SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PELAKSANAAN KEGIATAN KEMAHASISWAAN

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
Kegiatan
Tahun Anggaran

: ____________________________________________
: 2012
Nomor : ______ /UN.34.18/KM/______
Tanggal
:

___________________________
Pada hari ini ________________tanggal ______________bulan_______________
tahun_______________
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : Siswanto, M. Pd.
Jabatan
: Wakil Dekan III (Bidang Kemahasiswaan)
Alamat
: Karangmalang Yogyakarta
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
2. Nama : __________________________________________________
Jabatan
: __________________________________________________
Alamat
: __________________________________________________
Ormawa: __________________________________________________
Selanjutnya disebut Pihak Kedua
Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah bersepakat untuk mengadakan Perjanjian
Kerjasama Pelaksanaan Kegiatan Kemahasiswaan berupa:
_______________________________________________________________
Dengan ketentuan syarat-syarat sebagai berikut:
1. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua menerima dari
Pihak Pertama pelaksanaan kegiatan Kemahasiswaan seperti tersebut diatas.
2. Pihak Kedua bertanggung jawab dan menyampaikan laporan atas pelaksanaan
kegiatan tersebut.
3. Waktu Pelaksanaan: __________________________________________
4. Biaya dibebankan pada dana DIPA Universitas Negeri Yogyakarta Tahun Anggaran
2012 sebesar
Rp. _______________
5. Biaya Materai yang diperlukan menjadi beban Pihak Kedua.
6. Pelaksanaan kegiatan Kemahasiswaan ini tidak dipungut pajak
7. Laporan kegiatan kemahasiswaan diharapkan sudah masuk subag. Kemahasiswaan
paling lambat dua minggu selesai dilaksanakan.

Pihak Kedua
Materai

Pihak Pertama
Wakil Dekan III

__________________
NIM. _____________

Siswanto, M. Pd
NIP. 19780920 200212 1

001
Mengetahui
Dekan FE UNY

Dr. Sugiharsono, M. Si.

NIP. 19550328 198303 1 002

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Pada hari ini ___________ tanggal ______________tahun ___________ bertempat diruang
Dekanat FE Universitas Negeri Yogyakarta berdasarkan Surat Perjanjian Pelaksanaan
Kegiatan Nomor : __________/UN.34.18/KM/_______ tanggal ______________, kami yang
bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : Siswanto, M. Pd.
NIP. : 19780920 200212 1 001
Jabatan
: Wakil Dekan III
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : __________________________________
NIM : __________________________________
Jabatan: __________________________________
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak telah melaksanakan serah terima pekerjaan sebagai berikut:
Pasal 1:
PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA, dan PIHAK PERTAMA
telah menerima laporan Pelaksanaan kegiatan dari PIHAK KEDUA. Berupa:
__________________________________________________________________________________
Pasal 2:
PIHAK KEDUA berkewajiban memperbaiki laporan pelaksanaan kegiatan apabila
terdapat hal-hal yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dengan dibubuhi materai
enam ribu rupiah pada lembar kesatu dan kedua yang masing-masing mempunyai
kekuatan hukum.

Pihak Kedua
Materai

Pihak Pertama
Wakil Dekan III

__________________
NIM. _____________

Siswanto, M. Pd
NIP. 19780920 200212 1

001

Mengetahui
Dekan FE UNY

Dr. Sugiharsono, M. Si.

NIP. 19550328 198303 1 002

LAPORAN KEGIATAN UKM/ORMAWA

(Untuk Kegiatan Penyelenggaraan/Partisipasi)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama Ormawa/Sub UKM

: _____________________________________________
Nama Kegiatan
: _____________________________________________
Nomor Program
: ________/UN.34.18/KM/__________
W ak t u
: ______________________________________________
Tempat Pelaksanaan : ______________________________________________
Jumlah yang terlibat : a. Dosen/Pembina/Pelatih
:
Orang
b. Mahasiswa/Peserta
:
Orang

7. Sifat Kegiatan

: ______________________________________________

8. Tingkat Kegiatan

: ______________________________________________

9. Dana

10. Sumber Dana

DIPA UNY 2012

: ______________________________________________

11. Prestasi yang dicapai : ______________________________________________

(terlampir)
12. Keterangan lain

: ______________________________________________

13.Pembina/Pelatih UKM : ______________________________________________

Wakil Dekan III

Pengurus/Panitia

Siswanto, M. Pd.

_______________________

NIP. 19780920 200212 1 001

NIM.

Mengetahui,
Dekat FE UNY

Dr. Sugiharsono, M. Si.

NIP. 19550328 198303 1 002
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
**) Dapat dilampirkan

SURAT PERNYATAAN
Nomor: ________ /UN.34.18/KM/_________

Pada hari ini ___________Tanggal ______________________2012 bertempat diruang

Dekanat

FE

Universitas

Negeri

Yogyakarta

berdasarkan

Surat

Perjanjian

Pelaksanaan Kegiatan Nomor: _____/UN.34.18/KM/______

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: _______________________________

NIM

: _______________________________

Jabatan

: _______________________________

Menyatakan,
Sanggup untuk menyerah laporan kegiatan : ______________________
Kepada Wakil Dekan III (Kemahasiswaan FE UNY) 7 (tujuh) hari setelah pelaksanaan
kegiatan selesai.
Apabila dalam kurun waktu tersebut kami tidak bisa memenuhi kesanggupan maka
kami bersedia menerima sangsi termasuk penundaan pembiayaan kegiatankegiatan selanjutnya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan dibubuhi
materai enam ribu rupiah sebagai kekuatan hukum.
Yang menyatakan
Materai 6000

______________________
NIM. __________________
No.HP. _________________

Mengetahui,
Dekan FE UNY

Wakil Dekan III

Dr. Sugiharsono, M. Si.

Siswanto, M. Pd.

NIP. 19550328 198303 1 002

NIP. 19780920 200121 1

001