Inestabilidad femoropatelar: principios, diagnstico por

imagen y manejo teraputico.

Poster no.:

S-0868

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa

Autores:

C. Ramrez Fuentes, I. Ela Martnez, M. Vega Martnez, M.

Graells Ferrer, A. Serrano Olaizola, Y. Pallard Calatayud;
Valencia/ES

Palabras clave:

Extremidades, Msculo esqueltico hueso, Msculo esqueltico

tejidos blandos, Radiografa convencional, RM, TC

DOI:

10.1594/seram2012/S-0868

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Objetivo docente
1.
2.
3.

Familiarizar al radilogo con los aspectos clnicos y fisiopatolgicos de la

inestabilidad rotuliana.
Describir el papel de las tcnicas de imagen y los hallazgos radiolgicos
tpicos.
Resaltar la importancia del tratamiento rehabilitador y revisar las
indicaciones y alternativas de la ciruga de realineacin.

Revisin del tema

1. INTRODUCCIN
El dolor y la inestabilidad femoropatelar en pacientes jvenes son una causa frecuente de
consulta en la prctica clnica. La incongruencia articular y la sobrecarga provoca con el
tiempo el deterioro del cartlago y la artrosis femoropatelar. A pesar de su alta incidencia
e importancia clnica, la etiopatogenia de este cuadro clnico es poco conocida, debido
a la complejidad de la articulacin femoropatelar, a las distintas causas existentes de
dolor anterior de rodilla, a la ausencia de correlacin entre la clnica y los hallazgos
radiogrficos y a la confusin en la terminologa. Es necesario una exploracin clnica y
radiolgica adecuada que permita un tratamiento lo ms etiolgico posible, con el fin de
que se pueda restablecer el buen recorrido rotuliano y evitar la sobrecarga condral.

2. ANATOMA Y FISIOPATOLOGA FEMOROPATELAR

2.1. La estabilidad de la articulacin femoropatelar depende de varios factores que
podemos clasificar en pasivos (elementos seos y ligamentosos) y activos (elementos
musculares).
2.1.1. Elementos seos.
La trclea femoral tiene una carilla lateral ms alta y larga que la medial, siendo ste
el fundamento del buen centrado de la rtula en la trclea.
La cara posterior de la rtula est dividida en dos facetas, medial y lateral. La faceta
lateral es ms larga que la interna, coincidiendo con la morfologa de la trclea Fig. 1
on page 10.

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2.1.2. Elementos ligamentosos.

El alern medial previene el desplazamiento lateral de la rtula en los primeros grados
de flexin. Su componente ms importante es el ligamento patelofemoral medial y el
retinculo patelar medial.
2.1.3. Elementos musculares.
En el plano frontal, de los cuatro componentes del cudriceps slo el vasto medial juega
un papel importante en la estabilizacin de la rtula, traccionando la rtula hacia arriba
y medial.
En el plano lateral, acta el componente de reflexin, que es la fuerza resultante de
la contraccin del cudriceps y del tendn rotuliano que aplica la rtula contra la trclea
Fig. 2 on page 10.
El ngulo Q es el formado entre la lnea que va de la espina ilaca anterosuperior al
centro de la rtula, y la lnea que une el centro de la rtula con la tuberosidad tibial
anterior. Su valor normal es de 10-15. Es una medicin clnica que traduce el valgo
del aparato extensor. Tanto el aparato extensor valguizado como la mayor tonicidad del
alern externo condicionan una solicitacin lateral de la rtula, lo que Ficat denomin
"ley del valgo" Fig. 3 on page 11.
Con la rodilla en extensin la rtula est situada en la parte alta de la trclea. El inicio de
la flexin de la rodilla representa el momento crtico de la mecnica femoropatelar,
en el que la rtula debe centrarse en la trclea, el valgo del aparato extensor es mximo
y comienza el contacto troclear, siendo su poder de retencin escaso. En estos primeros
grados de flexin el complejo alern-vasto medial tiene su mxima importancia.

2.2. La inestabilidad de la articulacin fmoropatelar es multifactorial y se puede

desencadenar por el fallo de estos elementos seos, ligamentosos y musculares que
pueden encontrarse aislados o combinados.
2.2.1. El factor fundamental es la displasia troclear. Es una malformacin congnita
anatmica del tercio superior de la trclea femoral, con escasa pendiente de su vertiente
externa y un surco poco profundo, que condiciona una disminucin de la capacidad de
retencin de la rtula. Dejour clasific la displasia troclear en cuatro tipos morfolgicos
Fig. 4 on page 12.
2.2.2. Otros factores importantes son:

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La rtula alta. Viene condicionada por la presencia de un tendn rotuliano

demasiado largo, responsable del mal encarrilamiento de la rtula sobre la
trclea femoral.
La posicin demasiado lateral de la tuberosidad tibial. Determina el
valgo del aparato extensor de la rodilla. Se traduce en la distancia TA-GT
que mide en milmetros la distancia transversal entre la tuberosidad tibial
(TA) y el surco o cauce troclear (GT).
La displasia del cudriceps femoral. Es una anomala en la insercin
del vasto medial en la rtula. Las fibras distales se insertan en el ngulo
superomedial en lugar del medial, lo que conlleva un desequilibrio de la
biomecnica del cudriceps, aumentando el valgo del aparato extensor de
la rodilla y las fuerzas de solicitacin externa de la rtula, favoreciendo as
la inestabilidad.
La tensin excesiva del alern externo y la hipotona del alern medial.

2.2.3. Otros factores secundarios, ms frecuentes en mujeres, son:

La excesiva anteversin femoral

la rotacin externa excesiva de la rodilla
el genu valgum y el genu recurvatum.

3. CLASIFICACIN DE LA PATOLOGA FMOROPATELAR.

La sintomatologa y exploracin fsica permiten diferenciar dos entidades fisiopatolgicas
distintas:
3.1. El sndrome doloroso femoropatelar: Es el dolor anterior de la rodilla, que suele
aparecer con una flexin prolongada de rodilla o al subir y bajar escaleras. Su origen
es multifactorial: el hueso subcondral (debido al aumento de presin y remodelacin
sea), el tejido sinovial peripatelar, la grasa de Hoffa, el retinculo patelar, la inestabilidad
fmoropatelar y factores psicolgicos.
3.2. La inestabilidad femoropatelar. Es un trmino que engloba dos conceptos
diferentes: la desalineacin femoropatelar y la verdadera inestabilidad femoropatelar o
luxacin recidivante de rtula.
En la desalineacin femoropatelar hay una alteracin en la relacin anatmica
entre la rtula y la trclea femoral. Puede ser asintomtica o estar asociada a dolor
femoropatelar. Se puede clasificar en dos grados de menor a mayor gravedad:

El sndrome de hiperpresin rotuliana externa (SHPE) se caracteriza

por una bscula o inclinacin lateral de la rtula sin desplazamiento. Es
el resultado de un desequilibrio entre el alern lateral y el complejo vasto

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medial-alern medial, con una excesiva tensin del alern rotuliano externo
Fig. 5 on page 13.

Subluxacin rotuliana: Hay desplazamiento rotuliano generalmente lateral

sobre la trclea, que el paciente describe como "se me sale la rtula" Fig. 6
on page 14.

En cambio, en la "verdadera" inestabilidad rotuliana, la rtula tiene tendencia a sufrir

episodios de luxacin rotuliana, con prdida completa de la relacin femoropatelar.
Los pacientes describen como ellos mismos o en urgencias "se recolocaron la rtula en
su sitio". Entre los episodios el paciente suele estar asintomtico y la rtula mantiene
una relacin esttica correcta, aunque las pruebas de estrs ponen de manifiesto la
inestabilidad rotuliana.

4. EVALUACIN MEDIANTE TCNICAS DE IMAGEN DEL PACIENTE CON DOLOR

E INESTABILIDAD FEMOROPATELAR
Aunque los mtodos de diagnstico por la imagen son de gran importancia al permitir
un conocimiento ms exacto de la situacin, de sus causas y tratamiento, representan
el segundo escaln diagnstico tras la historia clnica y la exploracin fsica, debido a
que no siempre existe buena correlacin entre la clnica y la imagen. El incumplimiento
de esta regla puede llevar a errores diagnsticos y, por lo tanto, a fracasos teraputicos
y a morbilidad yatrogna.
4.1. RADIOLOGA SIMPLE
Es la exploracin complementaria inicial y suficiente en la mayora de los casos.
4.1.1. Telemetra de miembros inferiores.
Se realiza en algunos casos para evaluar la alineacin de los miembros inferiores: Genu
valgo, genu varo y genu recurvatum.
4.1.2. Radiografa de rodillas anteroposterior en carga
Aporta poca informacin en el diagnstico de la inestabilidad rotuliana. Permite visualizar
la alineacin fmoropatelar y descartar cualquier patologa asociada.
4.1.3. Radiografa de rodillas lateral a 30 de flexin y en descarga

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Esta proyeccin es fundamental, pero requiere un perfil estricto con superposicin de los
bordes posteriores de los dos cndilos femorales. Para facilitar esta tarea se aconseja
utilizar escopia. Permite valorar:

Displasia troclear: Signos del cruce y del relieve Fig. 7 on page 15, Fig.
8 on page 16 y Fig. 9 on page 17. La sensibilidad de la radiografa
lateral en la evaluacin de la displasia troclear es baja, debido a que una
mnima rotacin puede determinar fallos en el diagnstico.
Altura de la rtula: Existen varios ndices que miden la relacin entre el
tendn rotuliano y la rtula y permiten la definicin de patela alta y baja Fig.
10 on page 18, Fig. 11 on page 19, Fig. 12 on page 20 y Fig. 13 on
page 21. Es importante su valoracin para el diagnstico (la patela alta
es un factor predisponente de inestabilidad) y teraputico (distalizacin de la
tuberosidad tibial anterior).
Inclinacin rotuliana Fig. 14 on page 22 y Fig. 15 on page 23.

4.1.4. Radiografa axial de rodillas a 30 45 de flexin

Esta proyeccin aporta mucha informacin de la trclea y de la rtula:

Subluxacin rotuliana: Medicin del ngulo de congruencia fmororotuliano Fig. 16 on page 24 y desplazamiento lateral de la rtula Fig. 17
on page 25 y Fig. 18 on page 26.
Bscula o inclinacin rotuliana mediante la medicin del ngulo fmororotuliano lateral Fig. 19 on page 27 y Fig. 20 on page 28.
Profundidad troclear: Se valora mejor que en la proyeccin lateral, pero
tiene el inconveniente de la interposicin de la trclea distal e incluso la
escotadura. Permite medir el ngulo del surco Fig. 21 on page 29.
Morfologa rotuliana: La faceta rotuliana medial hipoplsica se ha asociado
con inestabilidad rotuliana y Wiberg clasific la rtula en tres tipos segn la
morfologa de la faceta interna Fig. 22 on page 30. Sin embargo, el valor
de esta clasificacin en la prediccin de inestabilidad no est probada y la
morfologa de la rtula puede cambiar en diferentes niveles.
Signos de luxacin previa de la rtula: fractura osteocondral de la faceta
medial de la rtula Fig. 23 on page 31 y osificacin en el borde medial de
la rtula como signo de lesin previa del alern medial.

4.1.5. Radiografa axial de rodillas de estrs

Especialmente tiles cuando las RX convencionales estticas son normales. Permiten
valorar la competencia ligamentosa al provocar un desplazamiento anormal de la rtula
(se considera patolgico un desplazamiento # 4 mm) y diferenciar entre inestabilidades
laterales, mediales y multidireccionales Fig. 24 on page 32, Fig. 25 on page 33,
Fig. 26 on page 34 y Fig. 27 on page 35.

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4.2. TOMOGRAFA COMPUTARIZADA (TC)

La TC se reserva para los pacientes susceptibles de tratamiento quirrgico en los que
ha fallado el tratamiento rehabilitador, aportando datos definitivos para su planificacin.
Permite realizar superposicin de imgenes para la medicin de ngulos de torsin,
seleccionar el corte de la trclea adecuado, visualizar el plano bicondleo posterior y
obtener las medidas de forma ms fiable, pero tiene el inconveniente de la irradiacin
recibida por el paciente, por lo que se debe ajustar el protocolo en cada caso y disminuir
lo mximo posible la dosis.
4.2.1. Protocolo

Se realizan cortes en las rodillas en extensin y con rotacin externa

de los pies 15, que incluya desde los cndilos femorales y rtula hasta la
tuberosidad tibial anterior.
Con las rodillas en flexin 30, cortes en la rtula y cndilos femorales
De forma opcional, con las rodillas en extensin y con contraccin del
cudriceps, se realizan cortes en la rtula y cndilos femorales.
De forma opcional, si existe sospecha clnica de alteraciones
rotacionales de miembros inferiores, se realizan cortes en los cuellos
femorales y maleolos del tobillo con las rodillas en extensin, con el
objeto de obtener los ngulos de anteversin femoral y rotacin de la rodilla
Fig. 28 on page 36 y Fig. 29 on page 37.

4.2.2. Valoracin cualitativa y cuantitativa

Es importante seleccionar el corte de la trclea adecuado para realizar la valoracin
de la displasia troclear. ste debe ser el nivel ms alto de la trclea, que representa el
punto crucial en el centrado de la rtula y podemos identificar por varias referencias:

Es el corte en el que la escotadura intercondlea tiene forma de arco

romnico.
Se localiza a una distancia de 3 cm de la articulacin fmorotibial.
Coincide con el corte de la fisis Fig. 30 on page 38.

Podemos valorar:

Anomalas torsionales de las extremidades inferiores: ngulos de

anteversin femoral, rotacin de la rodilla y torsin tibial externa Fig. 31 on
page 39.
Signos de displasia troclear: Morfologa de la trclea y medicin del
ngulo del surco troclear, de la pendiente externa de la trclea e inclinacin
troclear Fig. 32 on page 40, Fig. 33 on page 41 y Fig. 34 on page
42.

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Morfologa, inclinacin y altura de la rtula: Clasificacin de la

morfologa rotuliana de Wiberg, ngulo de inclinacin rotuliana e ndice de
Insall-Salvati Fig. 35 on page 43 y Fig. 36 on page 44.
Distancia entre la tuberosidad tibial anterior y el surco o cauce troclear
(TA-GT). Es normal una medida menor de 15mm. Cuando la distancia es
mayor de 20 mm est indicada la osteotoma medializadora de la TTA Fig.
34 on page 42.
Congruencia articular femoropatelar:

En los cortes de la rtula en flexin 30 se mide el ngulo de

congruencia femoropatelar y el desplazamiento lateral de la rtula
Fig. 35 on page 43.

En los cortes de la rtula con las rodillas en extensin sin y con la

contraccin del cudriceps: se mide la inclinacin rotuliana y se
valora si aumenta con la contraccin del cudriceps Fig. 37 on page
45.
Signos de luxacin previa de rtula: Osificacin en el borde medial de
la rtula por lesin previa del retinculo fmoropatelar medial, lesiones
osteocondrales Fig. 38 on page 46.

4.3. RESONANCIA MAGNTICA (RM)

La RM aporta un conocimiento ms exacto de la patologa femoropatelar y es una
herramienta importante para la planificacin quirrgica en los pacientes con rotura del
retinculo medial. Adems permite realizar estudios cinemticos y puede aportar las
mismas mediciones que la TC.

Permite identificar los factores de riesgo: la valoracin de la displasia

troclear y rotuliana, la congruencia femoropatelar, la altura e inclinacin
de la rtula y la distancia TAGT puede hacerse del mismo modo que con
la TC. Al seleccionar el corte de la trclea femoral externa tomamos como
referencia, adems de las tres descritas para el TC, el primer corte axial en
el que se visualiza el cartlago troclear Fig. 39 on page 47, Fig. 40 on
page 48, Fig. 41 on page 49, Fig. 42 on page 50, Fig. 43 on page
51 y Fig. 44 on page 52.

Es fundamental en la deteccin de las lesiones tpicas tras un episodio de

luxacin rotuliana:

Lesiones seas y cartilaginosas: contusiones seas, lesiones

condrales y osteocondrales Fig. 45 on page 53, Fig. 46 on page
54, Fig. 47 on page 55 y Fig. 48 on page 56.

Lesin del retinculo femoropatelar medial Fig. 45 on page 53 y

Fig. 46 on page 54.

Edema en la grasa de Hoffa Fig. 49 on page 57.

Tendn rotuliano: tendinopata y rotura tendinosa Fig. 50 on page

58 y Fig. 51 on page 59.

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5. MENEJO TERAPUTICO DEL PACIENTE CON DOLOR E INESTABILIDAD

FEMOROPATELAR
5.1. PACIENTES CON DOLOR FEMOROPATELAR
En todos los casos se comienza con tratamiento conservador, con el que se resuelve
la gran mayora de los casos. ste consiste en la identificacin y modificacin de los
factores desencadenantes del dolor, junto con un tratamiento de rehabilitacin durante
un periodo mnimo de 6 meses. El objetivo es restaurar el equilibrio neuromuscular
de los grupos musculares cuya deficiencia origina la sobrecarga de la articulacin
femoropatelar, y que primariamente son los msculos abdominales, glteo medio y
glteo mayor. Secundariamente se ha de potenciar el vasto medial.
nicamente en los casos en los que falla el tratamiento rehabilitador se plantea la ciruga.
Las tcnicas empleadas son muy variadas y su eleccin se basa en un diagnstico lo
ms preciso posible.

En los pacientes sin desalineacin femoropatelar se puede realizar una

sinovectoma artroscpica del tejido afectado por una inflamacin crnica
(generalmente la grasa de Hoffa) y tambin una denervacin peripatelar
mediante electrocoagulacin artroscpica.
En pacientes con desalineacin femoropatelar se puede aadir una
realineacin, generalmente mediante osteotoma de medializacin y/o
distalizacin de la tuberosidad tibial anterior, junto a una liberacin de
la aleta rotuliana externa. Hay que destacar que este gesto, realizado
de forma excesiva, puede ocasionar una inestabilidad rotuliana medial
yatrgena, que necesitar una ciruga de reconstruccin de la aleta
rotuliana externa.
En pacientes con lesiones condrales, adems de las tcnicas anteriores,
puede estar indicado el tratamiento de dichas lesiones mediante
microfracturas, mosaicoplastia o parches de codrocitos autlogos.

5.2. PACIENTES CON INESTABILIDAD FEMOROPATELAR

En el primer episodio el tratamiento es conservador, mediante inmovilizacin durante 4
semanas y rehabilitacin de la movilidad, fuerza y propiocepcin de la rodilla. La ciruga
est indicada a partir del segundo episodio de luxacin. Como en el grupo anterior, la
eleccin de la tcnica se basa en un diagnstico preciso.

En pacientes con deficiencia del alern interno se realiza una

reconstruccin del ligamento femoropatelar medial con plastia del tendn
semitendinoso, aductor mayor o cuadricipital. sta es la tcnica ms
utilizada actualmente.

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En pacientes con aumento de la distancia TA-GT y/o patela alta se

aade una osteotoma de medializacin y/o distalizacin de la tuberosidad
tibial anterior.
En pacientes con displasia troclear grave est indicada la trocleoplastia,
que consiste en la restauracin del surco troclear. Se suele aadir una
reconstruccin del ligamento femoropatelar medial.
En pacientes con anteversin femoral exagerada como causa de la
inestabilidad est indicada una osteotoma derrotatoria del fmur.
La patelectoma puede ser la nica alternativa viable para luxaciones
recidivantes debidas a displasias trocleares muy severas, en las que los
episodios de luxacin se dan prcticamente desde la infancia.

Images for this section:

Fig. 1: Anatoma de la trclea femoral y la rtula.

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Fig. 2: El componente de reflexin.

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Fig. 3: Esquema de la solicitacin lateral de la rtula.

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Fig. 4: Displasia troclear. Clasificacin de Dejour.

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Fig. 5: Sndrome de hiperpresin rotuliana externa (SHRE).

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Fig. 6: Subluxacin rotuliana.

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Fig. 7: RX lateral de rodilla. Trclea femoral normal.

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Fig. 8: RX lateral de rodilla. Displasia troclear.

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Fig. 9: RX lateral de rodilla. Displasia troclear.

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Fig. 10: RX lateral de rodilla. Altura de la rtula.

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Fig. 11: RX lateral de rodilla. Altura de la rtula.

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Fig. 12: RX lateral de rodilla. Altura de la rtula.

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Fig. 13: RX lateral de rodilla. Altura de la rtula.

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Fig. 14: RX lateral de rodilla. Inclinacin rotuliana.

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Fig. 15: RX lateral de rodilla. Inclinacin rotuliana.

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Fig. 16: RX axial de rodilla. Congruencia femoropatelar.

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Fig. 17: RX axial de rodilla. Desplazamiento lateral de la rtula.

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Fig. 18: RX axial de rodilla. Subluxacin rotuliana.

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Fig. 19: RX axial de rodilla. Inclinacin rotuliana.

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Fig. 20: RX axial de rodilla. Inclinacin rotuliana.

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Fig. 21: RX axial de rodilla. Displasia troclear.

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Fig. 22: RX axial de rodilla. Morfologa rotuliana.

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Fig. 23: RX axial de rodilla. Signos de luxacin previa.

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Fig. 24: RX axial de rodilla de estrs. Tcnica.

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Fig. 25: RX axial de rodilla de estrs. No inestabilidad.

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Fig. 26: RX axial de rodilla de estrs. Inestabilidad lateral.

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Fig. 27: RX axial de rodilla de estrs. Inestabilidad multidireccional.

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Fig. 28: TC. Protocolo.

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Fig. 29: TC. Protocolo.

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Fig. 30: TC. Seleccin del corte de la trclea femoral.

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Fig. 31: TC. Medicin de ngulos de rotacin de extremidades inferiores.

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Fig. 32: TC. Morfologa normal de la trclea.

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Fig. 33: TC. Displasia troclear.

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Fig. 34: TC. Displasia troclear. Aumento TA-GT.

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Fig. 35: TC. Altura, morfologa y subluxacin rotuliana.

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Fig. 36: TC. Morfologa de la rtula.

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Fig. 37: TC. Estudio dinmico.

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Fig. 38: TC. Signos de luxacin previa.

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Fig. 39: RM. Seleccin del corte de la trclea femoral.

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Fig. 40: RM. Displasia troclear.

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Fig. 41: RM. Displasia troclear.

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Fig. 42: RM. Morfologa de la rtula.

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Fig. 43: Inclinacin y altura de la rtula.

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Fig. 44: RM. Distancia TA-GT.

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Fig. 45: RM. Lesin cartlago rotuliano y retinculo femoropatelar.

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Fig. 46: RM. Contusin sea.

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Fig. 47: RM. LOC inestable.

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Fig. 48: RM. LOC inestable.

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Fig. 49: RM. Edema en la grasa de Hoffa.

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Fig. 50: RM. Tendinopata rotuliana.

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Fig. 51: RM. Tendinopata rotuliana.

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Conclusiones
Es necesario un adecuado conocimiento de las bases fisiopatolgicas de la inestabilidad
rotuliana con el fin de identificar los factores de riesgo y los patrones tpicos de lesin
en cada una de las tcnicas de imagen, familiarizndose con las diferentes alternativas
quirrgicas.

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