Artculo original
RESUMEN
Antecedentes: la hiperglucemia es un problema que se manifiesta en un porcentaje importante de pacientes hospitalizados y
constituye un factor de riesgo para infarto de miocardio, infarto cerebral, sepsis, infecciones nosocomiales, insuficiencia cardiaca
y renal. Por ello es necesario ofrecer al mdico una herramienta prctica basada en la mayor cantidad de evidencias actualizadas
que permita la atencin de esos enfermos.
Mtodo: revisin sistematizada de estudios clnicos aleatorizados y guas publicadas durante el periodo 1996-2011 en Pubmed y
Ovid. En la elaboracin de la gua participaron 17 mdicos especialistas y una qumica farmacobiloga con gran experiencia, conocimiento y juicio clnico. Las recomendaciones se basan en niveles de evidencia.
Resultados: durante la conformacin de la gua cada mdico estableci la evidencia existente de los diferentes temas a tratar
segn su campo de mayor experiencia clnica, y se enriqueci con la opinin de los dems expertos. Al final, toda la evidencia y las
decisiones tomadas se unificaron en un documento.
Conclusiones: en el paciente hospitalizado las concentraciones de glucemia deben encontrarse entre 140 y 180 mg/dL, para los
pacientes con riesgo bajo de hipoglucemia las concentraciones son diferentes. El manejo del paciente internado en unidades de
cuidados intensivos debe basarse en un esquema basal, ms bolos de insulina subcutnea. En el paciente internado en la unidad de
cuidados intensivos debe administrarse un esquema de infusin y continuar con un tratamiento adecuado luego del alta hospitalaria.
Palabras clave: gua, hiperglucemia, paciente hospitalizado, insulina, hipoglucemia.
ABSTRACT
Background: Hyperglycemia is frequently encountered during hospitalization and is associated with adverse outcomes such as acute
myocardial infarction, cerebrovascular disease, infection and nephropathy. Is therefore desirable to develop an updated guidelines in order
to guide the inpatient glycemic management.
Method: Seventeen physicians and a chemistry with expertise in diabetes and insulin management were invited to participate in the
development of the guideline based on criteria such as experience, knowledge and clinical judgment. For the purposes of this review the
recommendations were based on clinical evidence levels and the limits used were clinical trials and consensus statements developed in
adult population that at some time during their hospital stay showed hyperglycemia.
Results: The expert participants discussed the topics included in this guideline according to their evidence and recommendations levels.
Eventually, all the decisions taken were unified in a final document.
Conclusions: A glucose range of 140 to 180 mg/dL is recommended. For noncritically ill patients more stringent targets may be appropriate and a scheduled subcutaneous administration of insulin with basal and correctional components is the preferred strategy. Intravenous
insulin infusion is the preferred method for maintaining glycemic control in critically ill patients.
Key words: management of hyperglycemia, hyperglycemic crisis, hyperglycemia in hospitals, hypoglycemia and insulin.
124
1. OBJETIVO
3. USUARIOS
Personal de salud que tiene contacto con el paciente hospitalizado con hiperglucemia.
4. MTODOS
Concientizar al mdico para que indique el tratamiento adecuado para el control de la hiperglucemia
durante la estancia hospitalaria del paciente y a su
egreso, aunque el motivo de ingreso haya sido otro
diagnstico.
1
2
10
11
Correspondencia: Dra. Mara Guadalupe Castro Martnez; Ejrcito Nacional #613, salas 15 y 16. Col. Granada, C.P. 11520,
Mxico D.F. Correo electrnico: diabetesdos@yahoo.com.mx
Recibido: 27 de noviembre 2011. Aceptado: enero 2012.
Este artculo debe citarse como: Castro-Martnez MG, GodnezGutirrez SA, Liceaga-Craviotto MG, Alexanderson-Rosas G,
Cabrera-Jardines R, y col. Manejo de la hiperglucemia
en el paciente hospitalizado. Med Int Mex 2012;28(2):124-153.
125
Tipo de evidencia
Ia
Ib
Fuerza de recomendacin
IIa
IIb
La evidencia cientfica proviene de al menos un estudio cuasiexperimental bien diseado o estudios de cohorte.
La evidencia cientfica proviene de al menos un estudio descriptivo no experimental bien diseado como estudios de casos
y controles, cohortes, experimentos clnicos controlados no
aleatorizados, estudios comparativos, o estudios de correlacin
y revisiones clnicas.
III
IV
126
La evidencia cientfica proviene de un reporte de comit de ex- D. Directamente basada en evidencia categora
pertos, opinin o experiencia clnica de autoridades de prestigio. IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II, III.
127
128
2. COSTOS DE HOSPITALIZACIN EN EL
PACIENTE CON DIABETES
La elevada prevalencia y el aumento de la incidencia de
la diabetes mellitus tienen gran repercusin econmica y
social. El impacto econmico se ve reflejado en los costos
mdicos directos (profesionales de salud, medicamentos,
estudios de laboratorio y gabinete, hospitalizacin, urgencias, materiales), en los no mdicos (alimentacin y
transporte del paciente y familiares), y en los indirectos
(prdida de la productividad, incapacidad), sin dejar de
considerar la gran trascendencia social en la calidad y
estilo de vida del paciente.
En 2008 se otorgaron 37,979 certificados de incapacidad asociados con la diabetes mellitus, lo que se estima
tuvo un costo de $26,942,718.00. La mayor parte de los
costos estuvo representada por los gastos de hospitalizacin, ms que los del servicio de urgencias.15 La parte
ms onerosa son las complicaciones de: retinopata, enfermedad cardiovascular y vascular perifrica, nefropata,
polineuropata, infecciones, trombosis y retardo en la
curacin de heridas, donde aproximadamente 60% del
gasto en diabetes se debe a las complicaciones hospitalarias.17,18 Todo esto genera un costo total de 317.6 millones
de dlares, donde 44.2% corresponde a los costos directos
y 55.8% a los indirectos. NE:IIb18
3. FISIOPATOLOGA
Los mecanismos fisiopatolgicos sugeridos que se asocian con el deterioro del control glucmico en el mbito
hospitalario son (Figura 1):19-22
1. El estrs aumenta la produccin de citocinas y
hormonas contrarreguladoras de insulina (catecolaminas, cortisol, glucagn y hormona del crecimiento) que
alteran el metabolismo de los carbohidratos, incluidas la
resistencia a la insulina, gluconeognesis, glucogenlisis
y la disminucin de la secrecin de la misma debida al
mal funcionamiento de la clula beta pancretica. Otros
factores que participan en la elevacin de la glucosa son:
la administracin exgena de glucocorticoides a dosis elevadas, el tratamiento subptimo del control glucmico por
falta de estrategias o algoritmos de manejo y la nutricin
enteral o parenteral, entre otros.
2. La hiperglucemia se ha asociado con aumento de la
respuesta proinflamatoria, una funcin alterada del sistema
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Figura 1. Mecanismos fisiopatolgicos sugeridos que se asocian con el deterioro del control glucmico en el mbito hospitalario.
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130
12
10
Mortalidad (%)
8
6
4
2
0
<81
mg/dL
81-99
mg/dL
>200
mg/dL
Hipoglucemia
Nmero de eventos/personas/100
30
Nmero de eventos/personas/100
20
10
<70
<60
<50
<40
Hiperglucemia
30
20
10
>200
>250
>300
>350
>400
131
Iniciar la terapia con insulina IV con concentraciones de glucosa mayores de 180 mg/dL
Mantener las concentraciones de glucemia entre 140 a 180 mg/dL
Las concentraciones de glucemia entre 110 a 140 mg/dL pueden ser apropiados en pacientes seleccionados
(pacientes quirrgicos, pacientes con SICA, pacientes con nutricin parenteral)
Evitar las concentraciones de glucosa < 110 mg/dL o > 180 mg/dL
No recomendado
< 110 mg/dL
Aceptable
110 a 140 mg/dL
Recomendado
140 a 180 mg/dL
132
No recomendado
> 180 mg/dL
a. Inmediatas:
i. Gasometra arterial o venosa, si el paciente no
sufre alguna neumopata no har diferencia el
tipo de muestra. Los gasmetros actuales miden
el pH, oximetra, cido lctico, glucemia y electrlitos en un tiempo muy breve;46 de no contar
con ste, debe determinarse la glucometra y
cetonas urinarias.
ii. Electrocardiograma (ECG) para la bsqueda de
hiper o hipokalemia,47 cardiopata isqumica y
arritmias.
b. Primeros 30 minutos:
i. Biometra hemtica
ii. Qumica sangunea
iii. Electrlitos sricos (ES)
iv. Examen general de orina
c. Primeros 30 a 60 minutos:
Otros estudios, dependiendo del motivo de descontrol y
del diagnstico de ingreso, por ejemplo, enzimas cardiacas,
telerradiografa de trax, etc.
3. Iniciar reanimacin hidroelectroltica, preferentemente
en el siguiente orden:
a. La primera meta es corregir el dficit de volumen,
despus manejar la alteracin del potasio srico, el
dficit de insulina que produce la hiperglucemia y
evitar otras complicaciones.48
b. Se recomienda la administracin de solucin salina
al 0.9% hasta mejorar el estado circulatorio-urinario
y contar con los valores de los ES. Esta rehidratacin
tiende a restaurar la tonicidad efectiva en el espacio
intravascular con menor movimiento de agua libre,
disminucin de la glucemia, mejora la respuesta a
la insulina y la perfusin de rganos vitales.48
c. Es probable que la rehidratacin requiera alrededor
de 5 litros en caso de cetoacidosis diabtica y 10 en
caso de EHH; as, la cantidad y velocidad de restitucin depender de la severidad del dficit hdrico
y del estado cardiopulmonar. NE:IIb49
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Cetoacidosis diabtica
+++
+++
++
+++
+
+
+
+
+
+++
+++
+++
+
+
+
Dolor abdominal
Vmito
Deshidratacin
Signo de Kussmaul
Alteracin del estado de alerta
Poliuria
Polidipsia
Fiebre
Prdida de peso
Diagnstico
Glucemia
Cetonuria
Bicarbonato srico
pH
Brecha aninica
Na (Cl + HCO3)
Osmolaridad
2Na + (Glu/18) + (BUN/2.8)
> 320
Modificada de Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes
Care 2001; 24:131-153.
133
134
La insulina subcutnea programada es el mtodo preferido para lograr y mantener el control de la glucemia en
los pacientes con diabetes o hiperglucemia inducida por
estrs, hospitalizados fuera de las unidades de cuidados
intensivos. Los componentes recomendados de los regmenes subcutneos de insulina incluyen: GR:A7,55
Un componente basal
Un componente nutricional o prandial
Un componente de correccin
Los pacientes hospitalizados requieren a menudo
dosis elevadas de insulina para alcanzar las concentraciones de glucemia deseadas, debido al incremento en
la resistencia a la insulina; as, adems de los requisitos bsicos y prandiales de insulina, stos requieren a
menudo insulina de correcin para el tratamiento de la
hiperglucemia. Deben evitarse las dosis repetidas de
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2
4
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8
10
12
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Usual
Resistente a la
insulina
4
6
8
10
12
14
16
6
8
10
12
14
16
18
0.3 UI/kg
0.4 UI/kg
0.5 UI/kg
> 0.6 UI/kg
Se debe administrar la mitad de la dosis diaria de insulina basal (glargina, determir) y la mitad de la dosis de
insulina de accin rpida (lispro, aspart, glulisina): GR:A55
- Insulina basal: una vez al da, a la misma hora/da
- Insulina rpida: dividida en tres dosis preprandiales
equivalentes con glucosa > 140 mg/dL
Cmo realizar el cambio de insulina en infusin a
subcutnea?
137
138
Monitoreo
Insulina rpida
(bolos)
Insulina rpida
(infusin)
180 a 200
201 a 220
221 a 240
241 a 260
261 a 300
> 301
2 UI
4 UI
6 UI
8 UI
10 UI
12 UI
2 UI/h
4 UI/h
6 UI/h
8 UI/h
10 UI/h
12 UI/h
- Si el paciente tiene antecedentes de diabetes o est en tratamiento con esteroides por va sistmica, cuando la glucemia est
en el lmite de 140 a 180 mg/dL, mantenga la misma velocidad de
infusin de insulina.
- Si la velocidad de infusin de insulina sobrepasa de 16 UI/h y
persiste una glucemia > 250 mg/dL: 1) Verifique el buen funcionamiento de la bomba de infusin, 2) Verifique que el circuito no tenga
obstrucciones, 3) Verifique el sitio de venopuncin.
< 65 mg/dL
65 a 100 mg/dL
101 a 125 mg/dL
126 a 150 mg/dL
> 3 UI/h
11 a 15 UI/h
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140
Infusin (UI/h)
Suspender
2
4
6
8
10
12
14
141
20
20
18
12
10
8
9.9
3
/55
23
4.2
4
2
0
p=0.003
2
/29
29
6
<81
16
81-99
81
/11
59
5.0
0
/72
36
6
/53
36
81
/1
16
8.8
6.7
5.0
>199
16
14
18
5/2
17.9
p<0.001
14
12
10
8
1/2
6
4
2
0
7
2/5
4.4
<81
81.99
0.0
61
7/1
/41
27
6.5
4.4
3.0
126-150 151-199
>199
Figura 6. Asociacin representada en forma de U de las concentraciones glucmicos al momento de ingreso y su riesgo de generar
muerte o infarto agudo de miocardio recurrente. Modificada de Pinto DS, Skolnick AH, Kirtane AJ, et al. U-shaped relationship of blood
glucose with adverse outcomes among patients with ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2005;46(1):178-180.
142
definitiva y se necesitan ensayos clnicos aleatorizados en el futuro en pacientes con SICA, para
establecer si mejora el resultado. La meta precisa
del tratamiento an no se ha establecido. Hasta que
se cuente con mayor informacin, la aproximacin
a la normoglucemia parece ser una meta razonable
(rango de glucosa plasmtica de 90 a 140 mg/dL),
en tanto se evite la hipoglucemia. GR:C20
La insulina administrada en infusin intravenosa
es, en la actualidad, el mtodo ms eficiente para
controlar la glucemia en pacientes hospitalizados
en la unidad de cuidados intensivos coronarios
(UCIC). Se han desarrollado protocolos efectivos
de infusin de insulina y monitoreo de la glucemia
en otras poblaciones de pacientes. Se debe tener
cuidado para evitar la hipoglucemia, misma que ha
mostrado un impacto pronstico adverso. GR:B20
Los pacientes con SICA con hiperglucemia pero
sin historia previa de diabetes, debern tener una
evaluacin posterior (antes del egreso hospitalario)
para establecer la gravedad del trastorno metablico. Esta evaluacin puede incluir la medicin
de glucosa en ayuno y hemoglobina glucosilada
(HbA1c) y en algunos casos, una curva de tolerancia a la glucosa oral (CTOG) despus del egreso.
GR:B20
Antes del egreso se deben establecer planes para
el control adecuado de la glucosa en la consulta
externa en los pacientes con diabetes establecida,
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los recin diagnosticados con diabetes o en quienes tienen evidencia de resistencia a la insulina.
GR:C20
Recomendaciones ACCF/AHA
143
144
* Sndrome emtico
* Reduccin o eliminacin de glucosa IV
* Interrupcin o modificacin de alimentacin enteral
o parenteral
* Errores en la medicacin.
Los medicamentos antidiabticos con mayor riesgo
de generar hipoglucemia son: insulina, glibenclamida,
NE:Ib104 terapia combinada de insulina-glibenclamida,
insulina-metformina y glibenclamida-metformina.
NE:IIb102
En la lista de medicamentos que se asocian con hipoglucemia estn las quinolonas, pentamidina, quinina,
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA) y betabloqueadores. NE:Ia105
145
Figura 8. Respuestas fisiolgicas a la hipoglucemia. Modificada de Frier BM, Fisher BM. Impaired hypoglycaemia awareness. En Frier
BM, Fisher BM. Hypoglycaemia in Clinical Diabetes. U.K., John Wiley and Sons, 1999;pp 111-146.
146
Figura 9. Algoritmo de manejo de hipoglucemia. Modificado de Tomky D. Detection, Prevention, and Treatment of Hypoglycemia in the
Hospital. Diabetes Spectrum 2005;18(1):39-44 y Lansang MC, Umpierrez GE. Management of Inpatient Hyperglycemia in Noncritically Ill
Patients. Diabetes Spectrum 2008;21(4):248-255.
Si las concentraciones de HbA1c previas al ingreso son > 8% no se debe restaurar el tratamiento
farmacolgico previo. Valorar aumentar la dosis
del manejo previo, o bien aadir un segundo antidiabtico oral o insulina en monodosis nocturna.
GR:C57
En pacientes con control previo muy deficiente y
con diabetes de larga evolucin que sugiere una
deficiencia importante en la secrecin pancretica de
insulina, se deber plantear la insulinizacin completa
con dos dosis o con mltiples dosis, dependiendo de
las caractersticas del paciente. GR:D11
Los pacientes previamente tratados con insulina
la situacin es menos compleja, ya que son pa-
147
148
70-130 mg/dL
< 180 mg/dL
< 130 mmHg
< 80 mmHg
< 100 mg/dL
> 50 mg/dL
< 150 mg/dL
3.
4.
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150
77.
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83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
151
16. APNDICE
Recomendaciones durante el manejo con insulina
152
c. Dosis
Descripcin de la interaccin
Inhibidores de la ECA
Tipo de riesgo
Recomendacin
No se require accin
No se require accin
Monitoreo
Monitoreo
Monitoreo
Monitoreo
Monitoreo
Monitoreo
153