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Acidentes na Circulao

Extracorprea

Desde o advento da circulao extracorprea, numerosas complicaes e acidentes tem sido relatados como resultado
dessa tecnologia. Algumas das mais frequentes, como as hemorragias, tornaramse bem conhecidas e podem, at certo ponto, ser efetivamente prevenidas ou tratadas. Outras, ao contrrio, como as
complicaes neurolgicas, ocorrem, algumas vezes sem antecedentes detectveis, e
seu curso, com frequncia, se acompanha
de elevadas morbidade e mortalidade.
A diferenciao entre acidente e
complicao da circulao extracorprea,
na prtica, nem sempre fcil; algumas
vezes, a natureza do evento por s, esclarece a sua definio. Outras vezes acidente e complicao cursam em tal intimidade que sua separao torna-se, praticamente, impossvel. indiscutvel,
entretanto, que a ocorrncia do acidente pode levar ao desenvolvimento da
complicao. Acidente, em geral, costuma ser descrito como a ocorrncia de um
acontecimento imprevisto ou inesperado. A complicao, na maioria das vezes, tambm tem a caracterstica da
imprevisibilidade. A desconexo de um
tubo mal adaptado ao conector de uma
linha arterial um acidente, provocado

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por falha humana. A obstruo por cogulo de um filtro da linha arterial, em um


paciente adequadamente heparinizado,
uma complicao do uso dos filtros. Se
o filtro foi intercalado no circuito, sem o
desvio em Y, a complicao mais sria,
e inclui a falha humana, na utilizao de
um dispositivo de segurana, cujo uso
padronizado.
Ambos, acidentes e complicaes, nos
dias atuais, esto intimamente relacionados aos conceitos de segurana dos procedimentos, que incluem os aspectos particulares e no menos importantes, da segurana dos pacientes submetidos aos
procedimentos.
A segurana tambm, na maioria das
vezes, um conceito bastante subjetivo e ligado a prtica local. Condutas consideradas adequadas e seguras em determinados
sevios podem ser consideradas inadequadas, inseguras ou indesejveis, em outros
servios. A seleo de um determinado
procedimento e a anlise do seu grau de
segurana, inclui a avaliao dos possveis
riscos. Se buscarmos uma forma matemtica para conceituar a segurana, podemos,
sem dvida, afirmar que, a segurana o
inverso do risco. Quanto maiores os riscos
envolvidos em um determinado procedi357

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

mento, menor a sua segurana e vice-versa. Os procedimentos para a conduo


adequada da circulao extracorprea,
devem ser selecionados dentre aqueles de
menor risco para os pacientes.
A anlise dos acidentes da circulao
extracorprea, deve, necessariamente,
abranger a discusso das suas causas, bem
como das suas consequncias sobre o organismo humano.
Em 1980, Stoney [1], publicou o resultado de pesquisas realizadas durante 5
anos, envolvendo os acidentes em perfuso. A coagulao intravascular disseminada, a embolia area, falhas mecnicas,
falhas eltricas, falhas dos oxigenadores e
a inverso da linha de descompresso do
ventrculo esquerdo, foram os principais
acidentes encontrados. Muitos, resultaram em injria permanente ou bito dos
pacientes.
Em 1986, Kurusz [2], estudando o mesmo assunto, mostrou que a natureza dos
acidentes permanecia semelhante; os mesmos acidentes continuavam a ocorrer, durante a circulao extracorprea. Quando
comparados aos acidentes apontados no
trabalho anterior, contudo, o autor verificou que a incidncia percentual dos acidentes diminuiu.
O desenvolvimento de novas tcnicas,
os aparelhos descartveis, os sistemas de
controle e monitorizao da circulao
extracorprea e o melhor conhecimento
terico e prtico dos perfusionistas, contribuiram para a diminuio do percentual
dos acidentes.
A maneira mais eficaz de evitar acidentes durante a perfuso a utilizao de uma
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rgida rotina de trabalho, da qual o perfusionista, por mais experiente que possa ser,
no deve se afastar, em nenhuma hiptese. A rotina deve abranger todas as etapas
do trabalho do perfusionista, desde a montagem da bomba e do oxigenador, at a
conduo e sada da perfuso. A repetio
diria da rotina o fator mais importante
para o adestramento do perfusionista, que
ser de grande importncia nas situaes
de emergncia, quando os acidentes ocorrem com mais facilidades.
O conhecimento da estrutura e dos
mecanismos de funcionamento dos oxigenadores e demais aparelhos utilizados,
a observao atenta e minuciosa, a monitorizao contnua dos parmetros do
paciente e a ateno ao detalhe, tem
mostrado, na prtica, ser a melhor receita para evitar os acidentes e prevenir as
complicaes.
A circulao extracorprea usada
milhares de vzes no mundo, a cada dia,
no tendo, entretanto, atingido um estgio de segurana absoluta. Admite-se que
ocorre um incidente srio a cada 300
perfuses e um acidente fatal, em cada
1.500 perfuses. Algumas circunstncias
aumentam os riscos dos procedimentos. A
perfuso que se prolonga por mais de 3 horas, tem maiores chances de se acompanhar de complicaes, bem como a perfuso para pacientes com poucos dias de
vida, a perfuso de idosos e de pacientes
em ms condies orgnicas.
De um modo geral, os acidentes e as
complicaes observados durante a circulao extracorprea esto relacionados s
falhas mecnicas ou eltricas dos diversos

CAPTULO 22 ACIDENTES

equipamentos, oxigenadores e circuitos,


ao manuseio do equilbrio cido-base, ao
controle da anticoagulao e dos fluxos de
perfuso, produo de embolias, ao traumatismo do sangue, ativao de sistemas
proticos especficos do plasma, contaminao bacteriana e disfuno miocrdica. Os efeitos desses agentes podem produzir o baixo dbito cardaco, hemorragias, disfuno pulmonar e de outros rgos,
quadros neurolgicos diversos, insuficincia renal e heptica e infeces.
FALHAS MECNICAS E ELTRICAS
As falhas mecnicas e eltricas so
causas comuns de acidentes durante a perfuso. Estas falhas so relacionadas ao funcionamento das bombas da circulao extracorprea e, no raramente, devem-se
falta de testes de funcionamento, antes ou
aps a montagem dos circuitos.
A rotina que o perfusionista deve seguir, antes de cada perfuso, inclui a verificao, por alguns minutos, do funcionamento das bombas da mquina coraopulmo artificial. As bombas devem ter
manuteno preventiva peridica, que reduz acentuadamente a ocorrncia de falhas, durante o uso. importante que haja
disponvel, uma bomba ou mdulos extra,
para substituio, caso necessria. A maioria das bombas em uso do tipo modular,
que facilita a substituio rpida do mdulo,
em caso de falhas mecnicas graves. A falha
mecnica mais grave de uma bomba de
roletes, consiste no travamentodo eixo do
motor, que impede o giro do rolete, em qualquer sentido, mesmo o reverso. Esta falha
exige a troca do mdulo; como o rolete no

NA

CIRCULAO EXTRACORPREA

gira, o circuito fica aprisionado no interior


da caapa, o que exige, tambm, a substituio daquele segmento da linha.
A manuteno das bombas inclui a verificao dos sistemas de calibrao. Com
o passar do tempo e do uso, os parafusos
que fixam o ponto da calibrao ficam desgastados e no mantm a calibrao correta. Isto permite variaes da calibrao,
durante a perfuso; embora o nmero de
rotaes seja mantido, o fluxo impulsionado pela bomba menor que o desejado;
pode ser causa de m perfuso e deficiente
oxigenao dos tecidos. Alm disso, o trauma celular muito pronunciado. Numerosos casos de acidose metablica severa e
hemlise acentuada podem ter a sua origem no desgaste do sistema de calibrao
dos roletes.
As falhas eltricas das bombas so
mais comuns que as falhas mecnicas.
Podem ser decorrncia da falta de fora
eltrica no centro cirrgico ou de curtocircuito na aparelhagem. Em todos os
casos, as manivelas que acompanham as
bombas permitem a manuteno manual do fluxo, sem maiores dificuldades,
desde que estejam disponveis no momento necessrio, at a soluo do problema eltrico. A rotina de trabalho deve
incluir fusveis de reserva para substituio imediata e lanterna com baterias.
Ocasionalmente, a fora eltrica retorna
com alta voltagem e pode queimar os
fusveis de determinados equipamentos.
Devemos ainda lembrar que alguns ambientes cirrgicos no dispem de luz natural; a falta da energia eltrica escurece o ambiente de tal forma que dificulta
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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

encontrar as manivelas, lanternas e outros recursos emergenciais.


ACIDENTES RELACIONADOS AOS
OXIGENADORES E CIRCUITOS
Um grande nmero dos acidentes com
os oxigenadores e circuitos pode ser prevenido pela ateno cuidadosa durante a
montagem da bomba. Todos os componentes devem ser examinados quanto esterilizao e integridade. Pequenas rachaduras ou falhas na colagem dos componentes, devem ditar a substituio, pelos riscos
de produzirem vasamentos ou entrada de
ar no circuito. Um conector com as bordas
amassadas, pode produzir hemlise acentuada, independente dos cuidados com o
controle dos fluxos de gs e da aspirao.
Um conector mal adaptado, pode soltar ou
permitir vasamentos, e transtornar a perfuso ou gerar complicaes para o paciente. Devemos usar as duas escamas dos
conectores, para a sua perfeita fixao.
Tubos e conectores so construidos de
materiais diferentes; o aquecimento pode
dilat-los desigualmente e permitir que
presses elevadas produzam o seu desgarre.
Na perfuso de crianas de baixo peso,
principalmente os neonatos, o dimetro
dos tubos pequeno; s vezes, prximo do
dimetro dos vasos e obstrues de tubos e
cnulas, por dobras ou angulaes, no so
raras. Os tubos devem ser os mais curtos
possveis, para evitar angulaes, redundncia ou sinuosidade desnecessrias.
Os tubos elsticos dos roletes, devem
ser de silicone ou polivinil que, por suas
propriedades, so mais resistentes e menos
traumticos. Defeitos dos roletes da bom360

ba ou calibrao muito oclusiva, podem


romper o tubo elstico. Se isto acontecer
com o rolete arterial, dependendo da fase
da perfuso e da posio da rotura, pode
ser um acidente srio. Se a rotura ocorrer
prximo da sada do reservatrio do oxigenador haver suco de ar para a linha
arterial. Se a rotura for na outra metade,
prximo saida para a linha arterial, o sangue bombeado ser injetado para o exterior, diminuindo o volume de sangue
circulante. Nesse tipo de acidente, a troca
do tubo arterial deve ser feita com eficincia e rapidez. A hipotermia permite interromper a perfuso e trocar o tubo danificado com bastante segurana. Podemos,
com o uso de dois conectores, de 3/8" x 1/
4", transferir, temporariamente, a linha arterial para um rolete de aspirao at o final do procedimento, ou enquanto se substitui a borracha danificada. Com alguma
frequncia, esse acidente traz danos ao paciente, seja porque ocorreu prximo ao final da perfuso (mais frequente) e a temperatura j estava normal, seja porque
permitiu a entrada de ar para a linha arterial, seja porque o perfusionista no
dispunha dos elementos necessrios
rpida correo, como conectores, borracha de reserva, etc..
Os circuitos descartveis devem ser
testados, antes e aps a sua montagem.
O perfusionista deve test-los durante a
recirculao e retirada do ar. Quando a
retirada de ar do circuito for difcil, laboriosa, e parecer incompleta, ou quando surgem bolhas de ar na linha arterial,
aps a sua aparente remoo, devemos
suspeitar de vasamentos na fase de pres-

CAPTULO 22 ACIDENTES

so negativa da linha arterial.


Os oxigenadores e os reservatrios de
cardiotomia devem ser avaliados em relao s sadas de gases. A obstruo do escape de gases dos oxigenadores de membranas produz embolia gasosa; a obstruo
do escape de gases dos oxigenadores de
bolhas pode produzir pressurizao excessiva e esvasiar completa e rapidamente o
reservatrio arterial do oxigenador. Embora
os modernos oxigenadores e reservatrios
tenham amplas sadas para gases, necessrio verificar o seu adequado funcionamento, durante o enchimento do circuito
e no transcurso da perfuso.
O acidente mais grave com um oxigenador de membranas o esvasiamento do
reservatrio venoso, que permite a injeo
macia de ar pela bomba arterial. Isto pode
ocorrer em virtude do clampeamento inadvertido da linha venosa, que interrompe o
retorno do sangue, pela entrada de ar na
linha venosa, ou pelo disparo do rolete arterial. A medida de segurana mais importante preventiva. O reservatrio de sangue deve armazenar um volume correspondente a pelo menos 1/4 do fluxo arterial.
Dessa forma, com um fluxo arterial de 2.000
ml/min, o nvel de sangue no reservatrio
deve ser de, pelo menos, 500 ml. Isto significa que, se o retorno venoso bruscamente
interrompido, o reservatrio deve esvasiar
em 15 segundos. Se o nvel do oxigenador
est, por exemplo, em 300 ml, o tempo para
esvasiar o reservatrio de 9 segundos.
Aquele tempo deve ser suficiente para a
identificao do problema e sua correo.
Logicamente a medida inicial reduzir a
velocidade do giro do rolete arterial ou

NA

CIRCULAO EXTRACORPREA

mesmo desligar a bomba arterial, se necessrio. O esvasiamento do reservatrio de


sangue dos oxigenadores ocorre, quando
causa primria se associa a conduo inadequada ou desatenta da perfuso.
Algumas vezes os oxigenadores apresentam problemas durante a perfuso, que
devem ser analisados com critrio, pelo
perfusionista, para determinar ou no sua
substituio. Se notada a presena de espuma em excesso, dentro do reservatorio
do oxigenador, deve-se adicionar volume
e trabalhar com o nivel mais alto, para evitar a embolia gasosa. A espuma excessiva
pode ser resultado de esponjas mal siliconizadas ou de defeitos do sistema de desborbulhamento dos oxigenadores ou dos
reservatrios. A troca, geralmente, no
necessria [3].
Outro defeito grave dos oxigenadores,
que ainda ocorre, apesar dos progressos da
produo industrial, o vasamento do permutador de calor. Durante a perfuso, o
nvel do perfusato aumenta progressivamente e pode fazer transbordar o oxigenador. A causa a rotura de pontos de menor
resistncia nas paredes do permutador. H
transferncia da gua, do sistema de trocas trmicas para o sangue arterial que produz hemolise, infeco e intoxicao pela
gua. um acidente de difcil identificao no seu incio; na maioria das vezes,
percebido tardiamente. A primeira medida desligar a bomba dgua e, em seguida, substituir o oxigenador [4]. Se a perfuso est prxima ao final e a temperatura
do paciente normal, a troca do oxigenador desnecessria. O tratamento deve se
iniciar pela instalao de hemofiltrao.
361

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

Os adesivos usados para a montagem de


alguns aparelhos, inclusive oxigenadores,
podem permitir pequenos vasamentos, que
podem ser obstrudos pela aplicao de cera
de osso. Quando o vasamento ocorre nos
componentes da base do reservatrio arterial e assume maiores propores, indica a necessidade da substituio do oxigenador.
Fraturas do oxigenador, filtros e reservatrios, podem ainda ser causadas pelo
contato com agentes anestsicos halogenados ou solventes qumicos, acidentalmente derramados. Quando um vaporizador anestsico inserido na linha de gs
do oxigenador, os gases halogenados podem liberar produtos do material da fabricao dos tubos, como os ftalatos. Essa prtica ainda no desfruta de aceitao universal. As alteraes da temperatura fazem
variar a concentrao dos gases anestsicos no sangue, tornando difcil o controle
da sua administrao.
Durante a montagem do oxigenador,
devemos observar a adaptao correta dos
tubos da bomba dgua. Quando as linhas
so trocadas, a eficincia das trocas de calor cai, acentuadamente, pela eliminao
do mecanismo de contra-corrente. As
trocas trmicas so favorecidas pela circulao oposta da gua e do sangue, no permutador de calor. A inverso do fluxo da
gua, torna os circuitos paralelos e pouco
eficientes.
O oxigenador deve ser montado, observando-se a altura em relao ao trio
direito. necessrio um desnvel entre 40
e 60 cm para a drenagem venosa adequada. A drenagem do sangue venoso por
sifonagem, depende daquele desnvel; a
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sua inobservncia pode causar dificuldades de retorno venoso, durante a perfuso.


Incidentes e acidentes de natureza
mecnica, podem ser relatados em verses
ou variaes quase interminveis. Algumas vezes, a demora no reparo ou substituio de um componente danificado, traz
consequncias mais srias que o prprio
dano do componente. O momento do acidente imprevisvel; no, a necessidade de
lidar com ele.
SUBSTITUIO DO OXIGENADOR
DURANTE A CEC
Devido multiplicidade de causas de
acidentes e complicaes com os oxigenadores provvel que todo perfusionista, ao
menos ocasionalmente, tenha que substituir um oxigenador, durante a perfuso.
Uma rotina prtica para aquele procedimento consiste em:
Pinar as linhas arterial e venosa,
prximas ao oxigenador com duas pinas
cada, separadas por pelo menos 2 a 3 cm.
Cortar as linhas entre as duas pinas e
conectar ao oxigenador de reserva.
Pinar e cortar as linhas de gua. Cortar
e conectar a linha de oxignio ao oxigenador de reserva. Encher o oxigenador
de reserva com Ringer lactato. Ao mesmo tempo as linhas arterial e venosa foram removidas das cnulas e unidas para
a recirculao rpida e retirada do ar. Em
seguida remoo de ar do circuito, parar a recirculao e clampear a linha venosa. O cirurgio reconecta as linhas arterial e venosa s cnulas do paciente e
a perfuso reiniciada. Conectar as linhas de gua ao oxigenador. O procedi-

CAPTULO 22 ACIDENTES

NA

CIRCULAO EXTRACORPREA

mento, com essa sequncia rpido e


bastante seguro.
A maioria dos fabricantes inclui nas
instrues de uso dos seus oxigenadores um
protocolo adequado sua substituio, caso
necessria, durante o uso. So protocolos
muito teis e devem ser conhecidos dos
perfusionistas.
Hart [5] e colaboradores descreveram
um mtodo bastante simples e engenhoso
para a substituio de um oxigenador sem
interromper a perfuso. Esses autores recomendam inserir um desvio com tubos de
3/8" no oxigenador que apresenta problemas. Essa manobra requer apenas alguns

segundos de interrupo da perfuso. O


desvio pinado e seccionado na sua poro mdia conforme ilustrado na figura
22.1. O novo oxigenador montado em
paralelo com o anterior e um Y permite
injetar o gs em ambos os oxigenadores. A
figura 22.2. ilustra os dois oxigenadores em
paralelo e apenas o novo oxigenador em
uso. A retirada de ar e o enchimento do
novo oxigenador podem ser feitos pela
manipulao dos clamps aplicados no desvio, sem dificuldades.
A falha dos oxigenadores durante a circulao extracorprea se apresenta equipe
cirrgica como um problema srio e potenci-

FIG. 22.1 Mostra o bypass do oxigenador com defeito,


como etapa inicial para a troca. Vemos que bastam dois
conectores em Y e um pedao de tubo de 3/8" para realizar o procedimento.

FIG. 22.2 O bypass foi seccionado e o novo oxigenador foi


adaptado linha. O ar retirado dos tubos e do oxigenador
usando o perfusato do sistema. A linha de gs conectada
e, finalmente, as linhas da gua so transferidas. O oxigenador com defeito fica isolado pelos clamps.

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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

almente fatal, que requer uma resposta rpida e bem coordenada. Groom [6] e colaboradores observaram um aumento do nmero de
oxigenadores que necessitam substituio
durante a perfuso, especialmente dos aparelhos de ltima gerao, em virtude de vrias causas, dentre as quais predominam as elevaes do gradiente trans-oxigenador. Para
lidar com esse fato e tornar a substituio de
um oxigenador um procedimento simples os
autores recomendam inserir um shunt de 25
a 30cm de comprimento entre a entrada e a
sada do compartimento das membranas.
Nesse shunt os autores instalam o monitor
de presso da linha arterial e, desse modo,
podem conhecer as presses pr e ps oxigenador e determinar a ocorrncia de gradientes elevados. Quando isso ocorre, o shunt
usado para a instalao de um novo oxigenador em paralelo ao primeiro, sem precisar
interromper a perfuso. O procedimento
simples e pode ser feito sem riscos, desde
que o shunt tenha sido montado no circuito da CEC.
EMBOLIAS
A produo de mbolos durante a
circulao extracorprea, pode causar
complicaes de extrema gravidade, que
resultam em sequelas permanentes ou
podem ser fatais.
De um modo geral, as embolias geradas pela circulao extracorprea podem
ser agrupadas em trs categorias, conforme a natureza do material que constitui
os mbolos:
1 - Embolia de material biolgica
2 - Embolia de material estranho
3 - Embolia gasosa
364

EMBOLIA DE MATERIAL BIOLGICO


Diversos materiais de natureza biolgica foram identificados nos micrombolos produzidos pela circulao extracorprea, dentre os quais: produtos celulares,
como fibrina, fibrinognio, fragmentos de
ossos, plaquetas, neutrfilos [7]. Estes micrombolos so formados pelo contato do
sangue com o material estranho da perfuso e alcanam a corrente sangunea,
ao desprender-se dos circuitos ou por
ao dos aspiradores [8 - 12]. Dependendo
do tamanho do aglomerado de material,
os mbolos podem obstruir capilares ou
arterolas e produzir injria de diversos
rgos [13, 14]. Uma grande quantidade de
micrombolos ocorre em consequncia
ao trauma celular [15, 16].
Com o uso dos antigos oxigenadores de
bolhas, a embolia gordurosa estava quase
sempre presente [17, 18, 19], formada pela desnaturao dos lipdeos e lipoprotenas do
plasma, na interface com o gs e pelo contato com os materiais do oxigenador.
As alteraes das plaquetas, logo no
incio da circulao extracorprea, podem
gerar micrombolos formados por agregados plaquetrios, mais comuns com os oxigenadores de bolhas.
Microembolias de diversos materiais
biolgicos tem sido detectadas no crebro,
rins, pulmes, fgado e bao [20].
EMBOLIA DE MATERIAL ESTRANHO
O aperfeioamento dos sistemas de filtrao dos oxigenadores e a incorporao
dos filtros arteriais, reduziu significativamente a embolia de material aspirado do
campo operatrio, como fragmentos de fios

CAPTULO 22 ACIDENTES

cirrgicos, restos ou limalhas de plsticos,


cera de osso, etc. Os oxigenadores, contudo, ainda so fonte importante de material plstico e restos de adesivos, frequentemente removidos nos filtros pr-bypass.
A cera de osso, usada na inciso cirrgica como agente hemosttico, foi identificada como um dos fatores das
complicaes pulmonares da circulao
extracorprea [21].
EMBOLIA GASOSA
Os oxigenadores de bolhas, tradicionalmente so considerados a grande
fonte de microembolias, principalmente
gasosas, na circulao extracorprea. Os
aperfeioamentos do desenho e construo, os mais sofisticados e melhores sistemas de desborbulhamento e o uso de
filtros na linha arterial, reduziram consideravelmente a produo de microblhas, daqueles oxigenadores.
A produo de microbolhas gasosas,
depende, entre outros fatores, da maneira como se trabalha com o oxigenador.
Para reduzir a formao de microbolhas
no reservatrio e na linha arterial, o fluxo de oxignio deve ser baixo, apenas o
suficiente para manter o PO2 entre 100 200 mmHg [22, 23].
A necessidade de reduzir o uso de sangue no perfusato, tem, ocasionalmente,
contribudo para que os volumes de perfusato no oxigenador sejam mantidos em nveis baixos, aqum do recomendado pelos
fabricantes dos aparelhos. Este fato tem
favorecido a produo de embolia, por aspirao de microbolhas de ar, na superfcie
do perfusato. Estas microbolhas de ar, no

NA

CIRCULAO EXTRACORPREA

so visveis na corrente sangunea, mas


podem ser detectadas por sensores
ultrasnicos e, frequentemente, so causa
de complicaes fatais [23].
Com os oxigenadores de membranas,
a formao de micrombolos gasosos
reduzida. Contudo, quando a presso
transmembrana maior que a normal,
podem aparecer micrombolos no sangue arterial, que so detectados no filtro
da linha arterial [24].
A diferena de temperatura entre o
permutador trmico e o sangue, no deve
exceder a 10o C [25], principalmente quando a PO2 do sangue arterial estiver elevada, pelos riscos aumentados de produzir
microbolhas gasosas. Durante o reaquecimento, a diferena de temperatura entre o
sangue e a gua tambm deve ser inferior a
10o C. Nesse momento pode ocorrer a formao de micrombolos gasosos na superfcie do permutador de calor [13, 25, 26, 27]. O
contato do sangue oxigenado e frio com a
gua aquecida do permutador, libera o oxignio dissolvido no plasma, produzindo as
microbolhas [28].
O incio da circulao extracorprea
o momento de maior produo de microbolhas [13].
A suco dos aspiradores forma uma
mistura de ar e sangue, com grandes bolhas e espuma. Estas bolhas no so iguais
aos micrombolos gasosos produzidos pelo
oxigenador, pois contm nitrognio do ar,
muito mais difcil de ser absorvido [29]. As
bolhas de ar so mais estveis que as de
oxignio e podem atravessar o reservatrio de cardiotomia e at alcanar o reservatrio venoso do oxigenador [30, 31]. A
365

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

microembolia gasosa produzida pela ao


dos aspiradores, bem conhecida desde os
anos sessenta [32, 33].
A embolia gasosa tambm pode ter origem nas cavidades do corao, principalmente nas operaes para a correo da
comunicao interatrial ou da comunicao interventricular. Nestas operaes, as
cmaras direitas ficam abertas para a atmosfera e, no momento de liberar a pina
da aorta o ar pode ser aspirado para o corao esquerdo e bombeado na aorta. O ar
da raiz da aorta tambm pode produzir embolia, ao final das operaes [34].
A medida mais importante para a preveno da embolia gasosa o uso de filtros, na cardiotomia e na linha arterial. Diversos estudos tem demonstrado que os filtros na linha arterial so capazes de reduzir
consideravelmente a incidncia de embolia
gasosa [35, 36]. Outros [1, 37, 38], mostram que
a macroembolia da circulao extracorprea ou do campo operatrio, embora menos frequente, muito mais severa. A sua
preveno requer o adequado conhecimento das tcnicas e dos equipamentos em uso
e a monitorizao cuidadosa durante o procedimento.
Diversas medidas j foram recomendadas para o tratamento da embolia area
macia, sem resultados apreciveis. Alguns autores, mais recentemente, preconizaram a perfuso cerebral retrgrada, com
o intuito de remover a maior parte do ar
que obstrui a circulao cerebral. As linhas
gerais da tcnica, consitem em interromper a circulao extracorprea, imediatamente, ao comando do cirurgio e colocar
o paciente na posio de Tredenlemburg.
366

Trocar as linhas das cnulas da aorta ascendente e da veia cava superior. A perfuso retrgrada feita, atravs a veia cava
superior, com fluxos de cerca de 2.000 ml/
min, durante alguns minutos, at que o retorno pela aorta seja normalizado. A seguir,
recolocam-se as linhas na posio normal
e a perfuso reiniciada [1, 39]. Apesar da
perfuso retrgrada, a injuria produzida
pela embolia area macia extensa e deixa sequelas graves, quando no fatal.
Outras medidas, como a oxigenao
hiperbrica e o coma barbitrico foram recomendadas para o tratamento desse grave acidente.
FLUXOS DE PERFUSO
A bomba arterial o nico ponto do
circuito extracorpreo, onde o dbito pode
ser medido e conhecido. A sua calibrao
deve ser correta e permanecer estvel durante toda a perfuso, independente das
alteraes da temperatura ou da velocidade de rotao. As oscilaes nas presses
vasculares durante a perfuso, especialmente por oscilao da resistencia arterial
periferica, no devem influir no volume de
sangue distribuido aos tecidos, ou seja, no
dbito da bomba arterial. Para obter um
fluxo constante, a calibrao dos roletes da
bomba deve estar no ponto oclusivo.
Quando a bomba no oclusiva, ocorre
refluxo a cada rotao.
Algumas vezes, seja por defeitos do sistema de calibrao dos roletes, por
calibrao inadequada ou por erro no clculo dos fluxos, o fluxo da perfuso inferior ou superior ao fluxo necessrio. Erros
dos fluxmetros ou dos sistemas de moni-

CAPTULO 22 ACIDENTES

torizao tambm podem impedir a


deteco do fenmeno.

NA

CIRCULAO EXTRACORPREA

HIPERFLUXO DE PERFUSO
O hiperfluxo pode ocorrer por erro nos
clculos dos fluxos de perfuso. A perfuso com hiperfluxo arterial gera um estado
circulatrio hipercintico, com grande velocidade de circulao. O consumo de
oxigenio pequeno, em relao ao fluxo
oferecido e o sangue venoso ter a cor do
sangue arterial. A gasometria venosa mostra saturao e PO2 elevadas.
No transcurso da perfuso, surge hipertenso arterial, que pode ser severa,
principalmente em pacientes idosos, que
com facilidade desenvolvem edema e hemorragia cerebral. Em crianas de baixo
peso, h tendencia ao desenvolvimento de
edema tissular.
A condio fcil de identificar e o tratamento consiste em reduzir os fluxos ao
nvel das necessidades do paciente.

so de perfuso. Os rins e o fgado tambm


podem sofrer com o hipofluxo, pois so rgos que necessitam de uma quantidade
maior de sangue oxigenado para o seu metabolismo.
A liberao excessiva de catecolaminas em resposta ao estmulo da perfuso
pode elevar a presso arterial mdia e mascarar o hipofluxo. Alm disso, no raramente, a presso elevada tratada com reduo do fluxo arterial, ao invs de vasodilatadores, o que, nos casos de hipofluxo,
agrava o quadro metablico.
A utilizao de cnulas venosas finas,
ou mal posicionadas, restritivas ao retorno
venoso, podem induzir reduo do fluxo
arterial e levar s complicaes do hipofluxo de perfuso.
Falhas dos termmetros ou eletrodos
mal posicionados podem induzir a erros na
leitura das temperaturas que, ocasionalmente, podero levar a erros nos ajustes
dos fluxos da perfuso.

HIPOFLUXO DE PERFUSO
Esta uma complicao quase sempre relacionada s alteraes mecnicas
do sistema de calibrao dos roletes, embora possa tambm decorrer de clculos
incorretos.
Quando o fluxo de perfuso insuficiente para as necessidadeds metablicas do
paciente ocorre hipxia tissular. Os tecidos
so mal perfundidos, o metabolismo gera
cidos no volteis que levam acidose
metablica e sofrimento tissular. A injria
mais grave, freqentemente, ocorre no tecido cerebral. A perfuso cerebral regulada pela PO2, PCO2, temperatura e pres-

EQUILBRIO CIDOBASE
O manejo dos oxigenadores, fluxos de
perfuso, hemodiluio e hipotermia, altera o equilibrio cido-base do organismo.
A ventilao insuficiente ou em excesso, altera a oxigenao e a remoo do dixido de carbono do sangue; a hipotermia
altera a solubilidade do dixido de carbono e com isto o equilibrio do sistema de
bases do bicarbonato; a hemodiluio altera a proporo de clulas vermelhas no
sangue que perfunde os rgos e, o hipofluxo arterial determina hipxia tissular e
acidose metablica.
Diversos distrbios do equilbrio ci367

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

do-base podem ocorrer durante a perfuso,


dos quais os mais comuns so a alcalose
respiratria e a acidose metablica.
A alcalose respiratria ocorre quando
o paciente hiperventilado, ou seja, quando a quantidade de oxignio injetada no
oxigenador maior que a necessria adequada troca de gases. extremamente comum durante a perfuso e pode, ocasionalmente, favorecer o desenvolvimento de
hemorragia cerebral.
A acidose metabolica ocorre quando a
oxigenao dos tecidos inadequada. A
causa pode ser a deficiente oxigenao do
sangue arterial ou a distribuio irregular
do sangue nos tecidos, em consequncia de
vasoconstrio. Os tecidos hipxicos recorrem ao metabolismo anaerbio, que
produz cido ltico como produto final.
As alteraes do equilbrio cido-base,
durante a perfuso podem ser prevenidas
pelo uso judicioso dos equipamentos, pelo

controle adequado dos fluxos de perfuso


e dos fluxos de gs no oxigenadores. A
deteco das alteraes produzidas pela
anlise das gasometrias arterial e venosa,
permite a correo dos desvios. As alteraes do equilbrio cido-base so estudadas com mais detalhes no captulo 17. A
tabela 22.1 sintetiza os principais problemas encontrados durante a perfuso.
PROBLEMAS COM A
ANTICOAGULAO
A heparina usada como anticoagulante na circulao extracorprea tambm tem
sido causa de acidentes, principalmente os
referentes sua administrao. As doses
da heparina habitualmente usadas, so de
3 a 4 mg/Kg de peso do paciente.
A heparina, em geral, injetada no
trio direito do paciente, antes das
canulaes. Seu efeito anticoagulante se
manifesta em cerca de um minuto, aps

Tabela 22.1 Principais alteraes do equilbrio cido-base, durante a perfuso. Relaciona os achados no sangue arterial,
as possveis causas e a soluo mais eficaz.

368

CAPTULO 22 ACIDENTES

a administrao. Esta a via mais segura


para a administrao da heparina e a rotina mais indicada fornecer a heparina
instrumentadora no momento da sua
administrao, para que a seringa que
contm a droga no seja colocada na
mesa de instrumentao at ser solicitada pelo cirurgio. Isto evita a troca acidental de seringas.
Quando a heparina administrada
pelo anestesista ou outro membro da equipe, nas veias canuladas, perifrica ou central, pode ocorrer o extravasamento da
droga para os tecidos e sub-heparinizao
do paciente.
Alguns pacientes apresentam resistncia heparina, necessitando de doses maiores que as usualmente administradas.
A sensibilidade aos efeitos anticoagulantes da heparina individual e alguns
pacientes podem necessitar de doses maiores que outros. Com frequncia, a heparina determina discreta hipotenso arterial que, em certos casos, pode ser pronunciada. A hipotenso est relacionada
vasodilatao produzida pela droga.
A anticoagulao eficaz para a circulao extracorprea deve ser monitorizada
pelo tempo de coagulao ativada (TCA).
O valor basal do TCA antes da administrao da heparina, varia entre 80 e 120
segundos. Para o contato com as superfcies do circuito sem riscos de coagulao, o
tempo de coagulao ativada recomendado de, pelo menos, 480 segundos.
A protamina usada aps o trmino da
circulao extracorprea, para neutralizar
o efeito anticoagulante da heparina. O perfusionista calcula a dose a ser administra-

NA

CIRCULAO EXTRACORPREA

da, de acordo com a quantidade de heparina usada no procedimento.


Quando a soluo de protamina preparada precocemente, existe o risco da sua
injeo acidental, antes da sada de perfuso, geralmente por troca com as solues
inotrpicas. Este um acidente causado
por desateno e que pode ser fatal, se no
for detectado.
Pacientes alrgicos peixe, diabticos
ou vasectomizados, podem apresentar reaes alrgicas do tipo anafiltico, quando recebem a protamina.
A protamina, quando injetada
rpidamente, causa alteraes hemodinmicas acompanhadas de hipotenso arterial e depresso da funo contrtil do corao. Estas reaes podem ocorrer com
qualquer via de administrao da protamina. A dose da protamina deve ser apenas a
necessria para neutralizar a heparina; em
doses maiores a protamina pode apresentar efeitos de anticoagulante.
COMPLICAES FREQUENTES
O traumatismo aos elementos do sangue pode produzir microembolias, hemorragias e disfuno de diversos rgos.
A ativao dos leuccitos, do endotlio e de diversos sistemas proticos especficos, como os sistemas das cininas,
da calicreina, os sistema fibrinoltico e
do complemento, so o resultado da ativao do fator Hageman, pelo contato
do sangue com as superfcies do circuito. Os sistemas ativados produzem uma
resposta inflamatria generalizada do
organismo, que pode cursar com hemorragias, edema, febre leucocitose, disfun369

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

o pulmonar, renal ou heptica.


A contaminao bacteriana, associada disfuno e inativao de leuccitos e
reduo da eficincia do sistema
imunitrio, causa de infeces ps-operatrias, das feridas cirrgicas, do mediastino e de diversos rgos, incluindo-se as
endocardites bacterianas ou por fungos.
A injria miocrdica pode produzir
quadro diversos de baixo dbito cardaco,
de maior ou menor intensidade, capaz de
retardar significativamente a convalescen-

a ou, nos casos mais severos, determinar


o bito precoce.
As macro e microembolias, alm de
outros fatores j enumerados, podem determinar a presena de quadros neurolgicos isqumicos ou, menos frequentemente, hemorrgicos, que se acompanham de
coma ou convulses, paralisias ou paresias.
Outras vezes as manifestaes so da esfera neuropsiquitrica e consistem principalmente em amnsia parcial ou total, perda
da identidade, irritabilidade, desorienta-

Tabela 22.2 Lista de checagem da perfuso. Marcar cada item medida em que verificado no circuito.

370

CAPTULO 22 ACIDENTES

o e alucinaes, de intensidade e durao variveis.


CHECAGEM DA PERFUSO
A circulao extracorprea, pela multiplicidade de equipamentos, tcnicas e
fatores envolvidos pode, com frequncia,
ser acompanhada de acidentes e complicaes, muitas vezes evitveis. Dentre as
medidas mais importantes para a preveno de acidentes e complicaes durante a
circulao extracorprea, destaca-se a
checagem completa dos mnimos detalhes,
durante e aps a montagem do sistema.
Muitos perfusionistas usam uma lista contendo os tens que devem ser testados, que
vo preenchendo, medida que fazem a
checagem final [40,41]. Um exemplo dessa
lista apresentado na tabela 22.2.
A influncia da circulao extracorprea na determinao das complicaes da
cirurgia cardaca foi bem caracterizada por
DeWall [42]: A perfuso adequada requer
que a gasometria arterial e venosa sejam
mantidas nos limites normais, todos os

NA

CIRCULAO EXTRACORPREA

orgos sejam adequadamente perfundidos


e funcionantes e os componentes do sangue tratados sem trauma, preservando os
elementos da coagulao; talvez mais pacientes morram em consequncia de uma
perfuso inadequada, do que por quaisquer
outras causas, na cirurgia cardaca.
PRINCIPAIS ACIDENTES
E SUA CORREO
Os quadros a seguir apresentados,
relacionam os principais acidentes que
podem ocorrer, durante a circulao
extracorprea e apontam as formas mais
comuns para a sua correo, adaptado do
excelente trabalho de Lalone [43].
Cada quadro dividido em cinco colunas. A coluna categoria, classifica os acidentes em 3 grupos:
1. Falha do produto,
2. Falha do equipamento,
3. Falha do perfusionista.
A coluna acidentes, descreve o tipo do
acidente; a coluna resultado, descreve o
resultado do acidente; a coluna solues,

* A canulao dos pacientes feita pela equipe cirrgica.

371

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

aponta a forma mais frequentemente usada para a correo do problema e a coluna


sequelas, representa trs possibilidades:

372

A. No deixa sequelas,
B. Eventualmente pode deixar sequelas,
C. Pode deixar sequelas ou pode ser fatal.

CAPTULO 22 ACIDENTES

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CIRCULAO EXTRACORPREA

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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

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CAPTULO 22 ACIDENTES

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