Kepada
Di
.
Nama
NIP
Nomor Seri Karpeg
Pangkat/Gol. Ruang
Alamat Rumah Sekarang
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
..
: ..
..
Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil,
karena telah mencapai batas usia pensiun.
Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Hormat Saya,
....
NIP. ....