FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN

SELEKSI BERSAMA MASUK PERGURUAN TINGGI NEGERI

TAHUN 2016
A. IDENTITAS DIRI
Nama Siswa
Nomor Pendaftaran

B. PEMERIKSAAN FISIK (Diisi oleh tenaga kesehatan/dokter)

(1) Antropometri
Tinggi Badan Berdiri (TBB) .......................cm
Tinggi Badan Duduk (TBD)

..cm

Rasio (TBB TBD) / TBD

. (normal antara 0,95 - 0,99)

Berat Badan

.......................kg

BMI

.......................kg/m2
BMI = Berat Badan : (Tinggi Badan Berdiri)2

(normal antara 18 24,9)

(2) Postur dan Anggota Gerak
a. Postur

(berikan tanda
b. Anggota gerak (tangan & kaki)

Normal

Normal

Skoliosis

Deformitas

Kifosis

Kelemahan

Lordosis

Kelainan gait

(3) Fungsi Kardiovaskular *)

Denyut nadi istirahat
Tekanan darah S/D

.......................x/ menit (normal < 100)

./.. mmHg
(normal S: 70 90 mmHg, D: 110 130)

Ictus Cordis

+ / -

(pilih salah satu)

Suara jantung

Normal / tidak (pilih salah satu)

(4) Fungsi Pernapasan *)

Frekuensi pernapasan
Tanda retraksi

.......................x/ menit (normal: 18 24)

+ / - (pilih salah satu, satu)
sebutkan lokasinya ...

Suara napas

Normal / tidak

(pilih salah satu)

Saluran napas

Normal / obstruksi

(pilih salah satu)

(5) Indera dan Verbal (berikan tanda

a. Mata (penglihatan)

b. Telinga (pendengaran)

Normal

Normal

Buta warna / Juling *)

Tuli *)

Minus/ plus/ silindris

Serumen Obstruktif

c.Verbal
Normal
Latah / gagap
Tuna wicara *)

(6) Kesimpulan
Setelah mempertimbangkan hasil pemeriksaaan dari poin yang bertanda *)
,(3, 4, 5a, 5b dan 5c), yang bersangkutan dinyatakan:
Dapat mengikuti ujian ketrampilan olahraga
Disarankan tidak mengikuti ujian ketrampilan olahraga
(berikan tanda

Pemeriksa,

.........................................................................
(Nama Lengkap dan Cap Institusi Pemeriksa)