REFLEKSI KASUS

SMF RADIOLOGI
RSUD SANJIWANI GIANYAR
Nama

: Ni Nengah Tuti Arianthi

NIM

: 167008017

Penguji

: dr. I Komang Artawan, Sp. Rad

1.

2.

Identitas Pasien
Nama Pasien

: IGNS

No. RM

: 554573

Umur

: 85 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Br. Tengah, Blahbatuh

Pekerjaan

: Petani

Status

: Menikah

Agama

: Hindu

Suku/Bangsa

: Bali/Indonesia

Tanggal MRS

: 11 Juli 2016

Anamnesis
Keluhan Utama : Kencing berpasir
Keluhan Penyerta : Nyeri saat kencing dan kencing merah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli RSUD Sanjiwani Gianyar dengan keluhan kencing berpasir yang
dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Dahulu kencing berpasir dirasakan seminggu sekali
namun sejak 2 minggu terakhir kencing berpasir dirasakan hampir setiap hari. Volume
kencing dirasakan masih sama seperti sebelumnya, pasien sempat menyangka kencing
tersebut dirasakan karena kurang minum namun, setelah pasien banyak minum kencing
berpasir masih tetap dirasakan. Selain keluhan tersebut pasien juga mengeluh kencingnya
warna kemerahan seperti ada darah. Hampir setiap kencing dirasakan seperti itu.
Keluhan kencing berdarah telah dirasakan sejak 1 bulan terakhir. Pasien juga menyeluh
nyeri pada perut bagian bawah yang menjalar sampai kekemaluan. Nyeri tersebut
dirasakan seperti ditusuk-tusuk, sejak 1 tahun yang lalu dan memberat sejak 1 bulan

terakhir. Pasien juga terkadang mengalamai kencing yang terputus dan nyeri saat
kencing. Nyeri pinggang, demam disangkal pasien. BAB dikatakan normal. Makan dan
minum juga dikatakan normal.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Satu tahun yang lalu pasien pernah memeriksakan dirinya ke dokter karena keluhan
serupa dan dikatakan pasien memiliki batu di kantong kencing. Namun, saat itu
dikatakan ukuran masih kecil dan pasien menolak untuk dioprasi. Selain itu pasien juga
memiliki riwayat penyakit rematik sejak 5 tahun yang lalu dan pasien juga sering
mengkonsumsi jamu untuk menghilangkan keluhan nyeri pada kaki. Riwayat penyakit
ginjal, jantung dan riwayat alergi disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Dikeluarga tidak ada yang mengeluh keluhan serupa seperti pasien. Riwayat penyakit
kronik pada keluarga disangkal.
Riwayat Sosial dan Kebiasaan :
Pasien saat ini tinggal bersama istri dan anaknya. Di katakan pasien suka mengkonsumsi
krupuk dan jeroan. Pasien juga mengkonsumsi kopi sehari hari 2 kali. Sehari-hari pasien
masih aktif bertani dan bercocok tanam namun semenjak keluhan memberat pasien tidak
kesawah lagi. Pasien juga sering berpartisipasi dalam kegiatan keagamaan. Pasien
memiliki riwayat merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol. Pasien juga tidak
menyediakan waktu khusus untuk berolahraga.
3.

Pemeriksaan Fisik
a. Status General
Kesan umum

: Tenang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 84x/menit

Frekuensi nafas

: 20x/menit

Temp. aksila
Berat badan
Tinggi badan

: 36,3C
: 60 kg
: 175 cm

b. Pemeriksaan Fisik :
Kepala : normocephali

Mata

: anemia (-), ikterus (-), refleks pupil (+/+)

THT : kesan tenang

Thorax :
Cor

: Suara S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)

Pulmo : Inspeksi : simetris (-)

Palpasi : vocal fremitus N/N
Perkusi : Sonor/Sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Abdomen : Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Tidak terdapat adanya pembesaran hepar dan lien, CVA (-)
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas :
Hangat
Edema

Status

Lokalis region supra

simpisis:
Inspeksi : Distensi (-), sikatrik (-)
Palpasi : nyeri tekan (+)
4.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Lengkap
Parameter
WBC
RBC
HGB
HCT
PLT
MCV
MCH
MCHC
Limfosit
Granulosit

Hasil
9,8
3,68
10,2
32,4
246
88,0
27,7
31,5
19,6
71,3

Nilai Normal
4,0 -10,0
3,50-5,50
11,0-16,0
37,0-54,0
150-450
82,0-95,0
27,0-31,0
32,0-36,0
20,0-40,0
50,0-70,0

Satuan
ribu/uL
juta/uL
g/dL
%
ribu/uL
fL
Pg
%
%
%

Keterangan
N
N
L
L
N
N
N
L
L
H

Pemeriksaan Kimia Darah

Parameter
Gula sewaktu
Ureum
Creatinin
SGOT
SGPT

Hasil
118
55
1,3
27
14

Nilai Normal
80-120
18-55
0,7-1,2
<35
<41

Satuan
mg/dl
mg/dl
mg/dl
U/L
U/L

Keterangan
N
N
H
N
N

Nilai Normal

Satuan

Keterangan

Pemeriksaan Elektrolit
Parameter

Hasil

Natrium
Kalium
Clorida

139
4,1
123

135-155
3,5-5,5
95-108

mmol/L
mmol/L
mmol/L

N
N
H

Pemeriksaan Urin
Jenis Pemeriksaan
Warna
Berat Jenis
Ph
Protein
Eritrosit
Leukosit

Foto Traktus Urinari BOF

Hasil
Merah
1.020
5,0
Negatif
+3
+1

Rujukan
Kuning
1.003-1.030
4,8-7,5
Negatif
Negatif
Negatif

Sedimen Urin
Eritrosit
Leukosit
Epinel
Ca-oxalat

Hasil
Penuh
5-10
Negatif
Positif

Rujukan
0-2
0-5
Negatif
Negatif

Pemeriksaan BOF :
Distribusi gas dalam usus normal bercampur fecal material
Tak tampak bayangan herring bone dan step ledder
Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar
Contour ginjal kanan kiri tak tampak jelas
Tampak bayangan radioopak bentuk oval, lamellar, ukuran 5 cm di cavum pelvis
Psoas shadow kanan kiri tampak simetris
Pre peritoneal fat line kanan kiri tak tampak
Vetebra lumbal 1-5 corpus vertebra, diskus intervetebra dan pedikel tampak baik
Tampak osteofit pada vertebra lumbal 2-5
Kesan : Vesicolitiasis, Spondilosis lumbalis
5.

Diagnosis : Vesicolitiasis

6.

Penatalaksanaan :
Pre operasi :
IVFD RL 28 tpm

Ceftiaxone 3x1 gr (skin test)

Pro open vesiculolitotomi