ANAMNESIS Y EXAMEN MENTAL - CASO CLINICO

ANAMNESIS
I.

Datos de filiacin:

Nombre: M.Y.P.CH.D

Edad: 20 aos

Fecha de nacimiento: 06/03/91

Lugar de nacimiento: Chiclayo

Grado de instruccin: Secundaria

Estado civil: Soltera

Religin: Catlico

Padres: Separados
Vive con: Madre
Lugar de residencia: Juan XXX 440 Mz B Cruz de la esperanza.
Fecha de entrevista: 26/10/2011
Entrevistador: Santamara Albujar, Estefany
II.

Observaciones generales

2.1. Observacin fsica

M.CH.D de 20 aos de edad, es de contextura media y de estatura alta. Posee
tez morena y en ella presenta manchas blancas, a excepcin del rostro. Sus
ojos son de color marrn claro, los cuales denotan vivacidad. Su cabello es
largo, crespo y de color negro y en l se pueden notar algunas canas. Su
vestimenta era acorde a la estacin y al lugar en el que se encontraba y en ella
denotaba limpieza y aseo personal.
2.2. Observaciones de conducta
Al iniciar la evaluacin, la examinada mostro disposicin para colaborar siendo
amable y alegre reflejando esto en su expresin facial. Durante la entrevista se
desenvolvi y coopero satisfactoriamente respondiendo a las preguntas que se
le indicaban, sin embargo en algunas interrogantes se mostro avergonzada. Al
finalizar se despidi amable y cordialmente.
2.3 Observacin del ambiente
Las entrevistas se realizaron en horas de la noche, en casa de la examinada,
donde se pudo percibir buena iluminacin y ventilacin.

III.

Motivo de consulta

Practicas para el curso de Psicologa de la Salud

IV.

Problema actual

La evaluada refiere que padece la enfermedad de Vitligo desde los 5 aos de

edad. Manifiesta que en aquellos aos, al principio de la enfermedad
empezaron a aparecer pequeas manchas en algunas partes de su cuerpo pero
stas eran poco perceptibles, sin embargo, al transcurrir el tiempo fueron
brotando ms y as se hicieron notorias. A raz de ello, senta mucha vergenza
y trataba de cubrrselas, de que nadie se diera cuenta, pero ya no era tan fcil.
Refiere haber sentido mucha tristeza y sentimientos de minusvala, y que en
algunas situaciones sus vecinos y compaeros se burlaban de ella y esto
aumentaba sus sentimientos. Esto le afecto su autoestima y causo dificultad en
su desarrollo social. Afirma haber pensado que la culpa de su enfermedad la
tena su padre porque siempre discuta y agreda a su madre fsica y
psicolgicamente, delante de sus hermanos y ella, ya que su padre le era infiel
a su madre con distintas personas. Refiere que su padre al buscar a alguien
que le pueda ayudar en su problema, la llevaba casi a diario a un especialista
para saber cual era la causa de las manchas, razn por la cual perdi un ao
de educacin primaria, durante las sesiones adquiri informacin respecto a su
enfermedad y que una de las causas era el estrs. Manifiesta que por falta de
dinero y descuido por parte de su padre no inicio ningn tratamiento y que su
madre recurra a remedios caseros para ayudarla pero stos no eran eficaces.
Tambin refiere haber aprendido a llevar su enfermedad, gracias al apoyo de
sus amigos y familiares cercanos y al hecho de haber conseguido un trabajo,
sin embargo, an mantiene sentimientos dolorosos de su enfermedad que
siempre los recordara, aunque con menos sufrimiento. Adems, cree que hay
muy poca probabilidad de que alguien se enamorara de ella por su
enfermedad.
V.

Historia familiar

La evaluada es natural de Chiclayo. Su padre de 50 aos de edad, es taxista, lo

considera una persona inmadura y mujeriega, no vive con ella y la relacin
entre ambos no es buena pues no tiene mucho acercamiento con l. Sin
embargo, manifiesta que nunca la castigo fsicamente. Su madre de 47 aos de
edad, es ama de casa, refiere que es muy comprensiva, sencilla, amorosa y
refiere amarla mucho porque ha sabido educar a sus hermanos y a ella. La
evaluada menciona que su madre es quien establece las normas en su casa,
pues solo vive con ella.
Manifiesta tener 2 hermanos, Carlos de 26 aos quien trabaja en un taller
mecnico, es casado y no tiene hijos, refiere tener una buena relacin con l y
que es tranquilo e inteligente y su madre le otorga autoridad; Juan de 24 aos,

es conviviente, tiene 2 hijos varones de 3 y 1 ao, refiere tener una buena

relacin con l. Manifiesta que tiene un carcter impulsivo, en sus estudios fue
el ms descuidado y ocioso. Sus 2 hermanos radican en Chiclayo.
La paciente menciona que siempre ha vivido con su madre, con su padre hasta
los 14 aos y con sus hermanos hasta antes de que stos se comprometan. Ha
sido criada con mucho amor y con normas rectas por parte de la madre, a las
cuales siempre obedeca. Prefera ms a su madre porque pasaba la mayor
parte de su tiempo con ella. Adems menciona que sus padres consideraban a
su hermano mayor como alguien muy tranquilo y a su otro hermano como
alguien muy rebelde pero que queran a todos por igual. Tambin manifiesta
que entre sus dos hermanos exista cierta rivalidad a causa de esto.

VI.

Niez

La paciente manifiesta haber sido una nia tmida, tranquila, respetosa y

obediente. Nunca hizo pataletas. Naci por parto natural, recibi alimentacin
de pecho hasta el primer ao de edad. En cuanto a la alimentacin manifiesta
no comer ningn tipo de verdura y preferir el cabrito.
Manifiesta haber sido una nia sana, muy aparte de su enfermedad. Aprendi a
caminar al 1 a 6 m. Manifiesta nunca haberse orinado en la cama. A la edad
de 9 aos tena pesadillas las cuales producan en ella un gran temor, su madre
le manifestaba que solo eran sueos que no les diera importancia y que rezara
al momento de irse a dormir, eso haca que se tranquilice.
VII.

Educacin

La paciente fue al colegio por primera vez a la edad de 6 aos. Manifiesta que
senta temor al ir a la escuela porque crea que su madre la iba a abandonar,
tambin porque no conoca a nadie y porque tema a que se burlaran de ella.
Sin embargo, al llegar all estableci buenas amistades lo que la ayudo a
adaptarse al ambiente escolar. Perdi el 4 ao de educacin primaria porque
no asista a clase debido a las citas continuas que tenia con el dermatlogo.
Termino la instruccin primaria a la edad de 12 aos. Su materia preferida era
matemtica y ajedrez y el rea que le causaba dificultad era historia. Su
rendimiento ha sido promedio. Estudio en un solo colegio del estado llamado
Augusto Salazar Bondi. La evaluada manifiesta que le hubiera gustado ser
cosmetloga, pues es una carrera corta, pero por razones econmicas no
puede seguir estudiando, aunque no descarta la posibilidad de estudiar mas
adelante.
VIII.

Trabajo

La evaluada menciona trabajar en una tienda comercial vendiendo ropa, de

esta manera ayuda en casa econmicamente. Empez a trabajar a los 18 aos,
en lo mismo (venta de ropa) pero abandono los puestos anteriores por obtener
un mejor sueldo.
IX.

Cambios de residencia

La evaluada manifiesta haber vivido en la casa de su abuela materna por 4

meses cuando tena 19 aos, debido a que sta se encontraba delicada y su
madre deba cuidarla.
X.

Accidentes y enfermedades

La evaluada manifiesta no haber sufrido ningn accidente y que padece de la

enfermedad de vitligo.
XI.

Vida sexual

El evaluado manifiesto haber menstruado por primera vez a la edad de 10

aos, siendo siempre irregular en su periodo menstrual. Menciona que conoca
acerca del tema porque su madre le haba explicado, as que lo tomo como
algo normal.
Ha tenido 3 enamorados el primero a la edad de 17 aos, el segundo y el
tercero a los 19, refiere que termino con ellos porque no la tomaban en serio y
porque no le dedicaban el tiempo suficiente.
XII.

Hbitos e intereses

La evaluada manifiesta que en sus tiempos libres visita a su abuela materna o

a sus hermanos junto con su madre, o bien dialoga con sus amigas.
En cuanto a las creencias religiosas la evaluada menciona ser catlica. Cree en
Dios y manifiesta que l le da sentido a su vida y le pide que cuide a su familia
y a ella.
XIII.

Actitudes para con la familia

Tiene una buena relacin con su familia, saben apoyarla en lo que pueden con
la enfermedad que tiene y tratan de evitar conflictos para disminuir la
aparicin de ms manchas, pues ellos creen que las stas se propagan por el
estrs y la preocupacin y aunque econmicamente no cuentan con el dinero
necesario para iniciar algn tratamiento, tratan de protegerla de toda situacin
estresante. Refiere que la nica dificultad que tiene por ahora es la presin del
trabajo, pues en ocasiones la estresa.
XIV.

Actitudes frente al problema

Est consciente de la enfermedad que tiene, se cuida mucho aunque refiere

que en ocasiones es inevitable estresarse y pensar por lo que esta pasando y
se siente triste por esto y tener esta enfermedad, pero gracias a Dios refiere
ella que le ha permitido llevar este sufrimiento mucho mejor y le esta
agradecida porque a pesar de todo manifiesta que l siempre la cuida. Y le
ayuda a cargar su cruz. Adems refiere que trata de vivir su vida normal y que
ha superado mucho la vergenza ya que el haber sido aceptada en un trabajo
le a ayudado a superar muchas ideas equivocas respecto a su persona.
XV.

Sueos

La evaluada hace mencin de que no sufre de ninguna pesadilla y duerme

tranquila.

EXAMEN MENTAL
I. DESCRIPCIN GENERAL
a) Apariencia
La paciente de 20 aos de edad es de apariencia sana. La postura que
adopto dejo notar disposicin para colaborar. Su cabello era largo, de color
negro, ondulado y presentaba algunas canas. Las partes de su cuerpo que
estaban descubiertas como las manos, presentaban manchas blancas, a
excepcin de su rostro. Vesta de manera casual con un pantaln jean, un polo,
chompa y zapatos. Su vestimenta era acorde a la estacin y al lugar en el que
se encontraba, denotaba limpieza y aseo personal.
b) Comportamiento y actividad motora
La paciente muestra ser flexible y gil a nivel motor. Se le pudo percibir
tranquila, sincera y durante algunas preguntas nerviosas, lo cual se vio
reflejado en los gestos y movimientos que empleo.
c) Actitud hacia el examinador
La paciente fue muy colaboradora ya que no mostr resistencia a brindar
informacin intima y prestaba mucha atencin a las preguntas que se le
formulaban.
II. HUMOR Y AFECTO

a) Humor
El humor de la paciente mostraba un poco de tristeza, preocupacin y
vergenza.
b) Afecto
Su afecto era normal pues era congruente con su humor.
c) Propiedad
Su expresin facial era congruente con sus estados de nimo, es decir existe
coherencia entre lo que dice y expresa, por tanto sus respuestas emocionales
son una expresin adecuada.
III. LENGUAJE
La evaluada hace uso de un lenguaje coherente, coloquial y espontaneo,
reactivo a las indicaciones del entrevistador. Su discurso es normal y su tono
de voz era adecuado.
IV. ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS
La evaluada no muestra alteraciones sensoperceptivas y manifiesta no
haber experimentado alucinaciones o ilusiones.
V. PENSAMIENTO
Presenta un buen nmero de ideas relacionndolas correctamente, adems
responde adecuadamente a las preguntas planteadas y su capacidad de
pensamiento dirigido a un objetivo es buena. Asocia correctamente los
trminos utilizados y su pensamiento es lgico, aunque presenta algunas ideas
equivocas sobre su persona producto de su enfermedad.
VI. SENSORIO Y COGNICIN
a) Alerta y nivel de conciencia
La evaluada se encuentra en un estado lcido, es decir es una persona
capaz de mantener una conversacin y responder acertadamente a las
interrogantes que se le formulan.
b) Orientacin
Se da cuenta del tiempo y el espacio en el que se encuentra, responde de
una manera muy espontnea y acertada frente a preguntas muy sencillas,
como por ejemplo cual es su nombre, edad, el que da estamos y el lugar en el
que se encuentra. El conocimiento que tiene acerca de sus aspectos
personales evidencia una vez ms el estado lcido en el que se encuentra.

c) Memoria
La examinada responde sin ninguna dificultad, ante hechos personales
como cuando es su cumpleaos, fechas memorables, donde estudio y
cuestiones personales acerca de su niez; juventud y tambin tiene facilidad
para recordar hechos recientes por ejemplo los hechos ms relevantes que
estn sucediendo en nuestro pas. Sin embargo, evidencia una leve dificultad
para recordar hechos inmediatos como por ejemplo repetir dgitos, palabras.
d) Concentracin y atencin
En cuanto a la concentracin, al realizar pequeas y sencillas operaciones
matemticas la evaluada demostr capacidad para responder hacindolo de
una manera adecuada. Tambin demostr cierta habilidad para atender y
responder adecuadamente a algunas rdenes dadas como por ejemplo
deletrear algunas palabras pero al revs.
e) Capacidad de lectura y escritura
La evaluada lee correctamente los escritos mostrados, sin embargo no pudo
escribir oraciones simples con sentido.
f) Habilidad viso espacial
Posee buena capacidad para copiar elementos presentados en otra hoja.
g) Pensamiento abstracto
Es capaz de comprender adecuadamente las semejanzas y diferencias entre
dos elementos mostrados, adems da una muy buena interpretacin a los
refranes simples presentados.
h) Consolidacin de informacin de inteligencia
La evaluada tiene capacidad para resolver problemas en diferentes
situaciones, su lenguaje es fluido y presenta un nivel de inteligencia normal.
VII. CONTROL DE IMPULSOS
La evaluada es capaz de controlar sus impulsos de cualquier tipo sin ninguna
dificultad, puesto que no demuestra tener trastornos cognitivos, psicticos o de
personalidad.
VIII. JUICIO E INSIGHT
Reconoce las probables consecuencias de los actos que realice, es
consciente de su situacin y puede predecir futuras conductas ante posibles
situaciones.

IX. FIABILIDAD
La evaluada presenta una informacin con buena fiabilidad y adems posee
una buena capacidad para informar su situacin de una manera apropiada y
clara.

Examen Clnico Psicolgico (Examen Mental)

Hemos tenido en cuenta esta vez en Visin Psicolgica en colocar informacin
importante acerca del EXAMEN MENTAL el cual nos revela algunos indicadores hacia
una presuncin diagnstica que luego se corrobora con la evaluacin y las entrevistas
anteriores y posteriores.

Mediante la Anamnesis recopilamos

los datos inherentes al problema del paciente, cliente o usuario y a los acontecimientos
histricos correspondientes a los antecedentes personales, familiares y socio
econmicos; los cuales posibilitaran el ordenamiento de los sntomas para la
explicacin del problema y para la valoracin integral de la personalidad y del entorno
social respectivamente. La anamnesis se complementa con el examen clnico y ambos
deben ser implementados simultneamente posibilitando la contrastacin y verificacin
de los datos a obtenerse. Mediante la observacin del examinador se obtiene los
signos clnicos.
El examen clnico permite estudiar minuciosamente las manifestaciones
compartamntales, afectivas y cognitivas como efectos y caractersticas del problema y
como expresiones de la personalidad del paciente, los que adems deben constituirse
en recursos teraputicos y preventivos.
Se recomienda efectuar el examen clnico mediante el estudio de las siguientes reas:
I. Aspectos Generales: Porte, Comportamiento y Actitud
II. Atencin conciencia y orientacin
III. Lenguaje
IV. Estado afectivo
V. Actitudes y tendencias dominantes
VI. Memoria y funciones intelectuales

VII. Sociabilidad
VIII. Comprensin de la enfermedad

A Continuacin hemos puesto un ejemplo de EXAMEN MENTAL el cual esperamos que

les pueda servir de referencia durante sus entrevistas e intervenciones.

Examen Clnico Psicolgico (Examen Mental)

Nombre:.Edad
Fecha de Nacimiento: Grado de Instruccin:
Ocupacin:Estado Civil:
Fecha de Aplicacin: Lugar de Aplicacin:
1. Aspectos Generales: Porte, Comportamiento y Actitud
1.1. Apariencia general
Debe sealar las caractersticas fsicas, de la vestimenta, arreglo persona, higiene y
estado de nutricin.
1.2. Comportamiento
Cmo es su expresin Facial?
Alerta Preocupacin Tristeza Alegre
Gesticulaciones (Arruga la frente, abre mucho los ojos, parpadea constantemente,
hace muecas, rechina los dientes, se muerde los labios, bosteza, etc.)
Cmo es su relacin con el psiclogo?
Amable Dependiente Desconfiado Asequible
Comunicativo Sumiso Hostil Altanero
Agresivo Indiferente Colaborador Respetuosos
Temeroso Evasivo Irritable Insolente
Suspicaz Sarcstico
1.3. Molestia principal
Qu le molesta ms a usted?
Cmo le ha afectado a usted ese malestar?
2. Atencin conciencia y orientacin
2.1. Atencin
Selectiva No es Selectiva Hipoatencin
Hiperatecin Dispersa Difusa
Confusa Distraibilidad

2.2. Estado de conciencia

La conciencia puede estar alterada en una de las dos direcciones:
Excitabilidad: Insomnio, agitacin, mana y delirio
Depresin: Deseo de dormir, somnolencia, estupor y coma
Se halla desorientado en el tiempo, lugar y persona.
No responde a estmulos.
2.3. Orientacin
2.3.1. Tiempo
Qu fecha estamos? Qu da es hoy?
En que mes estamos? Ao?
Qu hora es aproximadamente?
2.3.2. Lugar
Qu lugar es este? Para que sirve este lugar?
Dnde esta ubicado? En que ciudad estamos?
2.3.3. Persona
Cul es su nombre? Qu hace en este lugar?
Quin soy yo? Qu hago yo?
3. Lenguaje
3.1. Calidad
Claro Comprensible Entrecortado Confuso
3.2. Tono de voz
Elevado Bajo Moderado
3.3. Velocidad
Lento Rpido
3.4. Cantidad
Verbosidad Laconismo Mutismo
Escasa comunicacin
3.5. Curso
Coherencia Bloqueo Perseverancia
Fluido Locuaz Montono
4. Estado afectivo
4.1. Estado de Animo

Alegre Triste Decado Irritable Lbil

Inafectivo Eufrico Estable
4.2. Congruencia Afectiva (En lo que verbaliza y manifiesta)
4.3. Ansiedad
Manifestaciones Psicolgicas: Temores, etc.
Manifestaciones Fsicas: Sudoracin, palidez, etc.
4.4. Irritabilidad
Cmo le tratan?
Qu le da clera?
4.5. Depresin
Llora a menudo?
Considera que no vale la pena vivir? Por que?
Tiene pensamientos trates de ello?
5. Actitudes y tendencias dominantes
5.1. Tendencias Pesimistas
Cmo le ha do las cosas desde que usted se siente mal?
Piensa que es responsable de ello?
5.2. Tendencia Paranoide
Cmo le trata la gente?
Le parece que los dems no lo quieren?
Qu tratan de hacerle?
Ha ledo en los diarios algo que pueda referirse a su persona?
5.3. Tendencia Delusiva
Puede leer o adivinar el pensamiento de la gente?
La gente puede leer sus pensamientos?
Tiene usted poderes mgicos?
5.4. Tendencia Hipocondraca
Piensa usted que siempre esta enfermo?
Le preocupa mucho su salud?
5.5. Tendencia Obsesivo compulsivo
Tiene necesidad de realizar algo una y otra vez?
Qu amuletos lleva para su defensa?

5.6. Tendencia Fbica

A que teme usted?
5.7. Ideacin Megalomaniaza
Qu proyectos tiene usted ahora?
Usted tiene grandes riquezas?
6. Memoria y funciones intelectuales
6.1. Memoria
6.1.1. Memoria Fotogrfica
Se evala presentndole estmulos visuales, auditivos y tctiles; (serie de nmeros sin
sentido, objetos, figuras, etc.).
6.1.2. Memoria Conceptual
Se explora a partir de la compresin de lecturas de prrafos, interpretacin de
refranes, etc.
6.1.3. Memoria a Corto plazo
Se evala presentando estmulos en serie, los cuales deben estar exentos de una
secuencia lgica.
6.1.4. Memoria a Largo plazo
6.1.5. A travs de la historia personal
6.2. Funciones intelectuales
6.2.1. Capacidad de calculo
Multiplicaciones, sustracciones y divisiones, pruebas simples de razonamiento
matemtico.
6.2.2. Informacin general
Dias de la semana, el alfabeto, principales ros, oracin (padre nuestro), cuatro ltimos
presidentes, etc.
6.2.3. Tener los antecedentes educativos y culturales
6.2.4. Formaciones intelectuales elevadas (comprensin, razonamiento, formacin de
conceptos).

1. Sociabilidad (Limitaciones con las personas que lo rodean)

Empatico Carismtico Manipulador
Introvertido Extrovertido Colaborador
2. Comprensin de la enfermedad
Cree usted que esta enfermo o nervioso?
Cmo interpreta su situacin?

Qu tratamiento necesita a su entender?

Percibe mejora