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Priming Autlogo Retrgrado

A cirurgia cardaca e a circulao extracorprea (CEC), desde os seus primrdios representam uma importante sobrecarga aos hemocentros. A cirurgia
cardaca com circulao extracorprea,
historicamente, est associada uma elevada taxa de transfuses. Durante a ltima dcada, houve um esforo concentrado de mdicos, hospitais e pacientes, no
sentido de reduzir a utilizao de transfuses de sangue ou dos seus derivados, em
virtude, principalmente, do melhor conhecimento das complicaes advindas desses
procedimentos, principalmente a transmisso de viroses potencialmente letais
como a AIDS e algumas hepatites.
O sangramento associado aos procedimentos de cirurgia cardaca uma fonte
de permanente preocupao. As perdas
sanguneas reduzem a capacidade
adaptativa do sistema cardiovascular para
prover as necessidades sistmicas e miocrdicas de oxignio. A exposio aos produtos do sangue alognico implica em um
significativo risco de contgio de infeces
transmitidas pelo sangue e um nmero de
outras conseqncias, algumas das quais
podem ser fatais.
Blisle e Hardy [1] publicaram a reviso
de mais de 10.000 pacientes operados em
540

29

70 centros cardiolgicos. A drenagem mediastnica ps-operatria mdia foi de 917


ml (400 a 2.200 ml). Estes dados devem ser
acrescidos das perdas sanguneas intraoperatrias, mais difceis de estimar. Speiss [2]
relatou que a taxa global de transfuses
para os casos operados em 1990, em sua
instituio foi de 82%.
Na atualidade, a prtica da transfuso
de sangue em cirurgia cardiovascular um
tema de preocupao da equipe cirrgica,
dos pacientes e de seus familiares. As decises em relao ao uso de mtodos que
contribuem para reduzir ou evitar as transfuses so discutidas com base em convices religiosas (Testemunhas de Jeov) e
no inalienvel direito de escolha. Isso tem
levado muitos pacientes recusar as transfuses de sangue ou seus produtos, em
qualquer circunstncia, impondo s equipes mdicas e cirrgicas o emprego de solues alternativas.
Na tentativa de eliminar ou reduzir
drasticamente o uso de sangue alognico,
na cirurgia cardaca e na circulao extracorprea, as equipes buscam o controle e a
reviso das suas prticas e rotinas de trabalho. Algumas novas tcnicas foram introduzidas nos protocolos cirrgicos. As
principais estratgias para a preveno das

CAPTULO 29 PRIMING AUTLOGO RETRGRADO

transfuses de sangue, so habitualmente


centradas em algumas idias que podem
ser condensadas em dois grandes grupos de
mtodos e tcnicas:
A. Mtodos e tcnicas destinadas a reduzir as perdas sanguneas;
B. Mtodos e tcnicas destinadas a reduzir a administrao de sangue e seus
derivados.
A essncia desses mtodos reside na
meticulosa reviso da hemostasia antes do
fechamento do trax, no uso criterioso da
hemodiluio, no emprego dos mtodos de
recuperao celular, na administrao de
agentes antifibrinolticos e nas diversas
variaes da autotransfuso. Demonstrouse que a reduo do grau de hemodiluio
e dos volumes do perfusato tm grande
importncia no arsenal de recursos de diversas equipes cirrgicas, com o objetivo
de reduzir as perdas sanguneas e a necessidade de utilizar sangue de doadores.
A autotransfuso, sob diversas modalidades, contribui para evitar o uso de sangue
homlogo e, em conseqncia, minimizar a
hemodiluio. A autotransfuso na circulao extracorprea pode ser empregada de vrias formas, dentre as quais o uso do sangue
do prprio paciente para o enchimento do
oxigenador e do circuito da perfuso, em substituio s solues cristalides. Essa tcnica
conhecida como priming autlogo retrgrado, devido forma pela qual o circuito
recebe o sangue do paciente e conquista
novos adeptos rapidamente.
PRIMING RETRGRADO
A primeira referncia eliminao do
sangue de doadores do circuito da CEC

creditada Panico e Neptune, em 1963 [3].


Esses autores inicialmente enchiam o circuito com 1 litro de soro fisiolgico. Aps
a canulao arterial, uma poro do sangue do paciente era drenada retrogradamente no circuito da CEC, com o objetivo
de substituir o soro fisiolgico. O prime
sem sangue foi importante para reduzir as
transfuses e o nmero de doadores necessrios. Schill [4], em 1990, descreveu um
mtodo para encher o circuito com sangue
autlogo. No incio da perfuso, o perfusato cristalide coletado da linha venosa
(aps o reservatrio) em uma bolsa, enquanto o sangue venoso drena para o reservatrio do oxigenador. Aps encher a
linha venosa, o sangue drenado retrogradamente, pela linha arterial, para completar o enchimento do oxigenador. H uma
queda de 20 a 50 mmHg da presso arterial que se resolve com o imediato incio da
perfuso. A tcnica foi usada em mais de
2000 casos e, nos pacientes estudados, o
hematcrito caiu menos de 5%.
DeBois e Rosengart [5,6], modificaram esta
tcnica e a incorporaram ao seu programa
de reduo do uso de sangue de doadores no
perfusato. O uso do sangue do prprio paciente para o prime do circuito da CEC
reduz o grau de hemodiluio e a necessidade de transfuses. Alm disso, constitui
uma tcnica de muito baixo custo [5].
A tcnica bsica de encher o circuito
da CEC com o sangue autlogo foi modificada por vrios autores. Uma modificao
simples e prtica foi publicada por
Balachandran [7] e colaboradores. Esta tcnica tem a vantagem de usar o sangue venoso para encher a maior parte do circui541

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

to. A tcnica, segundo alguns proponentes, produz menor instabilidade hemodinmica. Contudo, como a tcnica reduz a
pr-carga, ao ser realizada como o primeiro passo para iniciar a circulao extracorprea, h maior tendncia produo de
instabilidade hemodinmica do que nas
variantes que removem mais sangue da linha arterial, porque a reduo da ps-carga melhor tolerada.
Os progressos alcanados com a construo de oxigenadores e circuitos
peditricos de pequenas dimenses permitem que alguns centros procurem utilizar o priming autlogo retrgrado na circulao extracorprea peditrica [8], pelo
menos nos programas que se dedicam
prtica da cirurgia sem uso de sangue
(bloodless surgery).
DESCRIO DO PRIMING
AUTLOGO RETRGRADO (PAR)
Na tcnica recomendada por
Balachandran [7], o circuito da CEC consiste de um oxigenador de membranas de
fibras cas com um reservatrio de cardiotomia integrado, bomba de roletes ou centrfuga, um filtro arterial e um conjunto de
tubos de tygon. Idealmente, o circuito deve
ser desenhado para acomodar o menor volume de perfusato possvel. O circuito inicialmente cheio com 1,5 a 2 litros de soluo cristalide contendo 5.000 unidades
de heparina. Os demais componentes do
perfusato, como o manitol e o bicarbonato
de sdio, devem ser reservados para adio aps o trmino do PAR. Aps a
recirculao, a retirada de ar do circuito e
a remoo do filtro pr-bypass, o volume
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de perfusato que permanece no circuito


de aproximadamente 1.500 - 1.700 ml.
Com o objetivo de implementar a tcnica do prime autlogo retrgrado, uma linha de recirculao de 1/4" conectada
entre a linha arterial e o reservatrio de
cardiotomia (reservatrio venoso). O
monitor de presso da linha arterial instalado nesse desvio de recirculao. Um
ramo lateral da linha de recirculao
conectado um Y que termina em duas
bolsas plsticas de 1 litro (bolsas coletoras
do prime do circuito). Essas bolsas coletoras devem ser suspensas na haste do console das bombas. Nessa posio, as bolsas
ficam mais altas que o nvel do corao;
isso elimina as chances de entrar ar na
aorta. O sangue autlogo dever substituir
o prime do circuito, pela alternncia dos
clamps aplicados nas posies A, B e C,
durante os vrios estgios do PAR, conforme ilustrado na figura 29.1.

Fig. 29.1. Representa o circuito usado por Balachandran


e os clamps nas posies A, B e C que sero removidos e
aplicados alternadamente, para promover o enchimento
retrgrado do circuito. A linha venosa representada pelo
nmero 1; 2 representa a bomba arterial, 3 representa a
linha arterial, 4 representa as bolsas coletoras do prime
do circuito, 5 representa o manmetro para aferir a
presso arterial e 6 representa a linha de recirculao.

CAPTULO 29 PRIMING AUTLOGO RETRGRADO

Passo 1. Conexo das cnulas e linhas arterial e venosa. Aps a recirculao do


perfusato acelular e antes da insero das
cnulas, aplicam-se clamps extras nas posies A, B e C representadas na figura 29.1.
A cnula artica conectada linha arterial e o clamp da posio A removido,
para verificao da presso artica. O
clamp da posio B permanece aplicado.
A seguir, a cnula venosa conectada
linha venosa do oxigenador.
Passo 2. Deslocamento do prime da linha
arterial. O clamp da posio C lenta e
parcialmente removido, para permitir que
o sangue flua retrogradamente, da aorta
para a linha arterial, conforme ilustrado na
figura 29.2. A linha de recirculao e o
ponto B permanecem clampeados. Essa
manobra desloca um volume de aproximadamente 150 ml de prime acelular para a
bolsa coletora. Quando o sangue arterial
alcana a posio B, o clamp da linha arterial na posio A recolocado.

Fig. 29.2. Ilustra o circuito para o prime retrgrado em


uso. A remoo lenta do clamp da posio C permite que
o sangue que reflui da linha arterial seja coletado por
uma das bolsas representadas pelo nmero 4. Essa bolsa
deve estar em nvel superior ao da aorta, para impedir a
entrada de ar na linha arterial. As bolsas tem um suspiro
para permitir que o sangue substitua o ar do seu interior.

Passo 3. Deslocamento do prime do lado


venoso. Aps reaplicar o clamp na posio
A, o clamp da posio B removido, conforme ilustra a figura 29.3. O clamp da linha venosa aberto lentamente. Isto permite a drenagem de sangue venoso do
paciente. Ao mesmo tempo, a bomba arterial gira lentamente, com um fluxo suficiente (400 a 500 ml/min) para manter um
nvel lquido constante no reservatrio
venoso. Quando o sangue venoso j deslocou a soluo do prime do reservatrio
venoso, do compartimento das membranas
e do filtro da linha arterial e alcana a linha de recirculao, o clamp da linha arterial da posio A removido e o clamp
da posio C reaplicado, conforme ilustra a figura 29.4.
Passo 4. Iniciar a CEC. Aps reaplicar o
clamp na posio C, o clamp da linha venosa aberto e o fluxo da bomba arterial
aumentado, para estabelecer o bypass total. O fluxo de gs instilado no oxigenador
ajustado conforme o protocolo do servi-

Fig. 29.3. Representa o deslocamento do prime pela


abertura lenta da linha venosa. O sangue drena do
paciente. A bomba arterial pode impulsionar o
perfusato do circuito para esvasiar parcialmente o
reservatrio venoso.

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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

o. O tempo gasto para deslocar o prime


do lado venoso, em geral oscila entre 2 e 5
minutos. Se necessrio, a estabilidade hemodinmica durante esse perodo pode ser
assegurada pela administrao de um pequeno bolus de fenilefrina (50 - 200
microgramas), para manter a presso
sistlica acima de 100 mmHg. No raro
observar-se uma pequena queda de 20 a
40 mmHg na presso arterial, que usualmente resolve com o incio da circulao
extracorprea. A perfuso, partir desse
ponto, conduzida do modo habitual. Essa
tcnica tem a vantagem de permitir o imediato incio da circulao extracorprea,
praticamente em continuao ao procedimento do PAR.
Se houver necessidade de adicionar
lquidos, durante a perfuso, o prime armazenado nas bolsas coletoras pode ser
introduzido no oxigenador, atravs da linha de recirculao. Se houver queda da
presso arterial durante o PAR, o anestesista dever administrar pequenas doses de vasopressores, conforme as preferncias da equipe.

Fig. 29.4. Aps o enchimento do circuito o clamp em C


reaplicado e a perfuso pode ser iniciada, simplesmente
aumentando-se o fluxo da bomba arterial.

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OUTRAS TCNICAS DE PAR


Numerosos autores descreveram variaes das tcnicas bsicas publicadas por
Schill [4] e Balachandran [7]. freqente
que as equipes criem circuitos e protocolos que permitam a utilizao do PAR, de
acordo com a prtica de perfuso em uso e
com os materiais mais facilmente disponveis. Desse modo, podemos afirmar que h
uma grande variedade de circuitos adequados realizao dos procedimentos que
empregam o PAR.
Uma variao do PAR bastante utilizada foi descrita por Cormack e colaboradores, [9] que tem as vantagens da simplicidade e da fcil reprodutibilidade. O
diagrama da figura 29.5 ilustra o circuito
utilizado. O ponto A representa o segmento
da linha que vai do reservatrio venoso do
oxigenador at a bomba arterial. Nesse segmento inserimos um conector com uma
sada lateral luer lock capaz de conectar
tubos de 3,2 mm de dimetro. O ponto B
fica situado entre a bomba arterial e a linha de entrada de sangue no compartimento das membranas. Nesse ponto B inserimos um outro conector com uma sada
lateral luer lock, exatamente igual ao
conector inserido no ponto A. Os tubos
de 3,2 mm adaptados aos pontos A e B so
conectados por conexes luer lock uma
torneira de 3 vias, representada pela letra
C. A via livre da torneira adaptada a uma
linha que contm uma segunda torneira de
3 vias na extremidade distal, representada
pela letra D. As vias livres da torneira do
ponto D so conectadas 2 bolsas coletoras com capacidade de 1 litro. Essas bolsas
devem ter um suspiro, para permitir a eli-

CAPTULO 29 PRIMING AUTLOGO RETRGRADO

minao de ar do seu interior e sua substituio pelo perfusato.


Aps a heparinizao do paciente e
canulao da aorta, a torneira de 3 vias do
ponto C, conforme representado na figura
29.6, aberta para conectar a linha arterial com uma das bolsas coletoras (selecionada pelo posicionamento da torneira do
ponto D). A bolsa escolhida deve ser
posicionada acima do nvel do corao
para evitar a entrada de ar na aorta. A liberao lenta do clamp da linha arterial
(representada por E) permite que o sangue
arterial reflua retrogradamente. A presso
arterial do paciente impulsiona o priming
cristalide para a bolsa. O fluxo deve ser
lento, para evitar a mistura com o perfusa-

to. O sangue do paciente enche a linha arterial, o filtro arterial e o compartimento


das membranas do oxigenador. Quando o
sangue alcana o ponto B da linha arterial,
a torneira existente no ponto C fechada.
A bolsa coletora vazia posicionada
abaixo do nvel do reservatrio venoso do
oxigenador e, em seguida, a torneira do
ponto C aberta para conectar o ponto A
da linha venosa bolsa coletora, conforme representada na figura 29.7. O clamp
da linha venosa parcialmente aberto e o
sangue escorre lentamente, por sifonagem,
at substituir o perfusato cristalide contido no reservatrio venoso e na linha venosa. Durante essa fase, podemos usar a
bomba arterial para impulsionar cerca de

Fig. 29.5. Ilustra o circuito utilizado com a tcnica descrita por Cormack e colaboradores. A simples manipulao
da torneira de 3 vias instalada no ponto C permite obter o fluxo retrgrado pela linha arterial ou um fluxo
antergrado, pela linha venosa.

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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

250 ml pela linha arterial, para diminuir o


nvel de cristalides no reservatrio do oxigenador. Em seguida a torneira que une os
pontos A e B fechada. A linha das bolsas
coletoras retirada do ponto C e adaptada
na cardiotomia para infuso de cristalides, durante a perfuso, se necessrio. Essa
tcnica permite remover um volume mnimo de 600 a 800 ml de perfusato cristalide. Pequenas doses de vasopressores podem ser necessrias para manter a presso
arterial mdia estvel. Imediatamente aps
a substituio do perfusato cristalide pelo
sangue, a perfuso deve ser iniciada.
Como nas demais variaes do PAR a
substituio dos cristalides pelo sangue
do paciente pode produzir alteraes hemodinmicas, devido hipovolemia. A re-

tirada de sangue arterial, como recomendam os autores, produz mais hipotenso


que a retirada de sangue venoso proposta
por Balachandran [7]. Em pacientes de alto
risco o procedimento pode ser utilizado
para substituir apenas uma parcela do perfusato cristalide.
A variao tcnica de Cormack e
Groom constitui um excelente recurso
para uso em situaes de emergncia onde
o tempo um fator importante a considerar. Nessas circunstncias, o orifcio de expurgo do filtro arterial, com a torneira de 3
vias, pode servir para a realizao do procedimento. Se adaptarmos a linha com as
duas bolsas coletoras ao filtro arterial, a
alternncia das pinas nas linhas arterial e
venosa permitiro a substituio do perfu-

Fig. 29.6. Ilustra a coleta do sangue pela linha arterial, no sentido retrgrado em substituio uma parte
do perfusato cristaloide.

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CAPTULO 29 PRIMING AUTLOGO RETRGRADO

sato cristalide pelo sangue autlogo.


BENEFCIOS DO PRIMING
AUTLOGO RETRGRADO
A autotransfuso, sob a modalidade de
priming autlogo retrgrado ganhou bastante popularidade durante os ltimos
anos. Alguns autores publicaram as suas
tcnicas que dependem do desenho do circuito e dos protocolos de perfuso [9 - 11]. O
hematcrito durante a perfuso mantido
acima de 22 - 24% ou mesmo mais alto, se
no houver coleta de sangue para autotransfuso, antes do incio do PAR.
Os baixos valores de hematcrito, durante a CEC, esto associados ao aumento da mortalidade hospitalar, da necessidade de uso do balo intra-artico no per

ou no ps-operatrio imediato e da necessidade de retornar perfuso para


suporte circulatrio [10]. A tcnica descrita tem o potencial de permitir que o
perfusionista reduza o hematcrito at os
nveis desejados, pela adio de alquotas
do perfusato retido nas bolsas coletoras.
Uma outra vantagem dessa tcnica que
a maior parte do prime removido ocorre
em uma direo antergrada, partir da
linha venosa. Isso contribui para evitar
a instabilidade hemodinmica no incio
da perfuso. A tcnica tambm pode ser
considerada como as etapas iniciais da
CEC, ao invs de constituir um procedimento isolado, antes da CEC.
Um aspecto importante das tcnicas
que permitem a no utilizao de sangue

Fig. 29.7. Ilustra a fase final da substituio do perfusato cristaloide pelo sangue venoso do paciente e, em seguida, o
sistema pronto para o incio da perfuso. Essa variante bastante simples e de fcil implementao.

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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

assegurar um hematcrito adequado, durante a perfuso. Para tanto, necessrio


que o hematcrito pr-operatrio dos pacientes seja superior a 38%, de modo que a
hemodiluio, mesmo em pequena escala,
no produza efeitos nocivos. No raro,
entretanto, que o hematcrito se mantenha em torno dos 32 - 34%, durante a perfuso. O sucesso do PAR de tal ordem
que quando se programa um procedimento com o emprego de hipotermia profunda, s vezes necessrio adicionar cristalides ao perfusato, simplesmente para
reduzir o hematcrito, evitar o empilhamento de hemcias e permitir uma melhor
perfuso tissular em baixas temperaturas [12].
Murphy e colaboradores [13] estudaram um grupo de 559 pacientes submetidos circulao extracorprea, nos quais
o PAR foi utilizado em 256 casos, enquanto os 287 casos restantes constituram um grupo controle operado antes da
introduo do PAR. A incidncia de parada cardaca no perodo ps-operatrio
imediato foi significativamente menor
no grupo de pacientes em que o PAR foi

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utilizado. Os demais avaliados foram todos favorveis ao emprego do PAR embora a anlise estatstica no tenha demonstrado diferenas significativas mas
tenha, apenas, apontado tendncias.
O priming autlogo retrgrado um
adjunto valioso de qualquer protocolo destinado a minimizar o uso de sangue homlogo durante a cirurgia cardaca e a circulao extracorprea. A tcnica uma
variao da autotransfuso e permite a
conduo da CEC, sem necessidade de
sangue de doadores. Esta tcnica tambm
permite o controle do hematcrito de perfuso, o que contribui para a reduo da
morbidade e da mortalidade hospitalar. A
maior experincia com o mtodo tem proporcionado seu uso em crianas e em pacientes em estado clnico crtico.
Uma das inmeras variaes do
priming autlogo retrgrado costuma ser
um componente freqente da grande maioria dos protocolos destinados a eliminar
a necessidade de transfuses de sangue durante a cirurgia cardaca com a assistncia
da circulao extracorprea.

CAPTULO 29 PRIMING AUTLOGO RETRGRADO

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