progresive. De asemenea, vom avea grij
mai ales la prezbit, s avem un bun echilibru ntre
prescripiile pentru ochiul drept i pentru cel stng :
la nevoie, vom verifica pentru vederea de aproape
echilibrul binocular realizat la distan.
Cele cteva indicaii prezentate n acest capitol

reprezint mprtirea cunotinelor bazate pe
experiena unui grup de practicieni. Nu avem
pretenia de a fi considerate reguli absolute de
prescriere i sunt bineneles deschise discuiilor!
53
REFRACIA PRACTIC
Concluzie
Concluzie
Refracia este o tehnic, dar este i o art. Este, n primul rnd, tehnica determinrii defectelor de refracie ale
ochiului i a corectrii acestora. Dar este i arta de a ti ce prescriere s alegi pentru a oferi pacientului cea
mai bun vedere i cel mai bun confort, n acelai timp. Dac tehnica refraciei se poate nva, arta prescrierii
nu poate fi dobndit dect cu practic i experien.
Acest Caiet de optic ocular Refracia practic prezint n primul rnd tehnicile de baz ale refraciei.
Abordarea este voit practic , iar teoria este limitat la minimum. Se nelege de la sine c un subiect att
de vast nu se poate trata ntr-un volum att de mic; cititorul este invitat s consulte numeroasele tratate de
refracie existente pentru a-i aprofunda cunotinele. Ct despre alegerea prescripiei, sunt abordate numai
cteva linii directoare generale. Numai practica frecvent i va permite practicianului nu doar s stpneasc
tehnica refraciei, dar i s dobndeasc experiena i intuiia necesare alegerii prescrierii corecte.
Sperm c acest caiet va fi de folos profesionitilor din domeniul opticii n practica de zi cu zi a refraciei, s-i
ajute mai ales s prescrie cele mai bune corecii optice, care s le permit totdeauna pacienilor i clienilor
s vad mai bine pentru a tri mai bine !
Concepia i redactarea : Dominique Meslin, Varilux University

Traducerea Prof. Dr. Ing. Mihaela Baritz, Universitatea Transilvania din Brasov
54
Concepia i redactarea : Dominique Meslin, Essilor Academy Europe

traducerea Prof. Dr. Ing. Mihaela Baritz, Universitatea transilvania din Brasov
Copyright 2008 ESSILOR ACADEMY EUROPE, 13 rue Moreau, 75012 Paris, France - All rights reserved Do not copy or distribute - Romanian - 07/14
www.essiloracademy.eu

58654356657cahier Practical Refraction

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

58654356657cahier Practical Refraction

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Essilor

CAIETE DE OPTIC OCULAR

CAIETE DE OPTIC OCULAR

Concepia i redactarea : Dominique Meslin, Essilor Academy Europe

IF YOU WISH TO ORDER A PRINTED VERSION OF THIS FILE

GENERAL CONDITIONS OF USE

Essilor Academy Europe Publications

not use any trademark, service mark or other intellectual property

Emetropia, Ametropiile, Prezbiia i corecia lor

C Vederea de aproape, acomodarea i prezbiia

Supliment : principii optice de corectare a ametropiilor i a prezbiiei

Supliment : echipamente i condiii de lucru

Supliment : acuitatea vizual

Refracia subiectiv n vederea la distan

Supliment : regula lui Swaine, cilindrii n cruce Jackson, testul duocrom,

Refracia subiectiv n vederea de aproape

Supliment : consecinele supra-evalurii adiiei prezbitului

B Verificarea echilibrului binocular n vederea de aproape

Evaluarea vederii binoculare

Supliment : msurarea i compunerea prismelor

Alegerea final a coreciei

n cazul ochiului emetrop (din greac emmetros

Ochiul, sistem optic :

Dac simplificm modelul, adic asociem

Ochiul emetrop neacomodat poate fi reprezentat

Figura 1 : Ochi emetrop

Figura 2 : Ochiul emetrop simplificat

Sursa : Yves Le Grand, Optica Fiziologica,

Ochiul miop (din latin myops sau din greac

Ochiului hipermetrop sau hiperop (din greac

Principiul de corectie este de a introduce n faa

Principiul de corectie este de a introduce n faa

Figura 3 : Ochiul miop i corecia acestuia

Figura 4 : Ochiul hipermetrop i corecia acestuia

Exist mai multe feluri de astigmatism ocular, n

Se numete astigmat, ochiul la care puterea variaz

Astigmatismul se numete direct sau dup regul

Figura 5 : Ochiul astigmat i corecia acestuia

Sistemul optic al ochiului astigmat formeaz, dintr-un

Atunci cnd un obiect se apropie de ochi, imaginea

Un ochi se numete prezbit (din greac presbuts

Ochiul are o capacitate maxim de mrire a puterii

Figura 7 : Prezbiia i ametropia

Figura 6 : Vederea de aproape

Principiul optic al coreciei

Principiul coreciei astigmatismului

Principiul optic de baz n corectarea ametropiilor este

Puterea cilindrului acioneaz asupra liniei focalei

n cazul miopului (Figura 8a), imaginea unui obiect

Figura 8 : Principiul coreciei ochiului miop i ochiului

Principiul optic al coreciei prezbiiei

de aproape Rp prin adiie este remotum-ul vederii la

Figura 10 : Principiul coreciei ochiului prezbit

Spaiul optic aparent i real

Orice spaiu optic se ntinde la infinit, real i

Echipamente i condiii de lucru

n plus, pentru msurarea lentilelor, este indispensabil

Refracia se va face, de preferin, n o sal special

Pentru refracia obiectiv, echipamentul va cuprinde :

Practica refraciei necesit condiii de

Pentru refracia subiectiv, n general putem

Figura 11 : Refractor manual

Urmrim apoi s-l determinm pe pacient s