Anda di halaman 1dari 9

CHEKLIS MONITORING PEMISAHAN LIMBAH B3

Bulan Januari 2016


No

Cheklis

Terdapat dua jenis


kotak sampah yaitu
kotak sampah medis
dan non medis
Kotak sampah medis
dilapisi dengan plastik
berwarna kuning
Kotak sampah non
medis dilapisi dengan
plastik berwarna hitam
Limbah medis
bercampur dengan
limbah non medis
Limbah non medis
bercampur dengan
limbah medis
Terdapat symbol
infeksius pada kotak
sampah medis padat
Limbah medis benda
tajam di buang pada
safety box
Bila sedang tidak
digunakan safety box
ditutup
Terdapat symbol
infeksius pada safety
box
Limbah medis di
angkut ke TPS B3
maksimal 24 jam / hari

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan :

Nama Ruangan
Polu
m

Lab

Bata

Flmby
n

IGD

ICU

OK

Maw
ar

Hesti

Anggr
ek

Anye
lir

Dahli
a

Karti
ka

Cmp
ka

Jawab cheklis menggunakan tanda apabila jawaban Iya dan tanda x apabila jawaban Tidak

CHEKLIS MONITORING PEMISAHAN LIMBAH B3


Bulan Februari 2016
No

Cheklis

Terdapat dua jenis


kotak sampah yaitu
kotak sampah medis
dan non medis
Kotak sampah medis
dilapisi dengan plastik
berwarna kuning
Kotak sampah non
medis dilapisi dengan
plastik berwarna hitam
Limbah medis
bercampur dengan
limbah non medis
Limbah non medis
bercampur dengan
limbah medis
Terdapat symbol
infeksius pada kotak
sampah medis padat
Limbah medis benda
tajam di buang pada
safety box
Bila sedang tidak
digunakan safety box
ditutup
Terdapat symbol
infeksius pada safety
box
Limbah medis di
angkut ke TPS B3
maksimal 24 jam / hari

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama Ruangan
Polu
m

IGD

ICU

OK

Lab

Bata

Flmby
n

Maw
ar

Hesti

Anggr
ek

Anye
lir

Dahli
a

Karti
ka

Cmp
ka

Keterangan :

Jawab cheklis menggunakan tanda apabila jawaban Iya dan tanda x apabila jawaban Tidak

CHEKLIS MONITORING PEMISAHAN LIMBAH B3


Bulan Maret 2016
No

Cheklis

Terdapat dua jenis


kotak sampah yaitu
kotak sampah medis
dan non medis
Kotak sampah medis
dilapisi dengan plastik
berwarna kuning
Kotak sampah non
medis dilapisi dengan
plastik berwarna hitam
Limbah medis
bercampur dengan
limbah non medis
Limbah non medis
bercampur dengan
limbah medis
Terdapat symbol
infeksius pada kotak
sampah medis padat
Limbah medis benda
tajam di buang pada
safety box
Bila sedang tidak
digunakan safety box
ditutup
Terdapat symbol
infeksius pada safety
box

2
3
4
5
6
7
8
9

Nama Ruangan
Polu
m

IGD

ICU

OK

Lab

Bata

Flmby
n

Maw
ar

Hesti

Anggr
ek

Anye
lir

Dahli
a

Karti
ka

Cmp
ka

10

Limbah medis di
angkut ke TPS B3
maksimal 24 jam / hari

Keterangan :

Jawab cheklis menggunakan tanda apabila jawaban Iya dan tanda x apabila jawaban Tidak

CHEKLIS MONITORING PEMISAHAN LIMBAH B3


Bulan April 2016
No

Cheklis

Terdapat dua jenis


kotak sampah yaitu
kotak sampah medis
dan non medis
Kotak sampah medis
dilapisi dengan plastik
berwarna kuning
Kotak sampah non
medis dilapisi dengan
plastik berwarna hitam
Limbah medis
bercampur dengan
limbah non medis
Limbah non medis
bercampur dengan
limbah medis
Terdapat symbol
infeksius pada kotak
sampah medis padat
Limbah medis benda
tajam di buang pada
safety box
Bila sedang tidak
digunakan safety box
ditutup

2
3
4
5
6
7
8

Nama Ruangan
Polu
m

IGD

ICU

OK

Lab

Bata

Flmby
n

Maw
ar

Hesti

Anggr
ek

Anye
lir

Dahli
a

Karti
ka

Cmp
ka

9
10

Terdapat symbol
infeksius pada safety
box
Limbah medis di
angkut ke TPS B3
maksimal 24 jam / hari

Keterangan :

Jawab cheklis menggunakan tanda apabila jawaban Iya dan tanda x apabila jawaban Tidak

CHEKLIS MONITORING PEMISAHAN LIMBAH B3


Bulan Mei 2016
No

Cheklis

Terdapat dua jenis


kotak sampah yaitu
kotak sampah medis
dan non medis
Kotak sampah medis
dilapisi dengan plastik
berwarna kuning
Kotak sampah non
medis dilapisi dengan
plastik berwarna hitam
Limbah medis
bercampur dengan
limbah non medis
Limbah non medis
bercampur dengan
limbah medis
Terdapat symbol
infeksius pada kotak
sampah medis padat
Limbah medis benda
tajam di buang pada
safety box

2
3
4
5
6
7

Nama Ruangan
Polu
m

IGD

ICU

OK

Lab

Bata

Flmby
n

Maw
ar

Hesti

Anggr
ek

Anye
lir

Dahli
a

Karti
ka

Cmp
ka

8
9
10

Bila sedang tidak


digunakan safety box
ditutup
Terdapat symbol
infeksius pada safety
box
Limbah medis di
angkut ke TPS B3
maksimal 24 jam / hari

Keterangan :

Jawab cheklis menggunakan tanda apabila jawaban Iya dan tanda x apabila jawaban Tidak

CHEKLIS MONITORING PEMISAHAN LIMBAH B3


Bulan Juni 2016
No

Cheklis

Terdapat dua jenis


kotak sampah yaitu
kotak sampah medis
dan non medis
Kotak sampah medis
dilapisi dengan plastik
berwarna kuning
Kotak sampah non
medis dilapisi dengan
plastik berwarna hitam
Limbah medis
bercampur dengan
limbah non medis
Limbah non medis
bercampur dengan
limbah medis
Terdapat symbol
infeksius pada kotak
sampah medis padat

2
3
4
5
6

Nama Ruangan
Polu
m

IGD

ICU

OK

Lab

Bata

Flmby
n

Maw
ar

Hesti

Anggr
ek

Anye
lir

Dahli
a

Karti
ka

Cmp
ka

7
8
9
10

Limbah medis benda


tajam di buang pada
safety box
Bila sedang tidak
digunakan safety box
ditutup
Terdapat symbol
infeksius pada safety
box
Limbah medis di
angkut ke TPS B3
maksimal 24 jam / hari

Keterangan :

Jawab cheklis menggunakan tanda apabila jawaban Iya dan tanda x apabila jawaban Tidak

CHEKLIS MONITORING PEMISAHAN LIMBAH B3


Bulan Juli 2016
No

Cheklis

Terdapat dua jenis


kotak sampah yaitu
kotak sampah medis
dan non medis
Kotak sampah medis
dilapisi dengan plastik
berwarna kuning
Kotak sampah non
medis dilapisi dengan
plastik berwarna hitam
Limbah medis
bercampur dengan
limbah non medis
Limbah non medis
bercampur dengan
limbah medis

2
3
4
5

Nama Ruangan
Polu
m

IGD

ICU

OK

Lab

Bata

Flmby
n

Maw
ar

Hesti

Anggr
ek

Anye
lir

Dahli
a

Karti
ka

Cmp
ka

6
7
8
9
10

Terdapat symbol
infeksius pada kotak
sampah medis padat
Limbah medis benda
tajam di buang pada
safety box
Bila sedang tidak
digunakan safety box
ditutup
Terdapat symbol
infeksius pada safety
box
Limbah medis di
angkut ke TPS B3
maksimal 24 jam / hari

Keterangan :
Jawab cheklis menggunakan tanda apabila jawaban Iya dan tanda x apabila jawaban TidakCHEKLIS
MONITORING PEMISAHAN LIMBAH B3

CHEKLIS MONITORING PEMISAHAN LIMBAH B3


Agustus 2016
Nama Ruangan
No

Cheklis

Terdapat dua jenis


kotak sampah yaitu
kotak sampah medis
dan non medis
Kotak sampah medis
dilapisi dengan plastik
berwarna kuning
Kotak sampah non
medis dilapisi dengan
plastik berwarna hitam
Limbah medis

2
3
4

Polu
m

IGD

ICU

OK

Lab

Bata

Flmby
n

Dahli
a

Hesti

Mawa
r

Anye
lir

Angg
rk

Cmp
ka

Karti
ka/M
lati

5
6
7
8
9

bercampur dengan
limbah non medis
Limbah non medis
bercampur dengan
limbah medis
Kotak sampah dicuci
satu kali setiap hari
Limbah medis benda
tajam di buang pada
safety box
Bila sedang tidak
digunakan safety box
ditutup
Limbah medis di
angkut ke TPS B3
maksimal 24 jam / hari

Keterangan :

Jawab cheklis menggunakan tanda apabila jawaban Iya dan tanda x apabila jawaban Tidak

Anda mungkin juga menyukai