KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

Surat ini adalah dokumen resmi

yang diterbitkan oleh
DIRJEN PENDIS KEM ENAG RI,
http://ptk.keme nag.go.id

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344

Fax. 021-34833981

A01

FORMULIR VERVAL NUPTK

LEVEL 1 - PERIODE 2013

KODE Formulir

Saya yang beridentitas dan bertanda-tangan dibawah ini:

A. IDENTITAS AWAL
Nama Lengkap
NUPTK
Sekolah Induk *)
NPSN

Jenjang

Kecamatan

Status

Kota/Kab.

Prov.

mengajukan pemutakhiran Data Pendidik / Tenaga Kependidikan, sesuai dengan data yang saya tulis dibawah ini:
B. PEMUTAKHIRAN DATA DIRI

Wajib dilengkapi dan tulis dengan huruf balok

NIK

sesuai KTP/KK

Nama Lengkap

sesuai
Kartu Keluarga
(tanpa gelar)

Tempat Lahir

sesuai
Kartu Keluarga

Tanggal Lahir

tgl:

bln:

sesuai
Kartu Keluarga

th:

J. Kelamin

Laki-laki

sesuai
Kartu Keluarga
(tanpa gelar)

Nama
Ibu kandung
Pendidikan terakhir
SMP

SMA

pilih salah satu

SMK

D1

D2

D3

D4

S1

Jabatan Anda di Sekolah Induk *)

S2

Th. Lulus SD

S3

pilih salah satu

Fungsi PTK

Ka Sekolah

Laboran

Bendahara

Pustakawan

Pesuruh

Kepegawaian

Ka Lab

Ka TU

Ka Perpus

Penjaga Skh

T Kebun

Sertifikasi Guru

WaKa Sekolah

*) Sekolah induk
adalah Sekolah Asal
tempat Anda bekerja
sekarang.

Teknisi Lab

Staf TU

Pengemudi

Menyetujui,
Kepala Sekolah Induk *)

T Kebersihan

Guru
PNS

Staf
NonPNS

Belum

......................., ..................
PTK yang mengajukan,
tempelkan foto 46
Anda disini

(x) Tunjukan KTP/KK ke

petugas saat
menyerahkan
formulir.
(!) Info lanjut kunjungi:
http://padamu.
kemdikbud.go.id

Perempuan

( .................................................. )
NIP: .........................................

Tandatangan Kepala Sekolah Induk harus dibubuhi stempel re smi Sekolah Induk.
Lampirkan: 1 pas Foto Berwarna 46, 1 Copy Kartu Keluarga, 1 Copy Ijazah SD,
1 Copy Ijazah Pendidikan Terakhir, 1 Copy SK Pengangkatan Kepegawaian.

Serahkan(x) ke Admin/Ope rator Sekolah untuk mendapatkan Tanda Bukti Ve rVal Le ve l 1.

ver.201305102355

Sudah

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344

Fax. 021-34833981

ALUR DIAGRAM 01

PROSES PENGAJUAN FORMULIR VERVAL L1 oleh NUPTK

Surat ini adalah dokumen resmi

yang diterbitkan oleh
DIRJEN PENDIS KEM ENAG RI,
http://ptk.keme nag.go.id