Anda di halaman 1dari 7

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS I WANGON
Jl. Raya Barat No. 059 Telp. (0281) 6575486 Wangon 53176

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS I WANGON


Nomor : 445.4/125/SK/UKP/I/2016

TENTANG
PERPANJANGAN TANGAN
KEPADA PERAWAT, BIDAN DAN TENAGA KESEHATAN TERTENTU
DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT I WANGON

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT I WANGON

Menimbang

a. Bahwa saat ini masih kekurangan tenaga dokter dan


dokter gigi di Puskesmas dalam upaya pelayanan
kesehatan di Puskesmas dan jaringannya;
b. bahwa

tenaga

dokter

dan

dokter

gigi

disamping

melaksanakan pelayanan kesehatan di Puskesmas juga


harus melaksanakan kegiatan kedinasan lain diluar
pelayananan kesehatan baik di tingkat Kecamatan,
Kabupaten maupun di luar kabupaten
c. bahwa perawat, bidan dan tenaga kesehatan tertentu
memiliki

wewenang

yang

sangat

terbatas

dalam

melaksanakan pelayanan kesehatan sehingga diperlukan


pendelegasian wewenang oleh dokter dan dokter gigi
dalam melaksanakan tindakan kedokteran/kedokteran
gigi;
d. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a,b
dan c perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Kesehatan Masyarakat I Wangon;

Pusat

Mengingat

1. Undang-Undang

Nomor

36

tahun

2009

tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun


2009 Nomor 144 Tambahan Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Undang undang
Pemerintahan

Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Daerah

(Lembaran

Negara

Republik

Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran


Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan undang-undang
Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Republik Indonesia Nomor 5679);
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298 Tambahan Negara Republik Indonesia
Nomor 5607);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 30
Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 906);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas Nomor 26
Tahun 2009 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas
Daerah

Kabupaten

Banyumas

(Lembaran

Daerah

Kabupaten Banyumas Tahun 2009 Nomor 2 Seri D);


7. Peraturan Bupati Banyumas Nomor 65 Tahun 2008
tentang

Pembentukan,

Susunan

Organisasi,

Tugas

Pokok, Uraian Tugas Jabatan dan Tata Kerja Pusat


Kesehatan Masyarakat pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Banyumas (Berita Daerah Kabupaten Banyumas Tahun
2008 Nomor 65);

MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu

:
: KEPUTUSAN KEPALA
WANGON

TENTANG

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT I


PERPANJANGAN

TANGAN

KEPADA

PERAWAT, BIDAN DAN TENAGA KESEHATAN TERTENTU DI


PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT I WANGON;
Kedua

Memberikan Perpanjangan kepada Perawat, Bidan dan


Tenaga Kesehatan tertentu di Puskesmas dan jaringannya;

Ketiga

Perpanjangan tangan oleh dokter dan dokter gigi kepada


Perawat, Bidan dan Tenaga Kesehatan tertentu di Puskesmas
dan jaringannya dikeluarkan untuk kepentingan kedinasan;

Keempat

Teknik pelaksanaan perpanjangan tangan oleh dokter dan


dokter gigi kepada perawat, bidan dan tenaga kesehatan
tertentu

di

Puskesmas

dan

jaringannya

sebagaimana

tercantum dalam lampiran I keputusan ini


Kelima

: Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan


surat keputusan ini dibebankan pada anggaran Pusat
Kesehatan Masyarakat I Wangon;

Keenam

: Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan


apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
perubahan seperlunya;

Ditetapkan di : Wangon
Pada tanggal : 2 Januari 2016
KEPALA PUSKESMAS I WANGON
KABUPATEN BANYUMAS

TULUS BUDIPURWANTO

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS I WANGON
Jl. Raya Barat No. 059 Telp. (0281) 6575486 Wangon 53176

SURAT PERPANJANGAN TANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter umum Puskesmas I Wangon Kabupaten
Banyumas:
Nama
: dr. Maful Hidayatulloh
No.SIP
: 3302/53176/01/449.1/1290/14/VIII/2015
Jabatan
: Dokter Umum Puskesmas I Wangon
Dengan ini memberikan perpanjangan tangan untuk melakukan pelayanan
kesehatan dasar sesuai dengan standar yang telah ditetapkan sebagai yang
tercantum dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas I Wangon kepada :
1. Nama
: Agus Raharjo, AMK
No SIP : 196/SIP-P/BMS/B/II/2016
Jabatan : Perawat

2. Nama
No SIP
Jabatan

: Gatot Sunarno, AMK


: 151/SIP-P/BMS/B/II/2016
: Perawat

3. Nama
: Sugianto, AMK
No SIP : 166/SIP-P/BMS/B/II/2016
Jabatan : Perawat

4. Nama
No SIP
Jabatan

: Turiman, S.Kep,NS
: 197/SIP-P/BMS/B/II/2016
: Perawat

5. Nama
: Ika Afifatun, AMK
No SIP : 166/SIP-P/BMS/B/II/2016
Jabatan : Perawat

6. Nama
: Ika Afifatun, AMK
No SIP
: 168/SIP-P/BMS/B/II/2016
Jabatan : Perawat

7. Nama
: May Lestari, AMK
No SIP : 167/SIP-P/BMS/B/II/2016
Jabatan : Perawat

9. Nama
: Wahyu Bangkit DH, AMK
No SIP : 164/SIP-P/BMS/B/II/2016
Jabatan : Perawat

8. Nama
: Andar Darmendra O, AMK
No SIP : 152/SIP-P/BMS/B/II/2016
Jabatan : Perawat

10.
Nama : Saiful Maarif, AMK
No SIP : 165/SIP-P/BMS/B/II/2016
Jabatan : Perawat

Untuk melaksanakan tugas-tugas pengobatan/pemeriksaan di Puskesmas atau


diluar Puskesmas pada jam-jam dinas, sebagaimana tugas tersebut adalah
wewenang dokter karena sesuatu hal harus dilaksanakan perawat.
Setelah pekerjaan dimaksud pada lampiran I selesai dikerjakan agar memberikan
laporan kepada dokter yang bertanggung jawab.
Demikian agar mengadakan periksa dan dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui
Kepala Puskesmas I Wangon

Penanggung Jawab BP Umum

dr. Tulus Budi Purwanto


NIP. 19820327 200903 1 006

dr. Maful Hidayatulloh

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS I WANGON
Jl. Raya Barat No. 059 Telp. (0281) 6575486 Wangon 53176

SURAT PERPANJANGAN TANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Gigi Puskesmas I Wangon Kabupaten
Banyumas:
Nama
: drg. Lidya Marlina
No.SIP
: 3302/53176/01/449.1/1054/06/IX/2015
Jabatan
: Dokter Gigi Puskesmas I Wangon
Dengan ini memberikan perpanjangan tangan untuk melakukan pelayanan
kesehatan dasar sesuai dengan standar yang telah ditetapkan sebagai yang
tercantum dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas I Wangon kepada :
1. Nama
No SIK
Jabatan

: Haryani, AMKG
: 025/SIK-P/BMS/B/III/2014
: Perawat gigi

2. Nama
No SIK
Jabatan

: Sardi
: 008/SIK-P/BMS/B/III/2014
: Perawat gigi

Untuk melaksanakan tugas-tugas pengobatan/pemeriksaan di Puskesmas atau


diluar Puskesmas pada jam-jam dinas, sebagaimana tugas tersebut adalah
wewenang dokter karena sesuatu hal harus dilaksanakan perawat.
Setelah pekerjaan dimaksud pada lampiran I selesai dikerjakan agar memberikan
laporan kepada dokter yang bertanggung jawab.
Demikian agar mengadakan periksa dan dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui

Kepala Puskesmas I Wangon

dr. Tulus Budi Purwanto


NIP. 19820327 200903 1 006

Penanggung Jawab BP Gigi

drg. Lidya Marlina