NO URUT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49

No

Nama Siswa
DICKY JANUAR
TRI MUSTAIN
LADI KUSWORO
DENI MARDIANTO
CHOIRUN NISA
AURA OKTARIA MADAN
WIDYA AYU R
AHMAD NUR FAIZIN

50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89

Nama Sekolah
SD NEGERI BUTUN 01
SD NEGERI BUTUN 01
SD NEGERI BUTUN 01
SD NEGERI BUTUN 01
SD NEGERI BUTUN 01
SD NEGERI BUTUN 01
SD NEGERI BUTUN 01
SD NEGERI BUTUN 01

N
N
N
N
N
N
N
N
N

Jalan
BUTUN
BUTUN
BUTUN
BUTUN
BUTUN
BUTUN
BUTUN
BUTUN

Kel/desa
BUTUN
BUTUN
BUTUN
BUTUN
BUTUN
BUTUN
BUTUN
BUTUN

Kec
GANDUSARI
GANDUSARI
GANDUSARI
GANDUSARI
GANDUSARI
GANDUSARI
GANDUSARI
GANDUSARI

Kab
Kab. Blitar
Kab. Blitar
Kab. Blitar
Kab. Blitar
Kab. Blitar
Kab. Blitar
Kab. Blitar
Kab. Blitar

L
L
L
L
L

P
P
P
L

Tanggal
8
15
18
23
4
15
3
28

Bulan
1
5
12
3
2
10
10
11

Tahun
NISN
2003 0036746009
2002 0037935130
2005 0053466172
2006 0063263385
2004 0043647259
2005 0042723695
2006 0062949712
2003 0038888427

NPSN
Kelas
No. Kartu Perlindungan Sosial
20515077
6
3culwv66187001
20515077
5
3cu1tq66187002
20515077
2
3culwv66187001
20515077
2
3culvj66187009
20515077
5
3cum1766187007
20515077
4
3culzy66187000
20515077
2
3culvf66187007
20515077
4

No. Kartu Calon Penerima BSM

Nama Ibu

Nama Ayah

WARSINI
ISTIQOMAH
WARSINI
SRIATI
WIJI LESTARI
SUDARTI
MUNTAMAH

SUYONO
MUJIANTO
SUYONO
SUBROTO
SUDARNI
PRIAMAN
SAMSUDIN

NURUL WIDAYATI

SUNAWAN

Id Bank
205150770801034001
205150771505034002
205150771812051002
205150772303061001
205150770402043002
205150771510053001
205150770310061003
205150772810031001

Ket

NO.INDUK

TEMPAT LAHIR
1643 SAMARINDA
1654 BLITAR
1695 BLITAR
1689 BLITAR
1642 BLITAR
1660 BLITAR
1699 BLITAR
1640 BLITAR

TEMPAT, TANGGAL LAHIR

SAMARINDA, 8 - 1 - 2003
BLITAR, 15 - 5 - 2002
BLITAR, 18 - 12 - 2005
BLITAR, 23 - 3 - 2006
BLITAR, 4 - 2 - 2004
BLITAR, 15 - 10 - 2005
BLITAR, 3 - 10 - 2006
BLITAR, 28 - 11 - 2003

,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,

,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,

,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,

, - , - , - -

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS PENDIDIKAN
UPTD GANDUSARI

SD NEGERI BUTUN 01
Jl. Raya Butun Desa Butun Rt 01 Rw 01
GAN D U SAR I

SURAT KETERANGAN
No. 670 /56/409.101.19.353/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Jabatan
Sekolah

: MARSIM ,S.Pd
: 19600716 198201 1 014
: Kepala Sekolah
: SD NEGERI BUTUN 01

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
Sekolah
Kelas
No. Induk
Tempat/Tgl Lahir
ID Bank
Nama Orang Tua

: AHMAD NUR FAIZIN

: SD NEGERI BUTUN 01
:4
: 1640
: BLITAR, 28 - 11 - 2003
: 205150772810031001
: SUNAWAN

adalah siswa yang berasal dari keluarga tidak mampu dan yang bersangkutan sebagai penerima Bantuan
MIskin (BSM) SD.
Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS PENDIDIKAN
UPTD GANDUSARI

SD NEGERI BUTUN 01
Jl. Raya Butun Desa Butun Rt 01 Rw 01
GAN D U SAR I

SURAT KETERANGAN
No. 670 /56/409.101.19.353/2014

d
8201 1 014
ah
BUTUN 01
:

FAIZIN
BUTUN 01

11 - 2003
0031001

idak mampu dan yang bersangkutan sebagai penerima Bantuan Siswa

r dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Gandusari , 3 Nopember 2014

Kepala Sekolah SD Negeri Butun 01

MARSIM, S.Pd

NIP. 19600716 198201 1 014