Anda di halaman 1dari 16

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA


Tanggal Pengkajian
Ruang/ kelas
Nomor Register
Diagnosa Medis

: 31 Agustus 2016
: R.RSDK /III
: 651153
: GEA

1. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny.A
Jenis kelamin
: Perempuan
Usia
: 61 Tahun
Status perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Indonesia
Pendidikan
:Bahasa yang digunakan : Sunda
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Dsn.Tegal Amba 006/002 Kadung
ber Biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) :BPJS.
Sumber Informasi (Pasien/ Keluarga) : Pasien dan Keluarga ( Anak ).
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan utama
1) Saat masuk RS : Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah sebelah kanan sejak
5 hari yg lalu, demam (+), pusing (+), Mual (+), muntah (+) jika sesudah makan,
BAB 3-4x/hr dengan konsistensi cair dan berlendir, BAK 4x/hr.
2) Saat pengkajian : klien mengatakan mual (+),Muntah(+) jika sesudah makan,
BAB 3-4x/hr cair dan berwarna hitam, demam(+) suhu 38,5
b. Riwayat kesehatan sekarang
1) Kronologis keluhan
: Klien mengatakan mual (+),muntah(+),BAB 3-4x/hr
cair dan berwarna hitam, demam (+) suhu 38,5
2) Faktor pencetus : Klien makan makanan yg merangsang peningkatan asam
lambung asam dan pedas dalam keadaan perut kosong dank lien lupa untuk
mencuci tangan sebelum makan.
3) Timbulnya keluhan

( ) mendadak

) bertahap

4) Lamanya
: 3 hari
5) Upaya mengatasi : Klien memeriksakan dirinya ke puskesmas yang terdekat
dengan rumahnya
c. Riwayat kesehatan masa lalu
1) Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan) : -

2) Riwayat Kecelakaan : 3) Riwayat dirawat di Rumah Sakit (Kapan, alasan dan berapa lama) : Tidak pernah
dirawat di RS
4) Riwayat Pemakaian Obat : Klien sering menggunakan obat antiplatulen ( Obat
Maag )
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Genogram dan keterangan

2) Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor resiko :
Os mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit menular dan berbahaya seperti
hipertensi dan DM
e. Pola Kebiasaan
Hal yang dikaji
1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan :
..x/h
ari
b. Nafsu makan : baik/ tidak
baik
Alas an : .. (mual,
muntah, sariawan)
c. Porsi makan yang
dihabiskan
d. Makanan yang tidak
disukai
e. Makanan yang membuat
alergi
f. Makanan pantangan
g. Makanan diet
h. Penggunaan obat-obat
sebelum makan
i. Penggunaan alat bantu
(NGT, dll)
2. Pola Eliminasi
a. BAK
1) Frekuensi :
..x/
hari
2) Warna
3) Keluhan
4) Penggunaan alat bantu

Pola Kebiasaan
Dirumah Sakit
3-4x/hari
a.2x/hari
Baik
a. Tidak baik karena os
Sedikit tapi sering
sering muntah sesudah
Tidak ada
makan
Tidak ada
b. Sedikit
Tidak ada
c. Tidak ada
Tidak ada
d. Tidak ada
Tidak ada
e. Tidak ada
Tidak
f. Tidak ada
g. Tidak ada
h. Tidak

Sebelum sakit
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

a.
1)
2)
3)
4)

BAK
3x/hari
Kuning jernih
Tidak ada
Tidak ada

a.BAK
1) 4x/hari
2) Kuning seperti the
3) Setelah BAK lemas
4) Tidak ada

(kateter, dll)
b. BAB
1) Frekuensi :

x/ hari
2) Waktu : pagi/ siang/
malam
Tidak tentu
3) Warna
4) Konsistensi
5) Keluhan
6) Penggunaan laxative/
pencahar
3. Pola Istirahat dan Tidur
a. Lama tidur malam :
jam/hari
Pukul .. s.d
b. Lama tidur siang :
. Jam/ hari
Pukul ..s.d
c. Pola kebiasaan tidur

b.
1)
2)
3)
4)
5)
6)

BAB
1x/hari
Pagi
Kuning
Padat
Tidak ada
Tidak

a. 7 jam/hari, dari jam


22.00 04.00 wib
b. Tidak pernah
c. Tidak ada

4. Pola aktivitas dan latihan


a. Pola aktivitas harian (bisa
pekerjaan)
a. Buruh tani
b. Waktu aktivitas : pagi/
b. Pagi sore di sawah
siang/ malam
c.
c. Tingkat aktivitas saat sakit
d. Tidak
:
e.

Bedrest/ mampu mring


f. Terasa lemas
kanan-kiri/
Mampu duduk/ mampu
berjalan
d. Olah raga : ( ) ya ( )
tidak
e. Jenis olah raga dan
frekuensi
f. Keluhan dalam beraktifitas
:
(pergerakan tubuh/ mandi/
mengenakan pakaian/
sesak setelah beraktifitas
dll)
5. Pola Kebersihan Diri
1) 2x/hari
a. Mandi
2) Pagi dan sore
1) Frekuensi :
3) Menggunakan

sabun, shampoo
x/ hari
dan pasta gigi
2) Waktu : pagi/ sore/

b.BAB
1) 3-4x/hari
2) tidak tentu
3) hitam
4) cair
5) sakit di bagian perut
6) tidak

a. Susah tidur karena gerah


b. Tidak pernah
c. Tidak ada

a. Tirah baring di RS
b.
c. Mampu mika-miki,
duduk harus dibantu
karena lemas
d. Tidak
e.
f. Terasa lemas

1) Tidak pernah mandi


2)
3) Tidak pernah
a. Tidak pernah

malam
3) Penggunaan sabun, dll
b. Menyikat gigi
1) Frekuensi :

..x/ hari
2) Waktu : pagi/ siang/
setelah makan
3) Penggunaan odol dll
c. Mencuci rambut
1) Frekuensi :

.x/ hari/mg
2) Penggunaan shampoo,
dll.
6. Pola kebiasaan yang
mempengaruhi kesehatan
a. Merokok : ya/ tidak
1) Frekuensi
2) Jumlah
3) Lama pemakaian
b. Minuman keras/ NAPZA :
ya/ tidak
1) Frekuensi
2) Jumlah
3) Lama pemakaian

a. 2x/hari
b. Pagi dan sore
c. Menggunakan
pasta gigi

b.
c.

1. 2x/hari
2. Menggunakan
shampoo

a. Tidak
b. Tidak

1.
2.

a. Tidak
b. Tidak

f. Riwayat Psikososial dan Spiritual


1) Adakah orang terdekat dengan pasien : ada anak pertama
2) Interaksi dalam keluarga : Baik
a) Pola komunikasi : baik
3) Pembuat keputusan : anak pertamanya
4) Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : tidak ada
5) Masalah yang mempengaruhi pasien : penyakitnya saat ini
6) Mekanisme koping terhadap stress
( ) pemecahan masalah
( ) makan
( ) tidur

( ) minum obat
( ) cari pertolongan
( ) lain-lain (missal: marah, diam)

7) Persepsi pasien terhadap penyakitnya


a) Hal yang sangat dipikirkan saat ini : klien Mengtakan ingin segera cepat
sembuh
b) Harapan setelah menjalani perawatan : klien bias beraktifitas seperti sebelum
sakit

c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : klien mengatakan berat badan
turun
8) Kegiatan kemasyarakatan / interaksi social kemasyarakatan : klien sangat
kooperatif dan baik dalam berinteraksi dengan perawat dan sesama pasien
lainnya.
9) Sistem nilai kepercayaan :
a) Nilai-nilai kepercayaan yang mendukung/ bertentangan dengan kesehatan :
tidak ada
b) Aktivitas agama/ kepercayaan yang dilakukan : Berdoa dan beribadah
10) Kondisi lingkungan rumah
(lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) : klien mengatakan
tinggal ditempat padat penduduk rumahnya sangat sederhana fentilasi rumah
kurang,WC minim karena berbarengan dengan penduduk yg lain kebersihan di
lingkungan rumah kurang baik.
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Fisik Umum
1) Keadaan umum : ( ) sakit ringan ( ) sakit sedang
2) Tingkat kesadaran : ( ) CM
( ) apatis
( ) soporous koma
(
3) Berat badan
: 60 kg (sebelum sakit : 70 kg)
4) Tinggi badan
: 164 cm
5) Tekanan darah
: 120/80 mmHg
6) Nadi
: 100x/ menit
7) Frekuensi nafas : 22 x/ menit
8) Suhu tubuh
: 38,5 C
9) Postur tubuh
: ( ) kurus
( ) sedang
(
10) Lingkar lengan atas: 29 cm
b. Sistem penglihatan
1) Posisi mata
2) Kelopak mata
3) Pergerakan bola mata
4) Konjungtiva
5) Kornea

) sakit berat
( ) somnolen
) koma

) gemuk

: ( ) simetris
( ) asimetris
: ( ) normal
( ) ptosis
: ( ) normal
( ) abnormal
: ( ) anemis
( ) an-anemis
: ( ) normal
( )keruh/ berkabut
( ) terdapat perdarahan
6) Sklera
: ( ) ikterik
( ) an-ikterik
7) Pupil
: ( ) isokor
( ) an-isokor
( ) miosis
( ) midriasis
8) Otot-otot mata
: ( ) tidak ada kelainan ( ) juling keluar
( ) juling kedalam ( ) berada diatas
9) Fungsi penglihatan
: ( ) baik
( ) kabur
( ) dua bentuk/ diplopia
10) Tanda-tanda radang
:11) Pemakaian kaca mata/ lensa kontak : 12) Reaksi terhadap cahaya : Baik
13) Lain-lain : -

c. Sistem Pendengaran

1) Daun telinga
: ( ) normal
( ) tidak. Kanan/kiri
..
2) Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) : 3) Kondisi telinga
: ( ) normal
( ) kemerahan
( ) bengkak
( ) terdapat lesi
4) Cairan dari telinga
: ( ) tidak ada
( ) darah
( ) nanah
( ) lainnya, ..
5) Perasaan penuh di telinga : ( ) ya
( ) tidak
6) Tinitus
: ( ) ya
( ) tidak
7) Fungsi pendengaran
: ( ) normal
( ) kurang
( ) tuli kanan/ kiri
8) Pemakaian alat bantu
: ( ) ya
( ) tidak
9) Lain-lain : d. Sistem Wicara

: ( ) normal
( ) aphasia
( ) dysartria
( ) anarthria

(
(
(

) tidak
) aphonia
) dysphasia

Lain-lain : e. Sistem Pernafasan


1) Jalan nafas
: ( ) bersih
( ) ada sumbatan;
2) Pola nafas
: ( ) regular
( ) irregular
3) Penggunaan otot bantu nafas : ( ) ya
( ) tidak
4) Frekuensi
: 22 x/ menit
5) Jenis pernafasan
: ( ) spontan
( ) kusmauls
( ) cheyne stokes ( ) biot, dll
6) Kedalaman
: ( ) normal
( ) dalam
( ) dangkal
7) Batuk
: ( ) tidak
( ) ya (produktif/ tidak)
8) Sputum
: ( ) tidak
( ) ya (putih/ kuning/ hijau)
9) Konsistensi
: ( ) kental
( ) encer
10) Terdapat darah
: ( ) ya
( ) tidak
11) Palpasi dada
: tidak ada benjolan dan nyeri tekan
12) Perkusi dada
: suara jantung pekak, suara paru sonor
13) Suara nafas
: ( ) vesikuler
( ) ronkhi
( ) wheezing
( ) rales
14) Nyeri saat bernafas
: ( ) tidak
( ) ya
15) Penggunaan alat bantu nafas : ( ) tidak
( ) ya, ..
16) Lain-lain : f. Sistem Kardiovaskular
1) Sirkulasi jantung
a) Kecepatan denyut apical : 100 x/ menit
b) Irama
: ( ) teratur
c) Bunyi jantung
: ( ) S1
( ) S2
( ) murmur
d) Nyeri dada
: ( ) tidak
(
Timbulnya
: ( ) saat beraktifitas

( ) tidak teratur
( ) S3
( ) S4
( ) gallop
) ya
(

) tanpa aktivitas

Karakteristik
Skala nyeri
Lain-lain

: ( ) seperti ditusuk-tusuk
( ) seperti terbakar
( ) seperti tertimpa benda berat
::-

2) Sirkulasi Perifer
a) Nadi : 100/menit
b)
c)
d)
e)
f)
g)

h)

: irama; ( ) teratur
( ) tidak teratur
Denyut; ( ) lemah
( ) kuat
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Distensi vena jugularis
: Kanan : ( ) tidak ( ) ya
Kiri : ( ) tidak ( ) ya
Temperatur kulit (akral) : ( ) hangat
( ) dingin
Warna kulit
: ( ) pucat
( ) cyanosis
( ) kemerahan
Pengisian kapiler
: ( ) < 3 detik
( ) > 3 detik
Edema
: ( ) ya
( ) tidak
( ) Tungkai atas
( ) Tungkai bawah
( ) periorbita
( ) muka
( ) anasarka
Lain-lain : -

g. Sistem Hematologi
Gangguan hematologi :
1) Pucat
: ( ) tidak
( ) ya
2) Perdarahan
: ( ) tidak
( ) ya
( ) pteckie
( )purpura
( ) perdarahan gusi ( ) echimosis
3) Lain-lain : BAB nya warnanya hitam

) mimisan

h. Sistem Persarafan
1) GCS
:15 ; E : 4; M : 6 ; V : 5
2) Keluhan sakit kepala
: ya ps mengeluh pusing (vertigo/ migraine, dll)
3) Tanda-tanda peningkatan TIK : ( ) tidak
( ) ya
( )muntah proyektil
( ) nyeri kepala hebat
4) Gangguan system persarafan : ( - ) kejang
( - ) pelo
( - ) disorientasi
( - ) mulut asimetris
( - ) polyneuritis/ kesemutan
( - ) kelumpuhan ekstremitas
(kanan/ kiri/ atas/ bawah)
5) Pemeriksaan fungsi nervus :
a) Nervus I (penciuman)
: Klien dapat membedakan bau kopi dan alcohol.

b) Nervus II (uji ketajaman penglihatan dan lapang pandang) : Klien mampu


melihat jarak jauh dan bisa membaca nama perawat di papan nama
c) Nervus III, IV, VI (fungsi koordinasi untuk mempersarafi mata, kontraksi
pupil,
kelopak mata, gerakan bola mata) : Klien mampu melihat nama perawat,
mampu menggerakan bola mata, reflek mengedip bagus peka terhadap
rangsangan
d) Nervus V (sensasi wajah, reflex kornea, mengunyah) : Klien mamapu
membedakan rasa tumpul dan tajam pada kulit, klien mampu berbicara dan
menelan
e) Nervus VII (otot wajah sensorik dan motorik) : Klien mampu menyebutkan A
I U E O, Klien mampu membedakan panas dan dingin
f) Nervus VIII (uji pendengaran dan keseimbangan) : Klien mampu mendengar
pembicaraan perawat , klien mampu berjalan
g) Nervus IX (menelan, rasa kecap posterior lidah) : Klien mamapu
menghabiskan makanannya dalam satu porsi, mampu membedakan rasa
manis dan asin
h) Nervus X (kontrol menelan, pergerakan palatum mole, kontrol pharing dan
tonsil :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid pada saat di palpasi, tidak ada
hambatan menelan dan tidak ada pembesaran tonsil
i) Nervus XI (gerakan otor sternokleidomastoideus dan trapezius) : Klien
mampu menggerakan leher karena tidak ada kelainan
j) Nervus XII (gerakan lidah) : klien mampu menggerakan lidah
i. Pemeriksaan Pencernaan
1) Gigi
2) Penggunaan gigi palsu
3) Stomatitis
4) Lidah kotor
5) Saliva
6) Muntah :
a) Isi
b) Warna
kehijauan

: ( ) karies
: ( ) ya
: ( ) ya
: ( ) ya
: ( ) normal

( ) tidak
( ) tidak
( ) tidak
( ) tidak
( ) abnormal

: ( ) makanan
( ) cairan
: ( ) sesuai warna makanan

( ) darah
( )

( ) coklat
( ) kuning
( ) hitam
c) Frekuensi
: 3-4 x/ hari
d) Jumlah
: 200 - 300 ml
7) Nyeri daerah perut : ( ) ya
( ) tidak
a) Skala nyeri
: 5 ketika di palpasi pada daerah kanan atas klien
tampak meringis
b) Lokasi dan karakteristik : ( ) seperti ditusuk-tusuk
( ) melilit-lilit
( ) panas/ seperti terbakar
( ) cramp
( ) setempat
( ) menyebar
( ) berpindah-pindah
( ) kanan atas
( ) kanan bawah
( ) kiri atas
( ) kiri bawah
8) Bising usus
: + 25 x/ menit

9) Hepar
10) Abdomen
11) Lain-lain

: ( ) teraba
: ( ) lembek
( ) asites
:

( ) tidak teraba
( ) kembung
( ) distensi

j. Sistem Endokrin
1) Pembesaran kelenjar tiroid
: ( ) tidak
( ) tidak
2) Nafas berbau keton
: ( ) tidak
( ) ya
3) Tanda-tanda hiperglikemia
: ( - ) poliuri ( - ) polifagi ( - ) polidipsi
4) Luka gangren
: ( ) tidak ( ) ya, lokasi
5) Lain-lain
: -.
k. Sistem urogenital
1) Balance cairan
: ( + / - ) 1950 cc/ hari
Intake : Inf. RL 1500 cc/ hari ;20 ttpm, minum 4 gelas ( ukuran gelas belimbing )
250x4 = 1000
Output : BAB 3-4 x/hari ( 1x BAB 500 ml ) sehari 500 x 3= 1500cc, muntah 23x/hari , BAK 3x/hari ( 250 x 3 = 750 cc ) total - 1350
IMT = 1.1xLLA-6,7 = 1,1 x 29 6,7 = 25,2
TB = 68,757 + 3,536 x PU = 68,757 + 3,536 x 27 = 164
Hasilnya = IMT x BB = 25,2 x 1,64 x 1,64 = 67 kg
Iwl = 10 x BB = 600 + 1350 = 1950 cc
2) Perubahan pola kemih : ( ) retensi
disuria
( )tidak lampias
inkontinensia
3) Distensi kandung kemih : ( ) tidak
4) Nyeri ketuk daerah CVA : ( ) tidak
l. Sistem integument
1) Turgor kulit
2) Warna kulit
kemerahan
3) Keadaan kulit

4)
5)
6)
7)

: ( ) baik
: ( ) pucat

) urgency

) nokturia

(
(

) ya
) ya, skala nyeri

( ) buruk
( ) sianosis

: ( ) baik
( ) lesi
( ) ulkus
( ) luka, lokasi
Kondisi kering dan bersisik
( ) gatal-gatal
( ) memar/ lebam
( ) kelainan pigmen
( ) luka bakar, grade Prosentase
( ) dekubitus, lokasi

Kelainan kulit
: ( ) tidak
( ) ya, jenis
.
Kondisi kulit daerah pemasangan infuse : baik , tidak ada tanda2 infeksi
Keadaan rambut : tekstur
: ( ) baik
( ) tidak
Kebersihan : ( ) baik
( ) tidak
Keadaan Kuku
: tekstur
: ( ) baik
( ) tidak

Kebersihan : (
m. Sistem musculoskeletal
1) Kesulitan dalam pergerakan
2) Sakit pada tulang, sendi, kulit
3) Fraktur

:(
:(
:(

) baik

( ) tidak

) Ya
) ya
) ya

( ) tidak
( ) tidak
( ) tidak

4) Kelainan bentuk sendi : ( ) kontraktur


( ) bengkak
( ) lain-lain, sebutkan klien mengatakan tidak terdapat
keluhan kedepannya.
( ) skoliosis
( ) lordosis
( ) kifosis
5) Tonus otot
: ( ) baik
( ) hipotoni
( ) hipertoni
( ) atoni
6) Kekuatan otot
: 5
5
5
7) Lain-lain

:-

Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit)

4. DATA PENUNJANG
Hasil laboratorium : HB 9,4 , Eritrosit 3,23 , leokosit 27,93, Ht 26,6
5. PENATALAKSANAAN / TERAPI
Inf.RL 20 tts/mnt ( 1500 cc / 24 jam )
Inj. Ceftriakson 1x2 grm antibiotic
Inj inf Metrodinazol 3x500 mg membunuh bakteri an aerob
Inj Ondancentrol 3x 1 amp anti emetic ( isinya 8 mg )
Inj Sanmol 3x1 grm
Inj ketrolak 3x1 amp (isinya 30 ml ) analgetik
6. ANALISA DATA
Nama klien/ Umur : Ny.A
Ruang
:R.RSDK
No
Data
.
1. DS : Klien mengatakan
mengeluh nyeri di perut
sebelah kanan sejak 5
hari yang lalu, demam +,
mual +, muntah + jika
setelah makan.

Masalah
Gangguan Keseimbangan
cairan berhubungan dengan
out put yang berlebihan

Etiologi
Infeksi
(Virus,Bakteri , Parasit )
Reaksi Inflamasi
Pe sekresi cairan dan

Klien juga mengatakan


BAB 3-4x/hr warna
hitam cair, BAK 4x/hari

elektrolit .

Isi rongga usus meningkat

Diarre

Dehidrasi tubuh
kehilangan cairan dan
elektrolit.

Pe vol cairan interstitial

Turgor kulit

DO :klien tampak lemas,


BAB 3-4x/hari, demam +
38,5C, mual +, muntah,
turgor kulit <
TD.120/80mmhg
N .100x/mnt
RR.22x/mnt
Suhu .38,5 C

2.

DS. Klien mengatakan


Gangguan rasa nyaman Nyeri
nyeri perut sebelah kanan
Malabsorbsi makanan di usus
berhubungan
dengan
bawah sejak 5 hari yang

hiperperistaltik
lalu, lemas , mual +,
Tekanan osmotic
muntah +

Pergeseran cairan & elektrolit


DO. Klien terlihat lemas
kedalam rongga usus
Saat dilakukan

pemeriksaan di daerah
Isi rongga usus
abdomen terdapat nyeri

tekan pada daerah kanan


Diarre kerusakan mukosa
bawah.
usus Nyeri.
Saat dilakukan
auskultasi BU 25x/mnt

3.

DS. Klien mengatakan


mual +, muntah + setiap
habis makan, pusing +,
DO. Klien terlihat lemas
Klien mengatakan tidak
tau apa penyebab
penyakit yang klien
rasakan saat ini

Risiko
terhadap
ketidak
efektifan
penatalaksanaan
program
terapeutik
yang
berhubungan dengan kurang
pengetahuan tentang kondisi,
pembatasan diet, dan tandatanda serta gejala komplikasi.

Makanan beracun

Gangguan motilitas usus

Hipomotalitas

Bakteri tumbuh diarre

MK. Kurangnya pengetahuan

FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN


Nama/ umur : Ny.A
Ruang
:R.RSDK
No.
1.

Masalah/ Diagnosa
Keperawatan
Gangguan keseimbangan cairan
berhubungan dengan output yang
berlebihan

Tanggal
Ditemukan
31.08.2016

Tanggal
teratasi

Paraf &Nama
Jelas

02.09.2016

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN


Nama/ umur : Ny.A
Ruang
:R.RSDK
No
Dx
1.

Tujuan & Kriteria

Rencana Tindakan

Tujuan ;
. Pantau vital sign
Setelah
dilakukan
askep
2x24
jam
masalah teratasi
. Periksa tanda-tanda kekurangan
Kriteria Hasil :
Cairan
. TTV kembali
normal.
. BB stabil
. Dorong dan ukur sejumlah kecil
. haluan urine
asupan cairan yang mengandung
Meningkat 70cc/jam
elektrolit
. BJ urine menurun
. klien memiliki
turgor kulit elastis
. klien menyatakan
. Anjurkan Klien untuk meminum
bahwa ia tidak
air murni

Rasional
. Indicator
keadekuatan volume
sirkulasi
. Memberikan
informasi tentang
kekurangan cairan
. Menelan cairan
yang sedikit dapat
mencegah rasa ingin
muntah yang lebih
lanjut
. Menelan air murni
menyebabkan

merasakan haus dan


lemah
. klien memiliki
membrane mukosa
yang lembab
. Klien tidak muntah

peningkatan didalam
lambung karena
tubuh berupaya
untuk membuat air
isotonic sehingga
dapat terjadi
absorbi.
. Hal ini mencegah
terstimulasinya
pusat muntah di
otak.
. Perbanyak tirah baring

. Hal ini
memungkinkan
cairan dan elektrolit
yang
hilangdigantikan
dengan jumlah yang
tepat.

. Hitung Balance cairan

. Memperbaiki /
mempertahankan
volume sirkulasi

. Kalaborasi pemberian cairan


parentral
. Kaloborasi pemeriksaan Lab
darah dan urine.

. Memberikan
informasi tentang
AGD dan BJ urin

IMPLEMENTASI & EVALUASI


Nama/ umur :Ny.A
Ruang
:R.RSDK
No
DX
1

Tgl/Jam

Tindakan Keperawatan
& hasil

31.08.16 . mengkaji keluhan


klien
14.30
. mengobservasi TTV
. memantau intake dan
out put dengan
memperhatikan tetesan
infuse, BAB dan BAK
klien
.membina hubungan
saling percaya dengan

Tgl/
jam
01.9.16
14.40

Evaluasi
S.klien mengatakan
diarre dan demam
dan sakit pada
daerah perut
bag.kanan bawah
O. keluhan utama
berkurang, diarre
3x/hari, demam+

Paraf

klien
. mengkolaborasikan
dengan dokter

TD.120/80mmhg
S.38,5C
N.100 x/mnt
RR.22 x/mnt
A.Masalah teratasi
sebagian
P.lanjutkan
intervensi 1-5

31.08.16 . membina hubungan


saling percaya
. memberikan klien
15.30
minum
. memberikan obat
inj.metrodinazole
3x500mg
Inj. Ondancentrol 3x 1
amp
Inj.samol 3x1 gram
Inj. Ketrolak 3x1 amp
. Menganjurkan klien
untuk banyak minum
. kolaborasi dengan
dokter

2.09.16
16.30

S. Klien
mengatakan akan
minum banyak rasa
sakit di perut
berkurang,BAB nya
mulai berkurang
2x/hr sedikit padat
dan berampas
O. keluhan utama
berkurang, klien
tidak meraskan
sakit di perut
bagian kanan, BAB
2x/hr sedikit padat
dan berampas
. Ekspresi wajah
klien sedikit rileks
. keluarga
kooperatif akan
memberikan
banyak minum agar
klien tidak
dehidrasi
A.masalah teratasi
P. Intervensi di
hentikan

FORMAT KEGIATAN HARIAN


Nama
:
Kelompok
Hari/ Tanggal :
Ruang
:
Waktu

Kegiatan

Paraf mhs

Catatan pembimbing :

Pembimbing

( )