Anda di halaman 1dari 8

KOP PERUSAHAAN

Batam, ...........................20..
Nomor
Lampiran
Hal

:
:
: Permohonan Izin

Kepada Yth.
Bapak Walikota Batam
c/q Kepala Badan Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu (BPMPTSP)
Kota Batam
diBatam

Dengan Hormat,
Dalam kesempatan ini perkenankan kami mengajukan IZIN BARU/DAFTAR
ULANG kepada Bapak Walikota Batam untuk mendapatkan IZIN/DAFTAR ULANG
sebagaimana diatur dalam Peraturan daerah Kota Batam Nomor 08 Tahun 2003 tentang
Izin Pembuangan Air Limbah.

1.
2.

3.

4.

Adapun untuk keterangan, identitas kami adalah sebagai berikut:


Nama Perusahaan
: ................................................................
Alamat
a. Jalan
: ................................................................
b. Kelurahan
: ................................................................
c. Kecamatan
: ................................................................
d. Kota
: Batam
e. Provinsi
: Kepulauan Riau
Pemimpin Perusahaan
f.
Alamat Kantor
: ................................................................
g. Telepon
: ................................................................
h. Fax
: ................................................................
Kegiatan Usaha
i.
Lokasi
: ................................................................
j.
Jenis Usaha/Industri
: ................................................................

Air limbah yang dihasilkan


: ............. m3 per hari

Air limbah yang dibuang


: ............. m3 per hari

Demikian permohonan ini kami sampaikan, dan untuk itu kami bersedia
memenuhi semua kewajiban sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku. Atas persetujuannya kami ucapkan terima kasih
Pemohon

.............................................

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama
:
Alamat
:
Telepon
:
Kode Pos
:
Kota
:
Provinsi
:
Jabatan dalam Perusahaan
:
Dalam pengajuan IZIN BARU / DAFTAR ULANG Izin Pengendalian Pembuangan Air Limbah, sesuai Perda
Kota Batam No.8 tahun 2003, dengan ini menyatakan :
1. Kesanggupan untuk melakukan pemeriksaan kualitas air limbah secara periodik. Dalam hal ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup melakukan pemeriksaan kualitas air limbah
yang dihasilkan dari kegiatan Pabrik/Usaha kami secara periodik sesuai baku mutu yang ditetapkan,
dengan menggunakan Laboratorium Lingkungan yang ditunjuk bapedal Kota Batam sekurangkuangnya 1 (satu) tahun. Apabila ternyata melanggar pernyataan ini maka kami bersedia menerima
sanksi berupa ganti rugi berupa pencabutan Surat Izin Pembuangan Air Limbah sebelum waktunya
berakhir dengan tidak menunut ganti rugi dalam bentuk apapun serta penutupan Saluran
Pembuangan Air Limbah.
2. Kesanggupan mengolah air limbah sesuai dengan baku mutu air limbah yang telah ditetapkan.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup untuk mengolah air limbah yang
dihasilkan dari kegiatan pabrik/usaha kami, mengacu kepada ketentuan baku mutu air limbah yang
telah ditetapkan pemerintah, apabila ternyata melanggar pernyataan ini maka kami bersedia
menerima sanksi berupa pencabutan Surat Izin Pembuanag Air Limbah sebelum waktunya berakhir
dengan tidak menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun serta penutupan Saluan Pembuangan Air
Limbah.
3. Kesanggupan tidak akan melakukan pengenceran air limbah. Dengan ini menyatakan dengan
seungguhnya bahwa kami sanggup mengolah air limbah yang dihasilkan dari pabrik/usaha kami
dengan tidak melakukan pengenceran air limbah tersebut terlebih dahulu, apabila ternyata melanggar
pernyataan ini,maka kami bersedia menerima sanksi berupa ganti rugi berupa pencabutan Surat Izin
Pembuangan Air Limbah sebelum wakunya berakhir dengan tidak menuntut ganti rugi dalam bentuk
apapun serta penutupan Saluran Pembuangan Air Limbah.
4. Kesanggupan untuk membuang air limbah melalui saluran yang telah ditetapkan secara teknis.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup; untuk membuang air limbah
yang dihasilkan dari kegiatan pabrik/usaha kami melalui saluran yang telah ditetapkan secara teknis,
apabila ternyata melanggar pernyataan ini maka kami bersedia menerima sanksi berupa ganti rugi
pencabutan Surat Izin Pembuangan Air Limbah sebelum waktunya berakhir dengan tidak menuntut
ganti rugi dalam bentuk apapun serta penutupan Saluran Pembuangan Air Limbah.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Batam,

20

........................................
Direktur Utama

I.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE AIR PERMUKAAN


Nama Usaha dan atau Kegiatan

Jenis Industri:
Baterai Kering
Bir
Cat
Etanol
Farmasi
Gula
Karet
.....................

Jenis Kegiatan/ Usaha Lainnya:


Penambangan
Kawasan Industri

Hotel
Rumah Sakit

Jenis permohonan:
Baru

Perpanjangan

Minuman ringan
Minyak Nabati
Minyak Sawit
MSG
Pelapisan Logam
Pengilangan Minyak
Penyamakan Kulit
Kayu Lapis

II. INFORMASI UMUM


1. Lokasi Kegiatan/ Usaha
a. Jalan/Kelurahan
b. Kecamatan
c. Kota
d. Propins
e. Kode Pos
f. Telepon
g. Faximile
h. Email

:
:
: Batam
: Kepulauan Riau
:
:
:
:

2. General Manager

3. Kontak Person
a. Nama
b. Jabatan
c. Telepon

:
:
:

4. Lokasi Kantor Pusat (jika berbeda dengan lokasi kegiatan/usaha)


a. Jalan/Kelurahan
:
b. Kecamatan
:
c. Kota
: Batam
d. Propins
: Kepulauan Riau
e. Kode Pos
:
f. Telepon
:
g. Faximile
:
h. Email
:

Pulp & Paper


Pupuk Urea
Sabun,detergen
Soda Kostik
Susu & Makanan
Tapioka
Tekstil
Pestisida

.....................

5. Jika kegiatan/ usaha merupakan bagian dari suatu group perusahaan (Holding Company), sebutkan:
a. Jalan/Kelurahan
:
b. Kecamatan
:
c. Kota
: Batam
d. Propins
: Kepulauan Riau
e. Kode Pos
:
f. Telepon
:
g. Faximile
:
h. Email
:
III. INFORMASI PERIZINAN
Sebutkan nomor dan instansi pemberi izin-izin berikut ini:
1. Izin Usaha
Nomor
:
Pemberi Izin
:
2. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Nomor
:
Pemberi Izin:
3. Izin Undang-undang Gangguan (HO)
Nomor
:
Pemberi Izin
:
4. Izin Lokasi
Nomor
:
Pemberi Izin
5. Izin Pengambilan Air (SIPA)
Nama
:
Pemberi Izin
:
6. Izin Pembuangan Limbah
Nomor
:
Pemberi Izin
:
*) Semua Izin-izin tersebut di atas wajib dilampirkan.
IV. INFORMASI PRODUKSI
*) bagi kegiatan non-industri, isian berikut dapat disesuaikan sesuai dengan kegiatannya.
1. Tahun mulai operasi
:
2. Total kebutuhan air dan sumbernya (m3/ bulan) :
a. PAM (PT.Adya Tirta Batam)
:
b. Air Tanah
:
c. Sungai
:
d. Laut
:
e. ....................................
:

m3/bulan
m3/bulan
m3/bulan
m3/bulan
m3/bulan

3. Kebutuhan air (m3/ hari) untuk


a. Produksi
b. Air Tanah
c. Sungai
d. Laut
e. ....................................

m3/bulan
m3/bulan
m3/bulan
m3/bulan
m3/bulan
m3/bulan

:
:
:
:
:
:

4. Bahan Baku dan Penolong *)


Sumber (%)
No

Nama Bahan

Nama

Wujud

Domestik

Import

Dagang
1
2
3
4
5
*) Lampirkan fotokopi Material Safety Data Sheet (MSDS).
**) Gas, Padat, Cair
5. Lampirkan diagram alir proses.
6. Kapasitas Produksi Terpasang (per tahun)*
Kapasitas
NO.
1

Nama Barang

Nama Dagang

Jumlah

Satuan

2
3
4
*) untuk kegiatan non-industri harap dapat disesuaikan dengan kegiatannya, misalnya hotel dan
rumah sakit dilihat berdasarkan jumlah tempat tidur.
7. Kapasitas Produksi Senyatanya (per tahun)
Kapasitas
NO.
1

Nama Barang

Nama Dagang

Jumlah

2
3
4
8. Waktu kegiatan/usaha
a. Jumlah Gelombang Kerja (Shift) per hari
b. Jumlah Jam Kerja Produksi:
1)
2)
3)
4)

Shift
jam/ hari
hari/bulan
bulan/tahun
hari/tahun

Satuan

9. Kegiatan-kegiatan lainnya:

V. INFORMASI LINGKUNGAN
1. Sertifikat yang telah dimiliki:
ISO 9000
Tahun
Assesor*)
ISO 14000 Tahun
Assesor*)

Tahun
Assesor*)
*) Assesor adalah konsultan yangberhak mengaudit dan mengeluarkan sertifikat.
2. Apakah perusahaan Saudara mempunyai kebijaksanaan pengelolaan lingkungan?
Tidak
Ya (lampirkan)
3. Apakah perusahaan Saudara dilengkapi dengan Dokumen Studi
Lingkungan?
Tidak
Ya
-

Nomor Persetujuan (lampirkan):


Jenis Dokumen:
Konsultan Pelaksana
Alamat

Telepon:
Komisi Pelaksana

4. Apakah perusahaan Saudara pernah melakukan Audit Lingkungan?


Tidak

Ya
Manajemen Lingkungan, tahun
Auditor
Audit Pentaata (Compliance Audit), tahun
Auditor
Audit Resiko (Risk Assesment), tahun
Auditor
, tahun
Auditor

VI. INFORMASI AIR LIMBAH


1. Media Lingkungan Penerima Air Limbah:
Nama
Sungai
Danau
Nama
Laut,
Nama
Lainnya,
Nama
2. Apakah aliran buangan air limbah kontinyu dan reguler?
Tidak

Ya

3. Apakah ada instalansi pengolahan limbah (IPAL)?

Ada

Belum sempurna

Sedang dibangun

Sempurna

Tidak ada

4. Jika ada atau sedang dibangun instalansi pengolahan limbah, sebutkan kapasitas
pengolahannya:
m3/ hari, Apakah
mencakup sistem sebagai berikut?
Grit Removal
Koagulasi
Screening
Sedimentasi
Grinding
Lumpur Aktif
Netralisasi
Kolam Oksidasi (lagoons) Ekualisasi
Anaerobik
Trickling Filter
Rotary Biological Contactor

Aerobik

Lampirkan lay out dan diagram alir proses instalansi pengolahan air limbahnya.
5. Jumlah saluran pembuangan air limbah:
6. Tipe saluran pembuangan air limbah:
Pipa

Pipa Saluran terbuka

Saluran Tertutup

7. Apakah semua saluran pembuangan air limbah tersebut dilengkapi dengan alat ukur debit?
Tidak

Ya

8. Sebutkan tipe alat ukur debit yang digunakan.


Rectangular Weir
Triangular Weir Venturi Meter
Magnetic Flow Meter Current Meter
Ultrasonic
Meter Inductive meter

9. Rata-rata volume air limbah yang dihasilkan


m3/ hari.
10. Apakah perusahaan Saudara pernah menganalisa air limbah?
Tidak

Ya (lampirkan hasil analisa terakhir kualitas air limbah, dan sebutkan nama laboratorium yang
digunakan).

VII. INFORMASI LIMBAH PADAT


1. Apakah ada limbah padat yang dihasilkan?
Tidak
Ya, Jumlah
2. Metode Pengelolaan:

VIII.

Kimia-Fisika-Biologi

Stabilisasi/ Solidifikasi

Insinerasi (Thermal Treatment)

Landfill di dalam pabrik

Landfill di luar pabrik

Dikirim ke PPLI-B3

Dikirim ke Vendor

Dijual ke pihak lain

ton/ hari

PERNYATAAN DIREKTUR UTAMA/ MANAGER PABRIK/ KEGIATAN


Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa semua keterangan tertulis
sebagaimana tercantum di atas adalah benar.

nama lengkap

Tanda Tangan & Cap Perusahaan

Jabatan