A.

Identitas Responden
1. Nama :
2. Alamat :
3. Umur responden :
4. Pendidikan formal terakhir :
a. SD / sederajat
b. SLTP / sederajat
c. SLTA / sederajat
d. Akademi / Perguruan Tinggi
e. Tidak sekolah
5. Pekerjaan :
a. Ibu rumah tangga
b. Petani
c. Buruh tani / pabrik / bangunan
d. Pedagang / swasta
e. Pegawai negeri
6. Ini kehamilan ke- :
7. Pernah keguguran atau tidak? Kalau ya, berapa kali :
8. Jumlah anak yang dimiliki :
a. Belum mempunyai anak (kehamilan pertama)
b. 2
c. 3-5 orang
80

Universitas Kristen Maranatha

81

d. > 5 orang
9. Penghasilan perkapita perbulan :
B. Pertanyaan Pengetahuan
1. Apakah Ibu mengetahui alasan memeriksakan kehamilan ?
a. Tahu, alasannya ...
b. Tidak tahu
2. Dari manakah Ibu mengetahui tentang pemeriksaan kehamilan ?
(JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU)
a. Tenaga kesehatan (Dokter / Bidan / Perawat / Mantri)
b. Kader Posyandu / Puskesmas / KIA
c. Tetangga / teman / keluarga / tokoh masyarakat / tokoh agama
d. Media massa (TV, radio, koran , majalah, buklet, pamflet, selebaran,
dll)
e. Lain-lain
3. Menurut Ibu, kapan pemeriksaan kehamilan yang pertama kali sebaiknya
dilakukan ?
a. Kehamilan 0-3 bulan
b. Kehamilan 4-6 bulan
c. Kehamilan 7-9 bulan
d. Tidak tahu
4. Menurut Ibu, pemeriksaan kehamilan berguna bagi siapa ?
a. Ibu
b. Janin
c. Keduanya
d. Lain-lain
5. Ke manakah sebaiknya kehamilan ibu diperiksakan ?
a. Dokter / bidan swasta
b. Dukun beranak / paraji
c. Kader Posyandu / Puskesmas / KIA

Universitas Kristen Maranatha

82

d. Tidak tahu
6. Menurut Ibu, berapa kali paling sedikit Ibu memeriksakan kehamilan ?
a. < 4 kali
b. 4 kali
7. Jika jawaban no.6 adalah B, apakah Ibu tahu tepatnya kapan saja ?
a. Sebulan sekali
b. Mulai bulan ke-5, 1 bulan 1 kali
c. Selang-seling setiap bulannya
d. 3 bulan pertama minimal 1 kali, 3 bulan kedua minimal 1 kali, 3 bulan
ketiga minimal 2 kali
8. Pelayanan apa saja yang Ibu dapatkan saat memeriksakan kehamilan ?
(JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU)
a. Tekanan darah
b. Tinggi puncak rahim
c. Timbangan
d. Tetanus Toxoid imunisasi
C. Pertanyaan Sikap
1. Setujukah Ibu diadakan program pemeriksaan kehamilan ?
a. Setuju
b. Tidak setuju
2. Jika jawaban no.1 adalah Setuju, apa alasannya ?
a. Mengetahui pentingnya dan manfaat pemeriksaan kehamilan
b. Disuruh keluarga (suami / orang tua / mertua / dll)
c. Disuruh kader
d. Ikut-ikutan
e. Terpaksa
f. Lain-lain (media massa / tetangga / dll)
3. Jika jawaban no.1 adalah Tidak setuju, apa alasannya ?
a. Malas / tidak mau

Universitas Kristen Maranatha

83

b. Tidak diperiksa juga tidak apa-apa, anak dan ibu tetap sehat-sehat saja
c. Tidak boleh oleh keluarga (suami / orang tua / mertua / dsb)
d. Tidak tahu
4. Bersediakah Ibu mengunjungi BKIA / Posyandu / Puskesmas untuk
melakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur ?
a. Bersedia
b. Tidak bersedia
5. Apakah alasan Ibu tidak setuju mengunjungi BKIA / Posyandu /
Puskesmas untuk melakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur ?
a. Letak BKIA / Posyandu / Puskemas jauh dari tempat tinggal
b. Pelayanan kurang memuaskan
c. Kesulitan ekonomi
d. Malas
e. Tidak ada waktu
D. Pertanyaan Perilaku
1. Apakah Ibu pernah memeriksakan kehamilan selama kehamilan sebelum
ini ?
a. Tidak pernah
b. Pernah
c. Ini kehamilan pertama
2. Jika jawaban no.1 adalah Pernah, berapa kali ?
a. < 4 kali
b. 4 kali
3. Jika jawaban no.1 adalah Tidak pernah, apa alasannya ?
a. Tidak tahu
b. Tidak mau
c. Tidak sempat
d. Tidak ada biaya

Universitas Kristen Maranatha

84

4. Jika jawaban no.1 adalah Pernah, ke mana ibu memeriksakan diri ?

a. Dokter / bidan
b. Dukun beranak / paraji
c. Kader Posyandu / Puskesmas / KIA
d. Tidak tahu
5. Selama kehamilan berapa kali rencana ibu untuk memeriksakan kehamilan
saat ini ?
a. < 4 kali
b. 4 kali
c. setiap bulan
d. sesempatnya
e. bisa ya bisa tidak
E. Pertanyaan Penyuluhan
1. Menurut ibu, masih perlukah penyuluhan tentang manfaat pemeriksaan
kehamilan ?
a. Perlu
b. Tidak perlu
2. Apakah di daerah ibu pernah dilakukan penyuluhan tentang pemeriksaan
kehamilan ?
a. Pernah
b. Tidak pernah
3. Jika jawaban no.2 adalah Pernah, apakah Ibu mengikutinya ?
a. Kadang-kadang ikut
b. Selalu ikut
c. Tidak
4. Jika jawaban no.2 adalah Tidak pernah, apakah Ibu berniat
mengikutinya ?
a. Ingin
b. Tidak ingin

Universitas Kristen Maranatha

85

5. Bila ada pihak-pihak Puskesmas, dll hendak mengadakan penyuluhan

tentang kehamilan, berminatkah Ibu menghadirinya ?
a. Ya
b. Tidak
6. Jika jawaban pertanyaan no.5 adalah Ya, metode penyuluhan seperti apa
yang Ibu inginkan ?
a. Ceramah
b. Ceramah dan tanya jawab
c. Ceramah dengan gambar / alat peraga dan tanya jawab
7. Di mana sebaiknya penyuluhan diadakan ?
a. Posyandu
b. Puskesmas
c. Balai Desa
d. Masjid
e. Lain-lain
8. Kapan waktu yang tepat untuk pelaksanaan penyuluhan ?
a. Pagi
b. Siang
c. Malam
9. Berapa kali sebaiknya penyuluhan diadakan ?
a. 2 minggu sekali
b. 1 bulan sekali
c. 2 bulan sekali
d. 3 bulan sekali
10. Penyuluhan tentang pemeriksaan kehamilan sebaiknya diberikan oleh
siapa ?
a. Tenaga kesehatan (Dokter / Bidan / Mantri / Perawat)
b. Kader Posyandu / BKIA / Puskesmas
c. Tokoh agama / masyarakat / aparat desa
d. Dukun beranak / paraji

Universitas Kristen Maranatha

86

11. Menurut pendapat Ibu, apakah sebaiknya para suami diwajibkan

menghadiri penyuluhan mengenai pemeriksaan kehamilan ? (Program
Suami Siaga)
a. Ya, alasannya ...
b. Tidak, alasannya ...

Universitas Kristen Maranatha

87

Lampiran 2 Daftar Tilik Pelaksanaan Program ANC di Puskesmas Garuda

Petunjuk: Amati apakah provider melakukan setiap langkah dalam daftar tilik ini
dan beri tanda y (ya) atau t (tidak).
Jika langkah tidak dibutuhkan, tulis t/d pada kolom catatan.
Tuliskan pula catatan lain tentang kinerja provider pada kolom catatan.
LANGKAH / TUGAS

OBSERVASI
(ya/tidak)

CATATAN

MONITORING DAN EVALUASI

KINERJA
1. Datang ke puskesmas tepat waktu.
2. Menggunakan teknik komunikasi
yang baik.
3. Menunjukkan bahasa tubuh yang
tepat.
4. Menggunakan teknik bertanya yang
tepat.
WAWANCARA AWAL
1. Menyapa klien dengan hormat dan ramah.
2. Menilai apakah konseling sesuai untuk
keadaan saat itu (jika tidak, mengatur
jadwal untuk konseling pada waktu yang
lain).
3. Menjamin privasi yang diperlukan
Menutup pintu
Mengupayakan pembicaraan
tidak
terdengar orang lain
4. Memonitor saat konsultasi bahwa
Pintu ruang periksa tertutup.
Pasien diberi ruang di balik gorden,
sekat atau kamar mandi
untuk
mengganti pakaian, jika diperlukan.
Pasien dilindungi dengan
selimut
saat pemeriksaan fisik
dan/atau
ginekologis, jika perlu.
Tidak ada orang lain yang keluar
masuk ruangan saat
pasien diperiksa.

Universitas Kristen Maranatha

88

5. Menanyakan identitas (nama, umur,

alamat, pendidikan, pekerjaan ibu).
6. Menanyakan riwayat kehamilan dan
persalinan terdahulu.
7. Menanyakan riwayat kehamilan sekarang
(hamil yang keberapa, keluhan utama,
haid yang terakhir,siklus haid, dll).
8. Menanyakan riwayat penggunaan
kontrasepsi.
9. Menanyakan riwayat penyakit yang
diderita pada kehamilan sekarang.
10. Menanyakan riwayat kesehatan
keluarga.
11. Mendiskusikan apa yang dibutuhkan
klien, kekhawatiran dan perasaannya
dengan cara dan sikap yang simpatik.
12. Bila ada orang ketiga selama konseling,
pemeriksaan, atau prosedur tindakan
lain, staf menjelaskan keberadaan orang
tersebut dan meminta ijin dari klien.
13. Seluruh pelayanan diberikan dengan cara
yang menghormati kerahasiaan dan
privasi.

SKRINING
1. Melakukan pengamatan awal secara
cermat untuk memastikan tidak ada
masalah dengan kondisi kesehatannya.
2. Menjelaskan efek samping yang mungkin
timbul dan memastikan bahwa seluruhnya
telah dimengerti.
3. Melakukan evaluasi selanjutnya
(pemeriksaan fisik), jika terdapat indikasi.
(Konselor non medis harus merujuk klien
untuk evaluasi lanjutan ini).
4. Mendiskusikan apa yang harus dilakukan
bila klien merasakan suatu masalah.
5. Memberikan instruksi kunjungan lanjutan.
6. Meyakinkan klien bahwa ia dapat kembali
ke klinik kapan saja untuk mendapatkan
saran atau perawatan medis.
7. Meminta klien mengulang instruksi yang
telah diberikan.
8. Menjawab pertanyaan klien.

Universitas Kristen Maranatha

89

WAWANCARA LANJUTAN
1. Memberikan informasi tentang keluarga
berencana.
2. Memberikan informasi tentang pilihan
kontrasepsi yang tersedia, kelebihan dan
keterbatasannya.
3. Membantu klien menentukan metode
yang sesuai.
FASILITAS, PERALATAN, PERSEDIAAN
1. Apakah mereka memiliki peralatan yang
diperlukan untuk melaksanakan
pekerjaan?
2. Apakah mereka mempunyai persediaan
yang dibutuhkan?
3. Apakah peralatan dan fasilitas memadai?
4. Apakah klinik ini memiliki ruang khusus
sehingga konseling tidak bisa dilihat dan
didengar oleh orang lain?
5. Apakah mereka mempunyai kendaraan,
bila dibutuhkan?

PENGETAHUAN DAN KETERAMPILAN

1. Petugas mencuci tangan dengan benar
sebelum dan sesudah kontak fisik dengan
klien
o Tangan dibasahi dengan air
mengalir
o Cuci tangan dengan sabun
o Gosokan secara cermat selama 15 menit
o Keringkan dengan handuk yg
kering dan bersih, atau keringkan
di udara
2. Pemeriksaan Umum
o Kesadaran
o Tinggi badan, Berat badan
o Kenaikan berat badan selama
hamil
o Tensi
o Nadi

Universitas Kristen Maranatha

90

o Pernafasan
o Demam/tidak
o Pucat/tidak
3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Luar
o Tinggi fundus uteri
o Bentuk uterus
o Pemeriksaan Leopold
o Perabaan gerak janin
o Pemeriksaan auskultasi
Pemeriksaan Dalam (atas indikasi)
4. Pemeriksaan Laboratorium (atas indikasi)
o Hb
o Urine
o Faeces
o Darah perifer lengkap
5. Pemberian imunisasi TT.
o TT 1
o TT 2
6. Pemberian obat : Fe, obat cacing, obat
malaria, dan obat-obat khusus (pusing,
emesis, hypertensi, toxicosis).
7. Perawatan payudara
o Memberitahukan agar pakaian
jangan terlampau kencang
o Putting susu yang masuk supaya
diurut dengan minyak agar dapat
keluar.
8. Penyuluhan : Gizi, kebersihan, olahraga,
pekerjaan dan perilaku sehari-hari, tandatanda risiko tinggi, dll.

Universitas Kristen Maranatha

91

Lampiran 3 Peta Wilayah Kerja Puskesmas

Universitas Kristen Maranatha

92

Lampiran 4 Perbandingan cakupan ANC di beberapa

daerah regional di
dunia

(UNICEF/WHO, 2002)
[a] tidak termasuk Cina.
* Central and Eastern Europe/Commonwealth of Independent States and
Baltic States.

Universitas Kristen Maranatha

93

Lampiran 5 Perbandingan cakupan K1 dan K4 di beberapa daerah regional

di dunia.

(Sabarguna BS, Listiani H., 2004)

[a] tidak termasuk Cina.

Universitas Kristen Maranatha

94

Lampiran 6 Kerangka Konsep Masalah

Penyuluhan
perorangan saat
ANC (dengan
KMS ibu hamil).

Information

Market

Tingkat sosial ekonomi

dan pendidikan
mayoritas masyarakat
masih rendah.

Material

Alat tulis, KMS ibu hamil.

Terdapat struktur dan pembagian tugas

yang jelas. Koordinasi dilakukan
dengan balai pengobatan, KB, Gizi,
laboratorium, dan apotik.

Methode

Machine

Kamar periksa, tempat tidur

periksa, timbangan badan
dewasa, tensimeter, stetotoskop,
stetoskop Laenec, meteran,
spekulum, perlengkapan suntik,
pengukur tinggi badan.

ANC minimal 4
kali selama
hamil, pemberian
tablet Fe,
pemeriksaan
penunjang (Hb,
urin), imunisasi
TT, deteksi dini
risiko tinggi.

Tidak ada perawat.

Tidak terdapat
perencanaan program
tertulis yang lengkap
memuat aktivitas, target,
sasaran, dan biaya
kegiatan.

1 orang dokter umum,

merangkap Kepala Seksi
Pembinaan Kesehatan
Masyarakat Puskesmas.

Man

Didapatkan dari APBN

dan APBD dengan
jumlah yang cukup
dan lancar.

6 orang bidan, dengan

tugas sebagai
koordinator, tenaga
pelaksana, dan
melakukan pencatatan
serta pelaporan.

Universitas Kristen Maranatha

95

Lampiran 7 Tabel Identifikasi Faktor Penyebab Masalah

Kurangnya cakupan K4.

NO.
1.

VARIABEL

TOLOK UKUR

PENCAPAIAN

MASALAH

Masukan
Tenaga

Tenaga pelaksana pelayanan

1 orang dokter umum yang

antenatal yaitu dokter, bidan, dan

merangkap sebagai Kepala

perawat. Tidak ada ketentuan

Seksi Pembinaan Kesehatan

khusus alokasi waktu

Masyarakat Puskesmas

pelaksanaaan masing-masing

kecamatan Cengkareng.

tugasnya.

6 orang bidan, dengan tugas

(-)

sebagai koordinator, tenaga

pelaksana, dan melakukan
pencatatan serta pelaporan.
Perawat tidak ada, namun
selama ini tidak dirasakan
adanya masalah.
Dana

Tersedianya dana untuk biaya

Didapatkan dari APBN dan

operasional, biaya pemeliharaan

APBD dengan jumlah yang

alat, dan pertemuan kecamatan

cukup dan lancar.

(-)

dalam rangka evaluasi PWS-KIA

yang berasal dari APBN dan
APBD
Sarana

Ruangan untuk kegiatan

Kamar periksa, tempat tidur

administrasi dan pelayanan

periksa, timbangan badan

antenatal.

dewasa, tensimeter,

Alat-alat, sarana dan obat-obatan

stetotoskop, stetoskop Laenec,

yang diperlukan di Puskesmas

meteran, spekulum,

Alat penyuluhan : KMS Ibu

perlengkapan suntik, pengukur

Hamil

tinggi badan, alat tulis, KMS

(-)

ibu hamil.
Metode

Pendaftaran (identitas)

Pendaftaran (identitas)

Anamnesis

Anamnesis

Pemeriksaan fisik diagnostik

Pemeriksaan fisik diagnostik

Pemeriksaan obstetrik

Pemeriksaan obstetrik

Laboratorium atas indikasi

Laboratorium atas indikasi

Universitas Kristen Maranatha

(+)

96

NO.

VARIABEL

TOLOK UKUR

PENCAPAIAN

Pemberian imunisasi TT

Pemberian imunisasi TT

Pemberian obat

Pemberian obat

Penyuluhan kepada ibu hamil,

Penyuluhan, dilakukan

keluarga, suami.

perorangan saat pemeriksaan

MASALAH

ANC dengan KMS ibu hamil.

2.

Proses
Perencanaan

Pengorganisasia
n

Terdapat perencanaan program

Tidak terdapat perencanaan

yang tertulis yang memuat

program tertulis yang lengkap

aktivitas, target, sasaran, dan

memuat aktivitas, target,

biaya kegiatan.

sasaran, dan biaya kegiatan.

Adanya struktur organisasi

Terdapat struktur dan

dan staffing pelaksana

pembagian tugas yang

program

jelas

Adanya pembagian tugas dan

(+)

(-)

Kepala Puskesmas kec.

tanggung jawab yang jelas

Cengkareng

Koordinasi dengan pihak lain

(dr.Diana Bustami)

dalam puskesmas.
Kepala Seksi Pembinaan
Kesehatan Masyarakat
( dr. Nooryati)
Koordinator KIA
(Bidan Hj. Endang)

Koordinasi dilakukan
dengan balai pengobatan,
KB, Gizi, laboratorium,
dan apotik.

Pelaksanaan

Pemeriksaan ibu hamil meliputi

Pemeriksaan ibu hamil

kegiatan pemeriksaan kehamilan

meliputi kegiatan

minimal 4 kali selama hamil,

pemeriksaan kehamilan

pemberian tablet tambah darah,

minimal 4 kali selama hamil,

pemeriksaan penunjang (Hb,

pemberian tablet tambah

urin), imunisasi TT serta deteksi

darah, pemeriksaan

Universitas Kristen Maranatha

(-)

97

NO.

VARIABEL

TOLOK UKUR

PENCAPAIAN

dini resiko tinggi pada ibu hamil.

MASALAH

penunjang (Hb, urin),

imunisasi TT serta deteksi
dini resiko tinggi pada ibu
hamil.

Pencatatan dan
Pelaporan

Adanya pencatatan dan pelaporan

Terdapat pencatatan setiap hari

yang teratur dan sistematis dalam

sesuai dengan kegiatan harian,

periode waktu tertentu

sedangkan pelaporan

(+)

dilakukan setiap bulan dan

tahun dalam bentuk laporan
bulanan dan laporan tahunan
yang disampaikan kepada
kepala Puskesmas dan suku
dinas kesehatan Jakarta Barat
Kekurangan yang ada ialah
tidak terdapatnya perincian
kasus ibu hamil risiko tinggi.
3.

Lingkungan

Fisik

Lokasi pelayanan mudah

terjangkau.

Non Fisik

Tingkat sosial ekonomi dan

Lokasi pelayanan

(-)

terjangkau.
Tingkat sosial ekonomi

pendidikan mempengaruhi

dan pendidikan mayoritas

keberhasilan program ini

masyarakat masih rendah.

(+)

Ditambah lagi dengan

krisis ekonomi yang
tengah berlangsung
Pengetahuan, Sikap dan
Perilaku ibu hamil

Pengetahuan ibu hamil

(+)

mengenai pentingnya
kunjungan antenatal ,
masih dipertanyakan
terlihat dari tercapainya
jangkauan pelayanan
tetapi rendahnya angka
kunjungan lama (K4).

4.

Umpan Balik

Pencatatan dan pelaporan tahun

sebelumnya dan setiap bulannya

Pertemuan antara
koordinator KIA dengan

Universitas Kristen Maranatha

(-)

98

NO.

VARIABEL

TOLOK UKUR

PENCAPAIAN

dapat digunakan sebagai

kepala sie Binkesmas

masukan dalam upaya perbaikan

setiap bulan untuk

program selanjutnya.

menyampaikan laporan

MASALAH

kegiatan.
Pertemuan antara kepala
sie Binkesmas dengan
kepala Puskesmas setiap
bulan untuk memberikan
laporan dan mendapatkan
tanggapan hasil kegiatan.
5.

Dampak

Menurunnya Angka kematian Ibu

Tidak terdapat data

Universitas Kristen Maranatha

(+)

99

Lampiran 5. Contoh Poster Perencanaan Kehamilan dalam Program ANC.

17

Universitas Kristen Maranatha

100

Universitas Kristen Maranatha

101

Lampiran 6. Contoh Leaflet Hal-hal yang Harus Diketahui

Ibu Hamil dalam
Program ANC.

17

Universitas Kristen Maranatha

102

Universitas Kristen Maranatha