Perihal

: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: dr. Susi Rahmawati, MARS
Alamat Rumah
: Jl. Rajawali No. 4 Andalas Padang
Tempat, Tanggal Lahir
: Padang, 6 Desember 1978
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tahun Lulus
: 2011
Nomor STR
: 0321100212078914
Nomor Rekomendasi
:
Organisasi Profesi : IDI
No. HP/Telepon
:
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP)
sesuai dengan Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran untuk Praktek yang ke. 1,2 dan ke 3 dengan
alamat
1. Jl. Ratulangi No. 24 Kampung Jao Padang
2.
3.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang ditertibkan dan dilegasir asli
oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat prkatek, atau surat keterangan dari
sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar
5. Surat Izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana
dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja (Khusus bagi dokter dan dokter
gigi yang bekerja di sarana pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan
kesehatan yang di tunjuk pemerintah/swasta)
6. Foto Copy KTP yang masih berlaku
Demikianlah atas perhatian ibu kami ucapkan terima kasih.
Padang,

13

November

2015
Pemohon

dr. Susi Rahmawati,

MARS

Perihal

: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: dr. Yenny Raflis, Sp.KK
Alamat Rumah
: Jl. Palinggam Baru No. 37 Padang
Tempat, Tanggal Lahir
: Padang, 7 Juni 1976
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tahun Lulus
: 2015
Nomor STR
: 13211602315083813
Nomor Rekomendasi
: 344/IDI/IP/PD/IX/2015
Organisasi Profesi : PERDOSKI
No. HP/Telepon
:
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP)
sesuai dengan Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran untuk Praktek yang ke. 1,2 dan ke 3 dengan
alamat
1. RSUD Rasidin Padang, Jl. Aia Paku, Sei. Sapih
2.
3.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
4. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang ditertibkan dan dilegasir asli
oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
5. Surat pernyataan mempunyai tempat prkatek, atau surat keterangan dari
sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
7. Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar
8. Surat Izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana
dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja (Khusus bagi dokter dan dokter
gigi yang bekerja di sarana pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan
kesehatan yang di tunjuk pemerintah/swasta)
9. Foto Copy KTP yang masih berlaku
Demikianlah atas perhatian ibu kami ucapkan terima kasih.
Padang,

13

November

2015
Pemohon

dr. Yenny Raflis, Sp.

KK
Perihal

: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: dr. Rendri Bayu Hansah, Sp.PD
Alamat Rumah
: Komp. Villaku Indah III Blok G-1 Kel. Sei Sapih
Padang
Tempat, Tanggal Lahir
: Pekanbaru, 20 April 1979
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Tahun Lulus
: 2012
Nomor STR
: 1311401212075527
Nomor Rekomendasi
: 428/IDI/IP/PD/XI/2015
Organisasi Profesi : PAPDI
No. HP/Telepon
:
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP)
sesuai dengan Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran untuk Praktek yang ke. 1,2 dan ke 3 dengan
alamat
1. Jl. Ratulangi No. 24 Kelurahan Kampung Jao Padang
2.
3.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
4. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang ditertibkan dan dilegasir asli
oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
5. Surat pernyataan mempunyai tempat prkatek, atau surat keterangan dari
sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
7. Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar
8. Surat Izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana
dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja (Khusus bagi dokter dan dokter
gigi yang bekerja di sarana pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan
kesehatan yang di tunjuk pemerintah/swasta)
9. Foto Copy KTP yang masih berlaku
Demikianlah atas perhatian ibu kami ucapkan terima kasih.
Padang,

13

November

2015
Pemohon

dr. Rendri Bayu Hansah,

SP. PD
Perihal

: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: dr. Tri Desvianita Sp.A
Alamat Rumah
: Jl. Koto Marapak No. 23 Padang
Tempat, Tanggal Lahir
: Muaro Aman, 25 Desember 1973
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tahun Lulus
: 2015
Nomor STR
: 1321201315083826
Nomor Rekomendasi
: 429/IDI/IP/PD/XI/2015
Organisasi Profesi : IDAI
No. HP/Telepon
:
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP)
sesuai dengan Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran untuk Praktek yang ke. 1,2 dan ke 3 dengan
alamat
1. Jl. Ratulangi No. 24 Kelurahan Kampung Jao Padang
2.
3.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
4. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang ditertibkan dan dilegasir asli
oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
5. Surat pernyataan mempunyai tempat prkatek, atau surat keterangan dari
sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
7. Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar
8. Surat Izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana
dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja (Khusus bagi dokter dan dokter
gigi yang bekerja di sarana pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan
kesehatan yang di tunjuk pemerintah/swasta)
9. Foto Copy KTP yang masih berlaku
Demikianlah atas perhatian ibu kami ucapkan terima kasih.
Padang,
2015

13

November

Pemohon

dr. Tri Desvianita

Sp. A
Perihal

: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: dr. Silvi Yanti Raflis
Alamat Rumah
: Jl. Palinggam Baru No. 37 Padang
Tempat, Tanggal Lahir
: Padang, 13 September 1984
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tahun Lulus
: 2010
Nomor STR
: 1321100111122102
Nomor Rekomendasi
: 426/IDI/IP/PD/XI/2015
Organisasi Profesi : IDI
No. HP/Telepon
:
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP)
sesuai dengan Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran untuk Praktek yang ke. 1,2 dan ke 3 dengan
alamat
1. Jl. Ratulangi No. 24 Kampung Jao Padang
2.
3.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
4. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang ditertibkan dan dilegasir asli
oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
5. Surat pernyataan mempunyai tempat prkatek, atau surat keterangan dari
sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
7. Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar
8. Surat Izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana
dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja (Khusus bagi dokter dan dokter
gigi yang bekerja di sarana pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan
kesehatan yang di tunjuk pemerintah/swasta)
9. Foto Copy KTP yang masih berlaku
Demikianlah atas perhatian ibu kami ucapkan terima kasih.

Padang,

13

November

2015
Pemohon

dr. Silvi Yanti

Raflis
Perihal

: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: dr. Wisda Widiastuti Sp.PD
Alamat Rumah
: Gurun Lawas RW 3 RT 3 No. 7 Padang
Tempat, Tanggal Lahir
: Padang, 5 Agustus 1975
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tahun Lulus
: 2015
Nomor STR
:
Nomor Rekomendasi
: 427/IDI/IP/PD/XI/2015
Organisasi Profesi :
No. HP/Telepon
:
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP)
sesuai dengan Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran untuk Praktek yang ke. 1,2 dan ke 3 dengan
alamat
1. Jl. Ratulangi No. 24 Kampung Jao Padang
2.
3.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
4. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang ditertibkan dan dilegasir asli
oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
5. Surat pernyataan mempunyai tempat prkatek, atau surat keterangan dari
sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
7. Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar
8. Surat Izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana
dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja (Khusus bagi dokter dan dokter
gigi yang bekerja di sarana pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan
kesehatan yang di tunjuk pemerintah/swasta)
9. Foto Copy KTP yang masih berlaku
Demikianlah atas perhatian ibu kami ucapkan terima kasih.

Padang,

13

November

2015
Pemohon

dr. Wisda Widiastuti

Sp. PD
Perihal

: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: dr. Restu Susanti, Sp.S.M. Biomed
Alamat Rumah
: Komp. Taman Asri II Blok B No. 8 Sawahan Lua
Padang
Tempat, Tanggal Lahir
: Padang, 16 April 1983
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tahun Lulus
: 2015
Nomor STR
: 13211602315083813
Nomor Rekomendasi
: 430/IDI/IP/PD/XI/2015
Organisasi Profesi :
No. HP/Telepon
:
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP)
sesuai dengan Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran untuk Praktek yang ke. 1,2 dan ke 3 dengan
alamat
1. Jl. Ratulangi No. 24 Kampung Jao Padang
2.
3.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
4. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang ditertibkan dan dilegasir asli
oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
5. Surat pernyataan mempunyai tempat prkatek, atau surat keterangan dari
sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
7. Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar
8. Surat Izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana
dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja (Khusus bagi dokter dan dokter
gigi yang bekerja di sarana pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan
kesehatan yang di tunjuk pemerintah/swasta)

9. Foto Copy KTP yang masih berlaku

Demikianlah atas perhatian ibu kami ucapkan terima kasih.
Padang,

13

November

2015
Pemohon

dr. Restu Susanti, Sp.S.M.

Biomed
Perihal

: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: dr. Wahyudi Sp.PD
Alamat Rumah
: Perum. Taman Asri II Blok B No. 2 Kel. Sei Sapih
Padang
Tempat, Tanggal Lahir
: Jakarta 18 Agustus 1985
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Tahun Lulus
: 2015
Nomor STR
: 13211602315083813
Nomor Rekomendasi
:
Organisasi Profesi :
No. HP/Telepon
:
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP)
sesuai dengan Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran untuk Praktek yang ke. 1,2 dan ke 3 dengan
alamat
1. Jl. Ratulangi No. 24 Kampung Jao Padang
2.
3.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
4. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang ditertibkan dan dilegasir asli
oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
5. Surat pernyataan mempunyai tempat prkatek, atau surat keterangan dari
sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
7. Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar

8. Surat Izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana

dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja (Khusus bagi dokter dan dokter
gigi yang bekerja di sarana pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan
kesehatan yang di tunjuk pemerintah/swasta)
9. Foto Copy KTP yang masih berlaku
Demikianlah atas perhatian ibu kami ucapkan terima kasih.
Padang,

13

November

2015
Pemohon

dr. Wahyudi Sp.PD

Perihal

: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: dr. Revida Ulfah
Alamat Rumah
: Jl. Marapalam Raya V No. 23 Padang
Tempat, Tanggal Lahir
: Padang, 29 April 1986
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tahun Lulus
: 2012
Nomor STR
: 1321100113146827
Nomor Rekomendasi
: 424/IDI/IP/PD/XI/2015
Organisasi Profesi :
No. HP/Telepon
:
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP)
sesuai dengan Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran untuk Praktek yang ke. 1,2 dan ke 3 dengan
alamat
1. Jl. Ratulangi No. 24 Kampung Jao Padang
2.
3.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
4. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang ditertibkan dan dilegasir asli
oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
5. Surat pernyataan mempunyai tempat prkatek, atau surat keterangan dari
sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
7. Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar

8. Surat Izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana

dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja (Khusus bagi dokter dan dokter
gigi yang bekerja di sarana pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan
kesehatan yang di tunjuk pemerintah/swasta)
9. Foto Copy KTP yang masih berlaku
Demikianlah atas perhatian ibu kami ucapkan terima kasih.
Padang,

13

November

2015
Pemohon

dr. Revida Ulfah