RM....

RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

FORMULIR DO NOT RESUSITASI
BISMILLAHIRROHMANIRROHIM
NAMA :
UMUR :

RUANG :
NO.RM :

Formulir
ini
adalah
perintah
dokter
penanggungjawabpelayanankepadaseluruhstafklinisrumahsakit,
agar
tidakdilakukanresusitasipadapasieninibilaterjadihentijantung (bilatakadadenyutnadi) danhentinafas
(takadapernafasanspontan).
Formulirinijugamemberikanperintahkepadastafmedisuntuktetapmelakukanintervensiataupengobata
n, atautatalaksanalainnyasebelumterjadinyahentijantungatauhentinafas.
- Nama pasien : ........................................
- Tanggal lahir : ........................................
Perintah/ Pernyataandokterpenanggungjawabpelayanan
Sayadokter
yang
bertandatangandibawahinimenginstruksikankepadaseluruhstafmedisdanstafklinislainnyauntukmela
kukanhal-haltertulisdibawahini:
- Usaha komprehensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas tanpa melakukan
intubasi. DO NOTRESUCITATE TIDAK DILAKUKAN RESUSITASI JANTUNG
PARU (RJP)
- Usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang meliputi pembukaan
jalan nafas noninvasive, mengontrol perdarahan, memposisikan pasien dengan nyaman,
pemberian oat-obatan anati nyeri.TIDAK MELAKUKAN RJP (RESUSITASI
JANTUNG PARU) bila henti nafas atau henti jantung terjadi.
Sayadokter
yang
bertandatangandibawahinimenyatakanbahwakeputusan
DNR
diatasdiambilsetelahpasiendiberikanpenjelasandan informed consent diperolehdarisalahsatu:
- Pasien
- Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien
- Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk oleh pengadilan)
- Anggota keluarga pasien
Jika
yang
diatastidakdimungkinkanmakadokter
yang
bertandatangandibawahinimemberikanperintah DNR berdasarkanpada :
- Instruksi pasien sebelumnya atau
- Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa Resusitasi jantung paru (RJP) akan
mendatangkanhasil yang tidak efektif

TANDA TANGAN DOKTER: .

NamaLengkap : ....................................................................
NIP/NIK
: ....................................................................
No:Telepon
: ....................................................................
Tgl
: ....................................................................