Anda di halaman 1dari 1

Tasikmalaya, 2016

Kepada

Di
.

Yang bertanda tangan dibawah ini:


a.
b.
c.
d.
e.

Nama
NIP
Nomor Seri Karpeg
Pangkat/Gol. Ruang
Alamat Rumah Sekarang

f. Alamat Rumah Sesudah Pensiun

: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
..
: ..
..

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil,
karena telah mencapai batas usia pensiun.
Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Surat Pengantar dari atasan langsung


Surat Permohonan dari yang bersangkutan
Foto copy Karpeg
Foto copy SK Terakhir
Foto copy KGB Terakhir
Foto copy SK CPNS
Foto copy PNS
Foto copy Sk Jabatan
Daftar Susunan Keluarga
Foto copy Surat Nikah yang telah dilegalisir oleh KUA
Foto copy KARIS
Foto copy KTP Terbaru
Pas Photo ukuran 4x6 sebanyak 6 lembar tanpa tutup kepala
Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat ringan dan berat (dari
Kepala Dinas)
15. Foto copy DP 3 dua tahun terakhir
16. Daftar Riwayat Pekerjaan
17. Data Perorangan Calon Pensiun (DPCP)
Demikian surat permintaan ini saya buat untuk diproses lebih lanjut.

Hormat Saya,

....
NIP. ....

Anda mungkin juga menyukai