Anda di halaman 1dari 69

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA

NOMOR :
TENTANG
PANDUAN INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA
DIREKTUR SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA
MENIMBANG

: a. Bahwa

rumah

sakit

mempunyai

kewajiban

member

pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi,


dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien
sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.
b. Bahwa rumah sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga
standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai
acuan dalam melayani pasien.
c. Bahwa setiap rumah sakit wajib menerapkan standar
keselamatan pasien.
d. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya Panduan Indikator
Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga sebagai

landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang


bermutu tinggi dalam rangka keselamatan pasien di rumah
sakit.
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a, b, c dan d, perlu diterbitkan Peraturan Direktur
tentang Panduan Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Daerah
Sunan Kalijaga

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009


tentang Rumah Sakit,
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992
MENGINGAT

tentang Pokok-Pokok Kesehatan,


3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit,
4. Keputusan Menteri

Kesehatan

Nomor

129/Menkes/SK

II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit,


5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/SK
III/2008 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja,

M E M U T U S K AN :
MENETAPKAN

KESATU

: Panduan Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Sunan


Kalijaga sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan
ini.

KEDUA

: Direktur

rumah

sakit

berpartisipasi

dalam

perencanaan,

monitoring, dan pengawasan program peningkatan mutu dan


keselamatan pasien.
KETIGA

: Pemilik rumah sakit bertanggung jawab penuh terhadap mutu


dan keselamatan pasien.

KEEMPAT

: Pelaksanaan Program peningkatan mutu dan keselamatan


pasien

Rumah

Sakit

Umum

Daerah

Sunan

Kalijaga

dilaksanakan oleh Komite Mutu dan Komite Keselamatan


Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak.
KELIMA

: Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perbaikan maka


akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Demak
Tanggal :

2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH SUNAN KALIJAGA


KABUPATEN DEMAK

Dr. DEBY ARMAWATI, SpM


NIP. 19590820 1986 12 2 001

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA
NOMOR :
TANGGAL :
PANDUAN INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KELIJAGA KABUPATEN DEMAK

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah
sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/ konsumen akan pelayanan kesehatan
yang sesuai dengan standar profesi dengan menggunakan potensi sumber daya yang
tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta di berikan secara aman
dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan
keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen.
Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan
menggunakan 3 (tiga) variabel, yaitu:
1. Input (struktur) ialah segala sumber daya yamg diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan
teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang
bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur

dengan

mutu

pelayanan

kesehatan

adalah

dalam

perencanaan

dan

penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan.


2. Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen
(pasien/ masyarakat). Proses ini merupakan variabel peningkatan mutu yang
penting.
3. Output/ outcome ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang
terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen
tersebut.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan
penilaianakreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat
inputdan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar
danprosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipacu untuk dapat menilai diri
sendiri(self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang
telahditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu adanya latar
ukuryang lain, yaitu intrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan
memecahkanmasalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit,
tidak dapatdiketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output
yang baikpula. Indikator rumah sakit yang disusun dengan bantuan WHO bertujuan
mengukurkinerja rumah sakit secara nyata.
Berdasarkan Standar akreditasi Rumah Sakit sesui Komisi Akreditasi Rumah
Sakit(KARS) tahun 2011 dan standar akreditasi RS Joint Commition Internasional (JCI)
edisike 4 berlaku januari 2011, bahwa upaya peningkatan mutu dan keselamatan
Pasien(PMKP) merupakan kreteria mayor dalam memenuhi standar dari elemen yang

ada,yaitu harus terpenuhi minimal 80% dari total masing-masing elemen penilaian
dimanaharus dipenuhi sesuai standar akreditasi.
Di Indonesia telah dikeluarkan Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang
rumahsakit,

Keputusan

Menteri

Nomor:129/Menkes/SK/II/2008

tentang

Kesehatan
Standar

Republik

Minimal

Indonesia

Pelayanan

Rumah

Sakitmenyebutkan bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan


yangmemberikan pelayanan kesehatan kepada mayarakat memiliki peran yang
sangatstrategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat,
Undang-Undang

Nomor:

36

tahun

2009

tentang

Kesehatan,

Kepmenkes

Nomor:1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit serta


PermenkesNomor: 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien serta
sesuai denganSpecification Manual for The Joint Commission International Library of
MeasuresVersion 2,0 Januari 2013 maka rumah sakit dituntut untuk memberikan
pelayananyang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau
seluruhlapisan masyarakat.
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di rumah
sakitdisusun suatu indikator mutu untuk mengukur kualitas pelayanan. Indikator
muturumah sakit adalah seperangkat alat ukur mutu pada output suatu pelayanan.
Alatukur ini lebih mencerminkan mutu pelayanan medik, mutu pelayanan pendukung
dantingkat

kecanggihan.Indikator

ini

merupakan

indikator

minimal

yang

seharusnyadapat dlaksanakan pada sebagian besar rumah sakit.


Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSUD Sunan Kalijaga dapat seperti
yangdiharapkan, maka perlu disusun Panduan Indikator Mutu RSUD Sunan

Kalijaga.Bukupanduan tersebut disusun sebagai acuan bagi pengelola RSUD Sunan


Kalijaga dalammelaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.Dalam
buku panduanini diuraikan tentang pengertian, ruang lingkup indikator mutu, langkahlangkahpelaksanaannya dan dilengkapi dengan tabel indikator mutu.

B. Tujuan
1. Tujuan umum :
Memberikan panduan dalam pelaksanaan indikator mutu pada tiap unit RS
terkait untuk

meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSUD

Sunan Kalijaga.
2. Tujuan khusus :
a. Dapat terselenggaranya pemilihan indikator mutu sesuai dengan yang
diperlukan tiap-tiap unit RS.
b. Memudahkan unit dalam pelaksanaan, penerapan dan pengukuran
indicator mutu.
c. Memperjelas alur

pelaksanaan

dan

keberhasilan pelaksanaan indikator mutu.

BAB II

DEFINISI

pelaporan

untuk

mengetahui

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan
untukmengukur mutu pelayanan rumah sakit.Berikut beberapa definisi aspek-aspek
dalam pelaksanaan indikator mutu.
A. Indikator
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan
denganmenggunakan instrumen. Menurut WHO, indikator adalah variabel yang
digunakanuntuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 4
(empat) kriteria:
a. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek
yang akandinilai.
b. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama
pada saatyang dinilai berulangkali, untuk waktu sekarang maupun yang
akan datang.
c. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehimgga jumlahnya tidak
perlubanyak.
d. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas.
B. Mutu
C. Menurut
Crosby,
mutu
adalah
sesuai
yang
disyaratkan
atau
distandarkan(Conformance to requirement), yaitu sesuai dengan standar mutu
rumah sakit yangtelah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun outputnya.
D. Indikator Mutu
Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi
mutukeadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap
perubahanyang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur presentasi kuantitatif/
kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap
besaran target atau standart yang telah ditetapkan sebelumnya/cara untuk

menilai mutu atau kualitasdari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di
rumah sakit.
E. Indikator Mutu Utama
Adalah indikator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di rumah sakit
meliputi

kegiatan:

penyusunan

indikator

mutu,

sosialisasi,

uji

coba,

implementasi,validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking,


publikasi, monitoring danevaluasi, pelaporan ke direksi dan pemilik rumah sakit
dengan kriteria high risk, high volume, highcost dan problem prone. Sedangkan
indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikanindikator mutu unit.
F. Indikator Mutu Unit
Adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit terkait, sebagai
upayapeningkatan mutu pelayanan.Dimana kegiatan validasi, monitoring dan
evaluasi danbencmarking dilakukan menyusul setelah indikator mutu utama
terlaksana sesuaidengan yang diharapkan.
G. Indikator Mutu Area Klinis
Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu
kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan langsung
dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien (kepentingan
klinis).
H. Indikator Mutu Area Manajerial
Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari
suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan
dengan

proses

me-manage/

mengatur

dalam

hal

perencanaan,

pengorganisasian,pengkoordinasian, dan pengontrolan sumber daya untuk


mencapai sasaran secaraefektif dan efesien. Dimana penyelesaian pekerjaan inti
melalui orang lain (definisimenurut Mary Parker Follet). Efektif berarti bahwa
tujuan dapat dicapai sesuaidengan perencanaan, sementara efisien berarti

bahwa tugas yang ada dilaksanakansecara benar, terorganisir, dan sesuai


dengan jadwal/ target.
I. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien
Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai mutu
atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit
dalam upaya menurunkan angka kejadian/ insiden di rumah sakit untuk
meningkatkan keselamatan pasien.
J. Indikator Mutu Area Jci Library Of Measure
Indikator mutu area JCI library of measure adalah cara untuk menilai mutu atau
kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang
berkaitan/berdasar pada ketentuan Join Commision international Library of
Measure.
Dalam hal ini indikator harus mencakup 5 (indikator) indikator yaitu angka
pemberian aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI,
Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap, angka ulcus dicubitus pasien tirah
baring stadium dua atau lebih selama perawatan di rumah sakit, angka pasien
jatuh di pelayan rumah sakit, angka pasien Jatuh dengan cidera.
K. Kamus Profil Indikator
Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit rumah sakit,
didalamnya mencakup judul, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional,
nominator,denominator, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, sumber
data, PIC, standar dari indikator mutu sebagai acuan dalam pelaksanaan
indikator mutu.
L. Dimensi Mutu
Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu
pelayanandilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan
kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis, dan hubungan
antar manusiaberdasarkan WHO.

M. Definisi Operasional
Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator.
N. Frekuensi Pengumpulan Data
Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator.
O. Periode Analisa
Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja
yangdikumpulkan.
P. Numerator/ Pembilang
Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja.
Q. Denumerator/ Penyebut
Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja.
R. Sumber Data
Adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian
yangberhubungan langsung dengan persoalan.
S. Standar/ Target
Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja tertentu yang telah ditetapkan
danwajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan kemampuan pemilik
rumah sakit.
Standar adalah sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat,
nilaiatau mutu.Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan acuan dari
berbagaisumber, benchmarking dengan rumah sakit yang setara, berdasarkan
tren yangmenuju kebaikan.
T. Populasi
Adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang mempunyai
kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari
kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90)
U. Sample
Adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut

BAB III
RUANG LINGKUP

A. Penyusunan Indikator Mutu


Penyusunan indikator mutu terdiri atas:
1. Usulan indikator mutu dari unit-unit rumah sakit kepada komite mutu.
2. Pemilihan indikator mutu oleh komite mutu yang kemudian diusulkan
kepada direksi.

3. Penetapan kebijakan tentang indikator mutu


B. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit
1. Indikator Area Klinis, terdiri atas 16 indikator mutu (11 indikator mutu
utama, 5 indikator Indikator International library)
2. Indikator Area Manajerial, terdiri atas 9 indikator mutu utama
3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien, terdiri atas 6 indikator mutu
utama
4. Indikator Mutu Unit terdiri atas 21 indikator
5. Untuk Indikator JCI library of measure pada akreditasi tahap pertama
hanya dibuatkan profil indikator, tidak perlu dilakukan pengumpulan data
dan analisa data (Luwiharsi, 2013)
6. Total indikator mutu seluruhnya adalah 52 indikator mutu yang terdiri dari
31 judul indikator mutu utama termasuk 5 indikator mutu area JCI LM dan
21 judul indikator mutu unit.
C. Tabel Judul Indikator Mutu Utama
Adalah indikator mutu yang diutamakan, yang akan diimplementasi di rumah
sakit, meliputi kegiatan penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba,
implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking,
publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan pemilik rumah sakit
dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone. Sedangkan
indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit. Dengan
rincian sebagai berikut:
INDIKATOR MUTU UTAMA
NO
1
2
3
4
5

INDIKATOR AREA KLINIS


JUDUL INDIKATOR
Asesmen awal medis dalam 24 jam pada
pasien Rawat Inap
Pelayanan Laboratorium
Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim
darah rutin(DR)
Pelayanan radiologi dan
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto.
pencitraan diagnostik
Prosedur bedah
Kejadian Kematian di meja operasi
Penggunaan antibiotika dan
Penulisan resep sesuai formularium
AREA INDIKATOR
Asesmen pasien

7
8
9
10

11

No
1

3
4
5
6
7
8

obat lainnya
Kesalahan medikasi
(Medication
error) dan KNC
Anestesi dan penggunaan
sedasi
penggunaan
darah
dan
produk darah
Ketersediaan, isi, dan
penggunaan catatan medis
Pencegahan, pengendalian
infeksi, surveylance dan
pelaporan
Riset klinis

Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat

Kejadian Reaksi anestesi


Kejadian reaksi tranfusi
Kelengkapan pengisian rekam medik 1 x 24
jam setelah selesai pelayanan
Angka Kejadian Pasien Plebitis Pada
Pemasangan Infus

Penggunaan Inform Concent Pada Setiap


Pasien Yang Dilakukan Penelitian Di Rumah
Sakit
Indikator International library 1. Angka pemberian aspirin saat Kedatangan
sampai di rumah sakit pada pasien AMI
2. Angka Pemberian Relievers (pelega) pada
pasien ashma anak selama dirawat
3. Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring
stadium dua atau lebih selama perawatan
di rumah sakit.
4. Angka pasien jatuh di pelayanan rumah
sakit.
5. Angka pasien Jatuh dengan cidera
II. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN
AREA INDIKATOR
JUDUL INDIKATOR MUTU
Pengadaan rutin peralatan Ketersediaan obat & alkes emergensi di ruang
kesehatan dan obat penting Resusitasi IGD
untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
Pelaporan aktivitas yang Kelengkapan laporan HIV
diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan
Manajemen resiko
Dilakukan FMEA setahun sekali
Manajemen
penggunaan
sumberdaya
Harapan
dan
kepuasan
pasien dan keluarga
Harapan dan kepuasan staf
Demografi
pasien
dan
diagnosisklinis
Manajemen keuangan

Utilitasi ruang VIP A


Tingkat kepuasan pasien Rawat Jalan
Tingkat Kepuasan Karyawan
Laporan 10 besar penyakit
Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian
Biaya Pasien Rawat Inap di kasir

1
2
3
4

5
6

Pencegahan
dan Edukasi hand hygiene bagi semua karyawan
pengendalian dari kejadian Rumah Sakit
yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan
pasien, keluarga pasien dan
staf.
III. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Ketepatan identifikasi pasien Pasien terpasang gelang identitas
Peningkatan komunikasi
Kelengkapan Pengisian Form konsultasi
yangefektif
melalui telepon dengan TBK
Peningkatan keamanan obat Ketepatan penyimpanan obat high alert
Kepastian tepat lokasi, tepat
Tidak adanya kejadian salah tindakan saat
prosedur,
tepat
pasien operasi.
operasi
Pengurangan resiko infeksi
Kepatuhan terhadap Hand Hygiene
terkaitpelayaan kesehatan
Pengurangan resiko jatuh
Tidak adanya pasien jatuh di rawat inap
INDIKATOR MUTU UNIT

Gawat Darurat

2
3

Rawat Jalan
Rawat Inap

1. Kepuasan Pelanggan Pada


Gawat Darurat
1. Waktu tunggu di rawat jalan
1. Jam Visite Dokter Spesialis

Bedah Sentral

1. Kejadian Kematian di meja operasi

Persalinan dan Perinatalogi

1. Kejadian kematian ibu karena persalinan


yang diakibatkan preeklamsi/eklamsia

Intensif

1. Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke


Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang
Sama< 72 Jam

7
8

Radiologi
Laboratorium Patologi Klinik

Rehabilitasi Medik

1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto


1. Waktu tunggu interpretasi hasil
laboratorim darah rutin(DR)
1. Kepuasan pelanggan.

10

Farmasi

11

Gizi

1. Ketepatan waktu pemberian makanan


kepada pasien

12

Tranfusi Darah

1. Kejadian reaksi tranfusi

13

Pelayanan GAKIN

1. Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang

1.

Instalasi

Waktu tunggu pelayanan Obat Racikan

datang ke RS pada setiap unit pelayanan


14

Rekam Medik

1. Kelengkapan pengisian rekam medik 2 x


24 jam setelah selesai pelayanan
1. Baku mutu limbah cair

15

Pengelolaan limbah

16

Administrasi
Management

17

Ambulance / kereta jenazah

1. Kecepatan memberikan pelayanan


ambulance/kereta jenazah di rumah sakit

18

Pemulasaraan Jenazah

1. Waktu tanggap (response time) pelayanan


pemulasaraan jenazah

19

Pelayanan pemeliharaan
sarana rumah sakit

1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan


alat

20

Pelayanan Laundry

1. Tidak adanya Kejadian Linen Yang Hilang

21

Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi ( PPI )

1. Adanya anggota Tim PPI yang terlatih

dan

1. Ketepatan waktu penyusunan laporan


keuangan

D. Kamus Profil Indikator Mutu


Konten form profil indikator mutu meliputi: judul indikator, dimensi mutu, tujuan,
definisi operasional, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, numerator,
denumerator, sumber data, standar, penanggungjawab. (Sumber: dr. Luwharsih)
E. Populasi Dan Sampel
Aspek sampling dalam pengukuran indikator mutu rumah sakit adalah:
1. Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek
yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh
peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono,
2007:90)
2. Sample adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh
populasi tersebut. Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil
menjadi persoalan yang penting manakala jenis penelitian yang akan
dilakukan adalah penelitian yang menggunakan analisis kuantitatif. Pada

penelitian yang menggunakan analisis kualitatif, ukuran sampel bukan


menjadi nomor satu, karena yang dipentingkan adalah kekayaan
informasi. Walau jumlahnya sedikit tetapi jika kaya akan informasi, maka
sampelnya lebih bermanfaat.
3. Menentukan jumlah sample
a. Jika ukuran populasinya diatas 1000, maka sample = 10%,
b. Jika ukuran populasinya 100, sampelnya paling sedikit 30%
F. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait.
Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati
bersamadilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat
melakukan tindaklanjut. Sosialisasi indikator mutu antara lain dilaksanakan di
website, media informasi,majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik tertulis
maupun lisan.
G. Uji Coba / Trial Indikator Mutu
Uji coba indikator mutu terpilih pada unit terkait dalam waktu 1 (satu) bulan
ataudalam waktu yang telah ditentukan.
H. Revisi Dan Menyepakati Bersama
Revisi dari hasil uji coba indikator mutu terpilih dari unit terkait.
I. Implementasi Indikator Mutu
Penerapan indikator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan dalam
rangkameningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
J. Validasi Indikator Mutu
Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian dengan
carayang sesuai bahwa setiap prosedur, kegiatan atau mekanisme yang
digunakan alamprosedur dan pengawasan apakah sudah mencapai hasil yang
diinginkan/sesuai target(minimal sesuai dengan standar pelayanan minimal
rumah sakit-SPM RS).Apakah dataatau informasi yang disajikan sudah sesuai
dengan keadaan senyatanya.
Jumlah sample validasi yang digunakan:

Jika populasi 180, diambil sample minimal 5% atau maksimum 50 sample


validasi.Jika populasi 180, diambil sample minimal 9 atau jika hanya ada 9
sample, maka100% dijadikan sample validasi.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi indikator mutu:
1. Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh
petugas yangberkompeten dengan dukungan teknologi.
2. Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal maupun
eksternal
3. Validasi data dilakukan saat:
a. Implementasi pengukuran proses baru
b. Publikasi data
c. Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan
d. Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak
diketahui
e. Sumber dan subyek pengumpulan data berubah
4. Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data yang
diambiloleh orang kedua.
5. Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa
terjadikesamaan atau perbedaan secara signifikan.
6. Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada
perbedaanakurasi cukup jauh, maka bisa melakukan pengukuran data
ulang dengan rumusakurasi sebagai berikut:
Jumlah temuan yang berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan
100%.
Dengan rumus akurasi :
Jumlah Temuan
_____________ X 100%
Total Sampel
7. Data baik jika hasil ketidak akurasian data tidak melebihi dari 10 %
8. Data hasil ketidakakurasian 10 %, maka dilakukan corrective action,
kemudian diimplementasikan kepada unit terkait, setelah corrective action

dilakukan; lakukanproses pengumpulan data lagi sampai akurasi data


mencapai >90%.
9. Data dari sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukan
pengukuranfrekuensi analisa data oleh unit.
10. Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective action sesuai
dengankebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut
yang ditentukanoleh Direktur.
11. Tampilan data hasil analisa

setelah

corrective

action,

dengan

menggunakan datastatistik deskriptif pada tinjauan manajerial/ rapat


pimpinan.
12. Komite Mutu melaporkan hasil analisa data corrective action kepada
DirekturRumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan
validasi dataterutama untuk kepentingan publikasi pimpinan rumah sakit
memastikanreliabilitas data.
K. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu
Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan
indikator mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada Direktur berupa
laporan lengkap pelaksanaan indikator mutu dengan menggunakan format yang
ditetapkan.
Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait.
1. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan
2. Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan
3. Pelaporan dari direksi ke pemilik rumah sakit setiap 1 (satu) tahun
L. Analisa Data Indikator Mutu
Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai
target).Instrumen atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai pengambilan
keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk mengukur hasil akhir.
M. Rapat Pimpinan Indikator Mutu Baik Insidentil, Bulanan Atau Tri Bulanan
Rapat tinjauan manajemen/ rapat pimpinan baik insidentil maupun rutin adalah

Kegiatan koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan dengan
indikator mutu pada unit tersebut dan kegiatan komite mutu bersama dengan
direksi dalam membahas, mengevaluasi, dan melakukan tindak lanjut mengenai
indicator mutu, dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan dan 3 (tiga) bulan.
N. Bench Marking Internal / Eksternal
Bencmarking = uji standar mutu= menguji atau mambandingkan standart mutu
yangtelah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain. Dengan melakukan atau
melaluibencmarking, rumah sakit dapat mengetahui seberapa jauh mereka
dibandingkandengan yang terbaik dari sejenisnya.
Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk
peningkatanberkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak
internal dan ataueksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan
mempertahankan best practicedengan cara membandingkan hasil data:
1. Di dalam RS/trend
2. Dengan RS lain
3. Dengan standar
4. Dengan best practice
Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan eksternal.
1. Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada
area yangberbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu.
Syarat dilakukannya internal benchmarking pada unit kerja di RSIA
adalah:
a.Indikator sasaran mutunya sama
b.Unitnya setipe pada RSUD Sunan Kalijaga
c. Jenis layanan setipe
d.Periode frekuensi pengukuran data sama
2. Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target atau
prosesdengan antara satu atau lebih organisasi.
Penentuan Partner Benchmarking:
a. Jenis rumah sakit sesuai tipe minimal rumah sakit tipe C
b. Tipe organisasi rumah sakit sama di bawah naungan pemilik rumah
sakit
c. Hubungan kompetitif

d. Jenis pasien yang dilayani


e. Ukuran organisasi
f. Lokasi geografis
Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya
sangatbermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause Analysis
(RCA) untukmenetapkan prioritas mana yang akan dilakukan perbaikan dengan
tetapmemperhatikan siklus PDCA.
Jika hasil lebih jelek dari standar dilakukan langkah sesuai siklus PDCA:
Plan :plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru
Do
: lakukan trial selama 3 (tiga) bulan
Cek : cek/diukur penggunaannya selama 3 (tiga) bulan.
Selama proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas proses
kerjabaru tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak.
Action :action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran mutu
tersebut.
O. Publikasi Data Indikator Mutu Atara Lain Website, Media Informasi, Mading
DanSosialisasi Baik Tertulis Maupun Lisan
Hasil pencapaian indikator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit terkait.Agar
unitterkait data melakukan tindak lanjut atas angka capaian indikator mutu yang
telahdidapat.
P. Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Dan Tindak Lanjut Indikator Mutu
Monitoring indikator mutu adalah proses analisis, penilaian dan
pengumpulaninformasi secara sistematis dan kontinyu terhadap indikator mutu
sehingga dapatmengidentifikasi persoalan, dapat mengetahui yang dikerjakan
telah berhasil ataubelum (Lienert, 2002) dan dijadikan koreksi untuk
penyempurnaan indikator mutuselanjutnya. Hasil pengukuran lebih tinggi / lebih
rendah dari target diterimadikomunikasikan upaya perbaikan (Pancheon, 2008).
Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan
masalahkinerja program/proyek untuk memberikan umpan balik bagi
peningkatan kualitaskinerja program/proyek

Dalam program menjaga mutu, pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam suatu
siklus kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus PDSA ( Plan, Do,
Study, Action) PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari penyusunan
rencana kerja, pelaksanaan rencana kerja, pemeriksaan pelaksanaan rencana
kerja, serta perbaikan yang dilakukan secara terus menerus dan
berkesinambungan untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan kebidanan yang
diselenggarakan. Proses pelaksanaan monitoring dan evaluasi dalam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien menggunakan 5 (lima) siklus yaitu:
2. Design
Tahap dalam siklus layanan dan sebuah element yang penting didalam
suatu perubahan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, peran design dalam proses perubahan dapat di jelaskan sebagai
perancangan dari fungsi proses peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di RSUD Sunan Kalijaga,
3. Meassure
Untuk menilai dari suatu design yang telah dibuat dilakukan proses
meassure yaitu pengukuran terhadap proses peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang dapat menentukan kinerja sekarang dan
sebelum mengalami perubahan dalam pelaksanaan penialian tersebut
menggunakan internal database
4. Assess
Data dari unit yang telah dimasukkan dalam internal data base kemudian
dilakukan analisa terhadap data tersebut dengan menyesuaikan dengan
SPO dan informasi yang ditampilkan. Untuk dilakukan validasi dari data
yang di input apakah sudah sesuai dengan SPO yang ada. Sehingga

dapat dilakukan perbandingan pada informasi yang muncul dan dapat


diambil keputusan untuk perbaikan pada prioritas.
5. Improvement
Dari data yang telah dikumpulkan dilakukan perbaikan inovasi yang dapat
memunculkan trobosan baru dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien sehingga dapat diputuskan proses perbaikan selanjutnya.
6. Redesign Perbaikan dari keseluruhan proses yang ada dalam siklus
monitoring dan evaluasi harus bersifat mencakup pada semua aspek yang
berkaitan dengan proses PMKP, proses ini terus berputar sehingga dapat
memonitoring dan mngevaluasi suatu progam yang berjalan sesuai
dengan pedoman yang ada.
Q. Pelaporan Ke Direksi
Pelaporan hasil pelaksanaan indikator mutu di unit terkait yang telah
direkapitulasi oleh kepala ruang kepada komite mutu dilaksanakan setiap 1
(satu) bulan sekali.Darilaporan tiap unit, hasil pelaksanaan indikator mutu
dilakukan validasi oleh komite mutu untuk kemudian dilaporkan kepada direksi
setiap 3 (tiga) bulan sekali.Setiap tahun dilakukan pelaporan hasil akhir
pencapaian peningkatan mutu RS kepada pemilik rumah sakit.

BAB IV

TATALAKSANA

A. Usulan Indikator Mutu Utama


PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA
RSUD SUNAN KALIJAGA
Instalasi :
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Formula
Sumber Data (inklusi dan
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

B. Usulan Indikator Mutu Dari Unit

Penetapan kebijakan, panduan, SPO tentang indikator mutu, kemudian dilakukan


pemilihan idikator mutu utama pada 5 (lima) area prioritas (IGD, Rawat inap, Rawat
jalan, ICU, OK, SKP) dengan kriteria pemilihan pada unit-unit dengan kasus high risk,
high volume, high cost, problem prone (Katz and Green cit Koentjoro, 2007) sesuai
kebutuhan unit-unit rumah sakit, dengan target minimal mengacu pada SPM RS.

Indikator mutu terpilih dari unit diajukan kepada komite mutu dengan format profil
indikator.
Untuk indikator mutu unit, laporan bisa berupa kamus profil indikator ataupun dengan
laporan.

PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA


RSUD SUNAN KALIJAGA
Instalasi/Unit :
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Formula
Sumber Data (inklusi dan
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
Disiapkan Oleh :

Diperiksa oleh:

Disetujui/ditunda/

(instalasi/unit RS)

(Komite Mutu)

ditolak (oleh
direktur)

Nama
Jabatan
Tanda Tangan

C. Profil Indikator Mutu Utama


I.
AREA KLINIS
1. Asesmen pasien
1.1.Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap
Judul Indikator

Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien


Rawat Inap

Dimensi Mutu
Tujuan

Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber Data (inklusi dan
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan efisiensi


Tergambarnya tanggung jawab medis dalam
memeriksa dan membuat asesmen awal yang
menjalani rawat inap
Jumlah pasien yang menjalani rawat inap
mendapatkan asesmen awal medis dalam 24 jam
80%
1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien yang menjalani rawat inap
mendapatkan asesmen awal medis dalam 24 jam
Total pasien rawat inap dalam 1 bulan
Rekam Medis
80%
Kepala Instalasi Rawat Inap

2. Pelayanan laboratorium
2.1. Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah rutin (DR)
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisis
Numerator

Denumerator
Sumber Data (inklusi dan
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim


darah rutin (DR)
Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tergambarnya kecepatan pelayanan interpretasi
hasil Laboratorium rawat inap
Jumlah pemeriksaan rawat inap di jam kerja dengan
waktu tunggu mulai processing sample sampai
pembacaan hasil laboratorium darah rutin (DR)
direalisasi < 3 jam sejumlah 100%
1 bulan
3 bulan
Jumlah sample survey pemeriksaan lab DR rawat
inap di jam kerja mulai dari proses sample sampai
pembacaan hasil direalisasi <3 jam
Total sample survey pemeriksaan lab DR yang
dalam 1 bulan
Buku ekspedisi Laboratorium
100%
Kepala Instalasi Laboratorium

3. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostic


3.1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Judul Indikator
Dimensi Mutu

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto


Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi

Tujuan
Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisis
Numerator

Denumerator
Sumber Data (inklusi dan
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi


Jumlah pemeriksaan dengan waktu tunggu pasien
rawat inap di jam kerja mulai pengambilan foto
thorax sampai dibaca oleh dokter radiologi <3 jam
sejumlah 100%
1 bulan
3 bulan
Jumlah pemeriksaan foto thoraxpasien rawat inap di
jam kerja mulai dari proses sampai pembacaan hasil
direalisasi <3 jam
Total survey pemeriksaan foto thorax rawat inap di
jam kerjadalam 1 bulan
Buku Ekspedisi Instalasi Radiologi
100%
Kepala Instalasi Radiologi

4. Prosedur bedah
4.1. Kejadian kematian di meja operasi
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber Data (inklusi dan
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

Kejadian kematian di meja operasi


Keselamatan dan efektifitas
Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral
dananestesi dan kepedulian terhadap keselamatan
pasien
Kematian yang terjadi di atas meja operasi pada
saat operasi elektif berlangsung yang diakibatkan
oleh tindakan anestesi maupun pembedahan
1 bulan
3 bulan
Jumlah
Pasien
meninggal
selama
operasi
berlangsung
jumlah total pasien operasi
Laporan operasi dan laporan anestesi
1%
Kepala Instalasi Bedah Sentral

5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya


5.1. Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium


Efisiensi
Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada

Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber Data (inklusi dan
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

pasien
Jumlah resep di apotik rawat inap dengan penulisan
obat sesuai dengan obat obat dalam formularium
RS dari seluruh jumlah sample resep sejumlah
80%
1 bulan
3 bulan
Jumlah resep di apotik rawat inap yang sesuai
dengan formularium RS
Jumlah resep di apotik rawat inap dalam 1 bulan
Resep dokter
80 %
Kepala Instalasi Farmasi

6. Kesalahan medikasi (medication error) dan KNC


6.1. Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber Data (inklusi dan
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat


Efisiensi
Tergambarnya
efektifitas
dan
keselamatan
pelayanan obat kepada pasien
Jumlah resep di apotik rawat inap tidak terbaca dan
tidak terkonfirmasi kurang dari 10%
1 bulan
3 bulan
Jumlah resep di apotik rawat inap yang tidak terbaca
dan terkonfirmasi
Jumlah resep di apotik rawat inap dalam 1 bulan
Resep dokter
80 %
Kepala Instalasi Farmasi

7. Anestesi dan penggunaan sedasi


7.1. Kejadian Reaksi Anestesi
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisis

Kejadian Reaksi anestesi


Keselamatan
Tidak terjadinya Komplikasi anestesi kerena reaksi
anestesi umum dan regional
Komplikasi anestesi karena reaksi anestesi pada
operasi berupa reaksi anafilaktik, anafilaktoid, dan
hipertermia maligna pada anestesi umum dan
regional
1 bulan
3 bulan

Numerator

Sumber Data (inklusi dan

Jumlah komplikasi anestesi karena reaksi anestesi


pada anestesi umum dan regional
Jumah pasien yang dilakukan anestesi umum dan
regional
Lembar monitoring anestesi

eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

1%
Kepala Instalasi Anestesi dan Rawat Intensif

Denumerator

8. Penggunaan darah dan produk darah


8.1. Kejadian Reaksi Tranfusi
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Kejadian Reaksi Tranfusi


Keselamatan
Tergambarnya manajemen resiko pada unit bank

Definisi Operasional

darah
Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan
(KTD) yang terjadi akibat tranfusi darah, dalam
bentuk reaksi alergi, infeksi akibat tranfusi, hemolisis
akibat golongan darah yang tidak sesuai, atau
gangguan system imun sebagai akibat pemberian

Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisis
Numerator

tranfusi darah.
1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien yang mengalami kejadian reaksi

Denumerator

tranfusi dalam satu bulan


Jumlah pasien yang mendapatkan tranfusi dalam

Sumber

Data

(inklusi

eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

dan

bulan tersebut
Survey
0,01%
Kepala Unit Bank Darah

9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medik


9.1. Kelengkapan pengisian rekam medis 1 x 24 jam hari kerja
setelah selesai pelayanan
Judul Indikator
Dimensi Mutu

Kelengkapan pengisian rekam medik 1x24 jam hari


kerja setelah selesai pelayanan
Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan
Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber Data (inklusi dan
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam


kelengkapan informasi rekam medis
Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik
yang telah diisi lengkap oleh dokter dan selesai
dalam waktu 1 x 24 jam hari kerja setelah selesai
pelayanan rawat inap diputuskan untuk pulang, yg
meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana
asuhan, pelaksanan asuhan, tindak lanjut, resume
pasien pulang sejumlah 80%.
1 bulan
3 bulan
Jumlah rekam medis yang selesai 1 x 24 jam hari
kerja setelah selesai Pelayanan
Jumlah rekam medis yang menjadi sample
Survey
80%
Kepala Seksi Rekam Medis

10. Pencegahan, pengendalian infeksi, surveilan dan pelaporan


10.1. Angka kejadian pasien plebitis pada pemasangan infus

Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber Data (inklusi dan
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

Angka Kejadian Pasien Plebitis Pada Pemasangan


Infus
Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tergambarnya angka kejadian pasien plebitis pada
pemasangan infus
Jumlah pasien di ruang rawat inap yang mengalami
plebitis setelah diinfus sejumlah <30 %
1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien rawat inap yang mengalami plebitis
setelah di infus
Jumlah pasien di rawat inap yang diinfus selama 1
(satu) bulan
Data PPI
<30%
Komite PPI

11. Riset klinik


11.1. Penggunaan informed consent pada setiap pasien yang dilakukan
penelitian di rumah sakit

Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber Data (inklusi dan
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

Penggunaan Informed Consent Pada Setiap Pasien


Yang Dilakukan Penelitian Di Rumah Sakit
Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tergambarnya penggunaan inform concent pada
setiap pasien yang dilakukan penelitian di RS
Penggunaan inform consent pada setiap pasien
yang dilakukan penelitian di rumah sakit
1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien yang dilakukan penelitian di rumah
sakityang diberikan informed consent
Jumlah pasien yang dilakukan penelitian di rumah
sakit
survey, Rekam medik
100%
Kepala Instalasi Diklat

12. Indikator International library


12.1. Angka Pemberian Aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit
pada pasien AMI
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber Data (inklusi dan
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

Angka Pemberian Aspirin saat kedatangan sampai di


rumah sakit pada pasien AMI
Proses
Tergambar kemampuan rumah sakit dalam
memberikan pelayanan kegawat daruratan pada
pasien dengan serangan jantung
Jumlah pemberian Aspirin dalam waktu 24 jam
sejak pasien tiba di rumah sakit untuk pasien yang
berumur 18 tahun dengan diagnosa AMI sejumlah
75 %
1 bulan
3 bulan
Jumlah Pasien AMI yang di berikan aspirin dalam
waktu 24 jam sejak pasien tiba di rumah sakit
Total Pasien AMI yang berumur 18 tahun yang
datang di rumah sakit
Rekam medik
75 %
Kepala Seksi Pelayanan Medis

12.2. Angka Pemberian Relievers (pelega) pada pasien ashma anak selama
dirawat
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber Data (inklusi dan
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

Angka Pemberian Relievers (pelega) pada pasien


ashma anak selama dirawat
Efektifitas dan Keselamatan
Terselenggarakan pelayanan yang efektif dan
kemampuan dalam penatalaksanaan pasien ashma
pada anak
Jumlah pasien ashma pada anak yang masuk ke
instalasi gawat darurat yang membutuhkan rawat
inap dan mendapatkan Relievers (pelega) dalam
1 bulan
1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien ashma pada anak yang mendapatkan
Relievers (pelega) dalam 1 bulan
Jumlah pasien ashma pada anak dalam 1 bulan
Rekam medik
80%
Kepala Seksi Pelayanan Medis

12.3Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih
selama perawatan di rumah sakit
Judul Indikator

Angka Ulcus Dicubitus Pasien Tirah Baring Stadium

Dimensi Mutu
Tujuan

Dua Atau Lebih Selama Perawatan Di Rumah Sakit


Pencegahan Infeksi
Terlaksananya pemantauan infeksi nosokomial di

Definisi Operasional

rumah sakit
Jumlah Ulcus dicubitus stadium 2 (dua) atau lebih
yang didapat selama

perawatan di rumah sakit

setelah pada pasien tirah baring yang ditemukan


Frekuensi Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator

saat surveilan PPI sejumlah <5%


1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien ulcus dicubitus stadium dua atau

Denumerator
Sumber Data (inklusi dan

lebih yang didapat selama perawatan di rumah sakit


Total pasien yang dirawat di rumah sakit
Laporan surveilan pasien dengan ulcus decubitus

eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

< 5%
Komite PPI

12.4. Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit


Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit


Keselamatan pasien
Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam

Definisi Operasional

keselamatan pasien
Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera di

Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber Data (inklusi dan

perawatan rumah sakit adalah 5%


1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera
Jumlah seluruh pasien
Laporan KMKP insident report, asesmen intervensi

eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

pasien jatuh
5%
Kepala Seksi Asuhan Keperawatan

12.5. Angka pasien jatuh dengan cidera


Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit


Keselamatan pasien
Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam

Definisi Operasional

keselamatan pasien
Jumlah pasien jatuh dengan cidera level minor
ataupun lebih besar selama perawatan di rumah

Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisis
Numerator

sakit adalah 2%
1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien jatuh dengan luka minor ataupun

Denumerator
Sumber Data (inklusi dan

lebih
Jumlah seluruh pasien
Laporan KMKP insident report, asesmen intervensi

eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

pasien jatuh
2%
Kepala Seksi Asuhan Keperawatan

II. AREA MANAJEMEN


1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien
1.1. Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang Resusitasi
IGD
Judul Indikator

Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang

Dimensi Mutu
Tujuan

Resusitasi IGD
Keselamatan pasien
Tergambarnya kesiapan rumah sakit dalam
menangani pasien yang membutuhkan resusitasi di

Definisi Operasional

IGD
Jumlah obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi

Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisis
Numerator

IGD tersedia 80%


1 bulan
3 bulan
Jumlah obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi

Denumerator

IGD yang tersedia


Jumlah obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi

Sumber Data (inklusi dan

IGD yang harus tersedia


Check List obat dan Alkes emergensi yang ada di

eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

ruang resusitasi IGD


80%
Kepala Bidang Pelayanan

2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundangundangan


2.1. Kelengkapan Laporan HIV
Judul Indikator

Kelengkapan Laporan HIV

Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional

Efektifitas dan kesinambungan layanan


Kepastian penegakan diagnosis HIV/AIDS
Pencatatan dan pelaporan semua pasien HIV/AIDS

Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisis
Numerator

yang berobat di rumah sakit


1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien HIV/AIDS yang dicatat dan

Denumerator
Sumber Data (inklusi dan

dilaporkan
Jumlah pasien HIV/AIDS yang diperiksa
Check list/ survei rekam medis

eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

90%
Tim VCT

3. Manajemen Resiko
3.1. Dilakukan FMEA setahun sekali
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber Data (inklusi dan
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

Dilakukan FMEA setahun sekali


Keselamatan
Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
Dilakukannya FMEA setahun sekali
1 tahun
1 tahun
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
1 kali setahun
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya


4.1. Tingkat Hunian ruang VIP A
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber Data (inklusi dan

Tingkat hunian ruang VIP A


Efisiensi dan Efektifitas
Tergambarnya Angka Tingkat hunian ruang VIP A
Jumlah angka Tingkat hunian ruang VIP A 80 %
1 bulan
3 bulan
Jumlah ruang perawatan VIP A yang terisi
Jumlah seluruh ruang perawatan VIP A
Sensus harian

eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

80 %
Kepala Ruang VIP A

5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga


5.1. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan Rawat Inap

Judul Indikator

Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan Rawat

Dimensi Mutu
Tujuan

Inap
Kenyamanan
Terselenggaranya pelayanan rawat inap yang

Definisi Operasional

mampu memuaskan para pelanggan


Pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
pelayanan yang diberikan oleh karyawan rumah

Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisis
Numerator

sakit di Rawat inap


1 bulan
3 bulan
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien

Denumerator

rawat inap yang di survey


Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei

Sumber Data (inklusi dan

(minimal n=50)
Survey

eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

80 %
Kepala Bidang Pemasaran dan Rekam Medik

6. Harapan Dan Kepuasan Staf


6.1. Tingkat Kepuasan Karyawan
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Tingkat Kepuasan Karyawan


Kenyamanan
Terselenggaranya pelayanan manajemen yang

Definisi Operasional

mampu memuaskan para karyawan


Pernyataan tentang persepsi karyawan terhadap

Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisis
Numerator

pelayanan yang diberikan oleh manajemen


1 bulan
3 bulan
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan

Denumerator

karyawan yang di survey


Jumlah seluruh karyawan yang disurvei (minimal

Sumber Data (inklusi dan

n=50)dalam periode 1 bulan


Survey

eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

80 %
Kepala Bagian Tata Usaha

7. Demografi pasien dan diagnosa klinis.


7.1. Laporan 10 (sepuluh) besar kasus penyakit rumah sakit.

8. Manajemen keuangan
8.1. Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien
Rawat Inap di kasir
Judul Indikator

Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya


Pasien Rawat Inap di kasir

Dimensi Mutu
Tujuan

Kenyamanan
Tergambarnya kepedulian kasir terhadap ketepatan

Definisi Operasional

waktu pemberian pelayanan


Waktu tunggu yang dibutuhkan petugas kasir dalam
memberikan rincian biaya pasien (cetak billing)

Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber Data (inklusi dan

rawat inap <2 jam sejumlah 80%


1 bulan
3 bulan
Jumlah billing pasien yang pulang siap <2 jam
Jumlah billing pasien seluruhnya
Survey, Register Rincian Biaya

eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

80%
Kepala Sub Bagian Keuangan

9. Pencegahan

dan

pengendalian

dari

kejadian

yang

dapat

menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien


dan staf.
9.1. Edukasi Hand hygiene bagi semua karyawan rumah sakit

Judul Indikator

EdukasiHand hygiene bagi semua karyawan rumah

Dimensi Mutu
Tujuan

sakit
Keselamatan
Tergambarnya kepedulian karyawan terhadap ke

Definisi Operasional

keamanan pasien dari infeksi


Jumlah karyawan Rumah

Sakit

yang

sudah

mendapatkan pelatihan hand hygine dan dilakukan


edukasi hand hygine ulang setiap 3 bulan sekali
adalah 95%

Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisis
Numerator

1 bulan
3 bulan
Jumlah karyawan yang sudah mendapat pelatihan
hand hygine dan atau edukasi hand hygine ulang 3

Denumerator
Sumber Data (inklusi dan

bulan sekali
Jumlah seluruh karyawan
Data PPI

eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

80%
Komite PPI

III. AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN


1. Ketepatan identifikasi pasien
1.1

Pasien terpasang gelang identitas

Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Pasien terpasang gelang identitas


Keselamatan
Untuk memastikan ketepatan identifikasi pasien
sehingga dapat menghindari kesalahan dalam
memberikan pelayanan kesehatan selama

Definisi Operasional

perawatan di Rumah Sakit


Pasien rawat inap yang telah terpasang gelang
identitas (nama dan Nomor CM) saat sampai di

Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisis
Numerator

ruang rawat inap, sejumlah 100 %


1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien yang terpasang gelang identitas di

Denumerator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab

ruang rawat inap


Jumlah seluruh pasien di ruang rawat inap
Survey
100%
Kepala Instalasi Rawat Inap

2.

Peningkatan komunikasi yang efektif


2.1. Kelengkapan pengisian form konsultasi melalui telepon dengan
TBK

Judul Indikator

Kelengkapan Pengisian Form konsultasi melalui

Dimensi Mutu
Tujuan

telepon dengan TBK


Teliti, cepat, tepat dan bertanggung jawab
Mencegah kesalahan dalam penyampaian informasi

Definisi Operasional

Dokter DPJP melakukan konfirmasi tertulis pada


pelaporan TBK dalam waktu maksimal 1 x 24 jam

Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisis
Numerator

minimal 80 %
1 bulan
3 bulan
Jumlah pelaporan TBK yang dikonfirmasi tertulis

Denumerator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab

oleh DPJP
Total jumlah pelaporan TBK
Rekam medis rawat inap
80%
Kepala Instalasi Rawat Inap dan Kepala Ruang
Rawat Inap

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai


3.1. Ketepatan penyimpanan High Alert Medication (HAM)
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Ketepatan penyimpanan obat high alert


Teliti, tepat, akurat , selamat
Untuk menghindari kesalahan pemberian High Allert

Definisi Operasional

Medication (HAM)
Angka ketepatan penyimpanan HAM yang dipakai
ruang rawat inap, sesuai dengan standar prosedur

Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisis
Numerator

operasional penyimpanan HAM sebesar 95%


1 bulan
3 bulan
Penyimpanan HAM yang sesuai SPO yang dipakai

Denumerator
Sumber Data (inklusi dan

diruang rawat inap


Jumlah total HAM di ruangrawat inap
Check list penyimpanan HAM

eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

95%
Kepala Instalasi Farmasi

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi


4.1. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi


Teliti, tepat, akurat , selamat
Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi
dankesesuian tindakan operasi dengan rencana

Definisi Operasional

yang telahditetapkan sesuai diagnosa


Kejadian salah tindakan pada operasi adalah

kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang


Frekuensi Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator

tidak sesuai dengan yang direncanakan 0%


1 bulan
3 bulan
jumlah pasien yang mengalami salah tindakan

Denumerator
Sumber
Data

operasi
Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 (satu) bulan
Laporan operasi, laporan anestesi dan laporan

(inklusi

dan

eksklusi)

insiden dari KPRS/rekapitulasi laporan insiden dari

Standar
Penanggungjawab

ruangan
0 (nol)
Kepala Instalasi Bedah Sentral

5. Penguranagn resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan


5.1. Angka kepatuhan hand hygiene
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Angka kepatuhan hand hygiene


Kenyamanan dan keselamatan
Tergambarnya pelayanan keperawatan yang

Definisi Operasional

nyaman dan aman bagi pasien


Jumlah perawat dan bidan rumah sakit dari seluruh
sampel yangmelakukan cuci tangan setelah kontak
dengan pasien sesuai standarWHO tahun 2007 di
ruang perawatan sejumlah 85%
1 bulan
3 bulan
perawat dan bidan rumah sakit yang melakukan

Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisis
Numerator

cuci tangan setelahkontak dengan pasien sesuai


Denumerator

standar WHO di ruang perawatan


seluruh perawat dan bidan di rumah sakit yang

Sumber

dijadikan sample
Form check list cuci tangan

Data

(inklusi

eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

dan

>85%
Komite PPI

6. Pengurangan resiko jatuh


6.1. Kelengkapan Pengisian form assesment rsiko jatuh di rawat
inap
Judul Indikator

Kelengkapan Pengisian form assesment risiko

jatuh di rawat inap


Dimensi Mutu
Tujuan

Teliti, cepat dan tepat


Tergambarnya kepatuhan pengkajian resiko jatuh

Definisi Operasional

dengan bukti pengisian form assesment risiko jatuh


Pasien rawat inap dilakukan pengkajian risiko jatuh
dengan menggunakan form assesment risiko jatuh

Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisis
Numerator

sebesar 85%
1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien form assesment risiko jatuh yang

Denumerator

terisi lengkap dan benar


Jumlah pasien yang dirawat

Sumber

Data

(inklusi

dan

eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

inap dalam bulan

tersebut
Rekam medis
85%
Kepala Instalasi Rawat Inap dan Kepala Ruang
Rawat Inap

D. PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT


I.
PELAYANAN GAWAT DARURAT
1. Kepuasan Pelanggan Pada Instalasi Gawat Darurat

Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Kepuasan Pelanggan Pada Instalasi Gawat Darurat


Kenyamanan, cepat, tepat
Tergambarnya kepuasan pelayanan pasien gawat

Definisi Operasional

darurat
Jumlah pasien gawat darurat yang puas terhadap
pelayanan Instalasi Gawat Darurat dibandingkan
dengan jumlah pasien

Instalasi Gawat Darurat

Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber
Data
(inklusi
dan

sebesar 70%
1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien yang menyatakan puas dalam survey
Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Survey

eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

70%
Kepala Bidang Pemasaran dan Rekam Medik,

II.

PELAYANAN RAWAT JALAN

1. Waktu Tunggu Di Rawat Jalan

Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Waktu tunggu di Rawat Jalan


Kenyamanan, cepat, tepat
Tergambarnya kecepatan Rumah

Definisi Operasional

memberikan pelayanan poliklinik 60 menit


Jumlah pasien
yang mendapatkan pelayanan

Sakit

dalam

poliklinik kurang dari 60 menit dibandingkan dengan


Frekuensi Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator

jumlah pasien poliklinik sebesar 70%


1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien
yang mendapatkan pelayanan

Denumerator

poliklinik kurang dari 60 menit


Jumlah pasien poliklinik yang disurvey dalam bulan

Sumber

Data

(inklusi

eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

dan

tersebut
Survey
70%
Kepala Instalasi Rawat Jalan

III.

PELAYANAN RAWAT INAP

1. Jam Visite Dokter Spesialis


Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Jam Visite Dokter Spesialis


Kenyamanan, cepat, tepat
Tergambarnya ketepatan waktuvisite dokter spesialis

Definisi Operasional

dalam memberikan pelayanan rawat di jam kerja.


Jumlah pasien yang mendapatkan visite dokter
spesialis di jam kerja dibandingkan dengan jumlah

Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisis
Numerator

pasien sebesar 80%


1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien yang mendapatkan visite dokter

Denumerator

spesialis di jam kerja


Jumlah pasien rawat inap yang disurvey dalam
bulan tersebut

Sumber

Data

(inklusi

dan

eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

Survey
80%
Kepala Instalasi Rawat Inap dan Kepala Ruang
Ruang Rawat Inap,

IV.
1.

BEDAH SENTRAL

Kejadian Kematian di Meja Operasi

Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Kejadian Kematian di Meja Operasi


Keselamatan dan efektifitas
Tergambarnya
keselamatan
dan
pelayanan

bedah

sentraldalam

efektifitas
memberikan

pelayanan bedah.
Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi

Definisi Operasional

dibandingkan dengan jumlah pasien yang dioperasi


Frekuensi Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator

adalah 1%
1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien

Denumerator
Sumber
Data

dalam 1 bulan
jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 bulan
Data Rekam Medik

(inklusi

eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

1%
Kepala Instalasi Bedah Sentral

V.
1.

dan

yang meninggal di meja operasi

PERSALINAN DAN PERINATOLOGI

Kematian Ibu Karena Persalinan Yang Diakibatkan preeklamsia/


eklamsia

Judul Indikator

Kematian Ibu Karena Persalinan Yang Diakibatkan

Dimensi Mutu
Tujuan

Preeklamsia/eklamsia
Keselamatan
Tergambarnya keselamatan dan mutu pelayanan
Persalinan dan Perinatologi dalam memberikan
pelayanan persalinan pasien preeklamsia/eklamsia.

Definisi Operasional

Jumlah pasien

Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisis
Numerator

karena preeklamsia/eklamsia adalah 5%


1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien yang meninggal saat melahirkan

Denumerator

karena preeklamsia/eklamsia
Jumlah
pasien
saat
melahirkan

Sumber

Data

(inklusi

dan

eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

yang meninggal saat melahirkan

dengan

preeklamsia/eklamsia
Data Rekam Medik
5%
Kepala Instalasi Rawat Inap

VI. PELAYANAN INTENSIF


1. Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus
Yang Sama< 72 Jam

Judul Indikator

Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan

Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional

Intensif Dengan Kasus Yang Sama < 72 Jam


Efektifitas
Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif.
Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif
dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama
dalam waktu < 72 jam
1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif

Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisis
Numerator

dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama


dalam waktu < 72 jam
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif

Denumerator
Sumber

Data

eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

(inklusi

dan

dalam 1 bulan
Data Rekam Medik
3%
Kepala Instalasi Rawat Intensif dan Kepala Ruang
Rawat Intensif,

VII.

RADIOLOGI

1. Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen

Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen


Efektifitas dan efisiensi
Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan

Definisi Operasional

rontgen
Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto

Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisis
Numerator

yang tidak dapat dibaca


1 bulan
3 bulan
Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1

Denumerator
Sumber
Data

bulan
Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Register radiologi

(inklusi

dan

eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

2%
Kepala Instalasi Radiologi

VIII. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK


1. Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Judul Indikator

Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil

Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional

Pemeriksaan Laboratorium
Keselamatan
Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah

Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisis
Numerator

penyerahan hasil laboratorium pada salah orang


1 bulan
3 bulan
Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium
dalam 1 bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil

Denumerator

laboratorium salah orang dalam 1 bulan


Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium

Sumber

dalam 1 bulan
Rekam medis

eksklusi)

Data

(inklusi

dan

Standar
Penanggungjawab

100%
Kepala Instalasi Laboratorium

IX. REHABILITASI MEDIK


1. Kepuasan Pelanggan
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Kepuasan Pelanggan
Kenyamanan
Tergambarnya
persepsi

Definisi Operasional

pelayanan rehabilitasi medik


Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh

Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisis
Numerator

pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik


1 bulan
3 bulan
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari

Denumerator
Sumber
Data

pasien yang disurvei ( dalam prosen )


Jumlah seluruh pasien yang disurvei(Minimal 50)
Survey

(inklusi

dan

eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

pelanggan

terhadap

80%
Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik

X.

FARMASI

1. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan


Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional

Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan


Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah
tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep

Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisis
Numerator

sampai dengan menerima obat racikan


1 bulan
3 bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat

Denumerator
Sumber
Data

racikan pasien yang disurvei dalam satu bulan


Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut
Survey

eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

(inklusi

dan

60 menit
Kepala Instalasi Farmasi

XI.

GIZI

1. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien

Judul Indikator

Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada

Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional

Pasien
Efektifitas, akses, kenyamanan
Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada
pasien adalah ketepatan penyediaan makanan pada

Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisis
Numerator

pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan


1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang

Denumerator

mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan


Jumlah pasien rawat inap yang disurvei dalam bulan

Sumber

Data

(inklusi

dan

eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

tersebut
Survey
90%
Kepala Instalasi Gizi

XII. TRANFUSI DARAH


1. Kejadian Reaksi Tranfusi

Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Kejadian Reaksi Tranfusi


Keselamatan
Tergambarnya manajemen resiko pada unit bank

Definisi Operasional

darah
Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan
(KTD) yang terjadi akibat tranfusi darah, dalam
bentuk reaksi alergi, infeksi akibat tranfusi, hemolisis
akibat golongan darah yang tidak sesuai, atau
gangguan system imun sebagai akibat pemberian

Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisis

tranfusi darah.
1 bulan
3 bulan

Numerator
Denumerator

Jumlah kejadian reaksi tranfusi dalam satu bulan


Jumlah pasien yang mendapatkan tranfusi dalam

Sumber

bulan tersebut
Survey

Data

(inklusi

dan

eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

0,01%
Kepala Unit Bank Darah dan Seluruh Kepala Ruang
perawatan

XIII. PELAYANAN GAKIN


1. Pelayanan Terhadap Pasien Keluarga Miskin yang datang ke Rumah
Sakit Pada Setiap Unit Pelayanan
Judul Indikator

Pelayanan Terhadap Pasien Keluarga Miskin yang

Dimensi Mutu
Tujuan

datang ke Rumah Sakit Pada Setiap Unit Pelayanan


Akses
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap

Definisi Operasional

masyarakat miskin
Pasien keluarga miskin adalah pasien pemegang

Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisis
Numerator

kartu BPJS Kesehatan PBI


1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien Keluarga Miskin yang datang ke
rumah sakit dikurangi jumlah pasien Keluarga Miskin
yang dirujuk Instalasi Gawat Darurat oleh karena
ruang perawatan rawat inap penuh dalam sebulan
Jumlah pasien Keluarga Miskin yang datang ke

Denumerator
Sumber

Data

(inklusi

eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

dan

rumah sakit dalam bulan tersebut


Register Pasien
90%
Ketua Tim Pengelola JKN dan Kepala Ruang Gawat
Darurat

XIV.

REKAM MEDIK

1.

Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan

Judul Indikator

Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik

Dimensi Mutu
Tujuan

Pelayanan Rawat Jalan


Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran

Definisi Operasional

rawat jalan
Dokumen rekam medik rawat jalan adalah dokumen
rekam medik pasien baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medik disediakan oleh

Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisis
Numerator

petugas.
1 bulan
3 bulan
Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medik

Denumerator

sampel rawat jalan yang diamati


Total sampel penyediaan rekam medik yang diamati

Sumber

Data

(inklusi

dan

eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

(N tidak kurang dari 100)


Survey
10 menit
Ketua Bidang Pemasaran dan Rekam Medik

XV.

PENGELOLAAN LIMBAH

1. Baku Mutu Limbah Cair


Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Baku Mutu Limbah Cair


Keselamatan
Tergambarnya kepedulian rumah sakit nterhadap

Definisi Operasional

keamanan limbah cair rumah sakit


Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair
yang

dianggap

aman

bagi

kesehatan,

yang

merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur


dengan indicator:
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter

TSS (Total Suspended Solid) : 30 mg/liter


Frekuensi Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator

PH : 6 7
1 bulan
3 bulan
Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah

Denumerator
Sumber
Data

sakit yang sesuai dengan baku mutu


Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Hasil pemeriksaan

(inklusi

dan

eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

90%
Kepala IPSRS

XVI. ADMINISTRASI DAN MANAGEMENT


1.

Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan

Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan


Efektifitas
Tergambarnya
disiplin
pengelolaan
laporan

Definisi Operasional

keuangan rumah sakit


Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan
arus kas.
Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum
tanggal 10 setiap bulan berikutnya.
1 bulan
3 bulan
Jumlah laporan keuangan yang

Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisis
Numerator

diselesaikan

sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya dalam


tiga bulan
Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan

Denumerator
Sumber

Data

eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

(inklusi

dan

dalam tiga bulan


Sub bagian keuangan
90%
Kepala Sub Bagian Keuangan

XVII. AMBULANCE/KERETA JENAZAH


1. Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulance/Kereta Jenazah di

Rumah Sakit

Judul Indikator

Kecepatan Memberikan Pelayanan

Dimensi Mutu
Tujuan

Ambulance/Kereta Jenazah di Rumah Sakit


Kenyamanan, keselamatan
Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam
menyediakan

mkebutuhan

pasien

ambulance/kereta jenazah
Kecepatan
memberikan

Definisi Operasional

ambulance/kereta
dibutuhkan

mulai

jenazah

pelayanan

adalah

permintaan

akan

waktu

yang

ambulance/kereta

jenazah diajukan oleh pasien/keluarga pasien di


rumah sakit sampai tersediaanya ambulance/kereta
Frekuensi Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator

jenazah, maksimal 30 menit


1 bulan
3 bulan
Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang

Denumerator

tepat waktu dalam 1 bualn


Jumlah seluruh permintaan

Sumber

jenazah dalam 1 bulan


Catatan penggunaan ambulance/kereta jenazah

Data

(inklusi

eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

dan

ambulance/kereta

90%
Penanggung Jawab Ambulance

XVIII. PEMULASARAAN JENAZAH


1.

Waktu Tanggap (respon time) Pelayanan Pemulasaraan Jenazah

Judul Indikator

Waktu

Dimensi Mutu
Tujuan

Pemulasaraan Jenazah
Kenyamanan
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap

Definisi Operasional

kebutuhan pasien akan pemulasaraan jenazah


Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah
adalah

Tanggap

waktu

(respon

yang

time)

dibutuhkan

Pelayanan

mulai

pasien

dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah mulai

Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisis
Numerator

ditangani oleh petugas


1 bulan
3 bulan
Jumlah kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan

Denumerator

jenazah pasien yang disurvei dalam 1 bulan


Total pelayanan pemulasaraan jenazah pasien yang

Sumber

Data

(inklusi

dan

eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

2jam
Kepala Instalasi Pemulasaraan Jenazah

XIX.
1.

disurvei dalam 1 bulan


Survey

PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT

Kecepatan Waktu menanggapi Kerusakan Alat

Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Kecepatan Waktu menanggapi Kerusakan Alat


Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan waktu

Definisi Operasional

dalam menanggapi kerusakan alat


Kecepatan waktu menanggapi kerusakan

alat

adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat


rusak diterima sampai dengan petugas melakukan
pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak
lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit
Frekuensi Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator

harus sudah ditanggapi


1 bulan
3 bulan
Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi 15

Denumerator

menit dalam 1 bulan


Jumlah seluruh laporan kerusakan alat

Sumber

bulan
Survey

Data

(inklusi

eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
XX.

dan

90 %
Kepala IPSRS
PELAYANAN LAUNDRY

1. Tidak adanya Kejadian Linen Yang Hilang

dalam 1

Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Tidak adanya Kejadian Linen Yang Hilang


Efisiensi dan efektifitas
Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan

Definisi Operasional

laundry
Efisiensi dan efektifitas pelayanan laundry dalam hal

Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisis
Numerator

menginfentaris linen yang dikelola oleh unit laundry


1 bulan
3 bulan
Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling

Denumerator

dalam 1 bulan
Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari

Sumber

Data

(inklusi

dan

eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

75%
Kepala Instalasi CSSD unit laundry

XXI.
1.

sampling tersebut
Survey

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

Adanya Anggota Tim PPI Yang Terlatih

Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Adanya Anggota Tim PPI Yang Terlatih


Pencegahan Infeksi
Tergambarnya kesiapan tim PPI dalam pencegahan

Definisi Operasional

dan pengendalian infeksi


Efektifitas pencegahan dan pengendalian Infeksi
yang didapatkan selama pelayanan kesehatan di

Frekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisis
Numerator

rumah sakit
1 bulan
3 bulan
Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih dalam 1

Denumerator
Sumber
Data

bulan
Jumlah anggota tim PPI yang ada di bulan tersebut
Data Komite PPI

eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

(inklusi

dan

75%
Ketua Komite PPI

E. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait

Indikator mutu utama terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati
bersama dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat
melakukan tindak lanjut. Sosialisasi indikator mutu antara lain dilaksanakan di
website (IT Blog), media informasi, majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik
tertulis maupun lisan.
F. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu
Pencatatan adalah catatan pada sensus harian unit rumah sakit tentang
pelaksanaan indikator mutu utama pada unit terkait.Pelaporan berisi laporan hasil
pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait. Pelaporan dari unit ke komite mutu
setiap 1 (satu) bulan, pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan,
pelaporan dari direksi ke dewan pengawas setiap 1 (satu)tahun.
G. Formulir Yang Disediakan Ada 3 Macam
1. Formulir sensus harian, disebut form A (warna kuning)
2. Formulir laporan bulanan , disebut formr B (warna pink)
3. Formulir rekapitulasi dari unit kepada komite mutu, disebut form C (warna
merah)
4. Formulir rekapitulasi di komite mutu, disebut form D (warna ungu)
5. Formulir pemantauan indikator mutu, disebut form E (warna hijau)
H. Petunjuk Pengisian
1. Sensus harian indikator rumah sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan
pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap, IGD, catatan
medik/Unit rekam medik atau unit lain.
2. Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah manajer/ Kabag/
Kasi/Kepala Instalasi/Penanggung jawab unit terkait (Laporan dibuat setiap
bulan selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya)

3. Formulir laporan bulanan (form B) rumah sakit diisi oleh manajer/ Kabag/
Kasi/Kepala Instalasi/Penanggung jawab unit terkait berdasarkan pada datadata yang ada pada form. A. Formulir ini harus sudah diserahkan selambatlambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada komite mutu.
4. Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indicator
mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada
komite mutu selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya.
5. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan kepada
komite mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan akan direkapitulasi hasil
indikator mutu utama / unit oleh komite mutu ke dalam Formulir C yang sudah
disediakan.
6. Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15) dari
indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus dilaporkan pada
direktur selambat-lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya

a. FORM A. Sensus Harian Indikator Mutu Dari Unit Kepada Komite


FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU
UNIT:
JUDUL INDIKATOR AREA : (Misal kelengkapan pengkajian awal pasien baru di IGD
dalam 24 jam Area Klinis
BULAN
:
TAHUN
:
AREA MONITORING
: (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll)
SUMBER DATA
: (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen PAsien Jatuh dll
SAMPLE SIZE
: (Populasi >1000, sampel 10%; populasi 100, sampel
30%; populasi <100, sampel 100%
Tanggal Tabulasi Jumlah Indikator Numerator
Tabulasi Jumlah Indikator
(sesuai dengan formula)
Denumerator (sesuai dengan

formula)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

31
Jumlah
Semarang,
.2014

Verifikator Indikator Mutu Utama/


Indikator Mutu Unit

Penanggungjawab
Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/
Kepala Instalasi - Penanggung jawab
unit

b. FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala


Instalasi - Penanggung Jawab Unit Terkait) KE KOMITE MUTU

FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU


Nama Unit
:
Indikator Sasaran Mutu
:
Area
:
Numerator
:
Denumerator
:
Formula
: Numerator/ Denumerator x 100%
Target
:
%/ satuan lainnya

Hasil Indikator Mutu Unit


:
Kesimpulan
: TERCAPAI/ TIDAK TERCAPAI
Analisa unit
: (Tercapai/ Tidak Tercapai, alasan dan usulan)

.
Rekomendasi

.
Penanggungjawab Indikator Mutu
Semarang,
2016
Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/
Verifikator Komite Mutu
Kepala Instalasi/Penanggung Jawab Unit
(Ketua/ Wakil Ketua/
Sekretaris)
Terkait

(nama, ttd)

(nama, ttd)

c. FORM C. Rekapitulasi Indikator Mutu (Utama Dan Unit) Dari Unit Ke


KomiteMutu ( warna merah sesuai lampiran)
d. FORM D. Rekapitulasi Indikator Mutu (Utama Dan Unit) Di Komite
Mutu(warna ungu sesuai lampiran)

BAB V
DOKUMENTASI

Dokumentasi dalam pelaksanaan indikator mutu adalah sebagai bukti adanya


pelaksanaan dan tindak lanjut sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan pada
setiap unit rumah sakit.
1.
2.
3.
4.
5.

Standar prosedur operasional (SPO) indikator mutu


Format usulan indikator mutu dari unit
Kebijakan direksi tentang indikator mutu
Profil indikator mutu
Alat bantu penyusunan, pelaksanaan indikator mutu utama (sensus harian (form

A, warna kuning), formulasi indikator mutu, form checklist, dokumen lainnya)


6. Formulir laporan dari unit kpd komite mutu (Form B, warna pink). Adanya form
pelaporan indikator mutu yang telah diisi lengkap sesuai dengan data yang ada
dan telah dianalisa sesuai formula serta diketahui oleh kains/ kabag unit lengkap
dengan tangan dan nama terang

7. Formulir rekapitulasi data indikator mutu dari unit kepadai komite mutu (Form C,
warna merah) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan,
dan tindak lanjut.
8. Formulir rekapitulasi data indikator mutu di komite mutu (Form D, warna ungu)
lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak
lanjut.
9. Dokumen deskripsi data indikator mutu
10. Hasil kegiatan rapat pimpinan indikator mutu
11. Bukti sosialisasi indikator mutu ke unit
12. Dokumentasi pelaporan komite mutu ke direktur

BAB IV
ANALISA MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

Beberapa tahapan harus dilalui pada waktu menerima data-data dari unit:

1. Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang diterima. Hal ini
penting untuk menjamin validitas dan akurasi data secara statistik
2. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanan yang jelek saja
sedang yang baik tidak perlu diperhatikan.
3. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu disusun
table umum, bar chart dan line graft untuk seluruh bulan. Pada visualisasi data
tersebut dapat dipilih kecenderungnan dari tingkat mutu pelayanan yang diukur
4. Untuk mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai pada bulan
terentu perlu diketahui beberapa angka sedrhana yang ada pada statistik
deskriptif, antara lain angka rata-rata (mean), angka simpangan (SD, Standar
Deviasi), dan rentang (range). Pengukuran cara sederhana ini disebut time
series analysis (Analisis Kecenderungan menurut waktu

BAB V
SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN DI RUMAH SAKIT

Instalasi RS A1
(mis. IGD)

Instalasi RS A2
(mis. Inst. rawat
jalan)

Manajer/ Kepala Bagian/ Kepala Instalasi /


Penanggung jawab unit terkait

Instalasi RS A3
(mis. Inst. Rawat
inap)

Komite Mutu
dan
Keselamatan

Direktur

Dewan
Pengawas

1. Sensus Harian Indikator Mutu Rumah sakit (Format sederhana unit terkait,
A1,A2,A3)

dibagikan

pada

semua

unit/instalasi

terkait

terkait.

Petugas

penanggungjawab format sensus harian indikator mutu adalah kepala ruangan


unit terkait. Kepala ruangan mengkopilasikan formulir A1, A2, A3 dan harus
diserahkan kepada kepala Instalasi / kabag unit terkait.
2. Formulir laporan bulanan rumah sakit (B1, B2, B3) diisi oleh manajer/ kabag/
kasi/kepala instalasi/ penjab unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada
pada form A1, A2, A3. Ketiga form B tersebut (B1, B2, B3) diserahkan pada
komite mutu.

3. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan
menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian
direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir C yang sudah disediakan.
4. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan
menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian
direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir D oleh komite mutu.
5. Hasil analisa dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus
dilaporkan pada direktur setiap 3 (tiga) bulan untuk dilakukan tindak lanjut.
6. Hasil akhir pencapaian indikator mutu rumah sakit dilaporkan oleh direksi kepada
dewan pengawas setiap 1 (satu) tahun sekali untuk dilakukan tindak lanjut

BAB VI
PENUTUP
Keberadaan suatu indikator untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit akan
mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi pengelolaan rumah sakit, terutama untuk
mengukur kinerja rumah sakit itu sendiri (self assessment). Manfaat tersebut antara lain
sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan juga sebagai alat untuk
mendukung pengambilan keputusan di dalam rangka perencanaan kegiatan untuk
masa yang akan datang. Namun fungsinya hanya sebagai alat pemandu.Upaya
peningkatan mutu tetap herus merupakan kesepakatan / komitmen diantara seluruh
karyawan dan pimpinan rumah sakit.

Dengan semakin berkembangnya globalisasi, maka persaingan antar rumah sakit juga
akan semakin sengit, oleh karena itu implementasi suatu indikator rumah sakit akan
menjadi suatu kebutuhan. Pengelola yang ingin unit kerjanya tetap berada didepan
dalam persaingan yang terus meningkat harus dapat memenfaatkan brerbagai
instrumen mutu.
Demak,

2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK

Dr. DEBY ARMAWATI, SpM


NIP. 19590820 198612 2 001

DAFTAR PUSTAKA

1. Kepmenkes RI no. 129/ SK/II/2008 tentang Standart pelayanan minimal Rumah


Sakit.
2. Buku Pedoman Penyusunan Standart Pelayanan Minimal di Rumah sakit,
Kemenkes RI 2012.
3. Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi, Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS), Jakarta 2012.
4. Djasri hanevi, Penyusunan Indikator Mutu, Workshop SPM, Yogjakarta 2013
5. Kuntjoro Tjahyono, Panduan monitoring dan evaluasi, Workshop SPM,
Yogjakarta 2013

6. Yahya Adip, Indikator mutu untuk peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien, Seminar PMKP, Yogyakarta 2013.

Lampiran 1
FORM A. Sensus Harian Indikator Mutu Dari Unit Kepada Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien
FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU
UNIT
:
JUDUL INDIKATOR AREA : (Misal kelengkapan pengkajian awal pasien baru di IGD
dalam 24 jam Area Klinis
BULAN
:
TAHUN
:
AREA MONITORING
: (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll)
SUMBER DATA
: (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen PAsien Jatuh dll
SAMPLE SIZE
: (Populasi >1000, sampel 10%; populasi 100, sampel
30%; populasi <100, sampel 100%
Tanggal Tabulasi Jumlah Indikator Numerator
Tabulasi Jumlah Indikator
(sesuai dengan formula)
Denumerator (sesuai dengan
formula)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

31
Jumlah
Demak, .2016

Verifikator Indikator Mutu Utama/


Indikator Mutu Unit

Penanggungjawab
Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/
Kepala Instalasi - Penanggung jawab
unit

LAMPIRAN 2
FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala Instalasi Penanggung Jawab Unit Terkait) Ke Komite Mutu

FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU


Nama Unit
:
Indikator Sasaran Mutu
:
Area
:
Numerator
:
Denumerator
:
Formula
: Numerator/ Denumerator x 100%
Target
:
%/ satuan lainnya
Hasil Indikator Mutu Unit
:
Kesimpulan
: TERCAPAI/ TIDAK TERCAPAI

Analisa unit
: (Tercapai/ Tidak Tercapai, alasan dan usulan)

.
Rekomendasi

.
Penanggungjawab Indikator Mutu
Demak,
2016
Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/
Verifikator Komite Mutu
Kepala Instalasi/Penanggung Jawab Unit
(Ketua/ Wakil Ketua/
Sekretaris)
Terkait

(nama, ttd)

(nama, ttd)

LAMPIRAN 3
FORM C.
REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DARI UNIT KE KOMITE MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
UNIT

JUDUL INDIKATOR:

JENIS

: INDIKATOR MUTU UTAMA


INDIKATOR MUTU UNIT

NO

JL

JIM

T
N

I
D

CAPAIAN BULAN KE
II
H N D H N

III
D

HCT

MSLH

ATB

TL

NB: Warna Merah


Keterangan :
U : Unit
JL : Jenis Layanan
JIM : Judul Indikator mutu
F : Formula
T : Target
N : Numerator
Unit pelapor

HCT : Rerata Hasil Capaian Target


MSLH : Masalah
ATB : Analisa Tri Bulan
TL
: Tindak Lanjut
D
: Denumerator
H
: Hasil
Demak, tanggal
Komite mutu

Nama terang dan tanda tangan

Nama terang dan tanda tangan


(ketua/wakil/sekertaris/anggota)

LAMPIRAN 4
FORM D.
REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
JENIS

: INDIKATOR MUTU UTAMA


INDIKATOR MUTU UNIT

NO

JL

JIM

CAPAIAN BULAN KE

HCT

MSLH

ATB

TL

I
D

NB: Warna ungu


Keterangan :
U : Unit
JL : Jenis Layanan
JIM : Judul Indikator mutu
F : Formula
T : Target
N : Numerator

II
D

III
D

HCT : Rerata Hasil Capaian Target


MSLH : Masalah
ATB : Analisa Tri Bulan
TL
: Tindak Lanjut
D
: Denumerator
H
: Hasil
Demak, tanggal
Komite mutu

Unit pelapor

Nama terang dan tanda tangan

Nama terang dan tanda tangan


(ketua/wakil/sekertaris/anggota)

LAMPIRAN 5
FORM E. REKAPITULASI PEMANTAUAN (MONITORING DAN EVALUASI) DATA
INDIKATOR MUTU
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
NAMA INDIKATOR UTAMA
AREA:
(Klinis/Manajerial/SKP/JCI Library of Measure)

N
o

Jenis
Layan
an

Indikat
or

nil
ai

Pencapai
an
sekarang

Waktu
pemantauan
pencapaian
1 2

4 5

Gab
analis
is

Tinda
k
lanjut

Unit
penanggung
jawab
Un Nam tt
it
a
d

Verifikato
r komite
mutu
Nam tt
a
d