Pemerintah Kabupaten Brebes

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS BANJARHARJO
JALAN MERDEKA NOMOR 131 TELP. 0283.4582072 BANJARHARJO-BREBES 52265
BERITA ACARA PEMBAYARAN
PENGADAAN BARANG CETAKAN
NOMOR : 020/ 1021 /2016
Pada Hari Jumat Tanggal Lima Belas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Enam Belas (15-072016), kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
Jabatan
: dr. Edi Junaedi

: Kepala UPTD Puskesmas Banjarharjo
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran UPTD Puskesmas Banjarharjo
Jalan
: Jl. Merdeka No. 131 Banjarharjo
Karena jabatannya dan bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Brebes
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama
: Thoriq, A.Md
Jabatan
: Direktur PT. Mandiri Jaya Medika
Jalan
: Graha Mas Fatmawati Blok B No. 20 Jl. RS. Fatmawati No. 71 Cipete
Utara-Kebayoran Baru Jakarta Selatan
Karena jabatannya dan bertindak untuk dan atas nama PT. Mandiri Jaya Medika yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan Surat Pemerintah Kerja No. 027/ 915 /2016 tanggal 09 Maret 2016, PIHAK
KEDUA berhak menerima pembayaran sebesar RP 18.897.000,- (Delapan Belas Juta Delapan
Ratus Sembilan Puluh Tujuh Ribu Rupiah) dengan perincian sebagai berikut :
Daftar Pesanan Produk

#
Produk
1 42000000-AKS-000058330
ZONDANFETAL DOPPLER DS120A
Kuantitas
2 Unit
Harga Satuan
(IDR)
3.150.000,00
Ongkos Kirim
(IDR)
142.000,00
TOTAL
Produk
2 42000000-AKS-000058573
ORDISI PORTABLE SUCTION
PUMP ASPIT
Kuantitas
1 Unit
TOTAL
Harga Satuan
(IDR)
12.300.000,0
0
Ongkos Kirim
(IDR)
155.000,00
Total Harga
(IDR)
6.442.000,0
0
6.442.000,0
0
Catatan
Tambahan
Total Harga
(IDR)
12.455.000,0
0
Catatan
Tambahan
12.455.000,0
0
Kedua belah pihak sepakat atas sejumlah pembayaran tersebut dibayarkan kepada :
THORIQ, A.Md selaku Direktur PT. MANDIRI JAYA MEDIKA.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
KEPALA UPTD PUSKESMAS
BANJARHARJO
PT. MANDIRI JAYA MEDIKA
Selaku
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
THORIQ,A.Md
dr. Edi Junaedi
Direktur
Penata Tk.I
NIP. 197 50207 200701 1 009

DINAS KESEHATAN
NOMOR : 020/ 1021 /2016
1. Nama
Jabatan
:
:
Jalan
:
2. Nama
:
Jabatan
: Direktur PT. SABA INDOMEDIKA
Jalan
: Ruko Kedoya Elok Plaza DB-33 Jl. Panjang No. 7-9 Jakarta Barat
Karena jabatannya dan bertindak untuk dan atas nama PT. SABA INDOMEDIKA
KEDUA berhak menerima pembayaran sebesar RP 106.000.000,- (Seratus Enam Juta Rupiah)
dengan perincian sebagai berikut :

#
Produk
1 42000000-AKS-000047480
SYSMEX Automated Hematology
Analyzer SYSMEX XP 100
Kuantitas
1 Unit
TOTAL
Harga Satuan
(IDR)
101.000.000,0
0
Ongkos Kirim
(IDR)
5.000.000,00
Total Harga
(IDR)
106.000.000,0
0
106.000.000,0
0
Catatan
Tambahan
THORIQ, A.Md selaku Direktur PT. SABA INDOMEDIKA.
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
BANJARHARJO
Selaku
THORIQ,A.Md
dr. Edi Junaedi
Direktur
Penata Tk.I
NIP. 197 50207 200701 1 009

DINAS KESEHATAN
NOMOR : 020/ 1021 /2016
1. Nama
Jabatan
:
:
Jalan
:
2. Nama
:
Jabatan
: Direktur PT. PENDAR ANDHIKA PARAMARTHA
Jalan
: Ruko Cempaka Mas Blok C No. 9 Jl. Letjend Suprapto Jakarta Pusat
Karena jabatannya dan bertindak untuk dan atas nama PT. PENDAR ANDHIKA
PARAMARTHA
KEDUA berhak menerima pembayaran sebesar RP 67.549.250,- ( Enam Puluh Tujuh Juta Lima
Ratus Empat Puluh Sembilan Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah) dengan perincian sebagai
berikut :

#
Produk
1 42000000-AKS-000047312
FYROM INTERNATIONAL
Oxygen Concentrator
2 42000000-AKS-000046690
FYROM INTERNATIONAL Infant
Warmer Infinity Basic
3 42000000-AKS-000046247
FYROM INTERNATIONAL Infant
Blending Resuscitator Mix Safe
Forte
4 42000000-AKS-000047652
FYROM INTERNATIONAL 02
Portable
Kuantitas
1 Unit
Harga Satuan
(IDR)
19.850.000,00
Ongkos Kirim
(IDR)
491.750,00
Total Harga
(IDR)
20.341.750,00
1 Unit
11.550.000,00
640.250,00
12.190.250,00
1 Unit
25.000.000,00
383.750,00
25.383.750,00
2 Unit
4.500.000,00
633.500,00
9.633.500,00
Catatan
Tambahan
TOTAL
67.549.250,00
THORIQ, A.Md selaku Direktur PT. PENDAR ANDHIKA PARAMARTHA.
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
BANJARHARJO
Selaku
THORIQ,A.Md
dr. Edi Junaedi
Direktur
Penata Tk.I
NIP. 197 50207 200701 1 009

DINAS KESEHATAN
NOMOR : 020/ 1021 /2016
1. Nama
Jabatan
:
:
Jalan
:
2. Nama
:
Jabatan
: Direktur PT. JALUR NUGRAHA EKAKURIR
Jalan
: Jl. Tomang Raya No. 11 Jakarta Barat, DKI Jakarta
Karena jabatannya dan bertindak untuk dan atas nama PT. JALUR NUGRAHA
EKAKURIR selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
KEDUA berhak menerima pembayaran sebesar RP 25.571.913,- (Dua Puluh Lima Juta Lima
Ratus Tujuh Puluh Satu Ribu Sembilan Ratus Tiga Belas Rupiah) dengan perincian sebagai
berikut :

#
Produk
1 43211503-AKS-000054362
HP Business Notebook 240 G4
(68PT) Non Windows
2 43211507-AKS-000068021
HP Slimline 455-010L Non
Windows
3 43212100-AKS-000037359
Epson Printer (L360)
Kuantitas
1 Unit
Harga Satuan
(IDR)
7.324.000,00
Ongkos Kirim
(IDR)
165.388,00
Total Harga
(IDR)
7.489.388,00
2 Unit
6.180.000,00
871.000,00
13.231.000,00
2 Unit
2.315.000,00
221.525,00
4.851.525,00
TOTAL
25.571.913,00
Catatan
Tambahan
THORIQ, A.Md selaku Direktur PT. JALUR NUGRAHA EKAKURIR.
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
BANJARHARJO
Selaku
THORIQ,A.Md
dr. Edi Junaedi
Direktur
Penata Tk.I
NIP. 197 50207 200701 1 009

DINAS KESEHATAN
NOMOR : 020/ 1021 /2016
1. Nama
Jabatan
:
:
Jalan
:
2. Nama
:
Jabatan
: Direktur PT. TRI SAPTA JAYA Cabang Semarang
Jalan
: Jl. Siriyo No. 7 A RT 002 RW 005 Banyumanik Kabupaten Semarang
Karena jabatannya dan bertindak untuk dan atas nama PT. TRI SAPTA JAYA Cabang
Semarang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
KEDUA berhak menerima pembayaran sebesar RP 80.816.371,- (Delapan Puluh Juta Delapan
Ratus Enam Belas Ribu Tiga Ratus Tujuh Puluh Satu Rupiah) dengan perincian sebagai berikut :

#
Produk
Kuantitas
42000000-AKS-000049905
MAK INSTRUMENT TROLLEY
35101
42000000-AKS-000052841
MAK MANUAL GYNAECOLOG
BED (34106M)
42000000-AKS-000052829
MAK INFUSE STAND 4 HOOKS
36103
42000000-AKS-000049882
MAK EXAMINATION TABLE
34104M
42000000-AKS-000049873
MAK GYNAECOLOG
EXAMINATION TABLE 34102
6 42000000-AKS-000048995
3 Unit
Harga Satuan
(IDR)
4.526.300,00
Ongkos Kirim
(IDR)
0.00
Total Harga
(IDR)
13.578.900,00
1 Unit
29.786.100,00
0.00
29.786.100,00
2 Unit
1.241.000,00
0.00
2.482.000,00
2 Unit
7.446.500,00
0.00
14.893.000,00
1 Unit
13.578.900,00
0.00
13.578.900,00
1 Unit
6.497.471,70
0.00
6.497.471,70
Catatan
Tambahan
TOTAL
80.816.371,70
THORIQ, A.Md selaku Direktur PT. TRI SAPTA JAYA Cabang Semarang.
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
BANJARHARJO
Selaku
THORIQ,A.Md
dr. Edi Junaedi
Direktur
Penata Tk.I
NIP. 197 50207 200701 1 009

DINAS KESEHATAN
NOMOR : 020/ 1021 /2016
1. Nama
Jabatan
:
:
Jalan
:
2. Nama
:
Jabatan
: Direktur PT. BINTANG MEGAH MEDICA
Jalan
: Jl. Mintojiwo Timur No. 7A Pamularsih Semarang
Karena jabatannya dan bertindak untuk dan atas nama PT. BINTANG MEGAH
MEDICA selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
KEDUA berhak menerima pembayaran sebesar RP 11.824.400,-(Sebelas Juta Delapan Ratus
Dua Puluh Empat Ribu Empat Ratus Rupiah) dengan perincian sebagai berikut :

#
Produk
1 42000000-AKS-000044296
D&V Manual Adjustable Hospital
Bed-2 Crank PI-208MS
2 42000000-AKS-000044994
D&V Mango Mattress
Kuantitas
1 Unit
Harga Satuan
(IDR)
9.700.000,00
Ongkos Kirim
(IDR)
291.000,00
Total Harga
(IDR)
9.991.000,00
1 Unit
1.780.000,00
54.000,00
1.833.400,00
TOTAL
11.824.400,00
Catatan
Tambahan
THORIQ, A.Md selaku Direktur PT. BINTANG MEGAH MEDICA.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
BANJARHARJO
Selaku
THORIQ,A.Md
dr. Edi Junaedi
Direktur
Penata Tk.I
NIP. 197 50207 200701 1 009
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 050/ 999 /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepada UPTD Puskesmas Banjarharjo :

Nama
: dr. Edi Junaedi
NIP
: 19750207 200701 1 009
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I / III D

Jabatan
Puskesmas
Kuasa
Pengguna Anggaran
BLUD
UPTD
Banjarharjo
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Pengadaan Barang Cetak untuk kebutuhan UPTD
Puskesmas Banjarharjo Tahun 2016 yang dilaksanakan oleh CV. PERUSAHAAN
DEARAH PERCETAKAN. Sesuai SPK No. 027/ 915 /2016 tanggal 09 Maret 2016 telah
benar-benar dilaksanakan 100% (seratus persen).
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Brebes, 14 Juli 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJARHARJO
Selaku
Dr. Edi Junaedi

Penata Tk. I / III D
NIP. 19750207 200701 1 009

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PENERIMAAN/PENYERAHAN BARANG

NOMOR : 027/ 918.b /2016
Pada Hari ini Senin Tanggal Tiga Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Enam Belas
(13-06-2016) kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
Jabatan
2. Nama Perusahaan
Alamat
: dr.Edi Junaedi
: Pejabat Pembuat Komitmen UPTD Puskesmas
Banjarharjo
: CV. Perusahaan Daerah Percetakan
: Jl. Ahmad Yani No. 59 Brebes
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Barang tanggal 13 Juni 2016 Nomor : 027/
916.b / 2016 telah mengadakan serah terima barang sebagai berikut :
Pasal 1 (1)
: PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan beerupa Pengadaan Barang

Cetak Kepada PIHAK PERTAMA
(2)
: PIHAK PERTAMA menerima dengan hasil baik pekerjaan yang telah

diselesaikan oleh PIHAK KEDUA sesuai hasil dan syarat-syarat yang berlaku.
Pasal 2
: Setelah Berita Acara Penyerahan Barang ditandatangani kedua belah pihak,

maka PIHAK KEDUA telah bebas dari segala tanggung jawab yang menyangkut
atas pekerjaan tersebut.
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Brebes, 13 Juni 2016

Pihak Pertama / Yang Menerima
Pihak Kedua / Yang Menyerahkan
Kepala UPTD Puskesmas Banjarharjo
CV. PERUSAHAAN DAERAH
Selaku
PERCETAKAN
Dr. Edi Junaedi
THORIQ,A.Md
NIP. 19750207 200701 1 009
Direktur

Pemerintah Kabupaten Brebes

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pemerintah Kabupaten Brebes

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

: dr. Edi Junaedi

Daftar Pesanan Produk

PT. MANDIRI JAYA MEDIKA

dr. Edi Junaedi