VACUNACION HOY
Vol. 15 Nm. 85
Septiembre-octubre 2007
Surfactante pulmonar
Resumen
El entendimiento de la composicin, la funcin, el metabolismo y el uso del surfactante ha aumentado de modo exponencial, durante los 47 aos transcurridos
desde que Avery y Mead identificaron a la deficiencia de surfactante como la causa
de muerte de neonatos con dificultad respiratoria. La terapia con surfactante exgeno, junto con los adelantos en ventilacin mecnica ha constituido uno de los
avances importantes en el cuidado intensivo neonatal para disminuir la incidencia
de enfermedad de membrana hialina y sus complicaciones en el neonato. La terapia con factor surfactante tiene un gran impacto econmico al reducir los tiempos
de estancia, y por lo tanto, los costos de hospitalizacin en las salas de cuidados
intensivos neonatales. En la actualidad, la terapia con surfactante exgeno es uno
de los principales pilares en el tratamiento de los recin nacidos con enfermedad
de membrana hialina.
Palabras clave: factor surfactante, enfermedad de membrana hialina, neonato.
Abstract
The understanding of the composition, function, metabolism and use of the pulmonary surfactant factor has increased on exponential way, during the 47 passed
years since Avery and Mead identified the deficiency of surfactant as the cause
of death of neonates with respiratory difficulty. The therapy with exogenous surfactant, along with the advances in mechanical ventilation has constituted one of
the most important advances in the neonatal intensive care units to diminish the
incidence of hyaline membrane disease and its complications in the neonate. The
therapy with surfactant factor has a great economic impact reducing the times of
stay and therefore the costs of hospitalization in the neonatal intensive care units.
At the present time the therapy with exogenous surfactant is one of the main pillars
in the treatment of newborn with hyaline membrane disease.
Key words: pulmonary surfactant factor, hyaline membrane disease, neonate.
Introduccin
El surfactante pulmonar se encuentra recubriendo la superficie alveolar de los pulmones. Su principal funcin es reducir la tensin superficial
de la interfase lquida y disminuir la tendencia al colapso de los sacos
alveolares; adems, est demostrada su participacin en funciones
inmunolgicas del pulmn.
La existencia de un agente capaz de reducir la tensin superficial
en los pulmones fue descrita por Von Neegard en 1929, pero no fue
sino hasta 1956 que Clements realiz el aislamiento y la descripcin del
1 Pediatra neonatlogo.
2 Mdico Pediatra. Hospital ngeles Lomas.
3 Coordinadores del Programa Nacional
para Disminuir el Riesgo de Sndrome
de Muerte Sbita del Lactante. Centro
Nacional para la Salud de la Infancia y la
Adolescencia. Secretara de
Salud, Mxico.
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Funcin del
surfactante
pulmonar
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La funcin principal del surfactante es disminuir la tensin superficial dentro del alveolo pulmonar, con lo cual se previene el
colapso del mismo. La ley de Laplace explica este fenmeno, en donde la presin
requerida para mantener abierto un alveolo depende directamente del doble
de la tensin superficial, y de manera inversa del radio alveolar, lo que se traduce
en la siguiente ecuacin:
2g
r
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nas (10%) (Figura 1). La fosfatidilcolina comprende 80% del total de los lpidos, del cual
la mitad aproximadamente es dipalmitoilfosfatidilcolina (DPPC). El fosfatidilinositol y el
fosfatidilglicerol forman menos de 10% de los
lpidos y otros, como la fosfatidilserina, fosfatidiletanolamina, esfingomielina y glucolpidos, tambin estn presentes. El DPPC tiene
una contribucin crtica en la disminucin
de la tensin superficial.7
Las protenas son de dos tipos: hidroflicas, entre las que estn la SP-A y la SP-D, e
hidrofbicas, dentro de las que se encuentran la SP-B y la SP-C. Las protenas tienen
un rol importante en el metabolismo y la
funcin del surfactante, as como en las funciones inmunolgicas.8 La Tabla 1 muestra
las principales caractersticas de las protenas contenidas en el surfactante.9
Fosfatidilglicerol
Otros fosfolpidos
8%
SP-A
5%
Fosfatidilcolina
Insaturada 20%
8%
5%
SP-B
2%
SP-C
2%
SP-D
1%
Fosfatidilcolina
saturada 50%
Origen
Tamao
Funcin
SP-A
Cromosoma 10
Clulas tipo I y II
26 kDa
SP-B
Cromosoma 2
8.8 KDa
Clulas tipo I y II
SP-C
Cromosoma 8
Clulas tipo II
4.3 kDa
com
SP-D
Cromosoma
1043 kDa
Clulas tipo I y II
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Da estabilidad a la monocapa y
parte funciones con SP-B.
Contribuye a la estabilidad
del fosfatidilinositol.
Se une a patgenos y acta
como opsonizador.
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Sntesis y secrecin
Aire
Subfase
Mielina tubular:
Lipidos, SP-A,
SP-B, SP-C
Pequeos
agregados (S.A.)
Degradacin
Reabsorcin
Macrfago
Lisosoma
Cuerpo
lamelar
Cuerpo multivesicular
Lisosoma
Clula tipo I
Tipos de surfactante
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Clula tipo II
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Nombre
genrico
Fabricante
Contenido
Colofosceril palmitoato
Hexadecanos tyloxapol
Burroghs-Welcome
(USA+RU)
DPPC
Britania (RU)
DPPC+PG
Componente expansor
Pneumactant
Artificial de pulmn (ALEC)
Luscinactant
Discovery (USA)
DPPC+POPG+
Surfaxin
sinapultide+
cido palmtico
Venticute
Surfactante rSP-C
Byk Gulden
DPPC+POPG+rSP-C+
(Alemania)
cido palmtico
DPPC, dipalmitoilfosfatidilcolina; PG, fosfatidilglicerol; POPG, palmitooyleoyl fosfatidilglicerol; sinapultide, KL4-pptido (simula
SP-B); rSP-C, protena de surfactante C recombinante.
Nombre
genrico
Surfactant TA
Surfacten
Fabricante
Preparacin
Contenido
Tanabe
Extracto bovino DPPC+PG+SPB+SPC
(Japn)
Survanta
Beractant
Abbott (USA)
Extracto bovino
DPPC+PG+SPB+SPC
Curosurf
Poractant
Chiesi (Italia)
Extracto porcino
DPPC+SPB+SPC
Extracto de
becerro
DPPC+SPB+SPC
Infasurf
BLES
Extracto
Forrest (USA)
de becerro
Extracto
BLES (Canad) Extracto bovino
bovino (lpidos)
SF-RI1
Alveofact
Boehringer
(Alemania)
Extracto bovino
DPPC+SPB+SPC
DPPC+SPB+SPC
DPPC, dipalmitoilfosfatidilcolina; PG, fosfatidilglicerol; SPB, protena de surfactante B; SPC, protena de surfactante C.
Indicaciones
La terapia con surfactante exgeno es
ampliamente usada en el manejo de la Enfermedad de membrana hialina (EMH), en
recin nacidos prematuros que requieren
asistencia ventilatoria o en aquellos trastornos que suelen tener disfuncin e inactivacin del surfactante endgeno o dficit
en la composicin del disponible. La produccin del surfactante o agente tensoactivo puede alterarse por dao de las clulas alveolares tipo II por agentes lesivos.
Las protenas del plasma, los eritrocitos
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o el meconio pueden inhibir las propiedades y la produccin del agente tensoactivo. Los productos de la inflamacin,
como citocinas y otros mediadores, as
como proteasas y especies de oxgeno
reactivo, pueden interferir con la funcin
del agente tensoactivo y el procesamiento de la sustancia en los alvolos.
Las afecciones respiratorias que pueden
beneficiarse mediante la teraputica con
surfactante incluyen:
Enfermedad de membrana hialina.
Sndrome de aspiracin de meconio.
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Efectividad
del surfactante
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Tiempo de administracin
La administracin profilctica, refirindose
a la aplicacin antes de que se desarrolle
el cuadro florido, se aplica en prematuros
de extremadamente bajo peso. Est demostrado, por estudios de Cochrane que
la administracin profilctica tiene menor
mortalidad, y menor riesgo de neumotrax
y enfisema intersticial que cuando se administra de forma de rescate; sin embargo, no se concluye la edad gestacional ni
el peso a partir del cual deba realizarse.19
La administracin profilctica se realiza al
momento del nacimiento o dentro de los
primeros 30 minutos y su administracin no
debe interferir con las maniobras de reanimacin; esta preocupacin ha hecho que
muchos centros lo apliquen slo a nios
de extremadamente bajo peso al nacer
(menores de 1,000 g).
Cuando se administra en forma de rescate o selectiva, est demostrado que
debe realizarse lo antes posible. De hecho,
su administracin temprana (en las primeras dos horas de vida) tiene ventajas en
cuanto al riesgo de neumotrax y enfisema intersticial pulmonar.20 Hay otras alternativas y se ha demostrado que tambin
hay beneficios si se intuba al paciente, se
le administra el surfactante y se coloca de
inmediato en CPAP nasal.21 Aun siendo de
rescate, la administracin debe ser de
preferencia en las primeras ocho a 12 horas, ya que despus de esto, el dao pulmonar que ya existe har que la terapia
no tenga el efecto deseado.
Distribucin
Como ya se ha mencionado antes, para
que el surfactante exgeno sea efectivo,
debe haber una distribucin homognea
en ambos pulmones. Hay variables que
determinan la adecuada distribucin
como son: superficie de actividad, lo
que significa que habr mejor distribucin
con mayor edad gestacional, pues tienen
ms superficie alveolar; gravedad, en las
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Complicaciones
relacionadas
Otras aplicaciones
del surfactante
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Surfactante pulmonar
Conclusiones
La terapia con surfactante ha constituido
un importante avance en el manejo de recin nacidos prematuros con enfermedad
de membrana hialina. Tanto los agentes
tensoactivos naturales como los sintticos
originan mejora clnica y disminuyen la mortalidad. El surfactante pulmonar exgeno
natural tiene ventajas adicionales sobre el
sinttico que se utiliza en la actualidad. La
administracin profilctica de agente tensoactivo despus de la estabilizacin inicial
al nacer de lactantes con riesgo de EMH
es beneficiosa comparada con el agente
tensoactivo de rescate. El uso de mltiples
dosis de surfactante pulmonar exgeno es
un mejor programa al uso de dosis nicas.
Rara vez hay efectos adversos en la teraputica con surfactante pulmonar exgeno y por lo general no son importantes.
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