ACTUALIZACIN

Estrategias diagnsticas
y teraputicas en las
enfermedades infecciosas
C. Armianzas Castilloa, J.A. Parra Blancob, C. Gonzlez Ricoa y L. Guzmn Gmezc
a

Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicios de bRadiodiagnstico y cMicrobiologa.

Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Cantabria. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Enfermedad infecciosa

El abordaje del paciente con una enfermedad infecciosa requiere, en primer lugar, una anamnesis
y una exploracin fsica realizadas de manera cuidadosa, teniendo presentes los principales mecanismos patognicos de los microorganismos. Ello nos permitir solicitar las pruebas complementarias ms adecuadas, con el fin de confirmar el diagnstico de sospecha y poder as administrar el tratamiento apropiado.

- Anamnesis
- Exploracin fsica
- Pruebas complementarias
- Utilizacin de antibiticos

Keywords:

Abstract

- Infectious disease

Diagnostic and therapeutic strategies in infectious diseases

- History
- Physical examination
- Laboratory tests
- Use of antibiotics

The approach to the patient with an infectious disease first requires a history and physical
examination performed carefully, bearing in mind the main pathogenic mechanisms of
microorganisms. This will allow us to apply the most appropriate in order to confirm the suspected
diagnosis, and thus appropriate treatment to administer additional tests.

Introduccin
Las enfermedades infecciosas han estado inseparablemente
unidas al ser humano a lo largo de la historia, pese a los avances de la ciencia en este campo. Actualmente, son responsables de ms de la cuarta parte de las muertes a nivel mundial.
El incremento de las resistencias a antimicrobianos, unido al
resurgimiento de enfermedades que se crean controladas o
a la aparicin de enfermedades nuevas supone una preocupacin de primer orden1,2. Adems, debemos tener en cuenta
que los intercambios poblacionales, debidos a la inmigracin
y a los viajes, han modificado las fronteras de determinadas
enfermedades3 y que la presencia de un porcentaje considerable de sujetos con inmunosupresin favorece la virulencia
de microorganismos habitualmente poco o nada patgenos1.

Podemos definir infeccin como la penetracin y desarrollo de un agente infeccioso procedente de una persona,
animal o reservorio infectados en un hospedador (en nuestro caso un ser humano). Cuando dicho agente o sus toxinas
producen manifestaciones clnicas, estaremos hablando de
una enfermedad infecciosa. Los lmites entre ambos conceptos no son siempre claros, y las nuevas tcnicas diagnsticas
permiten en ocasiones detectar signos tempranos de enfermedad en infecciones que se consideraban subclnicas.
Tambin puede alterarse el equilibrio entre los factores de
virulencia del microorganismo y la respuesta inmune del hospedador4.
La va de transmisin al ser humano depender de cada
microorganismo: puede tener lugar persona a persona (a travs del aire, por contacto o a travs de fluidos corporales) o
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IX)

con la participacin de animales o insectos. En ocasiones, el

ser humano solo es un hospedador intermedio dentro del
ciclo vital del patgeno4,5.

Los agentes patgenos

Existen numerosas clasificaciones posibles de las enfermedades infecciosas atendiendo a diversos criterios como su evolucin en el tiempo, su clnica o su pronstico. Una clasificacin til y clnicamente generalizada agrupa las enfermedades
infecciosas segn las caractersticas biolgicas del agente patgeno que las produce. A continuacin analizamos los principales agentes biolgicos que producen enfermedades infecciosas en el hombre6.

Bacterias
Son clulas procariotas que se dividen en dos grandes grupos: bacterias grampositivas, con una gruesa pared celular de
peptidoglicano, y bacterias gramnegativas, con una fina pared celular de peptidoglicano y una membrana celular de lipopolisacrido como capa ms externa. Adems, las bacterias
poseen otras estructuras como la cpsula, las fimbrias o los
pilis, que junto con los componentes antes mencionados
condicionan su interaccin celular tanto con otras bacterias
como con otros tipos celulares u organismos, bien sea en una
relacin de mutualismo o de patogenia.

Virus
Estn formados por una estructura proteica, la cpside, que
alberga el material gentico (cido desoxirribonucleico
[ADN] o cido ribonucleico [ARN]), estando algunos adems rodeados por una membrana de estructura lipdica. Los
virus necesitan de la maquinaria celular del organismo husped para llevar a cabo su replicacin.

Hongos
Constituidos por una o ms clulas eucariotas con pared rgida, fundamentalmente de quitina. Podemos observar dos
morfologas: levadura, hongos unicelulares como Candida que
tienen una forma redondeada u ovoide, y filamentosa, hongos pluricelulares como Aspergillus, cuyas clulas se disponen
formando largos filamentos denominados hifas. Hay especies
que pueden presentarse en ambas morfologas segn la etapa
en la que se encuentren dentro de su ciclo de vida y su estado
metablico.

Parsitos
Engloban un amplio abanico de organismos eucariotas (protozoos, helmintos o insectos, entre otros) que precisan de un
hospedador para completar su ciclo de vida. Las caractersti3342

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cas virulentas vendrn dadas por la fisiologa y fisionoma del

parsito.

Priones
Protenas con una estructura conformacional anormal, respecto a la versin que se produce fisiolgicamente en el organismo, que le confiere una gran estabilidad y resistencia. Se
asocian a enfermedades neurodegenerativas cuya caracterstica reseable es un dilatado tiempo de incubacin, pudiendo
llegar a hablar de varias dcadas. Entre las enfermedades
prinicas ms caractersticas se encuentra la enfermedad de
Creutzfeldt-Jacob.

Patogenia de las enfermedades

infecciosas
El desarrollo de la enfermedad infecciosa en lo que se refiere
a la duracin, sintomatologa y propagacin de la enfermedad est supeditado al tipo de interaccin que se produzca
entre el organismo hospedador y el agente infeccioso, la cual
viene determinada por factores tanto del patgeno como del
propio husped.

Factores dependientes del patgeno

En cada etapa del proceso infeccioso factores propios del patgeno sern determinantes en el xito o fracaso de la infeccin, tales como la capacidad de penetracin en el husped,
as como estrategias especficas para su mantenimiento y
proliferacin en un tejido. A continuacin enumeramos las
etapas del proceso infeccioso7.
Entrada y adherencia del microorganismo
Por lo general, el tipo de enfermedad generada suele ser consecuencia directa de la va de entrada. Las adhesinas, las fimbrias, los glucosaminoglucanos o las protenas de la cpside
vrica son algunos ejemplos de molculas del patgeno que
interaccionan con receptores especficos del husped permitiendo su adhesin.
Proliferacin en el husped
El proceso infeccioso progresar siempre y cuando el patgeno logre continuar con su desarrollo o proliferacin. En el
caso de los virus, estos inyectan el material gentico en las
clulas del husped, generando nuevas partculas vricas. Los
patgenos autnomos, como las bacterias, hongos y parsitos
no requieren la maquinaria celular del husped pero s encontrar un ambiente rico en nutrientes.
Colonizacin y evasin de las defensas naturales o innatas
del hospedador
Los patgenos han desarrollado distintas estrategias para
evitar ser eliminados, entre las que se encuentran la modificacin de sus molculas antignicas externas, la interferencia

ESTRATEGIAS DIAGNSTICAS Y TERAPUTICAS EN LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

con la fagocitosis, la infeccin o la destruccin de las clulas

del sistema inmune del husped.
Invasin tisular y dao celular
Existen diversos mecanismos que provocan la disfuncin o la
destruccin del tejido invadido. Por ejemplo, algunos virus
tienen un efecto citoptico directo, el crecimiento de bacterias y hongos puede comprometer la funcin del rgano que
invaden. La produccin de toxinas tambin tiene un papel
importante en el cuadro clnico de la infeccin. Adems, la
reaccin inflamatoria que inducen, crucial para interrumpir
y resolver el proceso infeccioso, puede no solo ser la causa de
los signos y sntomas de la enfermedad sino contribuir a la
gravedad de la misma.
Diseminacin
Los patgenos pueden alcanzar ubicaciones diferentes al
punto de proliferacin o entrada a travs del torrente circulatorio, la va linftica o el avance por contigidad o por otro
medio que permita su transmisin.

Factores dependientes del hospedador

La primera lnea de defensa son las barreras fsicas y qumicas que presenta para evitar la entrada de los patgenos al
interior del organismo. Una vez superada esta, distintos tipos
celulares y molculas solubles reconocen las estructuras ajenas (antgenos) y confeccionan una variedad de mecanismos
efectores con el objetivo de destruir estos agentes extraos,
creando as la respuesta defensiva que puede ser innata o
adaptativa8-10.
Respuesta inmune innata
Mecanismo defensivo precoz que reconoce y responde a los
patgenos de una forma genrica para controlar e incluso
erradicar las infecciones antes de que la respuesta inmune
adaptativa se active. Los principales componentes de la inmunidad innata son los que enumeramos a continuacin.
Barrera cutaneomucosa. La barrera cutaneomucosa (piel,
tracto respiratorio, gastrointestinal o genitourinario) es la
primera lnea de defensa y presenta distintos mecanismos
que evitan el acceso de posibles patgenos. En el caso de la
piel, encontramos la propia continuidad del epitelio, caractersticas dinmicas como la persistente descamacin de las
clulas epiteliales y caractersticas fsico-qumicas como el
pH cido o la alta concentracin de cloruro sdico del sudor.
En las mucosas, lisozima presente en la saliva, ciertas protenas inmunitarias antiadherentes u otras enzimas como las
lactoperoxidasas que producen radicales txicos para los microorganismos actan como defensa frente a la penetracin
de microorganismos.
Clulas del sistema innato. Engloba a distintos fagocitos
(macrfagos, neutrfilos y clulas dendrticas), mastocitos,
eosinfilos, basfilos y clulas natural killer (NK) que no solo
llevan a cabo la fagocitosis de los agentes patgenos y la produccin de una amplia gama de sustancias como enzimas,

protenas del complemento y citocinas que contribuyen a la

respuesta inflamatoria, sino que son importantes mediadores
en la activacin del sistema inmunitario adaptativo. La fagocitosis de los patgenos es crucial para la defensa, y es llevada
a cabo por clulas capaces de internalizar y destruir dichos
patgenos. Adems, macrfagos y clulas dendrticas actan
como clulas presentadoras de antgenos (CPA) para los linfocitos en la respuesta inmune adaptativa. Otras clulas,
como los mastocitos, regulan la respuesta inflamatoria y a
menudo estn asociadas con reacciones de hipersensibilidad.
Los basfilos y los eosinfilos secretan mediadores qumicos
involucrados en la defensa contra parsitos. Las clulas NK
son linfocitos que inducen la activacin del proceso apopttico en clulas tumorales o clulas infectadas por virus.
Factores solubles. Reconocen patrones moleculares vinculados a los patgenos (PAMP) y sirven como elementos efectores del sistema inmunitario innato. Destacan los factores
del complemento, con actividad promotora de la quimiotaxis
u opsonizacin para la fagocitosis o con efecto directo sobre
el patgeno, protenas de fase aguda, como la protena C
reactiva que acta como opsonina, al igual que la lectina fijadora de manosa (MBL) capaz adems de activar al complemento, o los interferones, con actividad antivrica. Las protenas de fase aguda son secretadas por los hepatocitos en
respuesta a citocinas proinflamatorias y sus concentraciones
sricas se incrementan marcadamente en las primeras fases
de la infeccin.
El mecanismo de reconocimiento de las molculas microbianas es realizado por diversos receptores que se localizan en la superficie o en el interior de las clulas. Probablemente, los receptores de membrana ms conocidos de este
tipo sean los pertenecientes a la familia TLR (toll-like receptors), localizados principalmente en macrfagos, clulas dendrticas, neutrfilos, clulas epiteliales de la mucosa y clulas
endoteliales. La interaccin del agente extrao con el receptor TLR desencadena una cascada de sealizacin que se
traduce en la sntesis de molculas importantes para la respuesta inmune innata como las citocinas inflamatorias (interleucina 1 [IL-1] o factor de necrosis tumoral alfa [TNF-]),
quimiocinas, molculas de adhesin endotelial, interfern,
reactantes de fase aguda. Adems promueven el reclutamiento de ms fagocitos y proporcionan seales para la activacin
de la respuesta inmune adaptativa.
Respuesta inmune adaptativa
Respuesta altamente especfica que se desarrolla tras la exposicin a los antgenos del patgeno. Se caracteriza por el establecimiento de la memoria inmunolgica que protege al
husped de infecciones posteriores por el mismo patgeno
al generar una respuesta rpida y eficaz frente al mismo. La
especificidad del reconocimiento antignico permite respuestas ptimas que se adaptan a patgenos concretos o a las
clulas infectadas. Existen dos tipos de respuestas inmunitarias adaptativas: inmunidad celular e inmunidad humoral.
Inmunidad celular. Es la encargada de la defensa frente a
patgenos intracelulares por la actividad de los linfocitos T.
Estas clulas T reconocen molculas extraas que han sido
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procesadas y presentadas en un receptor concreto de las CPA

de la respuesta innata. Los receptores de las CPA encargados
de la presentacin de antgenos a las clulas del sistema inmune adaptativo son las molculas del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) de clase I y de clase II. Hay distintos
subtipos de clulas T: linfocitos T citotxicos (mayoritariamente CD8+) y clulas T colaboradoras o helper (mayoritariamente CD4+). Tambin podemos distinguir una subpoblacin
de linfocitos T reguladores. Los linfocitos T citotxicos representan la primera lnea de defensa frente a los patgenos intracelulares, reconocen antgenos acoplados a molculas del
CMH de clase I. Los linfocitos T colaboradores reconocen
antgenos acoplados a molculas del CMH de clase II, secretan citocinas que ponen en marcha la proliferacin y diferenciacin de los propios linfocitos T y activan diversas clulas
como los linfocitos B, macrfagos y otros leucocitos. Los linfocitos T reguladores controlan la poblacin de otras subpoblaciones linfocitarias y, por tanto, las respuestas inmunitarias.
Inmunidad humoral. Engloba a los anticuerpos, molculas
producidas por los linfocitos B activados que representan el
principal mecanismo de defensa contra los patgenos extracelulares y las toxinas. Los anticuerpos reconocen los antgenos microbianos, los neutralizan y los marcan para su eliminacin por diversos mecanismos efectores.
La respuesta inmune adaptativa se inicia cuando las CPA
presentan los antgenos a los linfocitos T que, junto con otras
seales estimuladoras, dan lugar a la activacin, proliferacin, diferenciacin y especializacin de estos linfocitos, generando distintas respuestas segn las molculas reconocidas. La respuesta de los linfocitos B a los antgenos se basa
en la fagocitosis, procesamiento y presentacin de estas molculas en su superficie ligadas al CMH para su posterior
reconocimiento por los linfocitos T colaboradores que activarn al linfocito B, inicindose la sntesis de anticuerpos y
generando la memoria inmunolgica.

Anamnesis
Antecedentes personales. Comprende los antecedentes fisiolgicos (datos referentes al nacimiento y desarrollo, vida sexual, costumbres, hbitos txicos, alimentacin y condiciones
del ambiente tanto personal tipo de vivienda, contacto con
personas enfermas, contacto con animales, realizacin de
viajes o de actividades que faciliten las picaduras, etc. como
laboral) y antecedentes patolgicos (enfermedades agudas o crnicas que el paciente ha padecido a lo largo de su vida, incluyendo procesos quirrgicos, transfusiones y existencia de
cuerpos extraos). Tambin se registrarn las vacunas recibidas, las reacciones a frmacos administrados en el pasado y
los tratamientos que el paciente tiene pautados en el momento actual5,11. Los factores de riesgo para la adquisicin de
una enfermedad infecciosa, en los que se debe incidir especialmente, se recogen en la tabla 1.
Enfermedad actual. Constituye el ncleo primordial del
interrogatorio, y en l se intenta determinar la cronologa y
caractersticas del sntoma o signo gua11 que puede ser la
fiebre u otra manifestacin de enfermedad infecciosa, como
la diarrea o los cuadros respiratorios o cutneos. En el caso
de la fiebre, hay que tener en cuenta que puede estar enmascarada, por ejemplo, en pacientes que toman analgsicos con
efecto antipirtico, en inmunosuprimidos y en ancianos5.
Debe realizarse tambin una anamnesis por aparatos, con el
objeto de registrar tambin los sntomas que, por un motivo
u otro, el paciente haya podido omitir durante su exposicin.
Exploracin fsica
Independientemente del motivo de la consulta, todo paciente debe ser sometido a una exploracin completa para evitar

TABLA 1

Factores de riesgo de determinadas infecciones

Factores de riesgo epidemiolgicos

Aproximacin clnica a la enfermedad

infecciosa
La aproximacin al paciente con una enfermedad infecciosa
requiere como punto de partida la realizacin de una cuidadosa historia clnica, lo que implica una anamnesis y una exploracin fsica meticulosas. Sern los hallazgos obtenidos en
este primer paso los que nos permitan elaborar as un diagnstico de sospecha, y solicitar las oportunas pruebas complementarias dirigidas a confirmarlo o descartarlo.

Historia clnica
La historia clnica es el relato de la enfermedad del paciente.
El abordaje de la enfermedad infecciosa en este sentido no
debe ser muy diferente del que se elabora en otros mbitos
de la Medicina, si bien es importante tener en cuenta ciertos
matices. Se incluyen en la historia clnica una serie de apartados que consideramos a continuacin.
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Viajes a zonas tropicales

Determinadas enfermedades endmicas

Ingesta de agua o alimentos

sospechosos

Infecciones entricas por Salmonella,

Listeria, Campylobacter, amebas, etc.

Historia ocupacional y contacto

con animales

Infecciones zoonticas, hidatidosis,

fiebre Q, brucelosis, criptococosis, etc.

Prcticas sexuales de riesgo

Adquisicin de enfermedades de
transmisin sexual: sfilis, gonorrea, VIH,
etc.

Uso de drogas por va parenteral

Adquisicin de enfermedades de
transmisin por va parenteral: infeccin
por VHC, VIH, etc.

Transfusiones previas

Adquisicin de enfermedades vricas,

paludismo, por priones, etc.

Exposicin a vectores (insectos o

artrpodos) en el adecuado contexto

Rickettsiosis, enfermedad de Lyme,

paludismo, tripanosomiasis, etc.

Contactos con pacientes con

enfermedades transmisibles

Viriasis, tuberculosis, etc.

Factores de riesgo generales

Edades extremas de la vida
Enfermedades crnicas subyacentes
Medicaciones previas que incluyen inmunosupresores y antibiticos
Alcoholismo
Procedimientos invasivos previos: procedimientos de hemodilisis, cateterismo
vascular, prtesis, endoscopias, etc.
VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

ESTRATEGIAS DIAGNSTICAS Y TERAPUTICAS EN LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

que pasen inadvertidas complicaciones u otras enfermedades que el paciente pueda sufrir12. Debe tenerse en cuenta
que no todos los pacientes con sospecha de enfermedad infecciosa la tendrn finalmente, y es posible que sus sntomas
sean debidos a otro proceso sistmico: el examen debe ser
especialmente riguroso, repitindolo peridicamente si fuera
preciso. Deben quedar registradas tanto la presencia como la
ausencia de los posibles hallazgos buscados, que a medida
que se realiza la exploracin pueden orientarnos hacia la
etiologa. Es imposible ser lo suficientemente exhaustivo al
abordar este tema. La siguiente pauta puede servir de ejemplo y gua bsica.
Datos generales. Se deben registrar las constantes vitales
(frecuencia cardiaca y respiratoria, tensin arterial y temperatura); el estado general, nutricional, de hidratacin y perfusin del paciente; su nivel y contenido de conciencia. Debe
realizarse una revisin cutnea (color de la piel y bsqueda
de lesiones cutneas, incluyendo pinchazos o picaduras), as
como la bsqueda de adenopatas.
El paciente con shock sptico presentar alteraciones en
los signos vitales y en el estado general, con datos de mala
perfusin perifrica.
Existen muchas enfermedades infecciosas que pueden
producir exantemas o enantemas, como el sarampin o la
rubeola, la varicela, la sfilis o la meningococemia diseminada.
Las adenopatas pueden presentarse en enfermedades
como la mononucleosis infecciosa, la toxoplasmosis, la tuberculosis, la infeccin por el virus de inmunodeficiencia
humana (VIH) o la enfermedad por araazo de gato.
Cabeza y cuello. Se debe realizar la exploracin de orofaringe, odos, senos paranasales, ojos (prpados, pupilas, esclera y fondo de ojo) y cuello.
Un examen a este nivel puede detectar la existencia de
faringoamigdalitis, signos de infeccin odontolgica o estomatolgica, otitis o sinusitis.
El fondo de ojo permite valorar la presencia de uvetis,
endoftalmitis o lesiones retinianas caractersticas de ciertos
procesos como tuberculosis, candidiasis, infeccin por citomegalovirus (CMV) o sfilis. El edema de papila contraindicara la realizacin de una puncin lumbar.
Exploracin de trax, abdomen y espalda. Efectuar el examen cardiaco, pulmonar y abdominal (registrar la existencia
de hallazgos como dolor, ascitis, presencia de hepatomegalia
y/o esplenomegalia o peritonismo), as como la bsqueda de
puntos dolorosos vertebrales o a la percusin renal.
Pueden aparecer, por ejemplo, soplos sugerentes de endocarditis, datos de pericarditis o semiologa de neumona o
derrame pleural.
La existencia de organomegalias podra apoyar el diagnstico de enfermedades como fiebre tifoidea, leishmaniasis,
mononucleosis infecciosa o tuberculosis.
La perforacin intestinal, con la consiguiente peritonitis secundaria, cursar con datos de peritonismo; el paciente

con osteomielitis vertebral podr presentar dolor con la palpacin de la vrtebra implicada; en la pielonefritis, la percusin sobre el rin afectado producir dolor.
Exploracin genital y anal. Es preciso descartar la presencia de lceras u otras lesiones (chancros, verrugas, etc.) a nivel genital y anal, as como realizar un tacto rectal para evaluar el canal anal y la prstata (prostatitis, abscesos prostticos,
etc.).
Es posible detectar la existencia de chancro sifiltico, un
condiloma acuminado secundario a la infeccin por el virus
del papiloma humano, o apoyar el diagnstico de prostatitis
con un tacto rectal doloroso.
Extremidades. De modo particular, debe prestarse especial
atencin en este punto a la existencia de datos de perfusin
distal y examinar el estado articular y de piel y tejidos blandos.
Podr descartarse as la existencia de, por ejemplo, artritis, o la presencia de lesiones sugerentes de embolias perifricas secundarias a endocarditis.
La fascitis necrosante puede cursar con cambios de coloracin cutnea, crepitacin, dolor desproporcionado y edema.
Neurolgico. Adems de valorar el estado mental y la deteccin de encefalopata, debern explorarse los signos menngeos y los datos de focalidad motora o sensitiva con vistas a
descartar afectacin menngea, enceflica o medular.
La meningitis bacteriana cursar habitualmente con rigidez de nuca, asociada o no a la alteracin del nivel de conciencia. Lesiones intraparenquimatosas, como los abscesos
bacterianos o la toxoplasmosis cerebral, puede manifestarse
inicialmente con un dficit motor. Infecciones como la poliomielitis o la sfilis pueden producir clnica a nivel medular.

Pruebas complementarias
en la enfermedad infecciosa
Pruebas generales inespecficas
Aunque el diagnstico de presuncin debe ser inicialmente
clnico, basado en los resultados de una anamnesis y una exploracin fsica meticulosas, las pruebas de laboratorio pueden suponer un apoyo a la confirmacin o rechazo de la sospecha. Dado que adems las enfermedades infecciosas son un
proceso dinmico, debern realizarse de forma peridica.
Como regla general, deber solicitarse hemograma, perfil bioqumico que incluya al menos un estudio de la funcin
renal y anlisis del sedimento urinario. En ocasiones tambin
puede ser de utilidad la gasometra. Como se ha dicho, los
resultados deben interpretarse en un contexto clnico y epidemiolgico adecuado, si bien la presencia o ausencia de
ciertas alteraciones pueden conferir cierta especificidad en
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IX)

TABLA 2
determinadas ocasiones13. Algunos
Aproximacin diagnstica segn las alteraciones bioqumicas del lquido cefalorraqudeo
ejemplos de los potenciales hallazgos en cada infeccin son:
Valores
Posibles diagnsticos
La neutrofilia sugiere infecGlucosa
< 10 mg/dl
Meningitis bacteriana
ciones bacterianas; la neutropenia,
Menos frecuente: meningitis tuberculosa o fngica
entidades como los procesos vri10-45 mg/dl
Meningitis bacteriana
cos, la brucelosis o la fiebre tifoiMenos frecuente: neurosfilis, meningitis vrica
dea.
Protenas
> 250 mg/dl
Meningitis bacteriana
La linfocitosis es sugestiva de
Menos frecuente: Meningitis tuberculosa
50-250 mg/dl
Meningitis vrica, neuroborreliosis, neurosfilis
infecciones vricas, en tanto que la
Leucocitos
>1.000 clulas/ l
Meningitis bacteriana
linfopenia lo es de infecciones
100-1.000 clulas/l
Meningitis bacteriana, vrica o tuberculosa
como tuberculosis, fiebre tifoidea,
5-100
clulas/l
Meningitis
bacteriana (primeros estadios), vrica, tuberculosa o neurosfilis
malaria o brucelosis.
Pueden observarse linfocitos activados en ciertas infecciones,
TABLA 3
como la mononucleosis o la infecAproximacin diagnstica segn las alteraciones bioqumicas del lquido pleural
cin por citomegalovirus, virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH)
Valores
Posibles diagnsticos
o toxoplasma.
Neoplasias: primarias pleurales, metstasis, etc.
Exudado
PrLP > 3 g/dl
La eosinofilia sugiere una inInfecciones: derrame metaneumnico, empiema, tuberculosis, etc.
PrLP/PT > 0,5
Colagenosis y vasculitis
LDHp > 200 UI/l
feccin parasitaria invasiva.
TEP
LDHp/LDHs > 0,6
La existencia de pancitopenia
Patologa abdominal (pancreatitis, absceso subfrnico, etc.)
ColP > 60 mg/dl
puede ser secundaria a la infeccin
ColP/ColS > 0,3
por el VIH, a una afectacin meduInsuficiencia cardaca
Trasudado
PrLP < 3 g/dl
lar por micobacterias o Leishmania
Cirrosis
PrLP/PT
<
0,5
o al hiperesplenismo en el contexto
Sndrome nefrtico
LDHp
<
200
UI/l
de la hepatitis crnica por virus de
LDHp/LDHs < 0,6
la hepatitis C (VHC).
ColP < 60 mg/dl
La alteracin de enzimas heColP/ColS < 0,3
pticas nos orienta hacia la afectaCols: colesterol en suero; ColP: colesterol en lquido pleural; LDHp: LDH pleural; LDHs: LDH srico; PrLP: protenas en lquido
cin a ese nivel, pudiendo ser sepleural; PT: protenas totales (en suero); TEP: tromboembolismo pulmonar.
cundaria, entre otras causas, a la
existencia de abscesos hepticos o
los inflamatorios no infecciosos y aumenta considerablemeninfeccin de la va biliar, o a determinadas infecciones produte en procesos infecciosos bacterianos. Es de especial inters
cidas por patgenos como virus, micobacterias o Leishmania.
en el diagnstico temprano de la sepsis, permitiendo identiLa elevacin de la lactato deshidrogenasa (LDH) en un
ficar a los pacientes que requieren terapia antimicrobiana y
paciente muy inmunodeprimido puede deberse a la infeccin
estratificar su gravedad. La normalizacin de sus valores
por Pneumocystis jiroveci.
tambin parece facilitar la estimacin de la duracin de la
Puede observarse hematuria en infecciones como la
antibioterapia.
leptospirosis, el tifus o la leishmaniasis visceral.
Cuando la infeccin evoluciona hacia la sepsis, se producen gran cantidad de sustancias relacionadas con la respuesta
Estudio bioqumico de lquidos habitualmente
inmune e inflamatoria. Se ha intentado emplear dichas moestriles
lculas como marcadores de estos procesos (biomarcadores)
que permitan diagnosticar con suficiente sensibilidad y espeEn funcin de la sospecha clnica, puede ser preciso realizar
cificidad el cuadro, identificando a los pacientes con peor
estudios invasivos con extraccin y anlisis de lquidos habipronstico e incluso orientando en relacin a su tratamiento.
tualmente estriles:
Entre las mltiples molculas estudiadas, destacan en la prcLa confirmacin de una infeccin del sistema nervioso
tica diaria la protena C reactiva y la procalcitonina14.
central (SNC) puede requerir la realizacin de puncin lumProtena C reactiva
bar.
Protena de fase aguda de sntesis heptica con pico mximo
La existencia de derrame pleural, ascitis o lquido artia las 48-72 horas de cualquier estmulo inflamatorio, si bien
cular potencialmente infectados hace precisa la realizacin
las concentraciones son ms elevadas en la infeccin. Su desde una toraconcentesis, paracentesis o artrocentesis, respeccenso indica buena respuesta al tratamiento.
tivamente.
Adems de remitir muestras de estos lquidos al laboraProcalcitonina
torio de microbiologa, los resultados del anlisis bioqumico
Precursor de la calcitonina, es prcticamente indetectable en
pueden orientarnos a la etiologa de cada proceso. En las tala poblacin sana. Se eleva de forma moderada ante estmublas 2, 3 y 4 se recogen algunos de ellos.

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ESTRATEGIAS DIAGNSTICAS Y TERAPUTICAS EN LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

TABLA 4

Ecografa
Es en la actualidad la primera eleccin en el estudio de la patologa
Recuento leucocitario < 500
GSAA 1,1 g/dl
PT < 2,5 g/dl: ascitis no complicada de origen heptico
clulas/l
infecciosa tanto abdominal18 como
PT 2,5 g/dl: ascitis cardiaca
GSAA <1,1 g/dl
Ascitis nefrtica
de partes blandas19. Los abscesos
Recuento leucocitario 500
50% PMN
PBE: monomicrobiana, PT < 1 g/dl, glucosa > 50 mg/dl, LDH < 225 U/l
en la ecografa se manifiestan como
clulas/l, o > 250 PMN/l
PBS: polimicrobiana, PT > 1 g/dl, glucosa < 50 mg/dl, LDH > 225 U/l
lesiones hipoecoicas, a veces con
Ascitis pancretica: amilasa > 100
contenido hiperecoico y refuerzo
< 50% PMN
Tuberculosis peritoneal
posterior18. Los abscesos con abunCarcinomatosis peritoneal
dante gas pueden pasar desaperciGSAA: gradiente sero-asctico de albmina; Leu: leucocitos; PBE: peritonitis bacteriana espontnea; PBS: peritonitis bacteriana
bidos, especialmente en el abdosecundaria; PMN: polimorfonucleares.
men donde se pueden confundir
con un asa intestinal. La ecografa,
en cualquiera de estas localizaciones, puede ser utilizada
como gua en la toma de muestras o para la realizacin de
drenajes.
Aproximacin diagnstica segn las alteraciones bioqumicas del lquido asctico

Fig. 1. Paciente varn de 58 aos diabtico y en seguimiento por el servicio de

nefrologa por glomerulonefritis. Presenta fiebre con tos y expectoracin seca
de 5 das de evolucin. Proyeccin posteroanterior de trax con una imagen de
condensacin segmentaria en lbulo inferior derecho correspondiente a una
neumona por Legionella pneumophila.

Tcnicas de imagen
Las tcnicas de imagen tienen un papel esencial en el estudio de
la patologa infecciosa. La utilizacin de una u otra depende de la regin anatmica sobre la que asienta el proceso
infeccioso.
Radiologa convencional
Es la tcnica ms utilizada por su accesibilidad y relacin
costo/beneficio en el trax y en el hueso. En el trax, la mayora de los procesos infecciosos se manifiestan por un patrn alveolar (fig. 1) con una distribucin segmentaria o lobar. La distribucin de las lesiones, la situacin clnica del
paciente y el lugar de adquisicin de la neumona son factores que deben tenerse en cuenta a la hora del diagnstico15.
En el hueso, es importante disponer de radiografas de alta
calidad y en dos planos ortogonales. Debe recordarse que en
las fases iniciales de una infeccin sea, la nica manifestacin en la radiologa simple es un borramiento de los planos
grasos o un edema de los tejidos blandos adyacentes. La afectacin sea puede no verse hasta el da 10-14 del inicio del
proceso16,17.

Tomografa computadorizada
La tomografa computadorizada (TC) est indicada en el
estudio de la patologa infecciosa del SNC (donde con frecuencia es la primera tcnica de imagen debido a su disponibilidad)20, a nivel cervical y como complemento en el estudio
de la patologa infecciosa torcica, abdominal y del sistema
msculo-esqueltico. En el trax debe considerarse su uso en
todo paciente con alta sospecha de neumona y radiografa
de trax poco concluyente, especialmente en pacientes inmunodeprimidos. La TC puede detectar adenopatas, derrame pleural/empiema o cavitaciones no vistas en la radiografa convencional, y puede ayudar a localizar el lugar ms
adecuado para la realizacin de un lavado broncoalveolar o
una biopsia percutnea o transbronquial. En el abdomen y
en partes blandas, al igual que en el trax, estara indicada en
los casos de ecografa no concluyente y alta sospecha de patologa infecciosa y como gua para la toma de muestras, drenaje de colecciones y en la planificacin quirrgica21.
Resonancia magntica
Por su mayor resolucin de contraste y sensibilidad la resonancia magntica (RM) se puede considerar la tcnica de
eleccin en el estudio de la patologa infecciosa en el SNC y
en el sistema musculo-esqueltico, en el que es capaz de detectar alteraciones de una forma ms precoz y precisa que la
radiografa convencional, ecografa y TC, debido a su capacidad para detectar cambios en la mdula sea17,19,22. En el
SNC la RM permite una mejor caracterizacin de las lesiones que la TC y es ms sensible en la identificacin de meningitis, ventriculitis, empiema, etc.20.
Tcnicas con istopos (gammagrafa)
La gammagrafa con MDP-Tc99m, citrato de Ga67 o leucocitos marcados con 111In han sido y son las tcnicas ms
utilizadas en el estudio de la infeccin23. La tomografa por
emisin de positrones (PET)-TC con 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG) parece una tcnica prometedora que puede ayudarnos en algunas localizaciones como el hueso o los injertos
vasculares a diferenciar procesos infecciosos de otras etiologas24.
Todas las tcnicas descritas pueden ser utilizadas adems
en la evaluacin de la respuesta al tratamiento.
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3347

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IX)

Diagnstico microbiolgico
El diagnstico de la enfermedad infecciosa se confirmar definitivamente con la identificacin del agente causal, llevada a
cabo en el laboratorio de microbiologa. Para que esto sea posible, es de vital importancia tanto la adecuada obtencin de la
muestra (preparacin, obtencin propiamente dicha y transporte) como su anlisis. La informacin diagnstica que el
laboratorio de microbiologa pueda proporcionar depende en
gran parte de la calidad de la muestra recibida, y fallos en cualquiera de las fases pueden traducirse en errores diagnsticos.
Recogida de la muestra
La recogida de la muestra es el paso primordial, y de l dependen las dems etapas del diagnstico microbiolgico.
Para ello, se deben seguir una serie de principios que exponemos a continuacin25-28.
La indicacin clnica ha de ser clara. Se debe obtener una
muestra solo si se tiene claro qu se desea encontrar. Por
ejemplo, confirmacin de la existencia de una infeccin
(diagnstico de una infeccin urinaria, de vaginitis, de tuberculosis, etc.), conocimiento del microorganismo causante de
la infeccin (hemocultivos), cribado de la presencia de microorganismos (Staphylococcus aureus resistente a meticilina
en fosas nasales), conocimiento de la sensibilidad a los antimicrobianos, estudios epidemiolgicos, etc.
El material debe ser representativo del lugar de la infeccin. La muestra ideal sera del tejido infectado o lquido
tomado por aspiracin. Siempre es preferible este tipo de
muestras a tomarlas con torunda.
Utilizar dispositivos de recoleccin, recipientes y medios de cultivo apropiados para asegurar la recuperacin
ptima de los microorganismos. Los hisopos, utilizados en
la recogida de diferentes tipos de muestras, suelen ser menos
convenientes que otros mtodos (aspirado/biopsia). Cuando
se emplean y se va a retrasar el envo de la muestra al laboratorio, deben colocarse en medio de transporte (AmiesStuart, Carey-Blair) para evitar su desecacin y mantener la
viabilidad de microorganismos como Neisseria gonorrhoeae).
En cambio, las muestras de raspado de piel o cortes de uas
para el estudio de hongos dermatofitos deben enviarse secas,
en un recipiente limpio, para evitar el sobrecrecimiento de
bacterias. Existen tambin sistemas de transporte con propiedades qumicas y nutricionales adecuadas para ralentizar
el metabolismo de los microorganismos y permitir su viabilidad (viales de anaerobios, torundas con medio de trasporte
para virus y clamidias, frascos para hemocultivos, etc.). En el
caso de muestras de lquidos orgnicos estriles (lquido cefalorraqudeo [LCR], asctico, articular, pericrdico, pleural,
mdula sea), se pueden utilizar los frascos de hemocultivos
como sistema adicional a los tubos estriles. Est particularmente indicado cuando el envo se puede retrasar o se remiten lquidos que pueden coagularse. Su uso ha aumentado la
rentabilidad del cultivo, incrementando la recuperacin de
microorganismos de difcil crecimiento29.
3348

Medicine. 2014;11(57):3341-51

Debe obtenerse cantidad suficiente. En muchas ocasiones

la cantidad de microbios viables en la muestra es escasa, ya
sea porque se obtiene como muestra el lquido que contacta
con la infeccin o bien por las condiciones fisicoqumicas
desfavorables de las muestras purulentas. Se necesita un volumen de muestra suficiente para poder realizar la gran cantidad de estudios que se requieren en muchos casos. Una
escasa cantidad de muestra puede ser la causa de falsos negativos.
Recoger la muestra con una contaminacin mnima de
la flora adyacente. Para ello, se recomienda una buena preparacin y limpieza del rea de la cual se tomar la muestra.
Se pueden clasificar en:
1. Muestras que provienen de un territorio normalmente
estril (LCR, articular, asctico, pleural, pericrdico, sangre,
etc.) o aislados de la flora comensal (abscesos profundos,
biopsias de tejidos, etc.). En estos casos, los resultados positivos son siempre diagnsticos, una vez descartadas las posibles contaminaciones por errores en la recoleccin (mala
descontaminacin de la piel, agentes ambientales contaminantes).
2. Muestras en localizaciones normalmente estriles que
deben atravesar sitios colonizados con flora normal. En estas
ocasiones, se debe tener en cuenta este hecho para la valoracin final del resultado, y el microbilogo deber conocer los
patgenos potenciales y la flora contaminante potencial. Son
ejemplos de esta situacin la recoleccin de muestras respiratorias del tracto inferior y orina emitidos de forma espontnea, que deben atravesar la zona de la faringe y el tracto
genital externo, respectivamente.
3. Muestra que se recoge de una zona normalmente colonizada por microorganismos comensales. El objetivo ser
prevenir en lo posible que estos contaminen la muestra.
Tambin hay que tener en cuenta que cuando la infeccin se
localiza en zonas anatmicas naturalmente contaminadas
(piel, faringe, intestino grueso...), los exmenes del laboratorio van encaminados a seleccionar aquellos microorganismos
que son causa de infeccin en dicha zona y que no son componentes habituales de la misma. La coleccin de la muestra
puede ser directa, con hisopo o torunda estril (frotis farngeo o rectal) o indirecta (heces).
Debe elegirse el momento adecuado para recoger la
muestra. Por ejemplo, debe obtenerse la muestra preferiblemente antes de iniciar el tratamiento antibitico, ya que este
puede negativizar los cultivos. Cuando esto no sea posible, se
obtendrn justo antes de la administracin de la siguiente
dosis del antimicrobiano, o tras 48 horas de la retirada del
mismo. En el caso de los hemocultivos, lo ideal es extraerlos
al inicio de la bacteriemia, incluso antes de que se produzca
el pico febril. Como este hecho es imposible de predecir con
exactitud, se recomienda que la sangre sea extrada lo antes
posible desde el comienzo de la fiebre o los escalofros, o
siempre que se sospeche una infeccin grave.
Transporte de la muestra
El objetivo principal es mantener la muestra en condiciones
lo ms parecidas posible al momento de la recogida. Todas

ESTRATEGIAS DIAGNSTICAS Y TERAPUTICAS EN LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

las muestras debern enviarse rpidamente al laboratorio,

para que puedan ser procesadas antes de las dos primeras
horas desde su recogida. Esta situacin es vital en el caso del
LCR en las meningitis agudas. Se deben evitar las condiciones ambientales adversas, como la exposicin a fro o calor
extremos, o el secado excesivo. La mayora de las bacterias
resisten bien las temperaturas bajas, por lo que las muestras
pueden mantenerse unas horas en la nevera, excepto hemocultivos, LCR, biopsias, exudados y muestras para cultivo de
anaerobios.
Los contenedores de las muestras deben estar perfectamente cerrados para evitar derrame y contaminacin durante el transporte.
Para aumentar la sensibilidad y especificidad del diagnstico, ciertas muestras requerirn un tratamiento previo a
su procesamiento, como el examen microscpico para valorar la calidad y significatividad de muestras como los esputos
o las heridas (la presencia de clulas epiteliales de descamacin es un indicador de mala calidad y probable contaminacin por microorganismos de la flora comensal, y la visualizacin de leucocitos seala que la muestra es representativa
de inflamacin y los microorganismos que se observen pueden ser los responsables de la infeccin). Adems, mediante
centrifugacin o filtrado se pueden concentrar aquellas
muestras que presenten poca cantidad de microorganismos
(LCR, pleural, articular, etc.), para aumentar la sensibilidad
de las tcnicas diagnsticas.
Diagnstico microbiolgico
Las estrategias para el diagnstico del laboratorio pueden
variar segn los distintos microorganismos y tipos de infeccin, distinguindose los mtodos de diagnstico microbiolgico directo e indirecto.
Diagnstico directo. Conjunto de tcnicas encaminadas a
la demostracin del agente infeccioso o sus productos directamente en la muestra clnica. Para ello se pueden poner en
prctica diversos mtodos que sealamos a continuacin.
Visualizacin del microorganismo. La observacin al microscopio de las muestras puede hacerse en fresco o despus
de una tincin. En el primer caso, podemos valorar la presencia de levaduras, hongos filamentosos o parsitos. Algunas
bacterias pueden recurrir a la utilizacin del condensador de
campo oscuro (por ejemplo, Treponema pallidum). Las tinciones a veces son definitivas en la identificacin bacteriana:
tincin de Gram (imprescindible, permite diferenciar a las
bacterias en grampositivas y gramnegativas segn la permeabilidad de la pared celular, pudiendo guiar el tratamiento
de la infeccin antes del resultado de los cultivos), tincin de
Ziehl-Neelsen (empleada en la deteccin de bacterias cidoalcohol resistentes [BAAR], como las pertenecientes a los
gneros Mycobacterium o Nocardia), tinciones de Giemsa o
Wright (identificacin de parsitos) y aquellas tinciones que
emplean fluorforos como la auramina o naranja de acridina
(para la visualizacin en el microscopio de fluorescencia).
Cultivo. Consiste en la obtencin y el crecimiento del microorganismo causante de la patologa infecciosa en cultivo

puro, con el fin de establecer el diagnstico etiolgico y, a su

vez, efectuar estudios adicionales, como el antibiograma, o
tcnicas de tipificacin con fines epidemiolgicos. A partir
del crecimiento en colonia o en clulas, se lleva a cabo la
identificacin del microorganismo por mtodos bioqumicos, inmunolgicos, moleculares o automatizados. En la actualidad, la mayor parte de los laboratorios de microbiologa
cuentan tambin con sistemas automticos de cultivo e identificacin bacteriana. Muchos de los sistemas automticos de
identificacin que existen en el mercado incorporan tambin
las pruebas de sensibilidad a antimicrobianos.
Estudio de sensibilidad antimicrobiana. Una de las funciones ms importantes del laboratorio de microbiologa es determinar la susceptibilidad in vitro del microorganismo aislado en un paciente a determinados antimicrobianos, con el fin
de orientar el tratamiento. Para ello, se pueden emplear tcnicas de difusin, como la de disco-difusin en placa o el
Etest, o tcnicas de dilucin, ya sean en caldo o en agar26,27.
Enfrentando una misma concentracin del microorganismo
a concentraciones crecientes de antimicrobiano se calcula la
concentracin mnima inhibitoria (CMI) que es muy importante a la hora de interpretar los criterios de sensibilidad o
resistencia. La CMI se puede determinar por pruebas de microdilucin o difusin (Etest). Para determinar en el laboratorio la eficacia de los antimicrobianos frente a los microorganismos aislados, tambin se pueden buscar los mecanismos
de resistencia a ciertos antimicrobianos (por ejemplo, la produccin de una betalactamasa de espectro extendido). Los
mecanismos de resistencia pueden ponerse de manifiesto por
mtodos fenotpicos (deteccin de la enzima, sinergia de doble disco) o genotpicos.
Deteccin de componentes. Se utilizan para ello las tcnicas
inmunolgicas que aprovechan la especificidad de la unin
de los antgenos con los anticuerpos. En el diagnstico microbiolgico directo se emplean anticuerpos conocidos para
la deteccin del antgeno problema, estructural o secretado
(toxinas bacterianas). Este mtodo aporta las siguientes ventajas: a) realizar un diagnstico rpido y de certeza para las
infecciones causadas por microorganismos de cultivo difcil
como, por ejemplo, los virus; b) posibilita el diagnstico etiolgico en infecciones bacterianas cuando el paciente ya ha
recibido tratamiento antibitico y c) permite la realizacin
de un diagnstico rpido, lo que hace posible la instauracin de
una terapia especfica (por ejemplo, deteccin de antgeno
de Streptococcus pyogenes en faringe o de Legionella pneumophila en orina)30. Segn el tipo de soporte del anticuerpo, las
tcnicas pueden ser diversas: aglutinacin del ltex, enzimoinmunoanlisis (EIA), inmunofluorescencia directa (IFD)
o inmunocromatografa.
Deteccin de cidos nucleicos. El anlisis del ADN o ARN de
los microorganismos, adems de ser la base de los nuevos
estudios taxonmicos, ha revolucionado el campo del diagnstico y la epidemiologa de las enfermedades infecciosas31.
Estas aplicaciones se engloban bajo la denominacin de microbiologa molecular, y sus objetivos principales son la deteccin e identificacin del genoma de los microorganismos,
Medicine. 2014;11(57):3341-51

3349

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IX)

la deteccin de genes de resistencia a antimicrobianos, u

otros de inters patognico (genes de virulencia) y el estudio
de la clonalidad de las infecciones para fines epidemiolgicos. Las tcnicas ms utilizadas se basan en la hibridacin
con sondas especficas y, sobre todo, en la amplificacin de
cidos nucleicos por la tcnica de reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR)26,31. En los ltimos aos se ha desarrollado
una nueva generacin de mtodos moleculares cuya aplicacin en el diagnstico y otros campos de la Microbiologa Clnica est teniendo cada vez una mayor implantacin en los
laboratorios clnicos, entre ellos tenemos la PCR en tiempo
real, pirosecuenciacin, FISH, arrays y MALDI-TOF31.
Este ltimo est siendo cada vez ms utilizado en el diagnstico microbiolgico de rutina, permitiendo la identificacin
rpida (en cuestin de minutos) de microorganismos mediante el anlisis de protenas, principalmente ribosomales, a
partir de colonias o directamente de muestras, mediante la
creacin de un espectro de masas especfico para cada especie32,33.
Diagnstico indirecto. Engloba las pruebas destinadas a
detectar la presencia de anticuerpos especficos frente a los
microorganismos, cuya aplicacin conforma el diagnstico
serolgico de las enfermedades infecciosas. Normalmente se
buscan en el suero del paciente, pero tambin se pueden utilizar otros lquidos orgnicos (LCR, saliva, etc.). Se emplean
para ello tcnicas inmunolgicas que utilizan un antgeno
conocido para la deteccin del anticuerpo problema. Los
mtodos incluyen tcnicas semejantes a las descritas en la
deteccin de antgeno: aglutinacin, EIA, inmunocromatografa, IFI, inmunoelectroforesis (Western blot)25-27. El objetivo de estas pruebas es diagnosticar las infecciones a travs de
la deteccin de la respuesta inmunitaria humoral que los
agentes infecciosos provocan en el hospedador; aunque tambin se utilizan, con fines preventivos y de salud pblica, para
determinar si un individuo est o no protegido frente a un
agente infeccioso determinado o para conocer la prevalencia
de ese agente en la comunidad.

Criterios de utilizacin
de antiinfecciosos
Tanto en los hospitales como en Atencin Primaria existe
una elevada tasa de consumo de antimicrobianos. Es especialmente importante, por tanto, aprender a prescribirlos, ya
que su uso inadecuado conlleva consecuencias importantes,
tanto para el propio paciente (mortalidad y morbilidad por
efectos secundarios) como para la sociedad (resistencias microbianas). Si hubiese que establecer unas directrices, estas
podran estar contenidas en las siguientes preguntas que deberan realizarse ante la prescripcin de un antibitico34.

Est justificada la indicacin del tratamiento

antimicrobiano?
Debe valorarse si se sospecha realmente una infeccin, y si
esta requiere un antibitico (en las infecciones respiratorias
3350

Medicine. 2014;11(57):3341-51

vricas comunes, por ejemplo, puede ser suficiente el tratamiento sintomtico y, en ocasiones, la infeccin de una herida quirrgica nicamente requiere desbridamiento).

La indicacin del tratamiento se ha realizado

con la precocidad necesaria?
En las infecciones graves, el inicio de la antibioterapia deber realizarse lo ms precozmente posible.

Se ha realizado toma de muestras

para el diagnstico etiolgico?
La recogida de muestras para su posterior cultivo es importante para aislar el microorganismo responsable y poder adecuar el tratamiento antibitico.

La eleccin del antimicrobiano

es la apropiada?
La eleccin del tratamiento emprico deber realizarse en
funcin de cules sean los microorganismos sospechados,
evitando utilizar de manera sistemtica antibiticos de amplio espectro reservados para procesos graves. En cualquier
caso, una vez conocido el agente etiolgico deber adecuarse
la antibioterapia.

La dosis es la correcta?
Es importante recordar que la dosis de un antibitico puede
variar tanto en funcin del lugar de infeccin (la dosis es
diferente, por ejemplo, segn se trate de una infeccin menngea o de una herida quirrgica), como segn las caractersticas del microorganismo y del paciente (por ejemplo,
obesidad o insuficiencia renal).

La va de administracin es la adecuada?
Algunas infecciones necesitan tratamiento endovenoso, al
menos inicialmente. Posteriormente y siempre que sea posible se realizar tratamiento secuencial por va oral.

Estn indicadas otras medidas teraputicas?

El control del foco es importante en determinadas infecciones (por ejemplo, en los abscesos intraabdominales), ya que
el antibitico por s mismo puede no ser suficiente.

Est indicada la adecuacin del tratamiento

antibitico segn los resultados
microbiolgicos y la evolucin clnica, incluida
la simplificacin al antimicrobiano de espectro
ms restringido o el cambio a la va oral?
Como se ha descrito anteriormente, segn la evolucin del
paciente y en funcin del microorganismo aislado, ser posible evaluar la adecuacin del antibitico, valorando el cam-

ESTRATEGIAS DIAGNSTICAS Y TERAPUTICAS EN LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

bio a otro de espectro ms reducido o a la va oral desde la

va intravenosa.

La duracin del tratamiento es la apropiada?

En funcin de la infeccin, del control del foco cuando sea
posible, del microorganismo responsable y de la evolucin
del paciente deber ajustarse la duracin del antibitico al
tiempo imprescindible, con el fin de minimizar en lo posible
los efectos secundarios.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

r Importante rr Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
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