PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Jend. A. Yani No. 51 (0357) 881410 Fax. 883818 Pacitan 63511
Website : http://rsud.pacitankab.go.id, Email : rsud@pacitankab.go.id

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN PACITAN
NOMOR 188/
/KEP/408.49/2015
TENTANG
PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. CAHYO NURALLAM, Sp.B
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN PACITAN
Menimbang

: Dalam upaya memberikan pelayanan dan pengobatan baik

dari aspek manajerial, medik, psikologis maupun sosial dan
untuk mewujudkan pelayanan yang optimal, maka perlu
menetapkan Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Klinis dr. Cahyo Nurallam, Sp.B., dalam suatu keputusan.

Mengingat

: 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
4. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit;
5. Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Pacitan Nomor 3 Tahun 2013 tentang
Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws)
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan;
6. Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Pacitan Nomor 2 Tahun 2015 tentang
Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staf By Laws)
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan.
MEMUTUSKAN,

Menetapkan,
KESATU

Penugasan
Klinis
dan
dr. Cahyo Nurallam, Sp.B.

Rincian

Kewenangan

Klinis

KEDUA

: Penugasan
Klinis
dan
Rincian
Kewenangan
Klinis
sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU Keputusan
ini sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KETIGA

: Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah

atas rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT

: Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3

tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR (Surat
Tanda Registrasi) yang bersangkutan.

KELIMA

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Pacitan
Pada tanggal
Desember 2015
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN PACITAN

dr. IMAN DARMAWAN, M.Kes

Pembina
NIP. 1971112 200212 1 007
TEMBUSAN, Keputusan ini disampaikan kepada :
Yth. 1. Sdr. Pejabat Lingkup Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Pacitan;
2. Sdr. Yang bersangkutan untuk diketahui dan
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH KABUPATEN PACITAN
NOMOR :188/
/KEP/408.49/2015
TANGGAL:
- 2015

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. CAHYO NURALLAM, Sp.B

NO

KEWENANGAN KLINIS

1
2
Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum
Bidang Bedah Digestif
1. Laparotomi
2. Torako Laparotomi (darurat)
3. Penutupan perforasi usus kecil dan besar
4. Pembuatan stoma (gastrostomi, ileostomi,
sigmoidostomi, jejunostomi)
5. Rektoskopi/ Anuskopi
6. Laparoskopik diagnostik (darurat)
7. Reseksi dan anastomosis usus kecil dan
besar
8. Penanggulangan trauma hepar (darurat) :
hepatorafi dan hepatektomi
9. Splenektomi (total dan parsial)
10. Drenase pankreatitis (darurat)
11. Pankreatektomi (partial dan darurat)
12. Eksteriorisasi usus kecil dan besar
13. Appendektomi terbuka
14. Appendektomi laparoskopik
15. Kolesistektomi terbuka
16. Kolesistektomi laparoskopik
17. Gastroenterostomi
18. Gastrektomi (partial)
19. Hemikolektomi (kiri dan kanan)
20. Herniotomi (Inguinal, Femoralis, Umbilikal)
21. Hemoroidektomi
22. Fistulektomi, fistulotomi (Fisura ani)
23. Operasi Miles
24. Operasi Hartmann
25. Reseksi Anterior sigmoid
26. Pasang T tube saluran empedu
27. Rouxen Y anatomosis usus kecil
28. Bypass enterotomi (usus kecil dan besar)
Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum
Bidang Bedah Anak
1. Laparotomi
2. Toraks laparotomi
3. Penutupan perforasi usus kecil dan besar
4. Pembuatan stoma (gastrostomi, ileostomi,
sigmoidostomi, jejunostomi)
5. Operasi hernia diafragmatika traumatik
(abdominal approach, thoracic approach)
6. Selioplasti

TINGKAT KEMAMPUAN
1
2
3
4
3
4
5
6

1
7.
8.

2
Herniotomi (Inguinal, Femoralis, Umbilikal)
Ligasi tinggi hidrokel (round ligament,
spermatic cord, tunica vaginalis)
9. Operasi invaginasi (laparotomi, milking,
reseksi usus, appedectomy
10. Operasi tumor retroperitoneal
11. Operasi PSARP terbatas
12. Operasi omfalokel siloplasti
13. Operasi kriptorkhismus orchidopexy
14. Operasi hipospadia
15. Repair Hernia diafragmatika kongenital/
kel.Diafragma kongenital
16. Operasi Willems tumor nefrektomi
17. Anoplasti sederhana (cut back)
18. Circumsisi
19. Operasi piloromiotomi
20. Spleenektomi (total dan parsial)
21. Detorsi torsi testis dan orkidopeksi
22. Anastomosis tarik trobos
23. Operasi kelainan umbilicus hernia
umbilicus
24. Eksisi higroma
25. Eksisi limpangioma
26. Appendektomi
Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum
Bidang Bedah Onkologi
1. Biopsy insisional/ biopsy of breast
2. Ekstirpasi tumor jinak mamma
3. Ekstirpasi tumor jinak kulit/ jaringan
lunak lainnya
4. Ekstirpasi tumor jinak parotis
5. Salphingo oophorektomi bilat pada kanker
payudara
6. Mastektomi simpleks
7. Mastektomi subkutaneus
8. Mastektomi radikal
9. Modifikasi mastektomi radikal
10. Strumektomi
(lobectomy
dan
thyroidectomy)
11. Tiroidektomi pada Ca
12. Radikal neck dissection (RND) (classical)
13. Parotidektomi
14. Operasi tumor jaringan lunak
15. Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana
(breast)
16. Flap rekonstruksi kulit/ otot
17. Kemoterapi dan terapi paliatif yang lain
18. Pemasangan kemoport
Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum
Bidang Bedah Kepala Leher
1. Tindakan pada trauma jaringan lunak
wajah (debridement, jahit, rekonstruksi)
2. Trakheostomi

1
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

2
Repair fraktur mandibula
Repair fraktur maksila
Repair fraktur zigoma
Rapair fraktur nasal
Biosi insisional/ biopsy cubit (soft tissue)
Biopsi kelenjar getah bening
Ekstirpasi kista duktus tireoglosus
Ekstirpasi tumor jinak parotis
Strumektomi
(lobectomy
dan
thyroidectomy)
12. Tiroidektomi pada Ca
13. Radikal neck dissection (RND) (classical)
14. Parotidektomi
15. Operasi tumor jaringan lunak (kista
dermoid, higroma leher, dll)
16. Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana
(skin/subcutaneous tissue)
17. Hemiglossektomi
18. Reseksi mandibula
19. Eksisi tumor jinak rongga mulut
20. Eksisi dan marsupialisasi ranula
21. Eksisi kista bronkiogenik
22. Mandibulektomi marginalis
23. Ekskokleasi kista rahang
24. Flap rekonstruksi kulit/ otot
25. Labioplasti
26. Palatoplasti
27. Insisi abses maksilofasial
28. Insisi flegmon dasar mulut
29. Eksisi makroglosia
30. Prenolektomi pada tongue tie
31. Release
tortikolis
(Reseksi
M.
Sternocleidomastoideus)
32. Kemoterapi
Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum
Bidang Bedah Toraks Kardiak dan Vakular
1. Torakotomi (darurat)
2. Fiksasi internal iga
3. Pemasangan WSD/ drainase toraks
4. Perawatan trauma toraks konservatif
5. Rekonstruksi vascular perifer (trauma)
6. Perikardiosentesis terbuka (darurat)
7. Reseksi iga
8. Simpatektomi torakal
9. Simpatektomi
lumbal/
simpatektomi
periarterial
10. Stripping varises, eksisi varises, ligasi komunikan
11. Operasi A V shunt (Brecia Cimino)
12. Operasi jendela toraks
13. Perawatan varises non bedah (injeksi
skleroterapi)
14. Operasi aneurisma perifer

1
15.

2
Debridement, amputasit gangren diabetik
atau penyakit yang lain
16. Eksisi hemangioma
17. Embolektomi perifer darurat
Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum
Bidang Urologi
1. Punksi buli buli/ sistostomi
2. Kateterisasi/ businasi
3. Nefrektomi
4. Repair urethra, ureter, ginjal (trauma)
5. Orkhidektomi
6. Ureterostomi eksterna (darurat)
7. Repair ruptur buli-buli
8. Vasektomi
9. Sistoskopik, endoskopik diagnostic
10. Section alta
11. Hidrokelektomi
12. Insisi infiltrate urin
13. Insisi perirenal abses
14. Drenase pionefrosis
15. Nefrostomi
16. Prostatektomi terbuka
17. Ligasi tinggi Varikokel
18. Nefrolitotomi
19. Pielolitotomi
20. Operasi hipospodia
21. Repair kriptorkhismus (orkhidopeksi)
22. Ureterolitotomi 1/3 tengah dan proximal
23. Urethralitotomi
24. Urethrostomi eksterna
25. Uretero ileo shunt
Jenis Tindakan Dokter Spepsialis Bedah
Umum Bidang Bedah Plastik, rekonstruksi dan
Estetika
1. Debridement luka bakar
2. Repair fraktur tulang hidung
3. Repair fraktur tulang mandibula
4. Repair fraktur tulang maksila
5. Tandur alih kulit
6. Release kontraktur
7. Eksisi keloid
8. Labioplasti
9. Palatoplasti
10. Operasi hipospadi
11. Flap kulit/ otot
Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum
Bidang Bedah Orthopaedi
1. Tindakan
reposisi
tertutup
dan
immobilisasi
2. Debridement fraktur terbuka gr I-II-III
3. Fiksasi eksternal
4. Amputasi ekstrimitas
5. Disartikulasi sendi kecil dan sedang

1
6.
7.
8.

2
Pemasangan traksi (skeletal, skin, Glisson)
Tendon repair
Disartikulasi sendi besar : panggul, bahu,
lutut
9. Reduksi terbuka dan fiksasi interna (ORIF):
- Nailing: Femur, Tibia
- Plate dan Screw: Femur, Tibia, Radius,
Ulna, Humerus, Clavicula
- K.Wire: Tangandan Kaki (Carpalia,
Tarsalia, Phalanx)
10. Tension band wiring (tbw): Olecranon,
Patella, Ankle
11. Biopsi Tulang
12. Perawatan CTEV konservatif (serial gips)
13. Sekwesterektomi/guttering
Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum
Bidang Bedah Saraf Pusat dan Perifer
1. Boor hole
2. Trepanasi trauma (fraktur cranium, EDH)
3. Reposisi fraktur impresi
4. Repair saraf perifer
5. Eksisi meningokel dan mielokel (sederhana)
Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum
Bidang Traumatologi
1. Laparotomi
2. Torako laparotomi
3. Penutupan perforasi sederhana
4. Pembuatan stoma (gastrostomi, ileostomi,
kolostomi, sigmoidostomi, jejunostomi)
5. Rektoskopi/ anuskopi
6. Laparoskopik diagnostik
7. Reseksi dan anastomosis usus
8. Penanggulangan trauma hepar (darurat)
9. Splenektomi
10. Drenase pankreatitis (darurat)
11. Pankreasektomi (partial dan darurat)
12. Eksteriorisasi
13. Tindakan
reposisi
tertutup
dan
immobilisasi
14. Debridement fraktur terbuka gr I-II-III
15. Fiksasi eksternal
16. Amputasi ekstrimitas
17. Disartikulasi sendi kecil dan sedang
18. Reduksi terbuka dan fiksasi interna
- Nailing: femur, tibia
- Plate dan Screw: femur, tibia, radius,
ulna, humerus, clavicula
- K. Wire: tangandan kaki (carpalia,
tarsalia, phalanx)
19. Tension band wiring (tbw): olecranon,
patella, ankle
20. Disartikulasi sendi besar: panggul, bahu,
lutut
21. Tendon repair

1
22.
23.

2
Pemasangan traksi (skeletal, skin, glisson)
Tindakan pada trauma jaringan lunak
wajah (debridement, jahit, rekonstruksi)
24. Trakheostomi
25. Repair fraktur mandibula
26. Repair fraktur maksila
27. Repair fraktur zigoma
28. Repair fraktur nasal
29. Torakotomi
30. Fiksasi internal iga
31. Pemasangan WSD/ drainase toraks
32. Perawatan trauma toraks konservatif
33. Rekonstruksi vaskular perifer
34. Perikardiosentesis terbuka
35. Debridement luka bakar
36. Operasi Hernia diafragmatika traumatik
(abdominal approach, thoracic approach)
37. Boor hole
38. Trepanasi trauma (fraktur cranium, EDH)
39. Fraktur reposisi impresi
40. Repair saraf perifer
41. Eksisi meningokel dan mielokel (sederhana)
42. Kateterisasi/businasi
43. Nefrektomi
44. Repair urehtra, ureter, ginjal
45. Orkhidektomi
46. Ureterostomi eksterna
47. Repair ruptur buli-buli
48. Sistostomi
Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum
Bidang Bedah Yang Lain
1. Pemasangan akses vena (antara lain CVP,
cut down incision, kanulasi vena)
2. Pemasangan akses arteri (antara lain:
kanulasi untuk hemodialisis, monitor
tekanan arteri)
3. Insisi abses (termasuk submandibular
abses, dll)
4. Perawatan selulitis, infeksi jaringan lunak
5. Penanganan gigitan ular dan binatang yang
lain
6. Perawatan
luka
(steril,
kontaminasi,
infeksi, gangren) pada umumnya (toilet,
debridement, necrotomy, irigasi, vacuum,
jahit)
7. Penanganan tetanus
8. Pemberian nutrisi, elektrolit, dll
9. Penanganan kasus bedah akut, kritis, life
saving
10. Operasi Trigger Finger
11. Operasi Finger Tip Injury (Rhinoplasty tip)
12. Penanganan kasus bedah dengan anestesi
lokal atau anestesi blok berikut terapi nyeri

LAMPIRAN KEWENANGAN KLINIS :

a. Keterangan Kemampuan Klinis Dokter Spesialis :
Tingkat kemampuan 1 : Mampu mendiagnosa klinik, memutuskan dan
mampu mengelola paripurna secara mandiri
Tingkat kemampuan 2 : Mampu mendiagnosa klinik, memberi terapi
pendahuluan
Tingkat kemampuan 3 : Mampu membuat diagnosa klinik
Tingkat kemampuan 4 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai
penyakit
b. Keterangan Ketrampilan Klinis Dokter Spesialis :
Tingkat kemampuan 1 : Mampu mengelola paripurna secara mandiri
Tingkat kemampuan 2 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat kemampuan 3 : Pernah
melihat
atau
mendemonstrasikan
ketrampilan ini
Tingkat kemampuan 4 : Memiliki pengetahuan teoritis

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN PACITAN

dr. IMAN DARMAWAN, M.Kes

Pembina
NIP. 19711112 200212 1 007