Anda di halaman 1dari 34

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi dan Fisiologi Sisfem Perkemihan


Sistem perkemihan merupakan suatu sistem dimana terjadinya proses
penyaringan darah sehingga darah bebas dari zat-zat yang tidak dipergunakan oleh
tubuh dan menyerap zat-zat yang masih dipergunakan oleh tubuh. Zat-zat yang
tidak dipergunakan oleh tubuh larut dalam air dan dikeluarkan berupa urin (air
kemih).2 Susunan sistem perkemihan terdiri dari: a) dua ginjal (ren) yang
menghasilkan urin, b) dua ureter yang membawa urin dari ginjal ke vesika
urinaria (kandung kemih), c) satu vesika urinaria tempat urin dikumpulkan, dan d)
satu uretra urin dikeluarkan dari vesika urinaria.3

Gambar 2.l. Anatomi Saluran Kemih


2

1. Ginjal (Ren)
Ginjal terletak pada dinding posterior di belakang peritoneum pada kedua
sisi vertebra torakalis ke-12 sampai vertebra lumbalis ke-3. Bentuk ginjal seperti
biji kacang. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dari ginjal kiri, karena adanya lobus
hepatis dextra yang besar.
2. Fungsi ginjal
Fungsi ginjal adalah memegang peranan penting dalam pengeluaran zatzat

toksis

atau

racun,

mempertahankan

suasana

keseimbangan

cairan,

mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh, dan
mengeluarkan sisa-sisa metabolisme akhir dari protein ureum, kreatinin dan
amoniak.
3. Fascia renalis
Fascia renalis terdiri dari: a) fascia (fascia renalis), b) jaringan lemak
perirenal, dan c) kapsula yang sebenarnya (kapsula fibrosa), meliputi dan melekat
dengan erat pada permukaan luar ginjal.
4. Stuktur ginjal
Setiap ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula fibrosa,
terdapat korteks renalis di bagian luar, yang berwarna cokelat gelap, medulla
renalis di bagian dalam yang berwarna cokelat lebih terang dibandingkan korteks.
Bagian medulla berbentuk kerucut yang disebut piramides renalis, puncak kerucut

tadi menghadap kaliks yang terdiri dari lubang-lubang kecil yang disebut papilla
renalis.3
Hilum adalah pinggir medial ginjal berbentuk konkaf sebagai pintu
masuknya pembuluh darah, pembuluh limfe, ureter dan nervus. Pelvis renalis
berbentuk corong yang menerima urin yang diproduksi ginjal. Terbagi menjadi
dua atau tiga calices renalis majores yang masing-masing akan bercabang menjadi
dua atau tiga calices renalis minores. Struktur halus ginjal terdiri dari banyak
nefron yang merupakan unit fungsional ginjal. Diperkirakan ada 1 juta nefron
dalam setiap ginjal. Nefron terdiri dari: glomerulus, tubulus proximal, ansa henle,
tubulus distal dan tubulus urinarius.3
5. Proses pembentukan urin4
Tahap pembentukan urin
a. Proses filtrasi, di glomerulus.
Terjadi penyerapan darah yang tersaring adalah bagian cairan darah
kecuali protein. Cairan yang tersaring ditampung oleh simpai bowmen yang
terdiri dari glukosa, air, sodium, klorida, sulfat, bikarbonat dll, diteruskan ke
tubulus ginjal. Cairan yang disaring disebut filtrat glomerulus.
b. Proses reabsorbsi
Pada proses ini terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari glukosa,
sodium, klorida fosfat dan beberapa ion bikarbonat. Prosesnya terjadi secara pasif
(obligator reabsorbsi) di tubulus proximal. Sedangkan pada tubulus distal terjadi
kembali penyerapan sodium dan ion bikarbonat bila diperlukan tubuh. Penyerapan

terjadi secara aktif (reabsorbsi fakultatif) dan sisanya dialirkan pada papilla
renalis.

c. Proses sekresi
Sisa dari penyerapan kembali yang terjadi di tubulus distal dialirkan ke
papilla renalis selanjutnya diteruskan ke luar.
6. Pendarahan5
Ginjal mendapatkan darah dari aorta abdominalis yang mempunyai
percabangan arteri renalis, arteri ini berpasangan kiri dan kanan. Arteri renalis
bercabang menjadi arteri interlobularis kemudian menjadi arteri akuarta. Arteri
interlobularis yang berada di tepi ginjal bercabang manjadi arteriole aferen
glomerulus yang masuk ke gromerulus. Kapiler darah yang meninggalkan
gromerulus disebut arteriole eferen gromerulus yang kemudian menjadi vena
renalis masuk ke vena cava inferior.
7. Persarafan ginjal.5
Ginjal mendapatkan persarafan dari fleksus renalis (vasomotor). Saraf ini
berfungsi untuk mengatur jumlah darah yang masuk ke dalam ginjal, saraf ini
berjalan bersamaan dengan pembuluh darah yang masuk ke ginjal.
8. Ureter5
Terdiri dari 2 saluran pipa masing-masing bersambung dari ginjal ke
vesika urinaria. Panjangnya 25-34 cm, dengan penampang 0,5 cm. Ureter
sebagian terletak pada rongga abdomen dan sebagian lagi terletak pada rongga

pelvis. Lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan-gerakan peristaltik yang


mendorong urin masuk ke dalam kandung kemih.
Lapisan dinding ureter terdiri dari:
a. Dinding luar jaringan ikat (jaringan fibrosa)
b. Lapisan tengah lapisan otot polos
c. Lapisan sebelah dalam lapisan mukosa
9. Vesika urinaria (kandung kemih)
Vesika urinaria bekerja sebagai penampung urin. Organ ini berbentuk
seperti buah pir (kendi). Letaknya di belakang simfisis pubis di dalam rongga
panggul. Vesika urinaria dapat mengembang dan mengempis seperti balon karet.
10. Uretra3
Merupakan saluran sempit yang berpangkal pada vesika urinaria yang
berfungsi menyalurkan air kemih ke luar. Pada laki-laki panjangnya kira-kira
13,7-16,2 cm, terdiri dari:
a. Uretra pars prostatika
b. Uretra pars membranosa
c. Uretra pars spongiosa.
Uretra pada wanita panjangnya kira-kira 3,7-6,2 cm. sphincter uretra
terletak di sebelah atas vagina (antara clitoris dan vagina) dan uretra disini hanya
sebagai saluran ekskresi.
11. Urin.6
Sifat fisis air kemih, terdiri dari:

a. Jumlah ekskresi dalam 24 jam 1.500 cc tergantung dari pemasukan (intake)


cairan dan faktor lainnya.
b. Warna bening kuning muda dan bila dibiarkan akan menjadi keruh.
c. Warna kuning tergantung dari kepekatan, diet, obat-obatan dan sebagainya.
d. Bau, bau khas air kemih bila dibiarkan lama akan berbau amoniak.
e. Berat jenis 1,015-1,020.
f. Reaksi asam, bila lama-lama menjadi alkalis, juga tergantung daripada diet
(sayur menyebabkan reaksi alkalis dan protein member reaksi asam).
Komposisi air kemih, terdiri dari:
a. Air kemih terdiri dari kira-kira 95% air.
b. Zat-zat sisa nitrogen dari hasil metabolisme protein, asam urea, amoniak dan
kreatinin.
c. Elektrolit natrium, kalsium, NH3, bikarbonat, fosfat dan sulfat.
d. Pigmen (bilirubin dan urobilin).
e. Toksin.
f. Hormon.
12. Mikturisi7
Mikturisi ialah proses pengosongan kandung kemih setelah terisi dengan
urin. Mikturisi melibatkan 2 tahap utama, yaitu:
a. Kandung kemih terisi secara progesif hingga tegangan pada dindingnya
meningkat melampaui nilai ambang batas, keadaan ini akan mencetuskan tahap
ke-2.

b. Adanya refleks saraf (disebut refleks mikturisi) yang akan mengosongkan


kandung kemih. Pusat saraf miksi berada pada otak dan spinal cord (tulang
belakang). Sebagian besar pengosongan diluar kendali tetapi pengontrolan
dapat dipelajari latih. Sistem saraf simpatis : impuls menghambat vesika
urinaria dan gerak spinchter interna, sehingga otot detrusor rel2 dan spinchter
interna konstriksi. Sistem saraf parasimpatis : impuls menyebabkan otot
detrusor berkontriksi, sebaliknya spinchter relaksasi terjadi mikturisi.
13. Ciri-ciri urin normal.6
a. Rata-rata dalam satu hari l-2 liter tapi berbeda-beda sesuai dengan jumlah
cairan yang masuk.
b. Warnanya bening tanpa ada endapan.
c. Baunya tajam.
d. Reaksinya sedikit asam terhadap lakmus dengan pH rata-rata 6.

Gambar 2.2. Fisiologi Sistem Perkemihan

2. Definisi
Menurut International Continence Society, inkontinensia urin adalah
keluhan berkemih tanpa disadari (involunter) akibat gangguan fungsi saluran
kemih bagian bawah yang dipicu oleh sejumlah penyakit sehingga menyebabkan
pasien berkemih pada situasi yang berbeda.8-9 Selain inkontinensia urin, dikenal
juga istilahoveractive bladder syndrome (OAB) yang menrpakan desakan untuk
segera berkemih (urgensi) dengan/tanpa inkontinensia urin dan biasanya disertai
sering berkemih (frekuensi) dan nokturia sehingga inkontinensia urin urgensi
disebut juga sebagai OAB basah. OAB yang terjadi tanpa inkontinensia urin
disebut sebagai OAB kering. Kombinasi gejala tersebut menyokong gambaran
urodinamik aktivitas detrusor yang berlebih atau sebagai dampak disfungsi
uretrovesika.8
3. Etiologi dan Faktor Resiko
Penyebab pokok inkontinesia urin adalahgangguan urologis ,neurologis,
fungsional/psikologis, dan iatrogenic/lingkungan. Inkontinensia dibagi menjadi
proses akut dan persiten.Proses akut dari inkontinensia urin dapat dibagi
menjadi:10
D:Delirium
I: Infeksi
A:Atrophic Vaginitis atau Urethritis
P : Pharmaceutical (hipnotik sedatif, loop diuretik, anti-kolinergik)
P : Psychologic disorders (Depresi)

E : Kelainan Endokrin
R : restricted mobility
S : Stoolimpaction
4. Klasifikasi Inkontinensia Urin (IU)
Inkontinensia Urin secara ringkas dibagimenjadi 4 kategori di bawah ini.11
Inkontinensia urgensi yaitu inkontinensia urin yangberhubungan dengan
aktivitas detrusor, disebut juga instabilitas detrusor. Bila penyebabnya
neurologik maka disebut sebagai hiperefleksia detrusor.11 Kasus IU urgensi

tersebut paling sering dijumpai pada perempuan usia lanjut.12


IU stress ialah keluarnyaurinsecaratidakdisadari selama proses batuk, bersin,
tertawa,

atau

aktivitas

fisik

lainnya

yang

meningkatkan

tekanan

intraabdominal. Keadaan ini dapal terjadi sekunder akibat hipermobilitas


uretra, kelemahan otot sfingter intrinsik uretra maupun keduanya. 11 IU stres
paling sering dijumpai pada perempuan dewasaterutarna perempuan lanjut

usia.12
Overflow Incontinence (OI) merupakan hilangnya kendali miksi involunter
yang berhubungan dengan distensi kandung kemih yang berlebihan. Hal ini
dapat terjadi secara sekunder dari kemsakan otot detrusor yang memicu
kelemahan detrusor. Selain itu obstruksi uretra juga dapat memicu distensi

kandung kemih dan overflow incontinence.11


IU total merupakan hilangnya kendali miksi secara menetap dengan
pengosongan

kandung

kemih

yang

tidak

lengkap

akibat

gangguan

kontraktilitas detrusor atau obstruksi kandung kemih. Kebocoran urinbiasanya


sedikit dan volume residual pascakemih biasanya meningkat.12
Inkontinesia urin stres dapat dibedakan dalam 4 jenis yaitu:11

10

1. Tipe 0: pasien mengeluh kebocoran urin tetapi tidak dapatdibuktikan


melalui pemeriksaan.
2. Tipe l: IU terjadi pada pemeriksaan dengan memuver stres dan adanya
sedikit penurunan uretra pada leher vesika urinaria.
3. Tipe 2: IU terjadi pada pemeriksaan deng;an penurunan uretra pada
leher vesika urinaria 2 cm atau lebih
4. Tipe 3 : uretra terbuka (lead pipe) danarea leher kandung kemih tanpa
kontraksi kandung kemih. Leher uretra dapat menjadi fibrotik (riwayat trauma
atau bedah sebelumnya) dengan gangguar.neurologik atau keduanya. Tipe ini
disebut juga defisiensi sfingter intrinsik.

Tabel 1. Manifestasi Klinis Inkontinensia urin13-16

11

5. Epidemiologi
Prevalensi tepat inkontinensia urin sulit untuk diprediksi. Selain
itu, inkontinensia urin kurang terdiagnosa

dan tidak dilaporkan.

Diperkirakan 50-70% dari wanita dengan inkontinensia gagal untuk


mencari evaluasi medis dan pengobatan karena stigma sosial.Hanya 5%
dari individu mengompol di masyarakat dan 2% di panti jompo menerima
evaluasi medis yang tepat dan pengobatan. Orang dengan inkontinensia
sering hidup dengan kondisi ini selama 6-9 tahun sebelum mencari terapi
medis.17
Inkontinensia urin diperkirakan diderita 10-13 juta orang di
Amerika Serikat dan 200 juta orang di seluruh dunia. Biaya pengobatan

12

inkontinensia urin di Amerika Serikat saja sebesar 16,3 milyar dolar, 75%
dihabiskan untuk pengobatan pasien wanita. Inkontinensia urin dapat
menyebabkan masuk rumah sakit berkepanjangan, infeksi saluran kemih,
dermatitis kontak. Inkontinensia urin adalah penyebab utama masuk ke
sebuah panti jompo ketika keluarga merasa terlalu sulit untuk merawat
seorang kerabat dengan inkontinensia.17
Data dari International Continence Society menyebutkan, sekitar
250 juta orang wanita dan 98 juta pria di seluruh dunia telah menderita
gangguan ini. Secara umum, prevalensi Inkontinensia Urine pada pria
hanya separuh dari wanita, prevalensi di Asia relative rendah karena
pandangan orang Asia bahwa inkontinensia urin merupakan hal yang
memalukan, dianggap tabu oleh beberapa orang, sehingga tidak
dikeluhkan pada dokter. Survei inkontinensia urine yang dilakukan oleh
Departemen Urologi FK Unair-RSU Dr. Soetomo tahun 2008 terhadap 793
penderita, prevalensi Inkontinensia Urine pada Pria 3,02% sedangkan pada
Wanita 6,79%. Di sini menunjukkan bahwa prevalensi inkontinensia urine
pada wanita lebih tinggi daripada pria.18
Usia
Usia merupakan faktor risiko tunggal terbesar untuk inkontinensia
urin, meskipun pada usia berapa pun, inkontinensia urin 2 kali lebih sering
terjadi pada wanita dibandingkan pada pria. inkontinensia urin adalah
1,4% dari orang dewasa berusia 15-24 tahun dan 2,9% dari mereka yang
berusia 55-64 tahun.19Dalam analisis cross-sectional dari perempuan yang
berpartisipasi dalam National Health and Nutrition Examinaation
Survey(NHANES) 2005-2006, Nygaard et al menunjukkan bahwa

13

prevalensi inkontinensia urin meningkat dengan usia. Prevalensi menurut


NHANES sebesar 6,9% pada wanita berusia 20-39 tahun, 17,2% pada
mereka yang berusia 40-59 tahun, 23,3% pada mereka yang berusia 60-79
tahun, dan 31,7% pada wanita yang lebih tua dari 80 tahun. 20
Secara umum, penelitian telah menunjukkan bahwa inkontinensia urin
stres cenderung lebih sering terjadi pada wanita yang lebih muda dari 65
tahun, sementara inkontinensia urin campuran lebih sering terjadi pada
wanita yang lebih tua dari 65 tahun. Inkontinensia stres mempengaruhi 1560% dari individu wanita-baik tua maupun muda.20
Ras
Fultz et al menemukan bahwa prevalensi inkontinensia urin lebih
tinggi pada perempuan kulit putih dibandingkan kulit hitam, yaitu sebesar
23,02% wanita kulit putih dibandingkan dengan 16,17% dari perempuan
kulit hitam.21
Sebaliknya, Sears et al melaporkan bahwa, di antara pasien dengan
inkontinensia, inkontinensia lebih sering terjadi pada wanita kulit hitam
(51,5%), sedangkan inkontinensia stres secara statistik signifikan lebih
umum pada wanita kulit putih (66,2%).22Daneshgari et al menemukan
bahwa perempuan Hispanik melaporkan inkontinensia stres dan campuran
inkontinensia lebih sering daripada perempuan kulit putih non-Hispanik.
Namun, peningkatan prevalensi inkontinensia pada wanita Hispanik
mungkin karena prevalensi lebih tinggi dari obesitas, histerektomi, dan
paritas dibandingkan pada wanita kulit putih.23
6. Patologi Inkontinensia Urin
1. Wanita
14

Banyak klinisi mengelompokkan IU pada pcrempuan secara sederhana


menjadi IU stres dan IU urgensi. Sejumlah penelitian, diawali oleh
penelitian Marshall et al, Richardson dan McGuire, melaporkan bahwa IU
stres ternyata tidak hanya disebabkan oleh kegagalan penyokong uretra
tetapi juga karena penutupan leher vesika yang tidak adekuat dan
gangguan pada sistem kendali kontinensia urin (neuromuskular).
Pemahaman itu memicu kesimpulan bahwa tata laksana yang diberikan
pada perempuan dengan IU harus disesuaikan dengan jenis IU dan
penyebab kerusakan; sebaiknya tata laksana ini tidak disamaratakan untuk
semua kasus IU.24

15

Gambar 1.Tampak Lateral Mekanisme Kontinensia yang


Memperlihatkan Pendesakan Fasia Endopelvis Menuju Fasia Arkus
Tendinosus Pelvis dan Otot Levator Ani.
Irisan lateral organ panggul pada Gambar 1 menunjukkananatomi
yang berkaitan dengan sistem kendali kontinensia.Beberapa komponen
penting yang berperanan ialah otot levatorani yang berjalan dari tulang
pubis menuju ke sfingter anidi balik rektum untuk menyokong organ
pelvis. Otot itu berjalan di sebelah lateral fasia arkus tendinosus pelvis
yangmerupakan fasia endopelvis yang menghubungkan tulangpubis
dengan spina isiadika. Fasia tersebut cenderung berperanan pasif
dalam mekanisme kontinensia tetapihubungan fasia ini dengan otot
levator ani merupakan elemenpenting dalam sistem kendali ini.
Hubungan tersebut memungkinkan kontraksi aktif otot pelvis untuk
memicuelevasi leher vesika, dan relaksasinya menyebabkanpenurunan
leher vesika. Aktivitas konstan normal otot levatorani menyokong
leher vesika dalam proses miksi normal.24
Pada model konseptual dijelaskan bahwa stabilitas lapisan
penyokong cenderung lebih mempengaruhi terjadinyakontinensia
dibandingkan

dengan

tinggi

uretra.Individu

dengan

lapisan

penyokongyang kuat, uretra akanditekan antara tekanan abdominal dan


fasia pelvis pada arahyang sama. Kondisi tersebut diibaratkan saat
seseorang dapatmenghentikan aliran air yang melalui selang taman
denganmenginjak selang dan menekan ke arah lantai keras yang

16

mendasarinya. Jika lapisan di bawah uretra tidak stabil dantidak


memberikan tahanan yang kokoh terhadap tekanan abdominal yang
menekan uretra, maka tekanan yang berlawanan akan menyebabkan
hilangnya penutupan dan kerja oklusi akan berkurang. Kondisi yang
terjadi selanjutnya dapatdiibaratkan seperti saat seseorang mencoba
menghentikanaliran air melalui selang taman dengan menginjak selang
yang berada di atas tanah liat.24
Analog tersebut juga dapat menjelaskan mengapa padaIU dapat
terbentuk sistoureterokelyang besar, dan padapasien dengan uretra
yang terletakjauh di bawah posisinormalnya sering kali tidak dapat
menjalankan fungsikontinensia dengan baik. Jika lapisan suburetral
dapatmempertahankan

stabilitasnya

maka

mekanisme

itu

dipertahankan efektif (Gambar 2).24

Gambar 2. A. Tekanan abdominal mendesak uretra terhadappenyokong


uretra. B. Pada gambar ini jaringanpenyokong tidak stabil sehingga
tidak membenttklaplsan kokoh saat uretra ditekan. C.

17

Sistouretrokelterbentuk saat uretra terletak Iebih rendah dari normal


letapi memiliki lapisan penyokongkuat yang memungkinkan
kompresiuretra.
Gangguan Koordinasi
Tidak ada struktur tunggal yang menyokong uretra.Fungsi itu
dijalankan melalui kerja yang terkoordinasi antarafasia dan otot di
bawah kendali saraf dalam satu unit integrasi.Ototpelvis berkontraksi
ketika tekanan abdominal meningkat.Hal itu menunjukkan peranan
serta potensinya dalammencegah keluarnya urin. Perubahan fungsi
saraf pelvis berhubungan erat dengan patofisiologi inkontinensia
karenaakan terjadi kelemahan otot atau kegagalan koordinasi otot.
Selain itu, walaupun otot dan fungsi saraf utuh, adanya defek pada
hubungan fasia yang menyokong uretra dan adanyakerusakan setiap
elemen sistem kontrol kontinensia akanmelemahkan kemampuan
perempuan dalammempertahankankeadaan kontinensia saat tekanan
abdominal meningkat.24
Masalah Sfingter
Leher vesika dan struktur uretra berperanan pentingdalam
kontinensia.Leher vesika (vesical neck) merupakansatu kesatuan
regional dan fungsional yang tidak mengacu pada satu fokus anatomi
tunggal.Leher vesika merupakan area di dasar kandung kemih tempat
lumen uretra menembuslapisan otot kandung kemihyang tebal.
Hilangnya

stimulasiadrenergik

atau

kerusakanpada

area

ini

menyebabkan lehervesika gagal menutup rapat sehingga memicu


inkontinensia stres; dan bila faktor ini merupakan penyebab

18

inkontinensiastres, maka suspensi uretra sederhana seringkali tidak


efektifuntuk menangani kasus ini.24
Pengaruh Gangguan pada Uretra
Dalam praktik klinis, seringkali peranan uretra dalammempertahankan
kontinensia ini diabaikan karena suspensi uretra dapat memperbaiki IU tanpa
mengubah tekanan penutupan uretra.Mekanismekontinensia artifisial tidak
sertamerta memungkinkan klinisi menyimpulkan bahwakontinensia normal.
1. Perempuan dengan IU stres memiliki tekananpenutupan uretral yang
lebih rendah (34 cmH2O) dibandingkandengan kelompok usianya yang normal
(68 cmH2O).
2. Eksisi uretra distal dapat memicu inkontinensia stress pada perempuan
tanpa riwayat IU.
3. Sekitar 50% perempuan kontinensia normal, urin mencapai tingkat
lehervesika sebagai respons terhadapbatuk kemudian dikembalikan masuk dalam
kandungkemih oleh lapisan otot uretra.24
Uretra merupakan tabung dengan struktur kompleks yang berjalan di
bawah kandung kemih. Pada uretra, terdapatsejumlah elemen yang berperanan
penting dalam disfungsisaluran kemih bawah. Baik otot sfingter urogenital
striatadan otot polos bekerja memicu konstriksi lumen uretra.Stnrktur itu tidak
hanya mengalami penurunan fungsi seiringdengan pertambahan usia tetapi juga
memrnjukkan buktiperanan trauma denervasi.24

Pengaruh Gangguan Persarafan


Otot detrusor kandung kemih berkontraksi denganstimulasi parasimpatis
melalui peranan asetilkolin, dan relaksasi dengan stimulasi simpatis pada reseptor

19

-adrenergik. Stimulasi reseptor -adrenergik oleh norepinefrinakan menyebabkan


kontraksi sfingter uretra involunter internal sedangkan stimulasi parasimpatis akan
memicu relaksasi sfingter tersebut. Sfingter uretra eksternal disarafioleh sistem
saraf somatik yang memungkinkan kendali miksivolunter.12
Sejumlah studi melaporkan perubahan fungsi saraf pudendus pada
perempuan dengan IU stres. Kekuatan hubungan antata IU stres dan neuropati
merupakan faktor penting yang harus dipertimbangkan secara serius.Kerusakan
saraf akan memicu sejumlah gangguan dalammekanisme kontinensia. Hilangnya
atau lemahnya kontraksi otot levator ani selama proses batuk dapat memicu
destabilisasilapisan penyokong dan mencegah tekanan abdominaldari kompresi
uretra terhadap fasia endopelvis. Dengankata lain, pgnurunan tekanan penutupan
uretra akanmenghilangkan perbedaan tekanan sehingga memicu IU.Hipotesis
tersebut masih perlu dikaji ulang untuk menentukanrelevansinya dan seberapa
jauh peranannya dalam memicu IU.24
Kerusakan yang menyebabkan mekanisme kontinensia gagal dapat terjadi
di beberapa tingkat, Fasia endopelvis dapat robek dari perlekatan lateralnya (defek
paravaginal) dan robekan ini dapat melibatkan otot levator ani. Kontrolpersarafan
otot akan hilang misalnya kontraksi tidak akan terjadi atau tidak dapat
diaktifkanpada waktu yang tepat. Leher vesika gagal menutup dan konstriksi
uretra tidak cukupsehingga tidak dapat menahan urin yang akan keluar. Pada
sebagian besar perempuan, kombinasi defek ini dapat dijumpai.24
Pada priakelainan uretra yang menyebabkan inkontinensia biasanya adalah
kerusakan sfingter uretra eksterna pasca prostatektomi.1Postprostatectomy

20

incontinence (PPI) dapat disebabkan oleh disfungsi sfingter atau kandung


kencing.Pada beberapa penelitian, kelemahan sfingter diasumsikan dapat menjadi
penyebab yang penting pada kasus inkontinensia. 25 Cedera operatif langsung
terhadap rhabdosphincter atau persarafannya sering menyebabkan inkontinensia
postoperatif. Denervasi sfingter dapat juga terjadi akibat dari operasi pelvis
radikal misalnya reseksi abdominoperineal, reseksi benign prostatik adenoma,
trauma pelvis, iradiasi pelvis atau cedera neurologikal.25
Mostwin mengatakan beberapa mekanisme dari cedera sfingter selama
maupun setelah radikal prostatektomi: iskemia dan imobilisasi dari scar, atrofi dan
cedera langsung saraf pudenda atau pemendekan dari uretra. 26Beberapa laporan
menyatakan bahwa pasien yang kontinen memiliki uretra fungsional yang lebih
panjang daripada yang lebih pendek (pada kasus post radical prostatectomy).
Rudy et al berargumen bahwa preservasi dari kontinen setelah radical
prostatectomydiperlukan panjang uretra fungsional paling sedikit 2.8 cm. 27
Constantinou and Freiha tidak menemukan perbedaan statistic pada tekanan
penutupan uretra maksimum atau perbedaan panjang uretra fungsional pada 13
pasien yang diukur sebelum dan sesudah operasi.28
Overaktivitas detrusor terlihat pada urodinamik 60% pasien inkontinensia
setelah radikal prostatectomy.29 Hubungan disfungsi kandung kemih sebagai
faktor yang berpengaruh menyebabkan terjadinya inkontinensia urgensi dan
frekuensi dan harus segera operasi sebelum sfingter inkompeten. Leach et

21

al menunjukkan bahwa hiperaktivitas kanding kemih, terlihat pada pasien post


radical prostatectomy.29
1. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis.pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis, perlu ditanyakan durasi dan
gejala inkontinensia.Sejumlah gejala terkait seperti disuria, hesitancy,
dribbling, penurunan aliran, nyeri suprapubik atau hematuria harus digali
lebih

lanjut.11Penggalian

riwayat

yang

baik

menentukan

diagnosis.Tanyakan kepada pasien apakah urin tidak dapat ditahan saat


batuk, bersin atau eksersi (stres).Pasien dengan riwayat nokturia atau
frekuensi dengan volume urin kecil berarti suatu tanda overactive
bladder.1 Demikian pula riwayat pemakaian obat atau tata laksanayang
pernah diperoleh harus dikaji lebih lanjut.11Operasi sebelumnya, atau
riwayat obstetri dan ginekologi mungkin dapat memberikan petunjuk
tentang jenis inkontinensia urin.1
Voiding diary merupakan salah satu cara untuk menentukan
beratnya inkontinensia dan biasanya dinilai dalamperiode 24 jam. Riwayat
gangguan neurologi juga harus ditanyakan misalrya riwayat trauma
medula spinalis, sklerosis multipel, prolaps diskus lumbalis, bedah,
radiasi, atau keganasan pada medula spinalis.11
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Abdomen setiap masa yang terpalpasi. Hal ini
mungkin kandung kemih yang terpalpasi, kista ovarium atau fibroid besar.1
Pemeriksaan Pelvis - Prolaps, pembesaran uterus akibat fibroid.Inspeksi

22

dinding pelvis dapat menunjukkan kemungkinan inkontinensia stres pada


ketegangan atau batuk.1
Pemeriksaan rectal toucher (RT) jika kecurigaan dari konstipasi
atau inkontinensia fekal.1 Pemeriksan rektal juga dilakukanuntuk menilai
status cabang saraf sakral.Adanya anal wink menunjukkan S2 dan S4 yang
utuh.Sfingter anal yang lemas memberikan kecurigaan fungsi otot detrusor
yang lemah.Fungsi otot pelvisjuga harus dinilai.
Pemeriksaan sarafjuga menjadi bagian penting pada pemeriksaan
inkontinensia urin, pemeriksaan ini meliputi cara berjalan (gait) dan
keseimbangan serta pemeriksaan refleks untuk menilai sarafyang keluar
dari S2-S4. Terakhir, pemeriks:an status mental pasien perlu dilakukan
untuk menyingkirkan demensia sebagai salah satu pemicu inkontinensia.11
Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan tes celup (dipstick)
urin harus dilakukan pada semua pasien dengan inkontinensia urin untuk
mendeteksi darah, glukosa, protein, leukosit, dan nitrit dalam urin. Pada
pasien dengan leukositatau nitriturin positifatau negatif, dengankecurigaan
gejala infeksi saluran kemih seharusnya dilakukan pemeriksaankultur dan
sensitivitas antibiotik pada spesimen urin pancar tengah (midstream) untuk
menjamin tata laksana antibiotik yang akurat.1 Perhatian khusus perlu
ditujukan pada pasien yang menderita polidipsia atau kelainan konsentrasi
ginjal. Hematuria mikroskopik dan/atau piuria memberikan kecurigaan
inflamasi, infeksi, atau neoplasia.Bila dicurigai neoplasia sebaiknya
dipertimbangkan sitologi urin.11

23

Bladder

diaryselama

tiga

hari.

Perintahkan

pasien

untuk

melengkapi diaryyang berisi waktu dan volume cairan baik intake maupun
output dengan kejadian kebocoran urin dan aktivitasnya saat itu. National
Institute for Health and Clinical E19ellence (NICE) menyatakan
penggunaan

cystometry,

ambulatory

urodynamicsatau

video-

urodynamicstidak direkomendasikan sebelum melakukan perlakuan nonsurgical.1

7. Manajemen 30,31,32,33
Penatalaksanaan

untuk

inkontinensia

urin

disesuaikan

dengan

jenis

inkontinensia. Penatalaksanaan yang diberikan adalah sebagai berikut:


1.Stres inkontinensia: Fisioterapi otot dasar panggul, perangkat anti inkontinensia,
obat-obatan, dan pembedahan
2. Inkontinensia - Perubahan pola makan, modifikasi perilaku, latihan otot dasar
panggul, dan / atau obat-obatan dan pembedahan
3. Campuran inkontinensia - Obat antikolinergik dan pembedahan
4. Inkontinensia overflow - Kateterisasi

24

5. Inkontinensia fungsional - Pengobatan berdasarkan penyebabTabel 1. Pilihan


terapi pada inkontinensia urin
Jenis

Latihan

inkontinensia
Urge
Stress

Behavioral
Lihat tabel 2.
Biofeedback
Bladder drill
Pelvic floor Agonis
adrenergik
exercise

Paradoksal
Total

Medikamentosa

alfa
Antidepresan trisiklik
Hormonal

Tindakan invasif
Augmentasi buli-buli
Neuromodulasi
Rhizolisis
Kolposuspensi
TVT
Injeksi kolagen
Desobstruksi
Sfingter artifisial

Latihan/rehabilitasi
Prinsip terapi inkontinensia strees adalah memposisikan segmen
vesikouretra di tempat yang tepat.Alasannya adalah karena sfingter normal namun
kurang efisien karena hipermobilitas pada posisi yang abnormal.Pelvic floor
exercise atau Kegel exercise bertujuan untuk meningkatkan resistensi uretra
dengan cara memperkuat otot-otot dasar panggul dan otot periuretra. Pasien
dilatih cara melakukan atau mengenal kontraksi otot dasar panggul dengan cara
mencoba menghentikan aliran urin (mengkontraksikan otot-otot pelvis) kemudian
mengeluarkan kembali urin melalui relaksasi otot sfingter. Lalu pasien
diinstruksikan untuk melakukan kontraksi otot dasar panggul (seolah-olah
menahan urin) selama 10 detik sebanyak 10-20 kali kontraksi dan dilakukan
dalam 3 kali/hari.Untuk mendapatkan efek yang diharapkan latihan dilakukan
selama

6-8

minggu.Latihan

ini

menyebabkan

hipertrofi

otot

dasar

panggul.Sehingga dapat meningkatkan tekanan mekanik pada uretra dan

25

memperbaiki fungsi sfingter uretra.Latihan ini dapat digunakan sebagai prevensi


terjadinya inkontinensia urin pada wanita sebelum melahirkan.
Pada terapi behavioral pasien diberi pengetahuan tentang fisiologi sistem
urinaria sebelah bawah dan mengikuti jadwal miksi seperti yang telah
ditentukan.Pasien dilatih untuk mengenal timbulnya sensasi urgensi, kemudian
mencoba menghambatnya, dan selanjutnya menunda saat miksi.Jika sudah
terbiasa, interval antara miksi menjadi lebih lama dan volume miksi lebih banyak.

26

Oklusi Uretra
Perangkat oklusi uretra adalah perangkat buatan yang dapat dimasukkan
ke dalam uretra atau ditempatkan di atas meatus uretra untuk mencegah kebocoran
urin. Perangkat ini merupakan terapi paliatif untuk mencegah kehilangan urin
involunter. Perangkat oklusif uretra mungkin paling cocok untuk wanita
mengompol aktif yang tidak menginginkan operasi.
Kateterisasi
Penggunaan kateter telah menjadi salah satu andalan terapi antiinkontinensia. Kateterisasi kandung kemih mungkin bersifat sementara atau solusi
permanen untuk inkontinensia overflow. Penggunaan kateter uretra merupakan
kontraindikasi dalam pengobatan inkontinensia.
Kateterisasi adalah satu-satunya cara untuk mengobati inkontinensia
overflow. Hal ini berlaku apabilaterjadi dekompensasi kandung kemih sebagai
akibat dari gangguan neurologis (detrusor areflexic) atau dari sumber mekanik
(atonis detrusor).
Beberapa pasien dengan inkontinensia overflow merespon dengan baik
untuk drainase kateter terus menerus sementara: pengembalian kapasitas kandung
kemih mereka normal, dan tekanan detrusor membaik. Kembalinya berkemih
spontan lebih mungkin untuk pasien tanpa cedera neurologis. Hal ini biasanya
memakan waktu setidaknya 1 minggu drainase kateter, tergantung pada tingkat
cedera otot kandung kemih. Jika inkontinensia overflow belum diselesaikan

27

setelah 4 minggu, maka kandung kemih tidak bisapulih hanya dengan penggunaan
drainase kateter.
Beberapa pasien merespon dengan baik untuk terus menerus Foley kateter
drainase sementara. kapasitas kandung kemih mereka kembali normal, dan
tekanan detrusor sukarela membaik. Kembalinya berkemih spontan lebih mungkin
untuk pasien tanpa cedera neurologis. Hal ini biasanya memakan waktu
setidaknya 1 minggu drainase kateter, tergantung pada tingkat cedera otot
kandung kemih. Jika belum diselesaikan setelah 4 minggu, maka kandung kemih
tidak mungkin untuk memulihkan menggunakan drainase kateter saja.
Berbagai jenis kateterisasi kandung kemih meliputiindwelling urethral
catheters, suprapubic tubes, dan intermittent self-catheterization.
Indwelling urethral catheters
Umumnya dikenal sebagai Foley kateter, telah menjadi penatalaksaaan
andalan untuk disfungsi kandung kemih. Jika kateter uretra yang digunakan untuk
kondisi jangka panjang, harus rutin diganti. Penggunaan kateter Foley pada
individu yang tinggal di rumah memerlukan pengawasan yang ketat oleh perawat.
Pasien tidak harus minum antibiotik terus menerus saat menggunakan
kateter. Bahkan, penggunaan terus menerus antibiotik merupakan kontraindikasi.
Penggunaan jangka panjang antibiotik untuk mencegah infeksi sebenarnya dapat
menyebabkan generasi paradoks dari bakteri yang resisten terhadap antibiotik
yang umum.

28

Terlepas dari keuntungan yang didapat, penggunaan Foley kateter untuk


jangka waktu lama (misalnya, bulan atau tahun) sangat tidak dianjurkan.
Ketergantungan jangka panjang pada kateter tersebut menimbulkan bahaya
kesehatan yang signifikan.
Kateter uretra adalah penyebab signifikan dari ISK yang melibatkan
uretra, kandung kemih, dan ginjal. ISK yang tidak diobati dapat menyebabkan
urosepsis dan kematian. Masalah lain yang terkait dengan kateter termasuk kerak
kateter, kejang kandung kemih sehingga terjadi kebocoran kemih, hematuria, dan
uretritis. Komplikasi yang lebih parah termasuk pembentukan batu kandung
kemih, abses periuretra, kerusakan ginjal, erosi uretra dan kontraktur kandung
kemih.
Kateter suprapubik
Ketika diperkirakan harus menggunakan kateter jangka panjang, kateter
suprapubik adalah alternatif yang menarik untuk kateter uretra.
Penggunaan paling umum dari kateter suprapubik adalah pada individu
dengan cedera tulang belakang dan kandung kemih rusak. Hal ini juga dapat
digunakan pada pasien dengan dekompensasiintractable kandung kemih
ataustriktur uretracomplicated. Kateter suprapubik merupakan kontraindikasi pada
orang dengan kandung kemih yang tidak stabil kronis atau defisiensi sfingter
intrinsik karena kehilangan urin involunter tidak dicegah.
Beberapa komplikasi potensial dengan kateterisasi suprapubik jangka
panjang yang mirip dengan yang berhubungan dengan foley kateter, termasuk
29

kebocoran sekitar kateter, pembentukan batu kandung kemih, ISK, dan obstruksi
kateter. Potensi masalah unik untuk kateter suprapubik termasuk selulitis sekitar
lokasi selang, hematoma, dan cedera usus.
Terapi farmakologis
Obat yang digunakan untuk pengobatan inkontinensia urin antara lain:
1. Agonis alpha-adrenergic
Alpha agonis, seperti midodrinatau pseudoephedrine, dapat mengurangi
gejala inkontinensia stres ringan dengan meningkatkan nada uretra intrinsik
karena efek obat ini pada sfingter uretra. Pada orang dewasa, dosis pseudoefedrin
adalah 60 mg empat kali sehari, atau 120mg dengan bentuk extended-release.
2. Agen antikolinergik
Efek klinis dan urodinamik dalam memblok reseptor kolinergik di
kandung

kemih

adalah

denganmeningkatkan

kapasitas

kandung

kemih,

peningkatan ambang volume untuk inisiasi kontraksi involunter, dan penurunan


kekuatan kontraksi involunter.
Bromide propantheline adalah agen antikolinergik yang telah digunakan
untuk mengobati detrusor overaktif. Propantheline umumnya diresepkan dalam
dosis 15-30 mg 4-5 kali sehari. Ketika dosis kuat digunakan, 60 mg empat kali
sehari, angka kesembuhan dilaporkan menjadi lebih dari 90%. Karena rendahnya
penyerapan gastrointestinal, sering dianjurkan bahwa propantheline diambil pada
waktu perut kosong.

30

3. Antidepresan trisiklik
TCA memiliki efek farmakologis yang membuat obat ini pilihan yang baik
untuk inkontinensia campuran, nokturia, dan enuresis nokturnal. TCA juga telah
digunakan dalam pengobatan inkontinensia stres. TCA memiliki kedua efek
sentral dan perifer antikolinergik, serta menjadi agonis alpha-adrenergic dan obat
penenang pusat. Efek klinis yang dihasilkan adalah relaksasi otot kandung kemih
dan peningkatan tonus sfingter uretra.
Imipramineadalah trisiklik yang paling banyak digunakan untuk indikasi
urologi.

Obat

ini

meningkatkan

penyimpanan

mengurangikontraktilitas kandung kemih. Obat ini

urin

dengan

memiliki efek alpha-

adrenergic pada leher kandung kemih, efek antispasmodik pada otot detrusor, dan
efek anestesi lokal pada mukosa kandung kemih. Dosis dewasa adalah 10-50 mg
1-3 kali sehari.
Inkontinensia urge
Tujuan terapi pada inkontinensia urge adalah meningkatkan kapasitas bulibuli, meningkatkan volume urin yang pertama kali memberi sensasi miksi, dan
menurunkan frekuensi kencing. Dipilih obat-obatan yang menghambat kontraksi
otot detrusor atau yang menghambat impuls aferen dari buli-buli.
Tabel 2. Obat pilihan pada inkontinensia urge
Sistemik
Antikolinergik (oksibutinin,

Topikal
Penghambat jalur eferen:
o Oksibutinin
propantelin bromid, tolterodin tartrat)
o Atrofin
Pelemas otot polos (disiklomin, Penghambat jalur aferen:
o Anestesi lokal
flavoxat)
31

Antidepresan trisiklik (imipramin)


Antiprostaglandin
Penghambat kanal kalsium

o Kapsaisin
o Rasiniferatoksin

Antikolonergik.Ikatan obat ini pada reseptor muskarinik lebih kuat daripada


ikatan asetilkolin sehingga menghambat transmisi impuls yang mencetuskan
kontraksi detrusor.Obat ini meningkatkan kapasitas buli-buli dan mengobati
overreaktivitas buli-buli.Efek samping yang dapat terjadi yaitu mulut kering,
konstipasi, pandangan kabur, takikardia, drowsiness, dan meningkatkan tekanan
intraokuli.Dikontraindikasikan pada pasien dengan retensi urin.
Pelemas otot polos.Obat ini berguna pada hiperrefleksia otot spasmodik.
Antidepresan trisiklik.Obat ini dapat digunakan sebagai pelemas

otot,

memberikan anestesi lokal pada buli-buli, dan berefek antikolinergik.Efek


samping yang dapat terjadi yaitu kelemahan, mudah lelah, hipotensi postural,
pusing, dan sedasi. Pemakaian pada usia lanjut sebaiknya dibatasi.
Penghambat kanal kalsium.Efek yang diharapkan yaitu menurunnya kontraksi
otot detrusor pada instabilitas buli-buli.Efek sampingnya yaitu flushing, pusing,
palpitasi, hipotensi, dan refleks takikardi.
Prostaglandin berperan pada eksitasi neurotransmisi pada saluran kemih bagian
bawah.
Inkontinensia stress
Tujuan terapinya yaitu meningkatkan tonus sfingter uretra dan resistensi
bladder outlet.
Agonis alfa adrenergik.Obat ini menstimulasi reseptor alfa adrenergik yang
menyebabkan kontraksi otot polos pada leher buli-buli dan uretra posterior.Jenis
obatnya yaitu efedrin, pseudoefedrin, dan fenilpropanolamin. Efektif pada
inkontinensia stress derajat ringan dan sedang. Efek samping obat ini yaitu
anoreksia, nausea, insomnia, konfusi, peningkatan tekanan darah, dan ansietas.

32

Estrogen. Pemakaiannya pada inkontinensia stress masih diperdebatkan.


Pemakaian kombinasi dengan adrenergik alfa mempunyai efek sinergis.Pemberian
estrogen pada menopause dapat meningkatkan jumlah reseptor adrenergik alfa
pada uretra.
Injeksi agen bulking.Terapi ini merupakan terapi terbaru untuk inkontinensia
stress, yaitu injeksi lokal, dekat sfingter uretra interna, agen bulking seperti asam
hialuronat dan kolagen.Tujuannya adalah menebalkan dan menutup jaringan
uretravesikal.
Berat badan
Mengingat obesitas merupakan faktor risiko untuk inkontinensia urin,
tidak mengherankan bahwa intervensi untuk mengatasi obesitas berefek positif
untuk inkontinensia urin. Besarnya penurunan berat badan dikaitkan dengan
penurunan prevalensi inkontinensia urin. Penurunan berat badan sebagai
pengobatan lini pertama untuk mengurangi inkontinensia urin sebelum memulai
terapi medis dan bedah yang lebih invasif.
Pembedahan
Perawatan bedah untuk inkontinensia stres melibatkan prosedur yang
meningkatkan resistensi uretra, yang meliputi:

Bladder neck suspension

Periurethral bulking therapy

Artificial urinary sphincter placement

Midurethral sling surgery

33

Inkontinensia yang disebabkan oleh fistula atau kelainan bawaan ektopik


ureter tindakan yang paling tepat adalah pembedahan, berupa penutupan fistula
atau neoimplantasi ureter ke buli-buli. Pada inkontinensia urge dan stress
pembedahan dilakukan jika terapi konservatif tidak memberikan hasil maksimal.
Pada inkontinensia urge untuk mengurangi reaktifitas buli-buli dilakukan dengan
rhizolisis,

sedangkan

penurunan

komplians

buli-buli

dilakukan

dengan

augmentasi buli-buli. Hipermobilitas uretra dikoreksi dengan suspensi leher bulibuli dengan berbagai tekhnik antara lain Marshall-Marchetti-Kranzt, Burch,
Stamey, tension-free vaginal tape (TVT), atau teknik lainnya. Tekhnik MarshallMarchetti-Kranzt melengketkan jaringan periuretra ke bagian posterior simfisis
pubis. Burch memodifikasi tekhnik tersebut dimana dinding anterior vagina diikat
dengan ligamen Cooper.

Makanan
Makanan pedas,asam dan manis dapat menyebabkan inkontinensia.
Beberapa contoh rempah-rempah panas termasuk kari, cabai, cabai rawit, dan
mustard kering. Sebuah laporan medis beberapa telah menunjukkan bahwa
menghindari makanan pedas mungkin memiliki efek menguntungkan pada
inkontinensia urin.
Cairan
Jumlah dan jenis cairan yang dikonsumsi berpengaruh terhadap produksi
air kemih. Cairan merujuk semua minuman seseorang mengkonsumsi dalam satu

34

hari, yang meliputi air, soda, dan susu. Tubuh manusia menerima cairan dari
minuman yang dikonsumsi, air yang terkandung dalam makanan dicerna, dan air
dimetabolisme dari makanan yang dimakan.
Jumlah yang disarankan cairan yang dikonsumsi (semua jenis) dalam 24
jam total 6-8 gelas. Manfaat asupan cairan yang cukup mencakup pencegahan
dehidrasi, sembelit, ISK, dan pembentukan batu ginjal.
Banyak minuman mengandung kafein. Kafein adalah diuretik alami dan
memiliki efek rangsang langsung pada otot polos kandung kemih. Dengan
demikian, produk yang mengandung kafein menghasilkan urin yang berlebihan
dan memperburuk gejala frekuensi kencing dan urgensi.

8. Prognosis
Inkontinensia urin stres; pengobatan tidak begitu efektif.Pengobatanyang
efektif

adalah

dengan

latihan

otot

(latihan

kegel)

dan

tidak

bedah.

Perbaikandengan terapi alfa agonis hanya sebesar 17%-74%, tetapi perbaikan


dengan kegel bisa mencapai 87%-88%.2

35