STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien
Nama

: Tn. SA

Umur

: 39 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Bangsa

: Indonesia

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Bukit Besar

Tanggal Pemeriksaan : 20 Februari 2016

2. Anamnesis
a. Keluhan Utama
Mata merah sebelah kiri sejak 1 hari SMRS
b. Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak 1 hari SMRS, pasien mengeluh mata merah sebelah kiri. Keluhan
dirasakan setelah mata kiri pasien dipukul. Keluhan rasa mengganjal pada
kelopak mata (-), pandangan kabur (-), silau (-), keluar darah dari mata (-),
kotoran mata (-), mata berair (-), gatal (-), nyeri (+). Pasien belum berobat
sebelumnya dan hanya mengompres mata sebelah kiri dengan es. Pasien
kemudian berobat ke Rumah Sakit Moh. Hosein Palembang.
c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-)

Riwayat memakai kacamata (-)

Riwayat alergi (-)

Riwayat darah tinggi (-)

Riwayat kencing manis (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkal

3. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
Keadaan umum
Kesadaran

: tampak sakit ringan

: compos mentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 84 kali/menit regular, isi dan tegangan cukup

Frekuensi napas

: 20 kali/menit

Suhu

: 36,6o C

b. Status Oftalmologis

Visus
Tekanan
intraokular

Okuli Dekstra
6/6

Okuli Sinistra
6/6

P = N+0

P = N+0

KBM

Ortoforia

GBM
Palpebra

Tenang

Tenang

Konjungtiv
a

Tarsal: tenang
Bulbi: tenang

Kornea

Jernih

Tarsal : tenang
Bulbi: subkonjungtival
bleeding (+)
Jernih, FT (-)

BMD

Sedang

Sedang

Iris

Gambaran baik

Gambaran baik

Pupil

Bulat, central, refleks cahaya

(+), diameter 3 mm

Bulat, central, refleks cahaya

(+), diameter 3 mm

Lensa

Jernih

Jernih

Segmen
Posterior

Refleks

RFOD (+)

RFOS (+)

Bulat, batas tegas, warna

merah, c/d 0,3 dan a:v 2:3
Refleks Fovea (+)

Bulat, batas tegas, warna

merah, c/d 0,3 dan a:v 2:3
Refleks Fovea (+)

Kontur pembuluh darah baik,

eksudat (-), darah (-)

Kontur pembuluh darah

baik, eksudat (-), darah (-)

Fundus
Papil
Makula
Retina

4. Pemeriksaan Penunjang
-

Pemeriksaan Slit lamp

5. Diagnosis banding
Subkonjungtiva bleeding OS
Konjungtivitis OS
Episkleritis OS
6. Diagnosis Kerja
Subkonjungtiva bleeding OS

7. Tatalaksana
o Edukasi

Menjelaskan kepada pasien bahwa keluhan yang dialami terjadi akibat

trauma

Menjelaskan kepada pasien agar selalu menjaga kebersihan mata

dengan tidak mengucek mata dan rajin mencuci tangan

Menjelaskan kepada pasien tentang rencana pengobatan yang akan

dilakukan

Menjelaskan kepada pasien bahwa keluhan yang dialami akan hilang

dengan sendirinya

o Farmakologi

Kloramfenikol salep 3 x 1 OS

o Non Farmakologi

Kompres air dingin

Kontrol ulang setelah 2 minggu bila tidak ada perubahan atau bila ada
keluhan

8. Prognosis

Okuli Dekstra
o Quo ad vitam

: bonam

o Quo ad functionam

: bonam

o Quo ad vitam

: bonam

o Quo ad functionam

: bonam

Okuli Sinistra

Lampiran