36

LAPORAN KASUS OBSTETRI

STATUS ORANG SAKIT

1. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. D

Umur

: 40 Tahun

Agama

: Islam

Suku

: Mandailing

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Jl. Pendidikan, Bandar Setia

Tanggal masuk

: 07-04-2016

Pukul

: 19.30 WIB

Identitas Suami
Nama suami

: Tn. R

Umur

: 41 Tahun

Agama

: Islam

Suku

: Mandailing

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan
Alamat

: SMA
: Jl. Pendidikan, Bandar Setia

37

II. ANAMNESA
Ny.D, 40 tahun, G3P2A0, Mandailing, Islam, IRT, SMP, i/d Tn.R, 41 tahun,
Mandailing, Islam, SMA, Wirawasta. Pasien datang ke VK dengan:
Keluhan Utama

: Tidak merasakan gerakan janin.

Telaah

: Pasien datang ke RSHM dibawa oleh suaminya pada

tanggal 07-04-2016 pada pukul 19.30 WIB dengan keluhan tidak merasakan
gerakan janin yang dirasakan pasien sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit.
Riwayat mules-mules mau melahirkan (-). Riwayat demam (-). Riwayat merokok
(-). Riwayat keluar lendir darah dari kemaluan (-). Riwayat keluar air-air dari
kemaluan (-). Riwayat keluar jaringan dari kemaluan (-). Riwayat trauma/jatuh
(-). Riwayat dikusuk (-).
Riwayat Persalinan:
1. Anak laki-laki, aterm, BBL 3.200gr, PSP, ditolong oleh Bidan, hidup,
umur sekarang 11 tahun.
2. Anak perempuan aterm, BBL 3.000gr, PSP, ditolong oleh Bidan, hidup,
umur sekarang 9 tahun.
3. Hamil ini.
Perdarahan Antepartum :
Kapan mulai : (-)

Perdarahan ke : (-)

Banyaknya

: (-)

Darah Beku

: (-)

Rasa Nyeri

: (-)

Trauma

: (-)

Tanda- tanda keracunan hamil :

Edema

: (-)

Vertigo : (-)

Pening

: (-)

Gangguan visus : (-)

Mual

: (+)

Kejang kejang : (-)

Muntah`

: (+)

Coma

: (-)

Icterus

: (-)

Nyeri uluhati : (-)

38

Anamnesa Ginakologik/ keluarga :

Menarche

: 17 tahun

HPHT

: 17-11-2015

Haid

: 6-7 hari (2-3x ganti duk/hari)

TTP

: 24-08-2016

Dysmenorrhea: (-)

Perkiraan Usia Kehamilan:

20 Minggu

Flour albus

: (-)

Lain-lain

: (-)

Perdarahan Postpartum :
Anak ke

: (-)

Retensio plasenta: (-)

Kala

: (-)

Placenta rest

: (-)

Banyaknya

: (-)

Infus/transfusi

: (-)

Atonia uteri

: (-)

Riwayat Kehamilan Dan Persalinan :

Kawin

: 1 kali

Berobat Mandul

: (-)

Family Planing

: (-)

Umur Kawin : 30 tahun

Penyakit yang Pernah diderita :

Anemia

: (-)

Tuberculosis

: (-)

Hipertensi

: (-)

Penyakit jantung

: (-)

Penyakit Ginjal: (-)

Penyakit lain

: (-)

Reuma

: (-)

Veneral diseases

: (-)

Diabetes

: (-)

Operasi

: (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status present
Sens

: CM

Anemis

: (-/-)

39

TD

: 120/80 mmHg

Ikterik

: (-/-)

HR

: 76 x/i

Dyspnoe

: (-)

RR

: 20 x/i

Sianosis

: (-)

: 37,00 C

Oedem

: (-)

TB
BB

: 155 cm
: 67 kg

Cor
Pulmo
T.H.T

: DBN
: DBN
: DBN

B. Status Lokalis
Abdomen

: Simetris

Fundus uteri

: 2 jari dibawah umbilikal

Punggung

: tidak dapat dinilai

Bagian terbawah

: tidak dapat dinilai

Turunnya

: tidak dapat dinilai

S.B.R

: DBN

Ring V. Bandl

: (-)

Meteorismus

: (-)

D.D.A

: (-)

Formula Johnson

: (-)

Osborn

: (-)

HIS

: (-)

DJJ

: (-) x/menit

X Ray Pelvimetri
Conj. Vera

: Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Conj. Transversa

: Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Conj . Oblique

: Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Ro Foto / Sinar tembus

Thorax

: Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Abdomen

: Tidak Dilakukan Pemeriksaan

40

C. PEMERIKSAAN DALAM
Tanggal

: 07-04-2016

Jam

: 19.30 wib

Dokter/Bidan

: PPDS

Indikasi

: Evaluasi Bishop score

Pembukaan

: (-)

Cervix

: Tertutup

Efficement

: tidak dapat dinilai

Selaput Ketuban

: tidak dapat dinilai

Bagian Terbawah

: tidak dapat dinilai

Turunnya

: tidak dapat dinilai

Posisinya

: sacral

Promontorium

: Tidak teraba

Lin.inominata

: Teraba 2/3 anterior

Sacrum

: Cekung

S.Ischiadica

: Tidak Menonjol

Arcus Pubis

: Tumpul

Cocccigeus

: Mobile

Vagina

: Dalam Batas Normal

Vulva

: Dalam Batas Normal

Sarung Tangan

: Lendir darah (-), air ketuban (-)

Meconium

: (-)

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG TAS (Tanggal 07-04-2016)

KK terisi baik
Fetal Movement

: (-)

Fetal Heart Rate

: (-)

41

BPD

: 1,87 cm

- Kesimpulan : Intra Uterine Fetal Death (12 minggu)

Hasil laboratorium tanggal 07-04-2016 pukul WIB
Hematologi
Darah rutin
Nilai
Nilai Rujukan satuan
Hemoglobin
12,6
12 16
g/dl
Hitung eritrosit
3,8
3,9 - 5,6
10*5/l
Hitung leukosit
9.600
4,000- 11,000
/l
Hematokrit
34,7
36-47
%
Hitung trombosit
245,000
150,000-450,000
/l
Index eritrosit
MCV
MCH
MCHC

91,5
33,1
36,3

80 96
27 31
30 34

fL
pg
%

Hitung jenis leukosit

Eosinofil
Basofil
N.Stab
N. Seg
Limfosit
Monosit

2
0
0
65
28
5

13
01
2 6
5375
2045
48

%
%
%
%
%
%

Kimia Klinik
Glukosa Darah Sewaktu

Satuan
90 mg/dL

Nilai Rujukan
< 140

Diagnosa
Multi Gravida + Kehamilan dalam Rahim (19-20 minggu) + Kematian Janin
Dalam Kandungan
Lapor Supervisor dr.Muslich, Sp.OG.
Advis:
-

IVFD RL 20 gtt/i
Cytotex 50mg / 6 jam
Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam

Rencana:
-

Periksa darah rutin, KGD ad random

42

Pasang ballon kateter (aquabidest 60 cc)

FOLLOW UP
Follow Up Tgl 08-04-2016 pukul 11.00 WIB
S :
Mules-mules
O:

Sensorium : Compos Mentis

TD
: 120/80 mmHg
HR
: 84x/menit
RR
: 20x/menit
T
: 36,5C
SL :Abd
TFU
P/V : (+)
BAK : (+)

A:

Anemis
Ikterik
Dyspnoe
Sianosis
Oedem

: -/: -/:::-

: Soepel, peristaltik (+)

: 2 jari dibawah umbilikus
BAB : (-)

Multi Gravida + Kehamilan dalam Rahim (19-20 minggu) + Kematian

Janin Dalam Kandungan

P:
-

IVFD RL 20gtt/menit
Cytotex tab/4jam
Inj. Epidosin 1 amp IM (1 kali saja)

43

Follow Up Tgl 09-04-2016 pukul 11.00 WIB

S :

Mules-mules

O:

Sensorium
TD
HR
RR
T

: Compos Mentis
: 120/80 mmHg
: 73x/menit
: 20x/menit
: 36,5C

SL :Abd
TFU

: Soepel, peristaltik (+)

: 2 jari dibawah umbilikus

P/V : (+)
BAK : (+)

Anemis
Ikterik
Dyspnoe
Sianosis
Oedem

: -/: -/:::-

BAB : (-)

Ballon lepas:
VT: Cervix axial, 4cm, sel ket(+) menonjol
A:

Multi Gravida + Kehamilan dalam Rahim (19-20 minggu) + Kematian Janin

Dalam Kandungan

P:
-

IVFD RL 20gtt/menit
Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam

LAPORAN PERSALINAN SPONTAN PERVAGINAM

44

Operator
Tanggal
Jam

: dr. Muslich, Sp.OG

:09/04/2016
:12.15 WIB

Langkah-langkah persalinan spontan pervaginam

:
Ibu dibaringkan di meja ginekologi dengan posisi litotomi
Pada his yang adekuat, ibu dipimpin mengedan.
Lahir bayi secara in toto, disertai dengan lahirnya plasenta. Kesan:

lengkap.
Evaluasi perdarahan, kesan perdarahan tidak aktif.
Keadaan umum ibu post persalinan spontan pervaginam stabil.

Terapi:
Cefadroxyl 2 x 500 mg
Asam mefenamat 3 x 500 mg
B complex 2 x 1 tab
Metergin 3 x 500 mg

Follow Up Tgl 10-04-2016 pukul 09.00 WIB

S :

O:

Sensorium
TD
HR
RR
T
SL :Abd

: Compos Mentis
: 110/80 mmHg
: 80x/menit
: 20x/menit
: 36,7C
: Soepel, peristaltik (+)

Anemis
Ikterik
Dyspnoe
Sianosis
Oedem

: -/: -/:::-

45

P/V : (-)
BAK : (+)
A:

BAB : (-)

Post Partus Spontan Pervaginam atas indikasi Kematian Janin Dalam

Kandungan

P:
-

R:

aff infus
Terapi Oral :
o Cefadroxyl 2 x 500 mg
o Asam mefenamat 3 x 500 mg
o B complex 2 x 1
PBJ