Audit
Pos
Data Pasien:
Nama : Tn. S
Nomor Registrasi :
Nama Wahana : RST TK IV
Telp :
Terdaftar sejak :
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/ Gambaran Klinis :
Apendisitis Akut. Pasien mengalami nyeri perut kanan bawah yang dialami sejak 2 hari yang lalu. Sebelumnya
nyerinya di ulu hati kemudian berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri bersifat terus menerus dan seperti ditusuk2.
3.
4.
5.
Pedagang.
6. Lain-lain :
Pasien suka mengkonsumsi makanan pedas, kacang dan emping.
Daftar Pustaka:
2
a. Tim Revisi PDT Sub Komite Farmasi dan Terapi RSU DR.Soetomo . Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Bedah
RSUD Dr. Soetomo. Surabaya.2008
b. Syamsuhidayat, R dan de Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Kedua. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC.2004
c. Sabiston. Textbook of Surgery : The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Edisi 16.USA: W.B Saunders
companies.2002
d. Schwartz. Principles of Surgery. Edisi Ketujuh.USA:The Mcgraw-Hill companies.2005
e. R. Schrock MD, Theodore. Ilmu Bedah. Edisi Ketujuh. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.1995
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis apendisitis akut.
2. Mekanisme terjadinya apendisitis akut
3. Penatalaksanaan apendisitis akut.
Pemeriksaan generalis
Kepala
: CA -/-, SI -/-, mata cowong (-), edema palpebral (-), pupil isokor +3/+3
Leher
Thorax
Abdomen
: St.lokalis
Ekstremitas
Auskultasi
Palpasi
: Dinding perut simetris, buncit, supel , Massa (-), Nyeri tekan (+) kuadran kanan
bawah (Mc.Burney sign).
Nyeri lepas (+) Psoas sign (+). Obturator sign (+), Rovsing sign (+), defans
muskular (+) di kuadran kanan bawah.
Perkusi
: Bunyi timpani
Rectal toucher
Tonus sphinter ani baik, ampula tidak prolaps, mukosa licin, nyeri tekan (+) jam 9-12, massa(-).
Pada handscoon feses (+), darah (-).
Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap
Hb 12,8 mg/dl
Leukosit 11.000 / mm3
Hct 35 vol%
Trombosit 233.000 / mm3
Urine Lengkap
Berat Jenis 1.010
Warna Kuning
Kejernihan Keruh
pH 8.0
Epitel (+)
Leukosit 2-4 / LPB
Eritrosit 0-1 / LPB
Kristal urat amorf (+)
Alvarado Skor : 9.
Anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium sangat mendukung untuk
mendiagnosis apendiksitis akut.
1.
Gejala klinis nyeri pada perut kanan bawah yang diawali dengan nyeri pada daerah
epigastrium serta demam. Hal tersebut menandakan telah terjadi proses peradangan dan
2.
infeksi organ di abdomen kuadran kanan bawah yang kemungkinan besar adalah apendiks.
Pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan pada titik Mc Burney, rovsing sign, blumberg sign,
psoas sign dan obturator sign. Pemeriksaan RT terdapat nyeri tekan jam 9-12. Pemeriksaan
3.
Assessment
Apendisitis akut adalah suatu radang yang timbul secara mendadak pada apendik dan
merupakan salah satu kasus akut abdomen yang paling sering ditemui. Apendisitis akut
merupakan radang bakteri yang dicetuskan berbagai faktor, diantaranya adalah hiperplasia
jaringan limfe, fekalith, tumor apendiks dan cacing ascaris dapat juga menimbulkan
penyumbatan.
Insiden apendisitis akut lebih tinggi pada negara maju dibandingkan dengan negara
berkembang. Namun dalam tiga sampai empat dasawarsa terakhir menurun secara
6
bermakna, yaitu 100 kasus tiap 100.000 populasi mejadi 52 tiap 100.000 populasi. Kejadian
ini mungkin disebabkan oleh perubahan pola makan.
Menurut data epidemiologi apendisitis akut jarang terjadi pada balita, sedangkan
meningkat pada pubertas, dan mencapai puncaknya pada saat remaja dan awal usia 20-an,
dan angka ini menurun pada usia menjelang dewasa. Insiden apendisitis memiliki rasio yang
sama antara wanita dan laki-laki pada masa prapubertas. Sedangkan pada masa remaja dan
dewasa muda rasionya menjadi 3:2.
A. Anatomi dan Fisiologi Apendiks
Apendiks merupakan organ yang berbentuk tabung dengan panjang kira-kira 10 cm
dan berpangkal pada sekum. Apendiks memiliki lumen sempit dibagian proximal dan
melebar pada bagian distal. Saat lahir, apendiks pendek dan melebar dipersambungan
dengan sekum. Selama anak-anak, pertumbuhannya biasanya berotasi ke dalam retrocaecal
tapi masih dalam intraperitoneal.
Pada apendiks terdapat 3 tanea coli yang menyatu dipersambungan caecum dan
berguna dalam menandakan tempat untuk mendeteksi apendiks. Posisi apendiks terbanyak
adalah retrocaecal (74%), pelvic (21%), patileal (5%), paracaecal (2%), subcaecal (1,5%)
dan preleal (1%). Apendiks mendapat vaskularisasi oleh arteri apendicular yang
merupakan cabang dari arteri ileocolica. Arteri apendiks termasuk end arteri. Apendiks
memiliki lebih dari 6 saluran limfe melintangi mesoapendiks menuju ke nodus limfe
ileocaeca.
Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti a.mesenterika
superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n.torakalis X.
Oleh karena itu, nyeri visceral pada apendisitis bermula disekitar umbilikus.
Faktor Obstruksi
Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh hiperplasia jaringan
lymphoid
sub
mukosa, 35% karena stasis fekal, 4% karena benda asing dan sebab lainnya
1% diantaranya sumbatan oleh parasit dan cacing.
Faktor Bakteri
Infeksi enterogen merupakan faktor patogenesis primer pada apendisitis akut.
Bakteri yang ditemukan biasanya E.coli, Bacteriodes fragililis, Splanchicus,
Lacto-bacilus, Pseudomonas, Bacteriodes splanicus.
Kecenderungan familiar
Hal
ini
dihubungkan
dengan
terdapatnya
malformasi
yang
herediter
dari organ apendiks yang terlalu panjang, vaskularisasi yang tidak baik dan
letaknya yang memudahkan terjadi apendisitis.
8
ras
berhubungan
dengan
kebiasaan
dan
pola
makanan
sehari-hari.
C. Patofisiologi Apendisitis Akut
Apendisitis akut merupakan peradangan akut pada apendiks yang disebabkan
oleh
bakteria yang dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus. Obstruksi pada lumen
sekum
flora kuman di
apendiks.
Perkembangan dari apendisitis mukosa menjadi apendisitis komplit yang meliputi semua
lapisan dinding apendiks tentu dipengaruhi oleh berbagai faktor pencetus setempat yang
menghambat pengosongan lumen apendiks atau mengganggu motilitas normal apendiks.
Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami
hipoksia, menghambat aliran limfe, terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri. Infeksi
menyebabkan pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin iskemik karena
terjadi trombosis pembuluh darah intramural (dinding apendiks). Pada saat inilah terjadi
apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Gangren dan perforasi khas
dapat terjadi dalam 24-36 jam, tapi waktu tersebut dapat berbeda-beda setiap pasien
karena ditentukan banyak faktor.
Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut
akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus
dinding. Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga
menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis
supuratif akut. Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks
yang diikuti dengan gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa.
Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi.
Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan
membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya.
9
Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang diperut kanan bawah. Pada suatu ketika
organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan mengalami eksaserbasi akut.
Fekalit
Penyumbatan
secret mukus
Mukus >>
10
Obstruksi
lumen
appendiks
Gangguan aliran mucus
dari Appendik - sekum
Bendungan
mukus
Peningkatan
tekanan
intraluminal
Gangguan
aliran limfe
Obstruksi
vena
apendisitis akut
Edema >>
infark dinding
apendiks
edema,
diapedesis
bakteri, dan
ulserasi mukosa
Nyeri daerah
epigastrium
bakteri akan
menembus dinding
apendiks.
gangren
Peradangan
peritoneum
apendisitis
ganggrenosa
Appendisitis
Supuratif akut
Nyeri perut
kanan
bawah
Tanda awal nyeri di epigastrium atau regio umbilicus disertai mual dan anorexia.
Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5 - 38,5C. Bila suhu lebih tinggi,
mungkin sudah terjadi perforasi.
11
lokal di titik Mc Burney, nyeri tekan, nyeri lepas dan adanya defans muskuler.
Nyeri rangsangan peritoneum tak langsung nyeri kanan bawah pada tekanan kiri
(Rovsings Sign) nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan
periapendikuler.
-Tampak perut kanan bawah tertinggal pada pernafasan
Palpasi
- nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri tekan lepas.
- defans muscular menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale.
- pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk
apendisitis perforata
Rectal Toucher
- tonus musculus sfingter ani baik
- ampula kolaps
- nyeri tekan pada daerah jam 9 dan 12
- terdapat massa yang menekan rectum (jika ada abses).
Uji Psoas
Dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi panggul kanan
atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila apendiks
yang meradang menepel di m. poas mayor, tindakan tersebut akan menimbulkan
nyeri.
12
Uji Obturator
Digunakan untuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan m.
obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil. Gerakan fleksi dan
endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang akan menimbulkan nyeri pada
apendisitis pelvika. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan
pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks.
Alvarado Score
13
c.Barium enema
Yaitu suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium ke colon
melalui anus. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasikomplikasi dari appendicitis pada jaringan sekitarnya dan juga untuk
menyingkirkan diagnosis banding.
d. CT-Scan
Dapat menunjukkan tanda-tanda dari appendicitis. Selain itu juga dapat
menunjukkan komplikasi dari appendicitis seperti bila terjadi abses.
e. Laparoscopi
Yaitu suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic yang
dimasukkan dalam abdomen, appendix dapat divisualisasikan secara
langsung. Tehnik ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum.
Bila
Berikan terapi kristaloid untuk pasien dengan tanda-tanda klinis dehidrasi atau
septicemia.
Pasien dengan dugaan apendisitis sebaiknya tidak diberikan apapun melalui mulut.
Berikan analgesik dan antiemetik parenteral untuk kenyamanan pasien.
Pertimbangkan adanya kehamilan ektopik pada wanita usia subur, dan lakukan
diindikasikan.
Antibiotik preoperative harus diberikan dalam hubungannya pembedahan.
Tindakan Operasi
15
Plan
Diagnosis : Berdasarkan anamnesis dimana terdapat keluhan nyeri perut kanan bawah yang
diawali dari nyeri daerah epigastrium, terdapat demam, mual, muntah dan penurunan nafsu
makan disertai dengan adanya faktor risiko yang dimiliki pasien menunjukan kemungkinan besar
diagnosis pasien mengarah ke apendisitis akut.
Pengobatan : Pasien sebaiknya diberikan obat-obatan yang dari 3 aspek berupa kausatif,
simptomatik dan suportif. Untuk aspek kausatif, dapat diberikan antibiotik spektrum luas yang
sensitif terutama gram negatif dan bakteri anaerob melalui jalur intravena. Untuk aspek
simptomatik, dapat diberikan obat antiinflamasi, analgetik dan antipiretik yang diberikan
melalui jalur intravena. Untuk aspek suportif, pemberian oksigen, pemasangan cairan infus,
pemasangan sonde dan pemasangan kateter dipertimbangkan untuk mengurangi keluhan yang
dialami oleh pasien.
Pada pasien diberikan:
1. Inf. RL 20 tpm
2. Inj. Ceftriaxon 2x1gr IV
3. Inj. Ranitidin 2x1 amp
4. Inj. Ondansetron 2x1 amp
5. Inj. Ketorolac 2x1 amp
Pendidikan : Dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses penyembuhan
dan pemulihan. Untuk menghindari makanan seperti makanan pedas terutama sambal, kacang
yang dapat menjadi fekalith. Jika terapi konservatif gagal atau tidak mengalami perbaikan, maka
dipertimbangkan untuk langsung dilakukan intervensi pembedahan untuk mencegah komplikasi
lebih lanjut.
16
Konsultasi : Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis bedah umum
maupun konsultan bedah digestif. Konsultasi ini merupakan upaya untuk dilakukan intervensi
pembedahan berupa apendiktomi untuk mencegah terjadinya peritonitis maupun laparotomi
eksplorasi jika telah terjadi komplikasi berupa peritonitis akibat dari apendisitis perforasi
mengingat dapat menimbulkan kematian jika tidak ditangani secara cepat dan tepat.
17