KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GUNUNGPATI

NOMOR :
/
/ 2015
TENTANG
PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN, KEJADIAN POTENSIAL CEDERA
DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA
KEPALA PUSKESMAS GUNUNGPATI
Menimbang

: a

bahwa dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien tenaga klinis wajib berperan aktif dalam pelaksanaannya;

bahwa untuk melaksanakan tanggung jawab tersebut, perlu ditetapkan

penanganan terhadap Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial
Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera;

bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu

menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Gunungpati

tentang

Penanganan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera

Mengingat

: 1
2

dan Kejadian Nyaris Cedera;

UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;

Keputusan Menteri Kesehatan RI No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/PER/VIII/2011

Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

Menetapkan

MEMUTUSKAN
: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP GUNUNGPATI
TENTANG PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN,
KEJADIAN POTENSIAL CEDERA DAN KEJADIAN NYARIS
CEDERA

KESATU

: Pengananan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan

Kejadian Nyaris Cedera sesuai dengan SPO Pengananan Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera ;

KEDUA

: Kewajiban untuk untuk melaksanakan penanganan Kejadian Tidak

Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera
merupakan tanggung jawab Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan
Keselamatan Pasien;

KETIGA

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian

hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya;
Ditetapkan di Gunungpati
Pada Tanggal
KEPALA PUSKESMAS GUNUNGPATI

YUNI ASTUTI

LAMPIRAN

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

GUNUNGPATI
NOMOR
:
TANGGAL :

PENANGANAN KTD, KPC, DAN KNC

A PENDAHULUAN
Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana puskesmas membuat asuhan
pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang

berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar
dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap
kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial
Cedera.

B TEMA
Penanganan KTD, KPC, dan KNC akan meningkatkan mutu pelayanan medis
C TUJUAN
1 Terciptanya budaya keselamatan pasien di puskesmas
2

Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas terhadap pasien dan masyarakat

Menurunnya KTD, KPC, dan KNC di Puskesmas

Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan

KTD Terlaksananya kegiatan audit medis

D SASARAN
1 Puskesmas
2

Puskesmas Pembantu

Poskesdes/PKD

Posyandu

E BENTUK KEGIATAN
Penanganan terhadap terjadinya kasus KTD, KPC dan KNC adalah sebagai berikut:
1 Identifikasi kasus
2

Pelaporan kepada Tim Mutu Puskesmas

Analisis kasus oleh Tim Mutu Puskesmas

Penyusunan Rencana Perbaikan oleh Tim Mutu Puskesmas

Implementasi/Pelaksanaan Perbaikan pada Mutu Layanan Klinis oleh semua tenaga

klinis di Puskesmas.

Pencegahan terulangnya kembali kasus yang sama oleh semua tenaga klinis di
Puskesmas.

F PENUTUP
Demikian program ini disusun untuk memberikan gambaran mengenai
penanganan KTD, KPC, dan KNC di Puskesmas Gunungpati.

Ditetapkan di : Gunungpati
Pada Tanggal :
KEPALA PUSKESMAS GUNUNGPATI

YUNI ASTUTI

PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN

(KTD)/
KEJADIAN NYARIS CIDERA(KNC)
TERKAIT PEMAKAIAN OBAT
RS. CIJANTUNG KESDAM JAYA
JL. Mahoni Cijantung II
Telp. 021-8400535
Fax.021-87793332

SPO
(STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL)

No. Dokumen

Tanggal terbit

No. Revisi

Halaman
1 dari 2

Ditetapkan di Jakarta
Kepala Rumah Sakit

dr. Wiganda, Sp. B.

Mayor Ckm NRP.11930097170669
PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

KTD/ Advrse Event merupakan suatu kejadian yang

mengakibatkan cidera yang tidak diharapkan pada
pasien karena suatu tindakan (commison) atau tidak
mengambil tindakan yang diambil (omission), dan
bukan underlying disease atau kondisi pasien.

KNC/ Near Miss merupakan suatu kejadian akibat

melaksanakan suatu tindakan (commission) atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya dimbil
(omission),yang dapat menciderai pasien,tetapi
cidera serius tidak terjadi,karena keberuntungan
(misalnya, pasien terima suatu obat kontra indikasi
tetapi tidak timbul reaksi obat),pencegahan (suatu
obat dengan overdosis letal akan diberikan,tetapi
staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum
obat diberikan),dan peringanan (suatu obat dengan
overdosis letal diberikan,diketahui secara dini lalu
diberikan antidotenya).

Sebagai pedoman penanganan apabila terjadi

KTD/KNC.
2 Melindungi keselamatan pasien dari pemakaian obat
akibat KTD/KNC.
1

Kebijakan Kepala Rumah Sakit TK.II Moh.Ridwan

Meuraksa tentang pelayanan Farmasi.
1

3
4

Siapapun yang mengetahui melihat terjadinya

KTD/KNC terutama dapat melaporkan kepada
sekretariat Tim keselamatan Pasien.
Laporan dibuat secara tertulis dengan menggunakan
formulir yang tersedia atau dapat membuat laporan
di Sekretariat Tim Keselamatan Pasien paling
lambat 2x24 jam.
Laporan meliputi KTD dan KNC
Laporan saat kejadian untuk pencegahan cerdera
atau
pertolongan
segera
secara
langsung
memberitahukan ke dokter penanggung jawab
pelayanan.
Laporan tertulis ditujukan ke Tim Keselamatan
Pasien.

Laporan tidak boleh difotocopy hanya disimpan

dikantor Sekretariat Tim Keselamatan Pasien.
7 Contoh hal yang perlu dilaporkan KTD/KNC
misalnya kejadian yang terkait pengobatan dan
prosedurnya.
UNIT TERKAIT

Komite Medik
2 Instalasi Rawat Inap
3 Instalasi Rwat Jalan
4 IGD
5 UGD
6 OK
7 Unit Hemodilisa
8 Komite Keselamatan Pasien
1