ABDOMEN AGUDO

Cuadro abdominal de presentacin aguda, caracterizado por dolor. Es importante distinguir la gravedad real,
la posible etiologa y la conducta a seguir. La mayor incidencia de abdomen agudo es en pacientes entre 10-20 aos de
edad, aunque la mayor mortalidad se da en pacientes mayores de 70 aos. No todos los cuadros de abdomen agudo
se resuelven quirrgicamente.
Dolor abdominal
Sntoma subjetivo. El dolor en el abdomen puede ser secundario a distensin, inflamacin, isquemia o una combinacin
de stas. Puede dividirse en 3 categoras:
a) visceral: continuo y profundo, mal localizado, transmitido por fibras C.
b) Parietal: es severo, localizado, transmitido por fibras A delta.
c) Irradiado: inicia en una regin para migrar o extenderse a sitios contiguos.
d) Referido: localizacin alejada del origen.
Adems, el dolor vara mucho segn como inici (subitamente, rapidamente progresivo, gradual), segn su carcter
temporal (clico, intermitente-creciente, continuo) y su carcter descriptivo (ardoroso, distensivo, sordo, inespecfico).
Segn su localizacin, involucra a ciertos rganos por lo general (segn la embriologa):
Epigastrio
Periumbilical
Hipogastrio
Plvico

Estmago, pncreas, intestino hasta 2 porcin del duodeno.

Duodeno distal, yeyuno, ileon, apndice, colon ascendente, 2/3 proximales colon transverso.
1/3 distal colon transverso, colon descendente, sigmoides, recto.
Genitales, regin anal.

Origen del
Dolor
Superior
derecho
Superior
izquierdo
Epigastrio
Inferior
derecho
Inferior
Izquierdo

Colecistitis, apendicitis retrocecal, pancreatitis, absceso heptico, hepatitis, lcera pptica, neumona,
empiema, pleuritis, infarto pulmonar.
Esplenomegalia, gastritis, neumona, lcera pptica, pericarditis, infarto pulmonar, pancreatitis,
empiema, pleuritis.
Pancreatitis, gastritis, lcera pptica, colecistitis, reflujo, IAM, pericarditis.
Apendicitis, colecisitis, obstruccin, diverticulitis, crohn, embarazo ectpico, quiste ovrico, salpingitis,
torsin ovrica, endometriosis.

Difuso

Apendicitis inicial, peritonitis, gastroenteritis, pancreatitis, trombosis mesentrica, aneurisma artico,

invaginacin intestinal, colitis, obstruccin, adenitis mesentrica, causa metablicas.

Posible Causa

Diverticulitis, apendicitis, cncer colon, obstruccin, ginecoobsttricas, urogenitales.

Otros Sntomas
a) Vmito: puede preceder al dolor o presentarse poco despus del inicio de ste. Puede ser gastroalimentario,
gastro-biliar o puramente gstrico. El contenido del mismo puede reflejar nivel de obstruccin. Aminora el
dolor en ciertas condiciones como pancreatitis leve, colecistitis y GEPI.
b) Constipacin: puede producirse pseudooclusin por estimulacin refleja simptica secundaria al dolor
abdominal intenso. Puede ser manifiesto de alteraciones electrolticas, trastornos de la motilidad, y trastornos
obstructivos.
c) Diarrea: Acompaa a trastornos infecciosos, e inclusive a isquemia mesentrica.
Causas no quirrgicas de Abdomen Agudo
a) Metablicas: cetoacidosis diabtica, Porfirio, insuficiencia adrenal, uremia, hipercalcemia.
b) Txicas: picadura insectos, venenos, drogas
c) Miscelneas: crisis hemoltica, hematoma de la vaina de los rectos.
d) Neurognica: herpes zoster, compresin radicular de columna.
e) Cardiopulmonares: neumona, IAM, miocarditis, empiema, costocondritis.
Diagnstico

Antecedentes importantes: cuadros previos, cirugas previas, patologas crnicas, medicamentos).

Semiologa del evento: duracin, localizacin, caractersticas, evolucin, desencadenantes, irradiaciones,

intensidad, sntomas asociados.

Examen abdominal que incluya tacto rectal.

Laboratorios (BH, QS, ES, gasometra, ac. Lctico, PIE).

Imagnes.

Exploracin Fsica

Evaluar apariencia del paciente, posicin antilgica, datos de choque.

Identificar el sitio de mximo dolor, para evitarlo.

Buscar cicatrices, hernias, masas, zonas de equimosis, venas visibles.

Despus de la inspeccin, hacer auscultacin, luego percusin y al final la palpacin.

Complementar con tacto rectal y genital.

Signo
Cullen
Grey Turner
Murphy
Haussman
Iliopsoas
Jobert
Kehr
Dance
RombergHowship
Blumberg
Ballance
Aaron
Mc Burney
Markle (choque
taln)
Rovsing

Como se ve
Equimosis periumbilical
Equimosis en flancos
Interrupcin inspiracin al palpar punto vesicular.
Dolor en punto de Mc Burney con flexin del muslo derecho
Dolor en punto de Mc Burney con flexin del muslo
Desaparicin matidez heptica
Dolor abdominal irradiado a hombro izquierdo

Patologa
Hemoperitoneo.
Hemoperitoneo.
Colecistitis
Apendicits Aguda
Apendicitis Aguda
Perforacin de vscera hueca.
Rotura de bazo, clculo renal,
embarazo ectpico.

Ausencia de ruidos intestinales en el cuadrante inferior

derecho.

Invaginacin intestinal.

Dolor en cara interna del muslo hasta la rodilla

Hernia obturatriz incarcerada.

Sensibilidad de rebote.
Matidez en flanco izquierdo, y matidez en flanco derecho que
desaparece con cambios de posicin.
Dolor en zona precordial o est+omgado al palpar el punto de
Mc Burney
Sensibilidad y dolor al palpar el punto de Mc Burney
Paciente de pie, se deja caer sobre los talones y aparece
dolor abdominal
Dolor referido a fosa iliaca derecha al palpar la fosa iliaca
izquierda.

Irritacin peritoneal.
Irritacin peritoneal.
Apendicitis Aguda
Apendicitis Aguda
Irritacin peritoneal, apendicitis
aguda.
Peritonitis localizada por
apendicitis.

Diagnstico diferencial
Entidad
Apendicitis
Colecistisis
Ulcera pptica perforada
Perforacin
intestino
delgado
Diverticulitis

Exploracin
Signos de apendicitis
Murphy +
Signos irritacin peritoneal

Dx
clnico
USG
Placas con aire libre

Tx
Qx
Qx
Qx

Signos irritacin peritoneal

Placas con aire libre

Qx

Fiebre, masa en CI

TAC

Pancreatitis

EF discreta

TAC, USG, amilasa, lipasa

Absceso heptico
Isquemia mesentrica

Hepatomeglia, fiebre, dolor

EF discreta
Signos
de
irritacin
peritoneal
Hallazgos
abdominales
leves

USG
Angiografa

Mdico
Mdico,
Qx
si
infeccin
Mdico, Qx si roto
Qx

HGC, USG.

Qx

Embarazo ectpico
Litiasis uretral

PSA, Urografa
helicoidal

excretora,

TAC

Mdico, litotripsia.

Tratamiento
a) Laparotoma inmediata: Aneurisma artico roto, hemorragia intraabdominal (ruptura de vscera, embarazo
ectpico roto).
b) Requiere ciruga pronto: aprendicitis, oclusin mesentrica, datos de sepsis abdominal, hernias estranguladas,
colecistitis aguda no complicada, algunos casos de oclusin intestinal.
c) Diagnstico incierto: hospitalizar y observar. Hacer endoscopa, paracentesis, laparoscopa, etc.
d) Enfermedad no quirrgica: gastroenteritis, duodenitis, hepatitis, adenitis mesentrica, endometriosis, etc.
Tips en general

Cualquier dolor abdominal de ms de 6 horas de evolucin, requiere evaluacin intrahospitalaria.

Colecistitis aguda, apendicitis, oclusin intestinal, cncer y condiciones vasculares son las causas
de abdomen agudo mas frecuentes en ancianos.
La apendicitis aguda y la oclusin intestinal son los diagnsticos finales mas frecuentes cuando
errneamente se cree que en cuadro no es quirrgico.
La apendicitis en embarazadas produce generalmente cuadros atpicos.
En mujeres ancianas sin antecedentes quirrgicos y con cuadro de oclusin intestinal, es altamente
sugestivo hernia femoral encarcelada.
Pacientes ancianos o cardiopatas con dolor abdominal difuso severo, sin signos de irritacin
peritoneal y con radiografa normal descartar isquemia mesentrica como primera posibilidad.
Considerar causas medicas de dolor abdominal (metablicas y endcrinas).
Alrededor de una tercera parte de todos los casos de dolor abdominal son inespecficos. Son de intensidad
leve a moderada, de corta duracin y asociados con sntomas severos. En la mayora de los casos representan
infecciones virales o bacterianas, sndrome de colon irritable, problemas ginecolgicos o dolor psicosomtico.

APENDICITIS AGUDA
Causa ms frecuente de abdomen agudo que requiere ciruga. Edad ms frecuente de presentacin es entre los 15-25
aos.
Anatoma

Localizaciones en orden de frecuencia:

o Retrocecal-retroclico, libre o fijo.
o Plvico
o Subcecal (hacia abajo y a la derecha)
o Ileocecal (hacia arriba y a la izquierda, por delante del ileon)
o Ileocecal (por atrs del ileon)

Est situada en la unin de las tenias.

Tiene mesenterio que deriva del mesenterio del ielon terminal, y contiene a la arteria apendicular.

Irrigacin: arteria apendicular, rama de la arteria ileoclica, o rama de la arteria cecal anterior o posterior.
Patognesis

Factor inicial: obstruccin de la luz apendicular, en poblacin joven lo ms frecuente es que sea por
hiperplasia linfoide, aunque existen otras causas: fecalitos (ms frecuente en los adultos), clculos, cuerpos
extraos, neoplasias, parsitos.

Una vez ocluda, hay produccin de moco, con distensin e hipertensin intraluminal, producinco obstruccin
vascular e invasin bacteriana (E. Coli, S. Epidermidis, Clostridium perfringens, Bacterioides, Fusobacterium),
con lo cual hay necrosis y perforacin.

Si se perfora si el epiplon cubre la perforacin se hace infeccin localizada. Si falla la barrera natural, se hace
peritonitis generalizada.
Clasificacin
a) Apendicitis aguda no gangrenada.
b) Apendicitis aguda gangrenada.
c) Apendicitis aguda con peritonitis localizada.
d) Apendicitis aguda con abscesos
e) Apendicitis aguda con peritonitis generalizada.
Clnica

Dolor abdominal. Inicialmente se localiza en epimesogastrio (dolor visceral) que con el paso de las horas
aumenta de intensidad y se sita en el cuadrante inferior derecho (irritacin parietal).

Cuando el dolor no se localiza exactamente en CID, puede ser que tenga otra posicin: retrocecal, retroclica,
subcecal, subileal o que se haya desplazado por embarazo.

Nusea, vmito, diarrea, tenesmo, esteimiento.

EF: taquicardia, posicin antilgica, dolor en punto de Mc Burney, rebote localizado o generalizado (este
ultimo habla ms bien de apendicitis complicada).

Se debe hacer tacto rectal sobre todo para identificar el dolor en variantes retroperitoneales.
Laboratorio e Imagen

BH: puede existir leucocitosis (ms de 10,000) o datos de desviacin hacia la izquierda (bandemia). Una
cuenta leucocitaria normal no descarta apendicitis (esto ocurre en 30% de los pacientes).

EGO: se solicita como dx diferencial. Puede ser que la misma apendicitis produzca hematuria o leucocitura por
irritacin por contigidad de los urteres.

Placa simple de abdomen: se pueden observar datos que se presentan en diversas patologas con inflamacin
intraabdominal (no es especfico). Aunque, si es especfico la ubicacin de un apendicolito o gas
intraapendicular. Otros datos: borramiento psoas, prdida de lnea preperitoneal, ileo reflejo en rea
apendicular, curvatura antilgica, etc. Adems es de utilidad para identificar complicaciones (como aire libre).
Colon por enema: no se recomienda.
Ultrasonido: sirve para distinguir de enfermedad ginecolgica, identifica si se reduce la luz apendicular con la
compresin (si esto ocurre, es probable que no sea apendicitis), demuestra abscesos periapendiculares.
Criterios de ultrasonido: dimetro del rgano mayor de 12 mm, pared mayor de 3 mm, masa en rea
apendicular rodeada de zona hipoecoica. Tiene sensibilidad del 85% y especificidad del 84%.
TAC: su utilidad es muy similar a la del ultrasonido, pero es mucho ms caro. Con contraste tiene precisin del
98%.

Diagnstico Diferencial
a) colon irritable
b) enfermedad inflamatoria plvica
c) embarazo ectpico roto
d) ovulacin dolorosa
e) litiasis urinaria
f) Enfermedad inflamatoria intestinal
g) Colecistitis
h) Oclusin intestinal
i) Epididimitis
j) En nios: invaginacin, diverticulitis de meckel, prpura de henoch-schlein
Tratamiento

Siempre es quirrgico.

Puede dejarse en observacin por 24 horas para controlar las condiciones del paciente o si se tiene duda
diagnstica, sin que esto aumente la morbi-mortalidad.

No dar antibiticos ni analgsicos si no se ha decidido tratamiento, para evitar enmascaramiento del cuadro.

Una vez que se decide la ciruga se dan antibiticos y se dejan hasta 48 horas si no hay complicaciones; si se
encuentra absceso, se deja hasta que desaparezcan signos de inflamacin.

Antibiticos de eleccin: cefalosporinas, aminoglucsidos. Si se sospecha de compilacin agregar para

anaerobios metronidazol o clindamicina.

En caso de que haya absceso importante, puede hacerse un primer tiempo quirrgico para drenaje del mismo
y se deja la apendicectoma para un segundo tiempo, una vez resuelto el absceso.