FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE ENFERMERA

ASIGNATURA
CUIDADOS AL NIO Y ADOLESCENTE SANO.

PROCESO DE ENFERMERIA APLICADO A UN

LACTANTE MENOR CON COLESTASIS

AUTOR
Cinthia Pamela Flores Torres
ASESORA
Lic. Roxana Nuez Odar

Chiclayo 2 de Junio del 2016

INTRODUCCIN

El recin nacido, que abarca solo hasta los 28 das de vida

extrauterina, presenta un aumento de tamao (crecimiento) y una
maduracin (desarrollo) en todos los campos.
El objetivo general fue disear, elaborar y sustentar el proceso de
atencin de enfermera del lactante menor J.J.A.C. que se encontraba
internado en el servicio de lactantes en el H. R. D. Las Mercedes para
aplicar cuidados de forma oportuna y eficaz, en los objetivos
especficos se aplicaron las cinco etapas de dicho proceso, elaborando
un plan de cuidados y se aplicaron en la persona a mi cuidado.
Se tomaron los sustentos tericos de CALLISTA ROY, que considera y
nos habla que la enfermera debe educar a la madre sobre los
cuidados necesarios para su recin nacido, con el propsito de tener
un nio sano sin ningn riesgo.
Se inici con la valoracin que permiti la recoleccin de datos
mediante la evaluacin fsica y psicolgica del recin nacido y la
entrevista a la madre; posteriormente fueron analizados para extraer
los Diagnsticos que permiti conocer los problemas reales y
potenciales, riesgo.
Posteriormente se Planificaron los cuidados teniendo en cuenta sus
dimensiones y el contexto donde se encuentra el lactante.
La Ejecucin de los mismos se realiz en un 80% y por ltimo la
Evaluacin que permiti en todo momento realizar la realimentacin
de acuerdo al sujeto de cuidado; el desarrollo de esta investigacin
permiti ensear a la madre sobre los cuidados que debe tener con
su Nio, promocionar estilos de vida saludables, mejorar la salud del
nio y prevenir posibles enfermedades que influiran negativamente
en su crecimiento y desarrollo.

INDICE
I. VALORACIN DE ENFERMERA
1 VALORACIN DE

LOS DATOS GENERALES DEL NIO O

ADOLESCENTE Y SU FAMILIA.
A DATOS PERSONALES DEL NIO O ADOLESCENTE Y SU
FAMILIA:
B DATOS DE LA VIVIENDA
2 VALORACIN DEL NIO/ADOLESCENTE (SEGN DOMINIOS)
A. PROMOCION DE LA SALUD
B. NUTRICION:
C. ELIMINACION:
D. ACTIVIDAD Y REPOSO
E. PERCEPCIN /COGNICIN
F. AUTOPERCEPCIN
G. ROL/RELACIONES
H. SEXXUALIDAD
I. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA/STRESS
J. PRINCIPIOS VITALES
K. SEGURIDAD PROTECCIN
L. CONFORT
M. CRECIMIENTO Y DESARROLLO
3 VALORACIN FSICA DEL NIO /ADOLESCENTE.
4 .PLANTEAMIENTO DE LA SITUACIN ENCONTRADA DEL NIO
/ADOLESCENTE.
II. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
2.1 CONFRONTACIN Y ANLISIS DE LA LITERATURA
2.2 FORMULACIN DE LOS DIAGNSTICOS DE ENFERMERA.
III. PLANIFICACIN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERA
IV. EJECUCIN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERA
3

V. EVALUACIN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERA

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
ANEXOS
Anexo N 1: Estado nutricional y lquidos
Anexo N 2: Medicamentos

I.

1.1

VALORACIN DE ENFERMERA

VALORACION DE LOS DATOS GENERALES

A. DATOS PERSONALES DEL NIO O ADOLESCENTE Y SU FAMILIA

Nombres y Apellidos: J.J.A.C
Edad: 1mes 11 dias
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 5 de Marzo del 2015
Direccin: Ayabaca
Procedencia: Suyana
Grupo etreo: Lactante menor
Padres: (Mam)
Nombre y apellidos: M.L.C.L.
Edad: 19 aos
Grado de instruccin: Secundaria incompleta
Estado civil: Conviviente
Ocupacin: Ama de casa
Religin: Catlica
Antecedentes de enfermedades familiares: Ninguno
Padres: (Pap)
4

Nombre y apellidos: E.A.G.

Edad: 19 aos
Grado de instruccin: Secundaria incompleta
Estado civil: Conviviente
Ocupacin: empleado
Religin: Catlico
Antecedentes de enfermedades familiares: Ninguno

B. DATOS DE LA VIVIENDA
La madre manifiesta que la vivienda es propia, de material de adobe,
cuenta con 3 divisiones (sala, cocina, 2 cuartos) son 4 en total,
adems tiene servicio de agua. Desage y luz.
1.2. VALORACIN DEL NIO DE ACUERDO A MODELO SEGN
DOMINIOS.
A) DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
La madre es la encargada del cuidado del nio y tiene conocimiento
de su enfermedad, ninguno de los padres consume alcohol, tabaco
y /o drogas.
La madre no asisti a ningn control prenatal, su higiene es adecuada
ya que se le observo que su vestimenta est de acuerdo a su edad y
en buen estado de higiene.
Dx Medico: colestasis neonatal
B) DOMINIO 2: NUTRICION
Su peso de nacimiento fue de 1.o50kg Su peso actual es 1,350 kg,
hemoglobina: 9.20 g/dl. Los reflejos de succin y deglucin no los
desarrolla adecuadamente por ser prematuro , el lactante menor

recibe lactancia materna 8 cc c/3 horas mediante sonda orogastrica .

Abdomen globuloso, mucosa oral sin lesiones.
C) DOMINIO 3: ELIMINACION
La Sra. manifiesta que la diuresis de su bebe es incolora y micciona
de 3 a 4 veces al da.
Presencia de coluria en la orina Sus deposiciones son diariamente 2
vez al da.
Madre manifiesta mi bebe orina bien amarillito un poco oscurito
D) DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO
Sueo-descanso: La madre refiere que su bebe duerme casi todo el
da en la cuna
Se encuentra hipoactivo, FR: 42x, FC: 138x normal
E) .DOMINIO 5: PERCEPCIN /COGNICIN
Nivel de conciencia: despierto.
A la evaluacin neurolgica, al reflejo de bsqueda, reflejo de
parpadeo, reflejo de presin palmar dbil, reflejo de presin plantar
dbil,;

los reflejos de succin y deglucin se encuentran poco

desarrollados , ausencia de reflejos, reaccin pupilar (+) miosis a la

luz y midriasis a la ausencia de luz. Llanto dbil a la manipulacin y al
examen fsico.
F) DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN
La madre lo acepta y le da cario y afecto, ella participa en el
tratamiento que se da a su nio.
E). DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
El tipo de relacin que tiene el bebe hospitalizado es afectiva.
G). DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Sexo masculino.
6

H.) DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA/STRESS

La madre est preocupada y ansiosa, refiere: seorita me siento sola
porque no conozco nadie aqu en Chiclayo soy de ayabaca y nadie me
pudo acompaar.
El lactante se encuentra hipoactivo, conducta normal.
I).DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
La madre del bebe son de religin catlica y si tienen creencias como
por ejemplo: susto, mal de ojo, chucaque, etc. Si aceptan el
tratamiento del lactante.
J). DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIN
La piel del bebe se encuentra plida, fina y lisa con venas visibles,
con hematomas en miembros superiores e inferiores en las zonas de
venopuncin. Temperatura axilar: 37 C. La posicin del nio para
dormir es decbito lateral y su vestimenta es adecuada.
K). DOMINIO 12: CONFORT
El

lactante

tiene

los

ojos

abiertos,

sin

llanto,

ventilando

espontanemanete , poco movimiento de brazos. En el desarrollo

psicomotor se observa que la cabeza la flexiona ligeramente, no
presenta todos sus reflejos desarrollados, no fija la mirada.

L). DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Es un bebe pre termino con bajo peso al nacer, con 29 semanas de
gestacin.
Antecedentes pre-natales: Madre refiere que en el embarazo le dio
infeccin al tracto urinario y tuvo RPM prolongado, no asisti a Ningn
control prenatal.
Antecedentes natales: Parto eutcico
7

Peso al nacer: 1050kg

Es el 1er bebe dentro de la familia.
Madre con antecedentes de ITU
EXAMENES COMPLEMENTARIOS (RESULTADOS)
BILIRRUBINA DIRECTA:5.95mg/dl
BILIRRUBINA INDIRECTA:8.63mg/dl
BILIRRUBINA TOTAL:14,58mg/dl
Valores Normales:
Total: 0,3 - 1,3 mg/dL (5,1 - 22 mol/L)
Indirecta: 0,2 - 0,9 mg/dL (3,4 - 15,2 mol/L)
Directa: 0,1 - 0,5 mg/dL (1,7 - 6,8 mol/L)
I.3. VALORACIN FSICA DEL NIO /ADOLESCENTE.
II.
CABEZA:
CRANEO: PC:28cm , no deformidades
FONTANELAS:

Fontanela

anterior

de

3x2

cm

normotensa fontanea posterior 2x2, normotensa

OJOS:

Pupilas

centrales

isocoricas

fotoreactivas

escleras ictericas ++/+++

OIDOS: CAE permeablem, no secreciones
NARIZ: Fosas nasales permeables , npo secreciones
BOCA : Comisura labiales simtricas , lengua

sin

deformidades paladar integro

CUELLO:
Simetrico traquea central , no nauseas
IV.
TORAX
III.

INSPECION:
-FORMA: simtrico, mvil con la respiracin, no tirajes
-RESPIRACION: en el examen fsico presenta buen estado
funcionamiento de sus pulmones (inspiracin y expiracin
voluntaria)

 PERCUSION:
-resonancia conservada
CARDIOVASCULAR:
-pulsos perifricos : simtricos y presentes
CORAZON:
-INSPECCION: No se evidencia choque de punta
-PALPACION: No se palpa choque de punta
-AUSCULTACION: RCR , No soplos
4. ABDOMEN
INSPECCION: Globuloso circulacin colateral.
AUSCULTACION:RHA presentes, disminuidos en frecuencia.
CORDON UMBILICAL: no presenta
PALPACION: Se palpa borde heptico a 3cm por debajo de
reborde central derecha, bazo no palpable
PERCUSION: al lactante menor se le observa suavidad en los
msculos del abdomen.
5. SISTEMA NERVIOSO: Despierto activo en cuadriflexion ,
reflejo de succion(+)reflejo de prensin(+),reflejo de moro(+),
bsqueda(+),ROT(+).
6. GENITOURINARIO: riones vejiga: micciones al da 3
oportunidades.
7. ANO: Ano permeable posicin de morfologa normal,
tumores no presenta.
8. ELIMINACION: deposiciones: madre refiere que el nio su
bebe ah estado haciendo su orina bien amarilla .
1.4. PLANTEAMIENTO DE LA SITUACIN ENCONTRADA DEL
NIO /ADOLESCENTE
SITUACION PROBLEMA

En el servicio de lactantes del Hospital Regional Docente Las

Mercedes- se encuentra en la cama nmero 2, lactante menor de
iniciales J. J. A.C, de 1 mes y 11 das de vida de sexo masculino.
Se le encuentra en cuna decbito lateral dorsal con lmpara cuello de
ganso para proporcionar calor , ventilando espontneamente, con
9

sonda orogstrica y va perifrica permeable en el miembro inferior

izquierdo para tratamiento endovenoso
Al realizar el examen fsico se le observa hipoactivo con piel ictrica
++/+++ conjuntivas plidas, fina y lisa con venas visibles y presencia
de hematomas en miembros inferiores y superiores, con escaso
lanugo en cara y hombros, abdomen globuloso.
A la entrevista madre refiere que seorita mi bebe Toma 8
centmetros de una jeringa c/d 3 hrs de leche materna a travs de
una sondita .Madre manifiesta mi bebe orina bien amarillito asi como
un poco oscurito.
Al control de signos vitales se encuentra T 37. C, FR: 42x, FC: 138x
, Peso 1. 350 gr.

II. DIAGNSTICO DE ENFERMERA

2.1 CONFRONTACIN Y ANLISIS DE LA LITERATURA
En el proceso titulado PROCESO DE ENFERMERIA APLICADO A UN
LACTANTE MENOR CON COLESTASIS NEONATAL tiene el respaldo
terico del Modelo de Adaptacin de Callista Roy, el cual fundamenta
que las respuestas de adaptacin tienen que ver con el estmulo
10

recibido y el nivel que tiene el individuo para adaptarse. Su teora

tiene 5 elementos principales: paciente, meta, salud, entorno y
direccin de las actividades; los cuales dependen de estmulos
focales, contextuales y residuales. Roy sostiene que los mtodos para
que el paciente se adapte son las fisiolgicas, referidas a la
circulacin,

temperatura,

oxigeno,

sueo,

actividad,

etc.;

la

autoimagen, el yo del hombre debe responder tambin a los cambios

del entorno; desempeo de roles, cada persona cumple un papel
distinto en la sociedad; interdependencia, la autoimagen y el dominio
del papel social de cada individuo interacciona con las personas de su
entorno, ejerciendo y recibiendo influencias. La meta de este proceso
es ayudar al lactante J.J.A.C a

adaptarse a los cuatro modos de

adaptacin con respecto a su enfermedad.

Tambin cabe destacar que existen diferentes teoras que explican los
procesos de desarrollo el ser humano,

El siguiente proceso tiene

como objeto de estudio a un lactante menor de 1meses y 11 diez, el

cual se encuentra en la primera infancia. Cuando conocemos la base
del desarrollo de las acciones del nio podemos decir que el lactante
menor segn la Teora Psicodinmica de Freud en el desarrollo
psicosexual se encuentra en la fase oral, en donde se dan los
primeros contactos del nio con el mundo extrauterino y esto se da a
travs de la boca, lo cual tiene una gran sensibilidad. Para Freud la
regin oral se vuelve el centro de placer. Mientras Freud se centra en
el desarrollo intrnseco del lactante menor en donde especialmente se
centra en la relacin madre- padre hijo, Erikson se centra en el
desarrollo psicosocial dentro de un contexto ms amplio de su
ambiente histrico- cultural y social, en donde podemos decir que
est en la etapa de confianza frente a la desconfianza, es aqu donde
surge una nueva dimensin de accin recproca social que aparece
durante este periodo, comprende bsicamente, la desconfianza de
uno de los extremos y la desconfianza de otro, mientras que la teora
de Erikson se basa en el desarrollo psicosocial, Piaget se centra en el
11

desarrollo cognitivo- intelectual , en donde la cognicin est definida

como los mtodos por los que un individuo acumula conocimientos
organizados sobre el mundo y utiliza este conocimiento para resolver
problemas y modificar la conducta, el lactante menor segn Piaget se
encuentra en la etapa sensorio-motora , que se caracteriza por que el
menor se dedica a coordinar sus capacidades sensoriales y motoras.
El desarrollo moral es un proceso por el cual se forma los valores en
un tiempo no definido, se da a travs de la vida, por diferentes
experiencias, influenciadas por factores sociales, psicolgicos y
biolgicos del medio familiar y del entorno.
Piaget describi que, el desarrollo moral corre paralelo al desarrollo
mental en los nios, y lo dividi en dos etapas: Respeto por las reglas
y sentido de justicia
Laurence Kohlberg, divide el desarrollo moral en 6 estadios,
organizadas en tres niveles: Pre convencional, convencional, post
convencional.
Nivel I preconvecional: Caracterizado por que el nio hace juicios
morales de acuerdo a si le traer recompensa o castigo. Lo divide en
tres etapas:
Etapa 0 (0a 2 aos). El nio hace lo que le gusta. En esta etapa se
considera bueno todo aquello que se quiere y que gusta al nio por el
simple hecho de que se quiere y de que gusta, en el caso en estudio
el lactante se encuentra en esta etapa ya que tan solo tiene 1 mes y
11 das de edad.
El lactante de 1meses y 11 Das, naci a las 31 semanas de gestacin
y se encuentra dentro de la clasificacin de pre trmino segn su
edad gestacional, segn Cabero la prematuridad est relacionada con
el tiempo de gestacin. En la mayor parte de los casos existe una
correspondencia entre peso y semanas de gestacin, por lo que la
mayora de bajos pesos son prematuros y por ello no es infrecuente
utilizar indistintamente ambos indicadores para valorar la madurez
fetal. De todas formas, se ha de tener en cuenta que no siempre hay
12

un paralelismo entre cronologa y peso. En este sentido, un peso

inferior

al

esperado

expectativas

del

para

feto.

la

Ciertos

edad

gestacional

problemas

de

complica

crecimiento

las
fetal

provocan un retraso en su desarrollo, por lo que es importante que se

utilice el parmetro bajo peso para la edad gestacional. El peso fetal
adquiere todo su significado al relacionarlo con las semanas de
gestacin, la misma forma que en la etapa postnatal se evala el
peso ligado a la talla.
Segn Cabero, el concepto pre trmino es dinmico y evoluciona con
el tiempo y de acuerdo con el nivel de desarrollo econmico y
cientfico de la sociedad.
Se

Define

prematuridad

al

nio

Pretrmino

Recin

Nacido

prematuro, se define como el nio nacido antes de completar las 37

semanas de Gestacin. El objetivo principal del manejo de la
prematurez es disminuir la mortalidad perinatal, la mortalidad
neonatal y la morbilidad. Un manejo adecuado de las mujeres
embarazadas con riesgo de parto prematuro, permite prolongar la
vida intrauterina, optimizando las condiciones del feto para el
nacimiento. En caso de prematuros de menos de 1500 gramos o
menores de 32 semanas al nacer se debe prevenir y tratar
precozmente las secuelas para mejorar su calidad de vida.
Clasificacin

segn

la

edad

gestacional

capurro

ballard

encontramos prematuro limite (34 a 36 semanas), prematuro

Moderado (30 a 33 semanas), prematuro Extremo (26 a 29 semanas),
Prematuro Muy extremo (22 a 25 semanas). Segn el peso
(Lubchenco ) encontramos adecuado para la edad gestacional :
percentil

10- 90 , grande para la edad gestacional

mayor 90,

pequeo para la edad gestacional : menor a 10.

Segn con el lactante menor se pudo concluir que naci con una
prematuridad segn el peso pequeo para la edad gestacional segn
el test de lubchenco y segn la edad gestacional se encontramos que

13

naci con una prematuridad moderada ya que naci de 30 semanas

de gestacin.
Dentro de los factores vinculados al nacimiento antes de tiempo son
mltiples y en los estudios efectuados en nuestra institucin y en la
literatura revisada se considera entre los ms frecuentes la edad
materna, intervalo corto entre partos, estrs, infeccin urinaria,
infeccin intrauterina, enfermedad hipertensiva del embarazo, rotura
de membranas, desprendimiento prematuro de placenta, tabaquismo,
embarazo gemelar y embarazo en la adolescente, falta de controles
prenatales, en este caso podemos evidenciar que la madre es
adolescente con 19 aos de edad y que en el segundo trimestre de
embarazo presento infeccin del tracto urinario , adems con rotura
prematura de membranas , sumndole a esto ningun control prenatal
y bajos recursos econmicos y falta de conocimiento
La ictericia es la coloracin amarillenta de piel, escleras y mucosas
por aumento de la bilirrubina (B) y su acumulacin en los tejidos
corporales. Se aprecia clnicamente cuando la B srica es superior a 2
mg/dl (34 mol/L) en nios o mayor de 5 mg/dl (85 mol/L) en
neonatos. Este incremento puede producirse en base al aumento de
la fraccin indirecta no conjugada o a la fraccin directa conjugada de
la bilirrubina. Recuerdo fisiopatolgico La hiperbilirrubinemia (HB) se
produce cuando existen alteraciones en las diferentes fases que
componen el metabolismo de la B: Produccin de bilirrubina en el
sistema reticuloendotelial a partir de la degradacin del grupo HEM,
mayoritariamente procedente de la hemoglobina. Transporte hasta
el hgado de la B unida a la alb- mina. Captacin de la B por el
hepatocito. Conjugacin en el sistema reticuloendotelial por la
glucuroniltransferasa produciendo la bilirrubina conjugada (BC).
Secrecin activa a travs de la membrana del hepatocito de la BC
hacia el canalculo biliar. Excrecin de la BC y resto de los
componentes de la bilis al arbol biliar y a la luz intestinal.
Circulacin enteroheptica: por accin de enzimas enterocticas y de
14

la flora intestinal la B pasa a urobilingeno. Una fraccin del

urobilingeno es reabsorbida a la circulacin portal y captada por los
hepatocitos para ser excretado a la va biliar. Un pequeo porcentaje
del reabsorbido pasa a la circulacin sistmica excretndose por la
orina. La fraccin no reabsorbida del urobilingeno es excretada en
las heces. Etiopatogenia La ictericia nunca es una entidad en s
misma sino el reflejo de una enfermedad especfica subyacente con
varias etiologas a distintos niveles del metabolismo de la B. A la hora
del diagnstico es esencial diferenciar entre hiperbilirrubinemia no
conjugada (HBNC), hiperbilirrubinemia conjugada (HBC) y periodo de
inicio (neonatal o no) por estar ocasionados estos cuadros por
entidades diferentes Ictericia por hiperbilirrubinemia no conjugada en
el periodo neonatal a) Ictericia fisiolgica Ictericia monosintomtica
de inicio a partir del segundo da de vida, con un pico mximo de B de
12- 15 mg/dl en el 3-5 da, no persistiendo mas all del 7 da. No
requiere tratamiento pero s observacin y seguimiento por si se
tratase de una ictericia patol- gica. Se debe a una limitacin del
hgado para metabolizar el exceso de B producida en los primeros
das de vida. b) Ictericia por lactancia materna Ictericia asintomtica
de inicio tardo entre el 4- 7 da con cifras de B hasta 20 mg/dl en la
2-3 semana que puede prolongarse hasta la 4-12 semana de vida.
El diagnstico es clnico tras la exclusin de otras causas. El
tratamiento es aumentar el nmero de tomas, buena hidratacin y, si
es preciso por la cifra de B, fototerapia. Es debida principalmente a un
incre mento de la circulacin enteroheptica con aumento de la
reabsorcin de B. c) Ictericias patolgicas Ictericias hemolticas
Ictericia isoinmune por incompatibilidad fetomaterna (Rh, ABO, otras)
produciendo cuadros de ictericia grave de inicio muy precoz (< 24
horas de vida), asociada a anemia con test de Coombs positivo.
Ictericias no isoinmunes por policitemia, cefalohematomas, deglucin
de sangre, etc., presentando ictericia ms leve, de inicio ms tardo y
sin asociarse a anemia. Ictericias por defecto de la conjugacin
15

Sndrome de Crigler-Najjar tipo I. Se debe a la ausencia de la

glucuroniltransferasa con herencia autosmica dominante. Provoca
una ictericia precoz, intensa con niveles de bilirrubina indirecta > 25
mg/dl, con el consiguiente riesgo de kernicterus si no se realiza un
tratamiento precoz y agresivo. No responde al fenobarbital.
Sndrome de Lucey-Driscoll o hiperbilirrubinemia neonatal familiar
transitoria. Ictericia grave que se inicia en las primeras 48 horas,
normalizndose alrededor de los 14 das de vida. Es causada por un
inhibidor de la glucuroniltransferasa en el suero de los recin nacidos
y sus madres. Ictericias por obstruccin del tracto gastrointestinal.
La estenosis hipertrfica del ploro, el leo meconial, la enfermedad de
Hirschsprung, etc., se pueden manifestar como ictericia junto con
sntomas de obstrucin. Se produce por el aumento de la circulacin
enteroheptica. Ictericias por endocrinopatas. El hipotiroidismo, los
hijos de madre diabtica, la galactosemia pueden presentar ictericia
asociada a los sntomas del defecto endocrino. 2) Ictericia por
hiperbilirrubinemia no conjugada no neonatal a) Ictericias por
aumento de la produccin (hemlisis) Provocan ictericia por la
hemlisis de los hemates con anemia, reticulocitosis y signos
indirectos de hemlisis (haptoglobina, urobilingeno, etc.). Ictericias
por anemias hemolticas inmunes. Por anticuerpos frente al hemate.
En los nios, casi siempre, son idiopticas o secundarias a infecciones
y transitorias. Ictericias por anemias hemolticas no inmunes. Bien
por causas corpusculares (alteraciones enzimticas, de la membrana
del hemate y hemoglobinopatas) o extracorpusculares (mecnicas,
frmacos,

hiperesplenismo).

b)

Ictericias

por

defecto

de

la

conjugacin Sndrome de Gilbert. Dficit leve de la glucuroniltransferasa con herencia autosmica recesiva. Provoca una ictericia
leve, intermitente con cifras < 6 mg/dl en relacin con situaciones de
ayuno, infecciones intercurrentes, estrs, etc. No precisa tratamiento.
Sndrome de Crigler-Najjar II. Dficit intenso de la glucuroniltransferasa, autosmico dominante, con hiperbilirrubinemia en rango
16

menor que la tipo I. Responde al fenobarbital. Ictericias por

infeccin. La ictericia puede ser el anuncio de una infeccin (sepsis,
ITU)

junto

con

otros

sntomas.

Las

endotoxinas

bacterianas

disminuyen el flujo biliar. La hiperbilirrubinemia conjugada se define

cuando la cifra de bilirrubina conjugada en plasma es > 2 mg/dl o
ms del 20% de la cifra total de bilirrubina. Siempre es consecuencia
de

una

enfermedad

hepatobiliar.

En

todos

los

casos

la

hiperbilirrubinemia conjugada enmascara un cuadro de colestasis:

coluria, hipoacolia, prurito y alteraciones bioqumicas (elevacin de
transaminasas, fosfata alcalina, colesterol, etc.). La gravedad de estas
ictericias la determina la lesin heptica y sus consecuencias (fallo
heptico,

hipertensin

portal,

encefalopata).

1)

Ictericias

por

hiperbilirrubinemia conjugada neonatal a) Ictericias por enfermedad

hepatocelular Infeciosas. Se presentan de forma brusca con ictericia
y otros

sntomas y signos

acompaantes: irritabilidad, fiebre,

microcefalia, hepato-espleIctericia 117 nomegalia, vmitos, etc. Entre

ellas estn las hepatitis vricas (las ms frecuentes son por TORCH,
ms raras por virus de la hepatitis B o C), hepatitis bacterianas,
sepsis, infeccin del tracto urinario. Hepatitis neonatal idioptica o
colestasis

idioptica

neonatal.

Ictericia

coleststica

de

causa

desconocida, de aparicin entre la 2-3 semana de vida, asociada a

vmitos, escasa ingesta y presencia de heces aclicas de forma
intermitente. Ictericia de base metablica. Sndrome de colestasis
por enfermedades metablicas como la galactosemia, tirosinemia,
intolerancia a la fructosa, etc., que se acompaa de vmitos, letargia,
irritabilidad,

pobre

succin

hepatomegalia.

b)

Ictericias

por

afectacin de la va biliar Presentan un fallo en la secrecin biliar

junto con aumento de la bilirrubina. Suelen presentar un curso no
agudo con buen estado general, ictericia, hepatomegalia y heces
claras. Hipoplasia biliar intraheptica. Ictericia con hepatomegalia y
cuadro de colestasis. Hay dos formas, una no sindrmica y otra
sindrmica (sndrome de Alagille) con alteraciones faciales, cardacas
17

(soplo cardiaco), anomalas vertebrales, etc. Su tratamiento es

mdico (favorecedores del flujo biliar, vitaminas, etc.). Atresia biliar
extraheptica. Ictericia entre la 2- 3 semana de vida con colestasis
y

hepatomegalia.

Su

tratamiento

es

quirrgico

(Kasai

hepatoportoenterostoma) y se debe realizar lo ms precoz posible,

entre la 6-10 semana de vida; si falla, est indicado el trasplante
heptico. Quiste de coldoco. Clnica y bioqumicamente igual que la
atresia de vas biliares, su diagnstico es ecogrfico. Su tratamiento
es quirrgico. 2) Ictericia por hiperbilirrubinemia conjugada no
neonatal a) Ictericias por afectacin hepatocelular En este grupo
predominan los signos de lesin heptica y en los casos graves los de
insuficiencia hepatocelular (hipoalbuminemia, coagulopata, GGT,
FA). Las causas ms frecuentes de fallo heptico en 1a infancia son
las vricas y los txicos. Hepatitis vricas agudas. La ictericia suele ir
precedida

por

Ocasionalmente

prdomos
pueden

como

fiebre,

evolucionar

vmitos,

hacia

un

anorexia,
fallo

etc.

heptico

fulminante. Hepatitis por frmacos. Diversos frmacos pueden

producir hepatitis ictrica bien por toxicidad directa o reaccin de
idiosincrasia. Los ms frecuentes son el paracetamol, salicilatos y
cido valproico. Hepatopata autoinmune. Asociada a anticuerpos
circulantes

de

etiologa

desconocida.

Hepatopatas

de base

metablica. En este grupo la ictericia no es la forma habitual de

presentacin;

son

ms

frecuentes

la

hepatosplenomegalia,

alteraciones neurolgicas y del crecimiento. Entre ellas destacan:

enfermedad de Wilson (alteracin del metabolismo del cobre con
afectacin heptica y neurolgica), dficit de -1 antitripsina (la
causa gentica ms frecuente de hepatopata en la infancia,
debutando con un sndrome de colestasis en los primeros meses de
vida) y la fibrosis qustica (hasta e1 30% presentan hepatopata). b)
Ictericias por alteracin de la va biliar Analticamente se caracterizan
por aumento de la bilirrubina directa, fosfatasa alcalina (FA) y
gammaglutamiltranspeptidasa (GGT). Coledocolitiasis. Causa rara
18

de ictericia en la infancia. Quiste o duplicacin de coldoco. Produce

un cuadro de dolor abdominal, masa en hipocondrio derecho e
ictericia obstructiva. Su tratamiento es quirrgico. Colangitis
esclerosante, pncreas anular. c) Ictericias sin afectacin hepatobiliar
Sndrome de Dubin -Johnson. Cuadro autosmico recesivo por
defecto del transportador de 1a bilirrubina conjugada. Las cifras de
bilirrubina no suelen exceder de los 2-5 mg/dl con el resto de las
pruebas hepticas normales. No precisa tratamiento. Sndrome de
Rotor. Cuadro asintomtico benigno, que aparece en la infancia, con
cifras de bilirrubina de 2-5 mg/dl, siendo ms del 50% conjugada.
Enfermedad de Byler. Enfermedad congnita con diarrea acuosa
grave y colestasis. Este caso el lactante menor presenta un sndrome
colestasico. El estudio de un paciente con ictericia comienza con una
anamnesis completa, exploracin fsica y pruebas complementarias
que se irn escalonando en funcin de los resultados obtenidos. La
implicacin de la ictericia en procesos que pueden ser fatales o dejar
secuelas graves hace que en la urgencia nos tengamos que plantear
una aproximacin diagnstica lo ms precoz posible. Nuestras
prioridades
mdicamente

sern:

diagnosticar

tratable,

identificar

si

presenta

alteraciones

una

infeccin

metablicas

alteraciones analticas de riesgo que puedan ser corregidas y detectar

lesiones obstructivas extrahepticas que sean susceptibles de ciruga.
Para llegar a un diagnstico nos ayudar ir respondiendo a estas
preguntas: 1. Es la bilirrubina no conjugada o la conjugada la que
est elevada? 2. Si es la bilirrubina no conjugada: es un neonato y
esa cifra puede causarle dao neurolgico?, es debida a un aumento
de la produccin o defecto de la conjugacin? 3. Si es la bilirrubina
conjugada es por un problema hepatocelular o del arbol biliar? 4. Es
un proceso agudo o crnico? 5. Presenta sntomas o signos de riesgo
de posible evolucin fatal? Anamnesis En periodo neonatal El primer
paso es descartar si estamos o no ante una ictericia patolgica. Para
ello preguntaremos por factores que sugieran una enfermedad
19

hemoltica (historia familiar de enfermedades hemolticas, inicio de la

ictericia antes de las 24 horas de vida, origen tnico, historia de
incompatibilidad fetomaterna, palidez), que sugieran un incremento
de la destruccin de gl- bulos rojos (policitemia, hematomas), que se
asocien con aumento de la produccin de bilirrubina (hijo de madre
diabtica, prematuridad, lactancia materna, ayuno prolongado). Se
buscarn signos de enfermedades asociadas como infeccin urinaria,
enfermedad metablica, obstruccin digestiva (vmitos, letargia,
apneas, rechazo de la alimentacin, inicio de la ictericia despus del
3er da de vida, etc.) y signos de colestasis (coloracin oscura de la
orina, heces claras, persistencia de la ictericia ms all de 3 semanas,
etc.). En periodo no neonatal Comenzaremos con antecedentes
familiares

(anemias

hemolticas,

enfermedades

hepticas,

consanguinidad, etc.); antecedentes personales, como factores de

riesgo de hepatitis vrica (transmisin materno-fetal, transfusiones,
actividad sexual, drogas, viajes, contactos infecciosos, etc.); frmacos
(hepatot- xicos como paracetamol, valproico, etc.), episodios previos
de ictericia, enfermedades hepticas. Se terminar con la historia
actual, con el tiempo de evolucin, desencadenantes, cambios del
comportamiento, trastornos del sueo, deterioro del rendimiento
escolar,

etc.,

que

sugieran

encefalopata

heptica,

sntomas

asociados (dolor abdominal, fiebre, vmitos, prurito), curso de la

enfermedad (agudo, crnico, recurrente) y caractersticas de la orina
y heces que sugieran colestasis. Exploracin Ser completa y
detallada, buscando: alteraciones de piel y mucosas (intensidad de la
ictericia, palidez, petequias, marcas de rascado, araas vasculares,
hematomas) que nos hagan pensar en anemias, hepatopatas
crnicas, colestasis, etc.; adenopatas (infecciones); soplos cardiacos
(sndrome de Alagille); hepatomegalia (dura o nodular en cirrosis, de
borde fino y dolorosa en hepatitis); esplenomegalia (en casos de
infecciones connatales, anemias hemolticas, hipertensin portal,
etc.);

ascitis

(generalmente

implica

enfermedad

crnica),

y
20

alteraciones

neurolgicas

(confusin,

delirio,

hiperreflexia

en

encefalopata heptica). Pruebas complementarias Se harn de forma

escalonada Bilirrubina total y fraccionada. En todo nio con ictericia
de mas de 2 semanas de vida hay que medir los niveles de bilirrubina
total y directa (nivel de evidencia C). Ictericia 119 2. Si hay elevacin
de bilirrubina indirecta (sugiere hemlisis) Grupo sanguneo y Rh del
nio y la madre si es neonato. Hemograma completo con
reticulocitosis y frotis perifrico. Estudio de coagulacin. Test de
Coombs. Estudio de sepsis. Otras pruebas, no en Urgencias: T3, T4 y
TSH, electroforesis de hemoglobinas, estudio enzimtico, test de
esferocitosis, etc. 3. Si hay elevacin de la bilirrubina directa (sugiere
enfermedad hepatobiliar) Test de funcin heptica: AST, ALT, FA,
GGT (nos informan sobre el grado de inflamacin hep- tica y de
colestasis), tiempo de protrombina, fibringeno, protenas totales,
albmina, glucosa, amonio (reflejan el grado de funcin de sntesis
hep- tica). - La elevacin predominante de ALT y AST sugiere dao
hepatocelular. - La elevacin predominante de FA y GGT sugiere
enfermedad biliar. Ecografa abdominal: a todo paciente con
elevacin de la bilirrubina conjugada se 1e deber realizar una
ecografa abdominal para ver la arquitectura heptica y excluir
enfermedad del tracto biliar (nivel de evidencia A). Para completar el
estudio hasta llegar a un diagnstico etiolgico, se pueden realizar
otras pruebas ya no en Urgencias, como son: serologa de virus
hepatotropos, determinacin de alantitripsina, estudio inmunolgico,
test

del

sudor,

biopsia

heptica,

etc.

El

tratamiento

de

Hiperbilirrubinemia indirecta Tratamiento, si lo hubiera, de la causa

subyacente. En el periodo neonatal el tratamiento ir dirigido a
evitar la impregnacin txica del sistema nervioso central por la
bilirrubina

(kernicterus).

Las

indicaciones

de

fototerapia

y/o

exanguinotransfusin en recin nacidos se indican en la figura 1.

Hiperbilirrubinemia directa Tratamiento, si lo hubiera, de la
enfermedad hepatobiliar subyacente y tratamiento del sndrome
21

colestsico.

Correccin

de

las

alteraciones

clnicometablicas

(edemas, ascitis, infeccin, hipoglucemia, etc.) si las presentase. Se

ingresar a todo paciente con sntomas o signos de mal pronstico
por el riesgo vital que puede tener o la posibilidad de quedar con
secuelas, como son los casos de: Fallo heptico fulminante.
Septicemia. Infeccin abdominal: absceso heptico, colangitis
supurativa, peritonitis. Crisis hemolticas, anemias con inestabilidad
hemodinmica. Nivel del bilirrubina en recin nacidos que precisen
fototerapia o exanguinotransfusin.
El trmino colestasis define la presencia de una alteracin en el
flujo biliar. Se caracteriza por la retencin de bilirrubina, cidos
biliares y otros componentes de la bilis. Los recin nacidos y lactantes
sanos presentan una alteracin de flujo biliar fisiolgica hasta que se
completa la maduracin anatmica y funcional del hgado en la vida
posnatal. Esa inmadurez justifica que las enfermedades hepticas que
inciden

esa

edad

desencadenen

ictericia

como

principal

manifestacin clnica y que patologas extrahepticas de suficiente

gravedad (shock, cardiopata, sepsis, etc) puedan ir acompaadas de
una colestasis en el recin nacido o lactante. El trmino colestasis
del lactante se refiere a un sndrome clnico comn de ictericia e
hipocolia que motiva la consulta mdica y en el que debe investigarse
la hepatopata causal. El diagnstico diferencial de las distintas
entidades puede ser difcil ya que a menudo se solapan los rasgos
clnicos, bioqumicos e histolgicos. Aunque no puede generalizarse
debido a la diversidad de causas de enfermedad colesttica en el
nio, algunas de ellas susceptibles de un tratamiento eficaz, debe
considerarse que no son procesos benignos ya que la mayora
ocasionan disfuncin heptica crnica, con alteracin de la calidad de
vida o necesidad de trasplante heptico. Es el Sndrome de disfuncin
heptica con alteraciones en el flujo biliar, definido analticamente por
elevacin de cidos biliares sricos y de bilirrubina directa (> 2
22

mg/dl). Dentro de la presentacin clnica encontramos un Cuadro de

ictericia con decoloracin parcial (hipocolia) o total (acolia) de las
deposiciones y coluria (es necesario comprobarlas personalmente, no
suelen ser referidas). Bioqumicamente el rasgo diferencial es la
hiperbilirrubinemia directa o conjugada (bilirrubina directa mayor de 2
mg/dl o mayor del 20% de la cifra de bilirrubina total) junto con la
elevacin de cidos biliares en suero. Debe descartarse una
colestasis, mediante determinacin de la cifra de bilirrubina directa,
en todo recin nacido con ictericia prolongada (ms de 15 das). En la
mayora de las ocasiones son entidades que debutan en perodo
neonatal o durante el primer ao de vida, bien por tener algunas de
estas causas un trasfondo gentico o por cierta predisposicin
(inmadurez heptica anatmica y funcional) en el RN y lactante al
desarrollo de una colestasis ante determinadas causas que en etapas
posteriores de la vida no la van a producir. Dentro de la calsificacion
etiolgica: Debido a esa cierta predisposicin del recin nacido y
lactante, ya referida, para desarrollar una colestasis, son muchas las
posibles entidades clnicas Colestasis en el lactante que la pueden
producir. En este captulo nos referiremos fundamentalmente a
aquellas de origen intrnsecamente heptico. En la tabla I se exponen
las causas principales de colestasis de inicio neonatal. Inmadurez
heptica ocasionada por noxa exgena o endogena ,Son muy
numerosas las posibles causas predisponentes: Situaciones graves
con hipoxia y/o hipoperfusin heptica (cardiopata, shock ...).
Infecciones bacterianas (sepsis, ITU) por accin directa de toxinas
bacterianas (E. coli) sobre el canalculo biliar o afectacin directa
sobre el hgado o la va biliar (colecistitis, hidrops vesicular).
Txicos. Colestasis asociada a fracaso intestinal dependiente de
nutricin parenteral. Obstruccin biliar (litiasis o bilis espesa) por
ciruga digestiva, frmacos (furosemida, ceftriaxona), hemlisis,
ayuno prolongado. Alteraciones hormonales: panhipopituitarismo,
hipotiroidismo. Cromosomopatas: trisomas 18, 21 y 22. Infeccin
23

connatal (TORCH, Lysteria, parvovirus B19) o infeccin neonatal

(herpes simple, CMV, adenovirus, ECHO, Coxsackie...). Perforacin
espontnea de la va biliar. Malformacin de la va biliar (quiste de
coldoco). Virus de la hepatitis B (se ha descrito la hepatitis
coleststica a partir de los 45 das de vida en hijos de madres con
hepatitis crnica por virus B y anti-HBe positivo) o virus de hepatitis A
(raro). Habitualmente existe relacin entre la gravedad de la
patologa asociada y el grado de disfuncin hep- tica, y en general
esta disfuncin tiene un buen pronstico. A la colestasis propiamente
dicha se aaden, desde el punto de vista clnico, el resto de signos y
sntomas propios de las diferentes etiologas. La base del tratamiento
de este tipo de colestasis secundaria es el de la causa que la
desencadena. Hepatopastias por transtorno intrnseco (idioptico o
geneticop) Las hepatopatas colestsicas ms frecuentes de la edad
infantil son de etiopatogenia desconocida. En este grupo se incluyen
la

atresia

biliar

extraheptica

las

colestasis

intrahepticas

genticas. Aunque en algunos casos de atresia biliar extraheptica se

han detectado histolgicamente signos compatibles con un trastorno
en la remodelacin de la placa ductal, no hay datos que permitan
considerar estas enfermedades como trastornos embriolgicos del
hgado o de la va biliar. Atresia biliar extraheptica Es un proceso
inflamatorio que cursa con fibrosis y obliteracin progresiva de la va
biliar extraheptica as como con lesin del parnquima heptico y de
la va biliar intraheptica. En su evolucin natural conduce a cirrosis
precoz y ocasiona el fallecimiento antes de los 3 aos de vida. Es la
causa ms habitual de colestasis crnica en la infancia y la indicacin
ms frecuente de trasplante heptico en nios.. El tratamiento
consiste en el tratamiento mdico y nutricional habitual de la
colestasis, el tratamiento quirrgico (portoenteroanastomosis de
Kasai) y el trasplante heptico. La supervivencia actual de la
enfermedad es del 90%, el 80% de los pacientes requerir un
trasplante heptico a lo largo de su evolucin y el 50% lo necesitar
24

por debajo de los 2 aos de edad. La atresia de vas biliares

representa la causa ms frecuente de indicacin de trasplante
heptico en nios. El tratamiento mdico de sostn y el apoyo
nutricional es comn al resto de patologas que cursan con colestasis
crnica; se basa en la utilizacin de frmacos favorecedores del flujo
biliar (fenobarbital, cido ursodeoxiclico), vitaminas liposolubles,
extractos pancreticos, as como en la prevencin y tratamiento de
las infecciones intercurrentes y las complicaciones derivadas de la
afectacin de la funcin heptica.
En este caso vemos que el lactante menor de iniciales JJAC recibe
10mg de cido ursodeoxicolico para su debido tratamiento y
podemos comparar con la literatura que est dentro de la dosis
correcta para su edad

25

2.2 FORMULACIN DE LOS DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

Dominio 2: Nutricin
Clase 4: metabolismo
Ictericia (00194) r/c inmadurez heptica y proceso inflamatorio
s/a colestasis neonatal e/p piel y mucosas ictricas ++/+++ ,
bilirrubina directa:5.95 mg/dl m/p Madre manifiesta mi bebe
orina bien amarillito as como un poco oscurito.
Dominio 7: Rol/ Relaciones
Clase 1: Roles del Cuidador
Lactancia materna ineficaz (00104) r/c prematuridad e/p
incapacidad para coordinar la succin y deglucin.

Dominio 2: Nutricin
Clase 1: Ingestin
Desequilibrio nutricional (00002) r/c ingesta inferior a las
necesidades e/p bajo peso: 1150 kg, conjuntivas plidas,
hemoglobina: 9.20 g/dl

Dominio 13: Crecimiento / Desarrollo

Clase 2: Desarrollo
Retraso en el crecimiento y desarrollo (00111) r/c inexistencia
de estimulacin e/p carencia de coordinacin muscular al
realizar movimientos voluntarios , talla 45cm

26

Dominio 11: Seguridad y Proteccin

Clase 2: Lesin fsica
Deterioro de la integridad cutnea (00046) r/c prematuridad e/p
presencia

de

hematomas

en

zonas

de

venopuncin

en

miembros superiores e inferiores.

Dominio 11: Seguridad y Proteccin
Clase 2: Lesin fsica
Riesgo de aspiracin (00039) r/c presencia de residuo gstrico
Dominio 11: Seguridad / Proteccin
Clase 1: Infeccin
Riesgo

de

Infeccin

intrahospitalaria

(00004)

R/C

procedimientos invasivos, va perifrica en miembro inferior

izquierdo y sonda orogstrica

27

III. PLANIFICACIN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERA

Diagnstico Enfermero (NANDA)
Diagnstico
inmadurez

: Ictericia (00194) r/c Dominio:

heptica

proceso nutricin

inflamatorio s/a colestasis neonatal e/p

2 Clase:

metabolism
o

piel y mucosas ictricas ++/+++ ,

bilirrubina directa:5.95 mg/dl m/p Madre
manifiesta mi bebe orina bien amarillito
asi como un poco oscurito.

Resultado (NOC)

Indicador

Intervencin(NIC)

(1101) integridad tisular: piel

y membranosas mucosas

101001

3590 vigilancia de

temperatura

la piel

corporal: 1-4

2300

110122 palidez 1- administracin

4

medicacin

110105pigmentacin
28

de

anormal 1-3
110113integridad

de

la

piel-1-3

Escala de Likert
1. Gravemente
controlado
2. Sustancialmente
comprometido

Actividades

de Fundamento

enfermera

cientfico

vigilar

la

temperatura

de *Ayudar a valorar el

piel

estado

3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido

Mantener
poltica

de

la

piel,

determinar

la

la efectividad

del

los tratamiento

procedimientos del
centro

para

una *Los

administracin

cinco

ayudara

correctos,
la

precisa y segura organizacin

de

buena
de

los

hechos

medicamentos(cin
co correctos)
Es un cido de la bilis
Dar

Acido altamente

ursodesoxicolico.

que

hidroflico,

disuelve

el

colesterol y la grasa en
los intestinos, y cuenta
con

factores

moduladores.
droga

inmunes
Es

una

aprobada

que

puede limitar el dao al

Brindar

abrigo hgado y el efecto del

para mantener la Virus Hepatitis

29

temperatura

*El beb se sentir ms

normal atraves de seguro pues el espacio

la elaboracin de en el que viva antes de
la cuna

nacer era muy reducido,

este espacio reducido
ayuda a evitar prdidas
de calor

Brindar calor con

lmpara cuello de *Debido
ganso

exposicin
aumenta

Cambios

que

la

la

luz

a
la

excrecin

de de bilirrubina, no existe

posicin cada 2 o justificacin cientfica.

3 horas

*Para

as

parcialmente
bebe

lograr
que

recupere

temperatura
adecuado

l
una

color

de

su

piel ,Sirve para aliviar y

redistribuir el calor en
toda la piel

Diagnstico Enfermero (NANDA)

Diagnostico

Dominio:

Clase

Lactancia materna ineficaz (00104) r/c Rol/relacione Desempeo

prematuridad e/p incapacidad para s
del rol
30

coordinar la succin y deglucin.

Resultado (NOC)
(1004)-

Indicador

Intervencin(NIC)

Estado 100401 Ingestin de 1160

nutricional

nutrientes

Relacin 1056

peso/talla
Actividades

1. Desviacin

enfermera

grave
2. Desviacin

*Pesar

sustancial
3. Desviacin
moderada
4. Desviacin
leve
5. Sin
desviacin

Alimentacin

enteral por sonda

de Fundamento cientfico
Permite evaluar si el paciente

al

diariamente
las

Monitorizacin

nutricional

100405Escala de Likert

nio recibe

los

nutrientes

vigilando necesarios ,as tambin si hay

tendencias

de un dficit de los mismos.

ganancia y prdida de
peso.

Es una

manera sencilla

segura de brindar una buena

Colocar

al nio una nutricin,

llevando

los

sonda orogstrica para alimentos

directo

al

la administracin de la estmago,
formula lctea
*Observar

si

la Si est mal colocada puede

lesiones

en

la

correcta cavidad oral o puede ingresar

inspeccionando
cavidad

perjudicar

otros rganos.

colocacin de la sonda ocasionar

es

sin

la por la laringe
bucal,

comprobando presencia *Esto ayuda

de residuos gstricos.

sonda

verificar si la

despus

de

haberla

puesto no se ah salido o se
* Marcar el tubo en el

introducido mucho.
31

punto

de

salida

para

mantener la colocacin
correcta.
*Irrigar

Esto ayuda para que no se

quede residuos y la sonda

la

despus

sonda este permeable

*Ayuda reducir el riesgo de
cada
infeccin en el cliente, al

de

alimentacin

disminuir la probabilidad de

intermitente.
*Utilizar
una
higinica

tcnica que
en

los

microorganismos

la entren en areas del cuerpo

administracin de este donde

pueden

tipo de alimentacin.
infeccin.
*Hacer cambio de sonda
Evita
el
cada tres das
bacteriano
*Balance Hdrico Estricto

causar

crecimiento

*Para preservar el equilibrio

*Coloque
posicin

al
semi

nio

en hidroquimico que consiste en

folwer, controlar

para ayudar a que no se adecuada

aspire y a su confort

la

cantidad

de

lquidos

(ingresos y egresos), evitando

as la deshidratacin
* Colocando a la persona en
la posicin semi fowler (30
45), ayudar a que haya una
mxima expansin pulmonar,
incrementando el aire que
ingresa a los pulmones

32

Diagnstico Enfermero (NANDA)

Diagnostico

Deterioro

Dominio:
de

la

integridad

cutnea 11

(00046) r/c prematuridad e/p presencia Seguridad/

de

hematomas

en

zonas

Clase
2

Lesin

fsica

de proteccin

venopuncin en miembros superiores e

inferiores.
Resultado (NOC)
1101
tisular:

Indicador

Integridad 110109 Grosor

piel

Intervencin(NIC)
3590 Vigilancia de la piel

y 110113 Integridad

membranas mucosas de la piel

33

Escala de Likert

Actividades

1. Gravemente

de Fundamento cientfico

enfermera

comprometido
2. Sustancialment
e

*Se observa constantemente

*Observar

si

prdida

comprometido
3. Moderadament

hay para identificar en las zonas

de ya

integridad

de

afectadas

alguna

la complicacin.

piel.

*La piel deshidratada debido

comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No
comprometido

a la presin y friccin est

*Observar
excesiva

si

hay ms

propensa

presentar

sequedad una ulcera y/o herida.

o humedad en la
piel.

*Sirve

para

aliviar

redistribuir la presin sobre la

*Cambio

de piel y evite que se prolongue

posicin

la

reduccin

del

flujo

sanguneo en la piel y los

tejidos subcutneos.

Diagnstico Enfermero (NANDA)

Diagnostico

Dominio: 13 Clase

Retraso en el crecimiento y desarrollo (00111) Crecimiento/

Desarrollo

r/c inexistencia de estimulacin e/p carencia Desarrollo

de

coordinacin

muscular

al

2:

realizar

movimientos voluntarios, talla:45cm

34

Resultado (NOC)
ETIQUETA:

Indicador

Intervencin(NIC)

ESTADO RFLEJOS

NUEROLOGICO:FUNCIO

GUSTO( A91304)

Fomentar

N SENSITIVAALMOTORA MOVIMIENTO

la

mecnica

corporal (0140)

DE PARES CRANEALES MUSCULAR

(0913)

(091307)

Fomentar la estimulacin en
succin

Escala de Likert
6. Ninguno
7. Escaso
8. Moderado
9. Sustancial
10.
Extenso

Actividades

de Fundamento cientfico

enfermera
*Determinar

*Buen

estado

el Indicadores: supervisa el peso

grado

de corporal,

compromiso

del mantiene

paciente

nutricional.

masa

corporal,

un

patrn

para alimentario

recomendado,

aprender a utilizar mantiene el equilibrio hdrico.

*Control
del
peso.
posturas adecuadas
Indicadores:
alcanza
y
*Utilizar
los
mantiene el peso ptimo,
principios
de
la
supervisa el peso corporal.
mecnica corporal *Crecimiento.
Indicadores:
junto

con

la alcanza

manipulacin
segura del paciente
y ayudas para el
movimiento.

la

talla

ptima

cercana a la ptima.
-Manejo de la nutricin.
Actividades

proporcionar

compaa en las horas de

comer,proporcionar
informacin adecuada acerca
de necesidades nutricionales
y modo de satisfacerlas.
-Cuidados
del
desarrollo.
Actividades:

proporcionar

informacin exacta y objetiva

35

al

cuidador

estado,

respecto

tratamiento

al
y

necesidades del nio.

Diagnstico Enfermero (NANDA)

Diagnostico

Riesgo

Dominio:
de

aspiracin

(00039)

Clase

r/c 11

1 Lesin

Seguridad/

presencia de residuo gstrico

fsica

Proteccin

Resultado (NOC)
1010

Estado

Indicador

Intervencin(NIC)

de 101003 Produccin de 3200 Precauciones

deglucin

saliva
101015cabeza

para
Mantiene
relajada

tronco erecto
Escala de Likert

evitar

la

la aspiracin
el 0840

Cambio

de

posicin

1016- Acepta la comida

Actividades
de Fundamento

6. Gravemente

enfermera

controlado
7. Sustancialment

*Comprobar la colocacin *Es un tubo de silicona

e
comprometido
8. Moderadament
e
comprometido
9. Levemente
comprometido
10. No

cientfico

de la SOG antes de la flexible es cual pasar

alimentacin.

a travs de la boca y se

*Comprobar los residuos fijara

gstricos

antes

alimentacin.

de

con un hilo

la esparadrapo en ambas
mejillas.
*Antes de administrar
el

alimento

medicamento

o
se

36

comprometido

aspirar por precaucin

para

comprobar

caractersticas

las
del

residuo gstrico.
4-Dominio 11: Seguridad / Proteccin
Clase 1: Infeccin
Riesgo de Infeccin intrahospitalaria (00004) R/C procedimientos
invasivos, va perifrica en miembro inferior izquierdo y sonda oro
gstrica
Diagnstico Enfermero (NANDA)
Diagnostico

Dominio: 11 Clase

1:

Riesgo de Infeccin intrahospitalaria (00004) Seguridad/Pr Infeccin

R/C procedimientos invasivos, va perifrica oteccin
en miembro inferior izquierdo y sonda oro
gstrica.
Resultado (NOC)

Indicador

ETIQUETA:

MODO DE TRANSMISION

CONOCIMIENTO:

(184201)

CONTROL
INFECCION.

DE

Intervencin(NIC)
CONTROL

LA PRACTICAS

DE

INFECCIONE

QUE (6540)

REDUCEN

LA MINIMIZAR EL CONTAGIO Y

TRANSMISION (184203)

TRANSIMISION DE AGENTES

SIGNOS Y SINTOMAS DE INFECCIOSOS

INFECCION (184204)
IMPORTANCIA

DE

LA

HIGIENE DE LAS MANOS

(184207)
TRATAMIENTO

DE

LA

INFECCION
DIAGNOSTICADA
(184209)

37

Escala de Likert
11.

Ningu

no
12.

Escas

o
13.

Moder

de Fundamento cientfico

enfermera
.Los

ado
14.
Susta
ncial
15.
Exten
so

Actividades

grmenes

organismos

como las bacterias y los virus

- pueden ser transmitidos de
Conver

muchas maneras diferentes,

sar con el personal de especialmente al tocar manos

cuidados el lavado de sucias
manos apropiado.

cambiar

paales

las

manos

sucios.
.Lavarse

adecuadamente
primera
Utilizar

lnea

es
de

su

defensa

frente a la propagacin de

jabn antimicrobiano muchas enfermedades

.Para disminuir la propagacin
para el lavado de
de los grmenes entre los
manos, si procede.
miembros de su familia,
establezca

el

lavado

de

manos con frecuencia como

Lavars

una regla para todos

Utilizar guantes en el hospital

e las manos antes y ayuda

a
despus
de
cada propagacin

prevenir
de

la

microbios.

actividad de cuidados Esto sirve para proteger de

del nio.
infecciones
tanto
a
los
pacientes

como

los

trabajadores de la salud.
Poner

Pero los estudios muestran

prctica que estos agentes qumicos

no son ms efectivos que los
precauciones
jabones regulares en cuanto a
universales.
en

la

prevencin

de
38

enfermedades
gastrointestinales

respiratorias.
Usar
guantes estriles, si
procede

antes

despus

de

algn

procedimiento

Garant
izar una manipulacin
asptica de todas las
vas.

IV. EJECUCIN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERA

En el proceso de enfermera la Ejecucin es la cuarta fase en la que la
enfermera pone en marcha el plan de cuidados de enfermera.
39

Globalmente definida, la ejecucin consiste en realizar, delegar y

registrar.
La enfermera realiza o delega las rdenes de enfermera que fueron
desarrolladas en la fase de la planificacin y despus concluye la fase
de ejecucin registrando las actividades de enfermera y las
respuestas de los pacientes. (Kozier, 1999).
En este caso la educacin se brind a la madre del lactante a m
cuidado, en la cual se realizaron los siguientes cuidados de
enfermera:
Entable una relacin de confianza y empata mediante la
comunicacin.
Realic la Valoracin: utilizando la observacin y el examen

fsico al lactante, entrevista a la madre.

Control de funciones vitales
Evaluacin nutricional.
Cambio de posicin dentro de la cuna
Se le motivo a la madre que participe en el cuidado del

lactante.
Balance Hdrico estricto
Se le brind educacin a la madre sobre el cuidado que debe
tener con el lactante (prematuro).
Ambiente: Las prcticas, la entrevista y el examen fsico se realizaron
en el HOSPITAL DOCENTE LAS MERCEDES.
En general este proceso se pudo dar a un 80% ya que se le brindo
educacin a la madre sobre los cuidados que debe tener con su
lactante.

40

V. EVALUACIN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERA

La evaluacin es la ltima parte del proceso de enfermera es una
actividad continua mediante la cual se determina, con la persona
hasta

qu

punto

se

ha

alcanzado

los

objetivos

propuestos

previamente y los resultados de la aplicacin del plan de cuidados.

(Kozier)
Valoracin:
Durante esta etapa se logr la recogida de datos a travs de los
principales mtodos como la observacin que se aplic al lactante; y
entrevista, la cual se aplic con la madre, que colabor con las
preguntas propuestas, adems se realiz la exploracin fsica, y se
tom como ayuda la informacin de la historia clnica.

De esta

manera se pudo priorizar las necesidades afectadas, no hizo la visita

domiciliaria debido a que el nio sigue internado en el hospital hasta
el da de hoy por su patologa.
Diagnstico:
Confrontacin con la literatura:
La

confrontacin

favorablemente

interpretacin

con diversas

de

fuentes

datos

fue

bibliogrficas

ejecutada
permitiendo

contrastar los datos obtenidos con la literatura, logrando as

conseguir informacin importante que posteriormente servira como
base

al

plantear

los

diagnsticos

cuidados

de

enfermera

convenientes.
Planteamiento de diagnsticos
En esta etapa se logr identificar diagnsticos reales y potenciales de
acuerdo a las necesidades encontradas en el lactante menor de 1
meses y 11 dias J.J.A.C. encontrndose as 3 diagnsticos reales y 3
diagnsticos de riesgo.
Ejecucin:
La realizacin de esta etapa, se realiz durante la rotacin, contada
con el apoyo de mi profesora asesora, de la madre de familia y del
41

nio a mi cuidado para realizar dichos procedimientos. No se lleg a

completar todos los cuidados por falta de tiempo, pero se lleg a
completar un 80%.
Evaluacin:
Habiendo realizado el proceso de cuidado de enfermera a travs de
las 5 etapas se verific que los cuidados brindados al lactante menor
han contribuido favorablemente con su mejora.
VI.
1)

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

KOZIER, Brbara. Fundamentos De Enfermera:

Conceptos,

Proceso y Prctica. 5 Edicin. Madrid: Mc Graw-Hill Interamericana;

1999. 2 vols.
2) MEDELLN, G. Crecimiento y Desarrollo del Ser Humano: Atencin
Primaria de la Salud, Santa Fe de Bogot: Editorial Guadalupe; 1995.
3) MENEGHELLO, J., Pediatra Prctica. Argentina: Publicaciones
Mdicas Panamericana; 2001.
4)

POSADA D., GOMEZ y RAMIREZ, J. El Nio Sano.3 Ed., Bogot:

Editorial
Mdica Panamericana; 2005.
5)

POTTER,

GRYFFIN,

A.

Fundamentos

de

Enfermera.

HarcourtBrace: Espaa; 2002.

6) WHALEY & WONG, Enfermera Peditrica 4 Edicin. Madrid:
Editorial Harcourt Espaa, S.A; 1995.
7) MARRINER TOMEY, A; RAILE Al. Modelos y Teoras en Enfermera;
4ta Edicin. Madrid: Harcourt, 1999.
8) MERY B. Gua Metodolgica Del Pae Aplicacin De Nanda, NOC y
NIC por

especialidad. 2 ed., 2010.

9) CASTRO CABALLERO, C. La Niez, La Familia Y La Comunidad; 1

era. Edicin. EE UU: Organizacin Panamericana de la Salud; 2004.
10) Gua De Procedimientos Para El Cuidado Bsico De Enfermera. 3
era. Edicin. Per, 2006.

42

ANEXOS
S
43

MODELO DE ADAPTACION DE CALISTA ROY

Estimulo interno o externo al que ha de enfrentarse la persona

FOCALES

CONTEXTUALES

ESTIMULO

Las respuestas son

el resultado de los
estmulos recibidos
y el nivel de
adaptacin.
Estmulos presentes en la situacin que contribuyen al ef

Todo factor que provoca una

respuesta, estos estmulos
nacen del entorno interno y
externo
Son los factores del entorno, interiores o exteriores de la persona cuyos efectos en la sit
RESIDUALES

SUBSISTEMAS

FISIOLOGICO

DESEMPEO DE ROLES

AUTOCONCEPTO

SECUNDARIO

PRIMARIO

ema regulador, donde se responde

por donde
medio de
procesos
neurolgicos,
qumicos y
endocrinos
Donde seautomticamente
acta como ejecutor
se es
capaz de
adaptarse mediante
respuestas
innatas o ineficaces
INTERDEPENDENCIA

44

ESTADO NUTRICIONAL DEL NIO

Datos del nio:
Edad: 1 mes 11 dias
Peso: 1, 350.Kg
Talla: 48 cm.
Diagnostico nutricional: Bajo para la edad gestacional

45

REQUERIMIENTO NUTRICIONAL
Requerimiento nutricional ideal segn: Harris Benedict para calcular
el aporte calrico que necesita el nio en base al peso ideal
Peso = 1.350kg
Talla = 48 cm
PESO IDEAL:
Edad x 0.5+4.5
P.I. = 1.11x0.5+4.5
P.I. = 5.05kg
REQUERIMIENTO NUTRICIONAL: SEGN MATAIS VERDU
22 + (31.05 x PESO IDEAL) + (6.349 x TALLA)
Lactante = 22 + (31.05 x 1,11) + (6.349 x 48)
= 22 + (34.465) + (304.352)
= 360.87
ENERGIA
108kcall x 1 =108kcall

PROTENAS: 7%
360.87Kcal
X

100%
7%
(360.87Kcal x 7%)/100
46

x=25.2609

HIDRATOS DE CARBONO: 63%

360.87Kcal

100%

63%
(360.87Kcal x 63%)/100
x=227.3481

GRASAS: 30%
360.87Kcal
X

100%
30%
(360.87Kcal x 30%)/100
x=108.261

47

FICHAS FARMACOLOGICAS

MUCOVIT

COMPOSICIN
1 CPSULA JARABE GOTAS GOTAS B
5 mL 1 mL 1 mL

INDICACIONES

Deficiencias

vitamnicas

que

ocurren

por

hiponutricin,

dificultades en la absorcin, utilizacin excesiva o eliminacin

exagerada, procesos infecciosos prolongados, fiebre crnica,
deficiencia severa de vitaminas.

Profilaxis de las poblaciones en riesgo: fumadores, alcohlicos,

durante dietas restrictivas.

Proteccin y reparacin de piel y mucosas.

Aumento de las defensas del organismo por deficiencia de

vitaminas.

Gotas tienen la ventaja de que su especial formulacin les

permite ser utilizados adems como fuente de vitaminas
indispensables

durante

la

infancia

en

los

lactantes

alimentados a pecho o con bibern.

ACCIN FARMACOLGICA:
Cpsulas, Jarabe, Gotas contiene en su frmula las vitaminas A, C, D,
E y pantotenato de calcio, de gran importancia en la nutricin normal
48

ya

que

son

componentes

de

sistemas

enzimticos

celulares.

MUCOVIT B NF Gotas tiene adems las principales vitaminas del

complejo B.
La vitamina A es fundamental para el crecimiento y desarrollo
normal del sistema seo, en el funcionamiento normal de la retina,
ovarios

testculos,

diferenciacin

en

el

desarrollo

crecimiento

de

los

embriognico
tejidos

en

epiteliales.

la
Al

transformarse en retinol y/o cido retinoico interviene como cofactor

en muchas reacciones bioqumicas.
La vitamina C o cido ascrbico es necesaria para la formacin del
colgeno y la reparacin de los tejidos corporales e interviene en
mltiples reacciones de xido-reduccin. Est involucrado en el
metabolismo de la fenilalanina, tirosina, cido flico, noradrenalina,
histamina, hierro y algunos sistemas enzimticos que intervienen en
el metabolismo de diversos medicamentos.
Su presencia es necesaria para la gnesis de energa, en la sntesis de
lpidos, protenas y carnitina, mejora la funcin inmune, favorece la
hidroxilacin de la serotonina e interviene en el mantenimiento de la
integridad de los vasos sanguneos.
La vitamina D promueve la absorcin y la utilizacin del calcio y el
fsforo de tal manera que es importante en la calcificacin sea
normal. La hormona paratiroidea y la calcitonina regulan las
concentraciones sricas de calcio.
La vitamina E previene el deterioro celular provocado por la
autooxidacin que producen los radicales libres. La vitamina E
reacciona con los radicales libres atrapndolos bajo la forma de
paroquinona estable.
La proteccin frente al dao provocado por los radicales libres es
importante para el normal funcionamiento de nervios y msculos.
Facilita la absorcin, los depsitos hepticos, la utilizacin y reduce la
toxicidad de la vitamina A.
49

 El pantotenato de calcio se transforma en D- pantenol, ste es

precursor de la coenzima A y sta a su vez favorece la sntesis de
acetil coenzima A.
As, interviene en los procesos de acetilacin en el ciclo de Krebs y en
la transformacin de la colina en acetilcolina. As, acta en el
metabolismo de carbohidratos, protenas, lpidos y en la sntesis de
esteroides, porfirinas y otras sustancias.
Es necesario para el normal funcionamiento de los tejidos epiteliales.

CONTRAINDICACIONES:

Hipersensibilidad

cualquiera

de

sus

componentes.

Hipercalcemia.

Hipervitaminosis

A,

E.

Osteodistrofia

renal

con

hiperfosfatemia.

Durante la gestacin no ingerir dosis altas de vitamina A

(superiores a 10 000 U.I.) ya que se ha comprobado es
teratognica.

PRECAUCIONES:

Al administrar MUCOVIT no ingerir otros medicamentos que

tengan

las

mismas

vitaminas

por

el

riesgo

de

sufrir

hipervitaminosis.

El uso de vitaminas liposolubles en alta dosis (A, D y E) puede

potenciar la hepatotoxicidad en situaciones como: alcoholismo
crnico, cirrosis o enfermedad heptica, hepatitis viral.

La insuficiencia renal puede incrementar las concentraciones

sricas de las vitaminas presentes en MUCOVIT.

ADVERTENCIAS:
50

Mujeres en edad de procrear o durante el primer trimestre del

embarazo

no

deben

consumir

cantidades

excesivas

de

vitaminas A y D. Se ha relacionado la ingesta de vitamina A

durante estos periodos con el incremento del riesgo de
malformaciones congnitas. Las dosis elevadas de vitamina D
durante la gestacin o durante la lactancia incrementan el
riesgo de hipercalcemia en el feto o en el lactante.

EFECTOS SECUNDARIOS:

Dosis excesivas de vitaminas A y D pueden conducir a

hipervitaminosis. Los sntomas de hipervitaminosis pueden ser:
Nuseas, vmitos, sequedad de la piel, cada del cabello, dolor
seo, elevacin de los niveles plasmticos y urinarios de calcio
y fsforo. Los sntomas ceden prontamente al suprimir la
ingesta.

HIERRO POLIMALTOSADO
Presentacin
Solucin (oral): frasco con 100 ml
Hierro polimaltosado
El polimaltosado frrico es una sal de hierro estable en presencia de
jugo gstrico, no muestra tendencia a formar compuestos insolubles
51

con los alimentos o medicamentos, por lo que el hierro que se

proporciona es totalmente aprovechado por el organismo. Satisface
los requerimientos de hierro diario del lactante, por lo que no est
contraindicado.
Su venta requiere receta mdica.
Indicaciones
Tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro. Suplementacin
de hierro en lactantes, embarazo y lactancia.

Efectos secundarios
Diarrea o estreimiento transitorio, nuseas, vmito, pirosis.

Contraindicaciones
Hipersensibilidad a los componentes de la frmula, hemosiderosis,
hemocromatosis.

Manifestaciones y manejo de la sobredosificacin e ingesta accidental

Hasta el momento, no se han reportado casos de intoxicacin por

sobredosis.
En caso de una sobredosis, llame a los servicios de emergencia de su
localidad; desde la ciudad de Mxico marque al 066.

ACIDO URSODESOXICOLICO

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIN

52

Atresia biliar:
- Neonatos y lactantes: 15-30 mg/kg/da, dividido en 3 tomas.
Colestasis inducida por nutricin parenteral:
- Neonatos:10Mg/kg/ dia
Tratamiento: 30 mg/Kg/da repartidos en 2-3 dosis.
Prevencin: 5 mg/Kg/da dividido en 4 dosis empezando el 3 da de
vida. Aumentar la dosis a 10 mg/Kg/da cuando se inicie la nutricin
enteral
hasta llegar a 20 mg/Kg/da cuando se alcance el aporte total va
enteral.
- Lactantes y nios:
Tratamiento: 30 mg/Kg/da repartidos en 2 dosis
- Mejora del metabolismo de cidos grasos esenciales en fibrosis
qustica:
Nios: 20-30 mg/kg/da repartidos en 2 dosis, pudiendo incluso
repartirse
en 3 administraciones diarias.
- Colangitis esclerosante: desde el primer mes de vida en dosis de 510
mg/kg/dosis, 2-3 veces al da, hasta un mximo de 15 mg/kg/dosis, 3
veces
al da.
cido ursodeoxiclico 2 de 4
La excrecin del cido ursodeoxiclico y sus metabolitos se produce
principalmente por va fecal y solo una pequea proporcin se elimina
por va
renal por lo que no es necesario el ajuste de la dosis en base a la
funcin renal.
CONTRAINDICACIONES

Hipersensibilidad al cido ursodesoxiclico o a cidos biliares.

53

Inflamacin aguda de vescula biliar o del tracto biliar.

Oclusin del tracto biliar.

Clicos biliares frecuentes.

Vescula

biliar

no

funcionante

con

contractilidad

imposibilitada.

Clculos

de

colesterol

calcificado,

clculos

radio-opacos,

clculos depigmentos biliares radiotransparentes.

lcera gstrica o duodenal.

Alteraciones

hepticas

intestinales

que

interfieran

con

circulacin enteroheptica de sales biliares.

PRECAUCIONES

En general la limitada experiencia en pacientes peditricos,

especialmente en neonatos y lactantes aconseja la precaucin
en su uso en los mismos.

Extremar el seguimiento de los pacientes con enfermedad

heptica crnica.

Se recomienda la monitorizacin peridica de la funcin

heptica durante el tratamiento.

EFECTOS SECUNDARIOS

Gastrointestinales: Diarrea (25-27%), estreimiento (9-26%),

nauseas (14-17%).

SNC: Cefalea (18-25%), dispepsia (16%), mareos (16%).

Neuromuscular: Dolor de espalda (11-43%, artritis.

Dermatolgicos: Alopecia, rash.

Endocrinos: Hiperglicemia.

Renal: Incremento de los niveles sricos de creatinina.

Respiratorias: Bronquitis, faringitis, tos.

54

Hematolgicas: Trombocitopenia, leucopenia.

Potencialmente podra producir toxicidad hepatica (colestasis y

fallo heptico) por acmulo de su metabolito principal el cido
litoclico.

cido ursodeoxiclico 3 de 4

DATOS FARMACUTICOS

Excipientes: Lactosa, almidn de maz, goma arbiga, talco y

magnesio estearato.

Conservacin:

No

requiere

condiciones

especiales

de

conservacin.

VALORACIN DE ENFERMERA

Nombre del paciente: Anderson Sneyder Suarez Lima

F. de Nac: 03 /02/ 2015 Edad: 1 meses 11 das
Fecha de ingreso al servicio:
Persona de Referencia: Rosa Lima Rojas Procedencia: Ayabaca
Peso: 1,350 kg Talla: 45 cm P. Ceflico: 27 cm P. Torcico: 26,5 cm
T Axilar: 37.2 C Fuente de Informacin: Padre/ Madre: Madre
Antecedentes Maternos: Diabetes
Diagnstico mdico: Cardiopatia congnita + Retina Inmadura+
Hipertensin pulmonar+ Anemia severa
DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD
Conocimiento de los padres sobre la enfermedad del nio:
Si( x )

No( )

Estilo de vida de los padres:

55

Uso de tabaco: Uso de alcohol:

)

Si ( ) No (x )

Drogas Si ( ) No ( x

Si ( ) No ( x ) Cant / Frec

Cant /

Frec:
Consumo de medicamentos indicados

Si ( x ) No ( ) Dosis / Fec.:

furosemida 2mg VO c/24 hrs, Espironolactina 2mg VO c/24 hrs,

Digoxina 2 mg VO c/24 hrs, Cafeina 7mg VO c/24 hrs, Captopril 2mg
VO c/24 hrs, Osteovit (clcio) 2mg VO c/24hrs, Ferranin 0,2 ml VO
c/24 hrs, Sindenafilo 1,5 mg VO c/24 hrs.
Control prenatal: Controlado ( )

No Controlado (x )

N de Controles: asisti a 2 controles

Estilos de Alimentacin: Inadecuados
EE. De higiene: Regular

DOMINIO 2: NUTRICIN
Peso de nacimiento: 1,450 kg peso Actual: 1,450 kg Succin: ausente
Deglucin: ausente
Vmitos: No Regurgitacin: Si Cantidad.: 27 cc
Caractersticas: Lechoso
SNG ( )

SOG ( x ) abierta: Si ( x ) No ( )

Alimentacin: L. Materna (x )
Lactancia: si ( x )

L. Artificial ( )

L. Mixta ( )

frecuencia: ----8cc c/3 horas---------------Exclusiva

(x)
Leche Maternizada / frmula: no ( x )

Cantidad:

Drenaje: No secrecin: No
Abdomen: Depresible: ---------------Globuloso: ---------x-------Distendido:
leve: ------------------Doloroso: --------Ruidos

Hidroareos:

Presentes:

-----------Aumentados:

-----------Disminuidos: -----------------------------------Mucosa Oral: Hmeda: ------x--------seca: --------------------------Lesiones:

------------------------------------------

56

Piel: Plida: --------Ictericia: --x---------Cianosis: ---------------Pletrica:

-------------------------------------Hematomas:

---x--------Signo

de

pliegue:

------------Hemoglobina:

----------Protena: ------------Calcio: ----------Hidratacin: Seca: ----------Descamativa: --------------------- Turgente:

-----------------------------Integridad:

-Intacta:

-------------Lesiones:

----Venupunciones

en

miembros superiores e inferiores: -----------Edema:

No

Si

Tipo

localizacin:

-------------------------------------------------------Fontanelas:

Abombadas:

---------------------------Deprimidas:

------------------------------------------------ Malformaciones congnitas a nivel

gastro intestinal: Si (

) No ( )

Especificar: -----------------------------

DOMINIO 3. ELIMINACIN:
Hbitos intestinales: N de Deposiciones / da: ---Espontnea (

maniobra ( ) cantidad ( ) caractersticas de deposiciones: meconio ( )

Transicional ( ) amarillo ( ) lquido ( ) grumosa ( )
Ostoma. Si ( ) No ( ) pastosa ( ) melena ( )
Diuresis: caractersticas: amarilla (

) Turbia (

hematuria (

espontnea ( ) maniobras ( ) Cantidad:--Bolsa de orina: Si ( ) no ( ) localizacin-------------------------Diaforesis: Si ( ) No ( ) Ruidos respiratorios: tiraje ( ) retraccin

intercostal ( ) quejido ( ) retraccin xifoidea ( ) movimiento toraco
abdominal ( ) aleteo nasal ( )
Aga:

ph------------------pco2--------------po2---------------------

Hco3--------------------------------DOMINIO 4. ACTIVIDAD / REPOSO.

Sueo-descanso: concilia el sueo: Si ( ) No ( ) irritable ( ) inquieto
( ) llanto ( )
Lugar: Servo cuna ( ) incubadora ( ) cuna ( )
Movilidad de miembros: tono muscular: normal (

) hipotnico (

hipertnico ( ) convulsin ( )
57

Movimientos: simtricos ( )

asimtricos ( )

Actividad: activo ( ) regularmente activo ( ) hipo activo ( ) tremores

( )
Actividad circulatoria: FC.----Soplo. Si (

no(

taquicardia

bradicardia ( ) llenado capilar: < de 3 seg ( ) > de ( ) edema: Si

( ) no ( ) localizacin.-------------------------------Anlisis de laboratorio: AGA: ----------------------------------------------Actividad Respiratoria: Fr: -------Normal: ( )

Polipnea: ( ) apnea ( )

superficial: ( )
Ruidos Respiratorios: Murmullo Vesicular: ( ) estertores ( ) sibilancias
( ) roncantes ( ) crepitantes ( )
Apoyo ventilatorio: si ( ) no ( ) secreciones: si ( )

no ( ) modo:

IMV ( ) SIMV: ( ) CPAP ( )

Administracin

de

O2

-------------Po2

--------------Gasometra:
Puntaje

ph.
2

------------------

Pco 2

Hco3

------------------

SILVERMAN:

Parmetros
Aleteo nasal
Tiraje intercostal
Retac. Xifoidea
Quejido espiratorio
Mov.
Toracoabdominal

PUNTUACIN
1-3

Leve

4-6 moderada
7-10 severo

DOMINIO 5 PECCEPCIN / COGNICIN

58

Nivel de Conciencia
Tono
Bueno
( )

Actividad
Normal

( )

Hipertnico

( )

Aletargado

( )

Hipotnico

()

Irritable

( )

Tembloroso ( )
Convulsivo

Reflejos:

Completo

incomple

Moro

to
(

Succin
Bsqueda

(
(

)
)

)
(
(

Babinski

)
(

( )

)
Pupilas:

Midriticas ( )

Miticas
( )

Llanto:
Ausente ( )
Dbil

( )

Regular ( )
Vigoroso ( )

DOMINIO
PERCEPCIN

6:

AUTO

Reaccin

de

los padres:
Indiferencia

Rechazo

Aceptacin (

Desesperanza ( ) Visita ( ) Autoestima:

59

Motivo:
----------------------------------------------------------------------------------------- Deterioro- imagen corporal:
Experiencias previas en el cuidado ( )
Aceptacin al tratamiento

( )

Participacin en el cuidado

( )

( )
( )

DOMINIO 7: ROL / RELACIONES

Fuente de apoyo familiar:

( )

Cuidado personal y familiar en caso de enfermera: Desconocimiento

( )
Reaccin

individual

de

familia:

--------------------------------------------------------------------------------Conflictos familiares: no ( )

si ( )

Cuidado del recin nacidos: Afectiva ( )

Motivo:

inefectiva:

bebe

( )
hospitalizado:

--------------------------------------------------------------------

DOMINO 8: SEXUALIDAD
Sexo:

Femenino:
Masculino:
Ambiguo

Si ( )

no ( )

Si ( )

no ( )

Si ( )

no ( )

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS.

Procedencia de los padres:

Costa ( )

Sierra ( )

Selva ( )

Respuesta post traumtica / Reacciones tras un trauma fsico o

psicolgico:
Reaccin de los padres frente a enfermedad y/o prdida de su BB
Preocupacin ( )

Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Temor ( )

Desesperanza ( )

tristeza

( ) Negacin

( )

Otros ( )

60

Comentarios:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Estrs neurocompetitivo / respuestas que reflejan
la funcin nerviosa y cerebral:
Conducta del Recin Nacido: Normal ( )
Signos: Irritabilidad

Inquietud

inadecuado ( )
(

Hipo activo (

Flacidez ( ) Hipotnico ( )
Hipertnico ( ) Movimientos Descoordinadas ( )
Presin Intracraneana:

Normal ( )

Anormal ( )

Valor:

-----------------------------------Permetro Ceflico: ----------------------------------------Suturas:

Fontanelas:

Cabalgadas ( ) Otros------------------------------------Deprimidas ( ) Tensas ( )

Abombadas ( )

Comentarios.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES.
Valores identificados y jerarquizacin de los objetivos finales o modos
de conductas preferidas
Religin:

Restricciones Religiosas:

Costumbres religiosas y7o familiares:

Comentarios.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Congruencias de las acciones con los valores / creencias congruencia
o equilibrio entre los valores, creencias y las acciones:
Solicitan visita del capelln: ( )
Dificultad para tomar decisiones en el momento actual: ( )
Con respecto al tratamiento del recin nacido: Aceptacin

Negacin ( )
61

Comentarios:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DOMINIO

11:

SEGURIDAD Y PROTECCIN
Piel:
Normal ( )
Ciantica

enrojecida ( ) plida ( ) con hematoma ( )

(

diafortica (

ictrica (

especifique:

------------------------------------------------ Integridad:
Intacta

lesiones

localizacin:

--------------------------------------------------------------------- Hidratacin:
Seca: ( )

turgente

edema

Procedimientos invasivos:
Presencia de catter perifrico:

( )
Si ( No ( )

)
Presencia de catter perifrico :

Si ( No ( )

) Termorregulacin:
Temperatura: axilar ( )

boca ( )

rectal ( )
Labio leporino: fisura palatina ( )

Paladar

hendido ( ) Secreciones:
Secreciones traqueo bronquiales:
Presencia

de

secreciones

( )

oro

farngeas: ( ) Ruidos pulmonares:

Sibilancias ( )

roncus ( )

estertores ( )

Tratamiento fototerapia ( )
Terapia Inmunitaria: Especifique: ---------------Intubacin endotraqueal:
Si ( ) No (

Ventilacin mecnica:

Si (

No ( ) Riesgo perifrico.
Extremidades derecha:
ciantica

fra

normal
(

) Extremidad

62

izquierda:

normal (

ciantica (

fra ( ) Entorno:
Posicin del Recin Nacido para dormir: ----------------------decbito
dorsal: ------------------------------ Vestimenta y abrigo:
Adecuada ( )

excesiva ( )

escasa ( )

DOMINIO 12 CONFORT
Irritabilidad:

si (

no ( ) Expresin facial:
Ojos:

abiertos ( )

cerrados ( )

apretados (

)
Sensacin nauseosa:
Abdomen:

blando (

reprensible (

distendido ( ) Escala del dolor:

Normal ( ) ceja fruncida ( ) contraccin de ceja y prpados (

Llanto:
Sin llanto

presente consolable

presente inconsolable ( ) Patn respiratorio:

Normal

irregular (

incremento

) Movimientos de

brazos:
Reposo ( )
movimiento

Estado de despierto:
Normal ( )
continuamente

despierto
(

) CARACTERSTICAS DEL

DESARROLLO PSICOMOTOR:
15 DAS:
Extremidades flexionadas ( )

posicin plana de extremidades

( )

63

Flexin

muy

intensa

extremidades (

de

) Cabeza

en ligera flexin ( )

sin

flexin ( ) 1 DA:
Reflejos.

Si ( )

No ( )

Mantiene la cabeza: corto tiempo ( )

Fija la mirada en la cara ( )
Responde

al

ruido

no la mantiene ( )

sigue los objetos ( )

(

especifique:

-------------------------------------------------------------------------3 MESES:
Mueve brazos y piernas ( )

buscas el sonido ( )

Reconoce a los miembros de la familia ( )

DOMINIO 13: CRECIMIENTO / DESARROLLO
Edad gestacional:
Pre trmino (

A trmino (

) pos

trmino ( ) Peso al nacer:

Bajo peso ( )

peso adecuado ( )

Mal formaciones congnitas:

si ( )

macrosmico ( )
no

Recin nacidos y
lactantes sanos
1. InmadurezColestasis
heptica
presentan una
2.
Infecciones bacterianas (sepsis, urinaria) por
alteracin
de flujo biliar
accin directa colesttica de toxinas bacterianas o
fisiolgica hasta que se
por comprometer la infeccin directamente el
Sndrome
de
disfuncin
heptica
completa
la maduracin
hgado y/o la va biliar
Esto se debe a
con
alteraciones
en
el
flujo
biliar,
anatmica y funcional
3. Secundaria a txicos.
definido analticamente
4. Colestasis
asociada
a porfracaso
intestinal
del hgado en la vida
Ictericia, posnatal
dependiente
de cidos
nutricinbiliares
parenteral.
elevacin de
5.sricos
Obstruccin
biliar debida
a bilis(>espesa-litiasis
y de bilirrubina
directa
2
coluria e hipocolia o acolia, que
6. Secundaria mg/dl).
a dficit hormonal (tiroideas, GH,
reflejan la disminucin
cortisol)
subyacente del flujo biliar.
7. Cromosomopatas: trisoma 21, 18 y 22
Evolutivamente,
y dependiendo de la
8. Malformaciones de va biliar: quistes de coldoco
de base, puede aparecer
Tratamiento
inespecfico
mdico y nutricional.
Esa inmadurez justifica enfermedad
que las
9. Perforacin
espontnea
de va biliar
1.
Es
un
tratamiento
sintomtico
orientado
a
aprurito
enfermedades
hepticas incidan
esa
10. HepatitisCausas
neonatal por infeccin
congnita:
La elevacin de la bilirrubina se
mejorar el flujo biliar y a prevenir o tratar las
TORCH, parvovirus B19, tuberculosis, Listeria edad
manifiesta
xantomas
como ictericia. El umbral
consecuencias mdicas de la colestasis crnica
11. sobre
Hepatopata
por
infeccin
viral
postnatal:
para
la deteccin clnica
ictericia

manifestaciones
de de
insuficiencia
todo el prurito:
12.a.
Hepatopata
por
trastorno
intrnseco
(idioptico,
est
entre
2
y
3
mg/dL.
Cuando
la y
colestiramina, fenobarbital, acido
heptica e hipertensin portal
gentico):
hiperbilirrubinemia
es
directa
ursodesoxiclico
signos de desnutricin(El
prurito
(conjugada), se produce
Atresia
biliar extraheptica:
64eliminacin
b.
La malnutricin:
suplemento idioptica
de vitaminas y
es
un
sntoma
frecuente
que
de la bilirrubina por orina, lo que
Colestasis
intraheptica familiar progresiva
minerales
tiene Desencadenando
gran
repercusin
en la
produce
un color
oscuro
(CIFP)
Ictericia
como
principal
caracterstico,
llamado
coluria.
calidad deCuadro
vida
declinico
los pacientes)
Tratamiento
manifestacin clnica