INTRODUCCION

La bronquiolitis aguda es la principal causa de ingreso por infeccin respiratoria

aguda de vas bajas en el nios menor de 2 aos. La bronquiolitis es
generalmente estacional, apareciendo mas frecuentemente en epidemias
durante los meses de invierno. El virus sincitial respiratorio es el agente causal
dominante (60-80%), aunque otros virus estn tambin implicados, tanto de
forma aislada como en co-infeccion: rinovirus ( 14- 30%), seguido de bocavirus
(14-15%), metaneumovirus humano (3-12%), entero-,adeno-, corona-, influenza
y parainfluenza virus (1-8%). Existe una importante heterogeneidad entre
pases en definir la bronquiolitis aguda, mientras que Norteamrica toma de
signo gua las sibilantes espiratorias, en el reino unido dicho papel es atribuido
a los crepitantes. Los criterios clsicos mas aceptados son los propuestos por
MCConnochie, que considera la bronquiolitis aguda el primer episodio agudo
de dificultad respiratorio con sibilancias, precedido por un cuadro catarral de
vas altas (rinitis, tos, con/sin fiebre), que afecta a nios menores de 2 aos,
aunque preferentemente se da en el primer ao de vida
EPIDEMIOLOGIA
El virus sincitial respiratorio ( VSR) es la causa mas frecuente de bronquiolitis
en lactantes y en nios jvenes en estados unidos. Hay 3,000 a 4,000 muertes
anualmente en este pas debido a la bronquiolitis causada por el VSR. La
prevalencia de hospitalizaciones debido al VSR en estados unidos es 48.9 por
1000 nios menores de 3 meses, 26 por cada 1,000 nios menores de 1 ao y
1.8 por cada 1,000 en nios de edades de 1 a 5 aos, con 132,000 a 172,000
hospitalizaciones por ao, debido al VSR en nios menores de 5 aos. En
estados unidos, hay un porcentaje de 22.8 visitas a la sala de emergencias a
causa del VSR por cada 1,000 nios; 29% de los cuales son hospitalizados. En
otras regiones la tasa de hospitalizaciones por cada 1,000 nios con VSR varia
de 8.7 en Australia a 60 en Japn. En Australia, la incidencia es de 110.0 a
226.5 por 1,000 nios. En Europa, VSR es responsable del 45% de
hospitalizaciones de vas respiratorias bajas en nios menores de 2 aos. En
Brasil, un estudio de 5,304 nios menores de 1 ao demostr que 113 ( 2.1%)
fueron hospitalizados por bronquiolitis viral aguda. Entre estos nios
hospitalizados por VSR, 2.7% fueron admitidos en la unidad de cuidados
intensivos , 1.5 % requiri asistencia ventilatoria, y 0.2% murieron.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riego para la bronquiolitis son genero masculino, historia de
prematurez, edad baja, haber nacido en relacin con la temporada de VSR,
enfermedad pre-existente como displasia broncopulmonar, siendo base la
enfermedad pulmonar crnica, enfermedad neuromuscular, enfermedad
cardiaca congnita, exposicin a un ambiente de tabaco, madre de alta
paridad, edad materna baja, corta duracin o no alimento del seno materno,
asma materna y pobre estado socioeconmico.
VIRUS

El virus sincitial respiratorio es un virus RNA de cadena simple de la familia

Paramixoviridae cuyo genoma incluye 10 genes que codifican 2 protenas. Dos
protenas de superficie, la F(de fusin) y la G (de ataque), son el mayor
antgeno viral y juegan un papel critico en la virulencia del VSR. La protena G
media el ataque de VSR a la clula husped, despus la protena F permite la
fusin del husped y el virus a la membrana plasmtica para permitir el paso
del virus al interior de la clula husped. La protena F tambin promueve la
agregacin de clulas multinucleadas a travs de la fusin con sus membranas
plasmticas y permite la transmisin del virus de clula a clula. El VSR tienes
dos distintos subtipos antignicos, A y B, que son por lo general presentes en
las comunidades durante los brotes estacionales. Esto deja controversia si el
subtipo A es mas fuertemente asociado a la enfermedad severa.
FISIOPATOLOGIA Y PATOGENESIS
La transmisin de la infeccin por VSR ocurre a travs de la inoculacin
nasofaringe o mucosa conjuntival con secreciones respiratorias de individuos
infectados. El virus permanece viable en las superficies duras por 6 horas, en
guantes de goma por 90 minutos y en la piel por 20 minutos. El periodo de
incubacin tiene un rango de 2 a 8 das, y en individuos inmunocompetentes
puede limitarse en 3 semanas, aunque
el porcentaje esta limitado
aproximadamente en 8 das. Sin embargo la limitacin del virus para
inmunocomprometidos puede continuar por varios meses porque la replicacin
intracelular no es efectivamente contenida por mediadores especficos de la
inmunidad.
La infeccin por VSR inicia en el epitelio nasofarngeo pero este se disemina
rpidamente por la transmisin intracelular a travs de las vas areas bajas,
alcanzando los bronquiolos terminales, donde la replicacin del virus es mas
eficiente. Las consecuencias patolgicas directas de la replicacin ltica del
virus incluye la muda de las clulas necrticas epiteliales, las cuales exponen la
densa red subepitelial de fibras de nervios nociceptivos, formando la parte
aferente del reflejo tusgeno. El flujo inicial de neutrfilos en la vas reas
rpidamente se remplaza por infiltrado de linfomononucleares en los tejidos
peribronquiales e incrementando la permeabilidad vascular, conduciendo a
edema de la submucosa y la tumefaccin. Incrementa la secrecin mucosa en
cantidad y viscosidad y tiende acumularse por la perdida de epitelio ciliado,
resultando en un tapn mucoso extendido.
Esta constelacin de cambios de la inflamacin aguda forma la respuesta
inmediata para la replicacin viral exponencial en los bronquiolos que conduce
la obstruccin de la va area y el atrapamiento de aire, produciendo la clsica
trada clnica de sibilancias polifnicas, atelectasias irregulares e
hiperinsuflacin bilateral. Sin embargo, la severidad de la enfermedad y
duracin son primariamente una funcin de la respuesta inmune montada por
el husped. Los mecanismo inmunes innatos proporcionan al tracto respiratorio
con una primera barrera para el buen establecimiento de una infeccin
productiva. Subsecuentemente, la inmunidad especifica humoral y mediada por
clulas juega un papel importante en la eliminacin de la infeccin y la
atenuacin del curso.

Los linfocitos T citotxicos son el control activo central en la infeccin y la

eliminacin viral, lo que explica porque los individuos inmunocomprometidos
con deficiencia de inmunidad mediada por clulas experimenta mas severa y
prolongada enfermedad por VSR y el cese del virus es mas prolongada.
MANIFESTACIONES CLINICAS
La infeccin por VSR en nios casi siempre causa manifestaciones clnicas,
pero esas manifestaciones pueden variar en extensin y severidad,
dependiendo de la edad del pacientes, de las comorbilidades, exposicin
ambiental e historia de infecciones previas. Tpicamente , la infeccin inicia con
signos y sntomas de inflamacin de la mucosa e irritacin del tracto
respiratorio alto (congestin, rinorrea, y estornudos). En los prximos das, el
estado clnico se desarrolla con la participacin infeccin en el tracto
respiratorio inferior manifestando tos y aumento del trabajo respiratorio con
uso de msculos respiratorios accesorios para vencer la resistencia de la va
area obstruida. Muchas de las manifestaciones clnicas de la obstruccin de
las vas areas son conducidas por respuesta contra el virus , de su
replicacin viral y citotoxicidad directa. As la sibilancias y otros signos tpicos
de la bronquiolitis puede ser disminuidos o aun ausentes en inmunodeprimidos
y ser remplazado por infiltrado parenquimatoso que puede conducir a un
sndrome de distress respiratorio agudo.
La inspeccin revela distress respiratorio abarcando de mnimo a profunda falla
respiratoria asociada con un grado variable de aleteo nasal y retraccin costal.
La auscultacin refleja la vibracin conducida por las vas areas por el flujo
turbulento del flujo de aire y es aumentado por la fase prolongada de la
espiracin, sibilancias polifnicas difusas, y estertores crepitantes a travs de
los campos pulmonares. La oximetra de pulso y la gasometra detecta de
moderada a severa hipoxemia derivada primariamente por la falla de
ventilacin- perfusin a causa de tapn mucoso. La retencin de dixido de
carbono progresiva y la acidosis respiratoria seala el desarrollo de fatiga
muscular y la prxima falla respiratoria que requiere asistencia ventilatoria.
Los lactantes son usualmente afectados mas severamente y puede incluso
desarrollar letargia, fiebre, alimentacin pobre, y otitis media, mientras los nios
mas grandes tpicamente manifiestan sntomas de tracto respiratorio alto como
desarrollar traqueobronquitis. La apnea es bien sabido como complicacin de
infeccin de VSR en los lactantes, y sus incidencia es mayor al 29 % en
infantes menores de 6 meses que requieren hospitalizacin. Cuando presentan
apnea usualmente es un evento temprano que precede de respiracin de tracto
respiratorio bajo con signos y sntomas, sugiere la participacin del reflejo
neural por activacin de la actividad en las vas areas altas. La mas alta
incidencia de apnea ocurre en los lactantes prematuros y en los nios menores
de un mes, probablemente porque tienen una inmadurez relativa del control
ventilatorio. En mucho de los casos, sin embargo, la apnea se auto limita y no
recurre con las subsecuentes infecciones.
DIAGNOSTICO

El diagnostico de la bronquiolitis aguda debe ser basado exclusivamente en la

historia clnica y en la exploracin fsica y no requiere estudios de rayos x ni de
laboratorio. La causa especifica puede ser confirmada por deteccin de
antgenos por pruebas, principalmente siendo remplazado por PCR que es mas
sensible. Este paso no es esencial porque, especialmente durante el pico
epidmico y el primer ao de nacido, el VSR es el responsable de la mayora
de las causas de bronquiolitis y otros patgenos son mucho menos comunes.
Sin embargo, confirmar el origen viral proporciona pistas para el pronostico,
complicaciones como las sibilancias recurrentes y el asma.
Los estudios de laboratorio e imagen ayudan con poca informacin, aunque es
importante determinar una cuenta completa y diferencial de clulas sanguneas
y protenas c reactiva para valorar el riego de una superinfeccin bacteriana en
un nio febril, como los electrolitos sricos para monitorizar el estado hdrico y
el balance electroltico. En la radiografa de trax, los hallazgos tpicos incluyen
hiperinflacin bilateral, atelectasias difusas, y engrosamiento peribronquial,
pero pacientes con severo cuadro tiene caractersticas radiolgicas mas
consistentes con neumona y reas de infiltrado intersticial.
TRATAMIENTO
Muchos nios con infeccin VSR desarrollan una enfermedad leve, autolimitada, que generalmente es manejada ambulatoriamente pero que aun
requiere revisar con atencin especial el distress respiratorio, oxigeno e
hidratacin. Los nios con dificultad para alimentarse, pronunciado distress
respiratorio, o necesidad de oxigeno suplementario requieren hospitalizacin
para un manejo mas agresivo y monitorizar. Requieren un manejo de soporte,
con soporte respiratorio combinado con fluidos apropiados y manejo nutricional.
La obstruccin nasal es un problema comn, por lo que es necesario aspirar y
limpiar con solucin salina.
Nios con saturacin de oxigeno de 90% o menos deben recibir calor, y
oxigeno humificado. Nios con hipoxemia refractaria o con algn fallo
respiratorio necesitan CPAP o intubacin endotraqueal. La ventilacin
mecnica con presin positiva a sido usado por dcadas y es probablemente
uno de los factores mas importantes que llevan a disminuir la mortalidad. En
poco nios con enfermedad severa requiere la ventilacin mecnica con alta
frecuencia u oxigenacin con membrana extracorprea.
TERAPIA FARMACOLOGICA
El salbutamol no a proporcionado evidencias acerca de beneficios con la
infeccin de VSR no debe ser recomendad para administrarse en lactantes o
nios diagnosticados con bronquiolitis. La terapia aumenta la estancia
intrahospitalaria debido a los efectos secundarios de este medicamento
incluyendo taquicardia, temblor, hipokalemia, e hiperglicemia.
La solucin salina hipertnica. Las nebulizaciones con solucin salina al 3%
mejora el aclaramiento mucociliar . esto ha sido reportando que reduce la
estancia hospitalaria y mejora el alivio de los sntomas en pacientes con
bronquiolitis, pero esto es de uso controversial. En particular, esto no es

efectivo para reducir la hospitalizacin cuando se usa en la sala de

emergencias.
Los corticoesteroides tanto inhalados como sistmicos no han tenido
consistencia en los beneficios para la enfermedad como tratamiento de la
bronquiolitis aguda o en la prevencin despus de las sibilancias.
El nico agente antiviral que ha aprobado la FDA para la terapia de bronquiolitis
severa es la ribavirina, un nuclesido sinttico anlogo. La ribavirina inhalada
no ha sido recomendada como rutina en el tratamiento, aunque puede ser
considerada en individuos inmunocomprometidos, quienes pueden continuar
con el virus por varios meses debido a la replicacin no limitada por las
defensas del husped.
Los antibiticos deben usarse en pacientes con bronquiolitis solo cuando hay
evidencia especifica que coexista la infeccin bacteriana.
PREVENCION
La desinfeccin con alcohol y el lavado de manos con sustancias a base de
alcohol o jabn y agua son muy efectivos para reducir la expansin del VSR, y
esto en invaluable en la prevencin de infecciones nosocomiales. El uso de
guantes y batas puede ayudar a limitar la transmisin pero el uso de mascaras
es controversial porque el VSR se trasmite principalmente por contacto directo
con secreciones infectadas y muy raro por aerosol.
PROFILAXIS
La mas importante arma de profilaxis para el existo de esta medida ha sido con
un anticuerpo monoclonal, en este caso el Palivizumab humanizado. El
Palivizumab es administrado mensualmente durante la temporada de VSR
intramuscular con dosis de 15 mg/kg, por 5 meses mximo es considerado una
excelente medida segura.
La profilaxis es recomendada para :
1. Nios nacidos antes de las 29 semanas de gestacin sin enfermedad
pulmonar crnica de prematuros quienes son menores de 12 meses al
inicio de la temporada de VSR
2. Nios con enfermedad pulmonar crnica del prematuro antes de los 24
meses quienes continan requiriendo la terapia medica por 6 meses al
inicio de la temporada de VSR
La profilaxis puede ser considerada para :
1. Nios menores de 12 meses con enfermedad cardiaca con compromiso
hemodinmico o nios menores de 24 meses quienes tienen un
trasplante cardiaco al inicio de la temporada de VSR
2. Nios menores de 12 meses con anormalidades de la va respiratorio o
desorden neuromuscular
3. Nios menores de 24 meses de nacido inmunocomprometidos durante
la temporada de VSR
La profilaxis no es recomendada para:

1. Nios nacidos a igual o mayor a 29 semanas de gestacin sin

enfermedad pulmonar crnica.
2. Nios con enfermedad pulmonar crnica del prematuro 12 meses o mas
quienes no requieran terapia medica
3. Nios quienes experimentaron reaccin un avance de VSR mientras
tomaban palivizmab.
4. Nios con sndrome de Down o fibrosis qustica
5. Nios expuestos a VSR en un fcil cuidado medico
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