Perihal : Perihal Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lamongan
Di
Lamongan
Dengan hormat :
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap
No. STRA
Tempat, tanggal lahir
Pendidikan terakhir
Tempat praktik/kerja
Alamat rumah
No. HP
E-mail
No. Sertifikat Kompetensi
Tgl. Sertifikat Kompetensi

: Rihlatul Ilmiyah, S.Farm., Apt

: 19820802/STRA-UGM/2006/215598
: Lamongan, 02 Agustus 1982
: Profesi Apoteker Universitas Gadjah Mada
: Rumah Sakit KH. Abdurrahman Syamsuri Paciran Lamongan
: Komplek Pondok Pesantren Karangasem, RT:01/RW:06 Paciran
Lamongan Jawa Timur
: 081392484827
: rihlaanfa@gmail.com
: 16.7361/PP.IAI/III/2013
: 17 Maret 2013

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) sesuai
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 889/MENKES/PER/V/2011 tentang registrasi, Izin Praktik dan
Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy STRA yang dilegalisir oleh KNF
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan
fasilitas pelayanan kefarmasian
3. Surat rekomendasi dari IAI
4. Pas foto berwarna ukuran 3X4 = 2 lembar, 4X6 = 2 lembar
Demikian atas perhatiaanya kami ucapkan terima kasih
Lamongan,
Pemohon

( Rihlatul Ilmiyah )

KOP RUMAH SAKIT

Nomor
: .....................................................................................Tgl...........................................
Lampiran
:
Perihal
: Permohonan penempatan sebagai Apoteker
di RS. KH. Abddurrahman Syamsuri
Paciran Lamongan
Kepada
Yth. Kadinkes Prop Jatim
Jl. A. Yani 118
Surabaya
Sehubungan dengan telah diterbitkannya Surat Izin Kerja Apoteker atas nama :
Nama
: Rihlatul Ilmiyah, S. Farm,. Apt
Alamat
: Komplek Pondok Pesantren Karangasem, RT:01/RW:06 Paciran
Lamongan Jawa Timur
No. HP
: 081392484827
No. STRA
: 19820802/STRA-UGM/2006/215598
Tanggal STRA
: 21 November 2011
No. SIKA
: 19820802/SIKA 35.24/2015/2001
Tanggal SIKA
: 10 Februari 2015
Sebagai
: Apoteker penanggungjawab di RS. KH. Abdurrahman Syamsuri Paciran
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penempatan atas nama yang tersebut diatas.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan sbb :
1. Foto copy STRA
2. Foto copy SIKA
3. Surat pernyataan tentang kesanggupan sebagai Apoteker dan tidak merangkap bekerja di apotek
4. Foto copy KTP
5. Foto copy surat izin Rumah sakit
6. Foto copy surat persetujuan pergantian sebagai penanggung jawab Instalasi Farmasi Rumah
Sakit
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas persetujuan yang diberikan diucapkan terima
kasih
Hormat kami,

( dr. M. Rosidi )

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Rihlatul Ilmiyah, S.Farm., Apt

Umur

: 33 th

Alamat

: Komplek Pondok Pesantren Karangasem, RT:01/RW:06 Paciran

Lamongan Jawa Timur

Denag ini menyatakan :

1. Saya telah mempelajari dan memenuhi kode etik apoteker Indonesia
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan kode etik apoteker Indonesia dengan baik dan benar
dan memelihara serta meningkatkan kesehatan masyarakat dimanapun saya melaksanakan
praktek profesi saya
3. Pernyatn ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani rohani serta dalam keadaan sadar tanpa
paksaan dari siapapun
Demikian pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Lamongan,
Hormat saya

( Rihlatul Ilmiyah, S. Farm., Apt )

SURAT PERNYATAAN KEHADIRAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Rihlatul Ilmiyah, S.Farm., Apt

Umur

: 33 th

Alamat

: Komplek Pondok Pesantren Karangasem, RT:01/RW:06 Paciran

Lamongan Jawa Timur

Dengan ini menyatakan bahwa saya bekerja sebagai Apoteker di RS. KH. Abdurrahman Syamsuri
Paciran Lamongan mulai hari senin sampai hari sabtu dari jam 07:00-14:00
Demikian surat pernyataan ini saya buat,saya ucapkan terima kasih
Lamongan, 09 Februari 2015
Hormat saya

( Rihlatul Ilmiyah , S.Farm., Apt )

SURAT PERNYATAAN
Dengan hormat :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap

: Rihlatul Ilmiyah, S.Farm., Apt

Tempat, tanggal lahir

: Lamongan, 02 Agustus 1982

Pendidikan terakhir

: Profesi Apoteker Universitas Gadjah Mada

Tempat praktik/kerja

: Rumah Sakit KH. Abdurrahman Syamsuri Paciran Lamongan

Alamat rumah

: Komplek Pondok Pesantren Karangasem, RT:01/RW:06 Paciran

Lamongan Jawa Timur

No. HP

: 081392484827

E-mail

: rihlaanfa@gmail.com
Menyatakan bahwa saya sanggup bekerja sebagai Apoteker penanggungjawab di RS. KH.

Abdurrahman Syamsuri dan tidak merangkap bekerja di Apotek/Rumah Sakit/industri lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, saya ucapkan banyak terima kasih

Hormat saya

Rihlatul Ilmiyah, S.Farm., Apt