Anda di halaman 1dari 31

LAPORAN KASUS

TETANUS

Disusun oleh :
Yevi Nabila
2009730119

Dokter Pembimbing :
Dr. Susanto, Sp. S

STASE NEUROLOGI
RSUD CIANJUR
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2013

BAB I
PENDAHULUAN
Tetanus adalah suatu toksemia akut yang disebabkan oleh neurotoksin yang dihasilkan oleh
Clostridium tetani ditandai dengan spasme otot yang periodik dan berat.. Tetanus disebut juga
dengan "Seven day Disease ". Dan pada tahun 1890, diketemukan toksin seperti strichnine,
kemudian dikenal dengan tetanospasmin, yang diisolasi dari tanah anaerob yang mengandung
bakteri. lmunisasi dengan mengaktivasi derivat tersebut menghasilkan pencegahan dari
tetanus. (Nicalaier 1884, Behring dan Kitasato 1890 ).
Tetanus yang juga dikenal dengan lockjaw, merupakan penyakit yang disebakan oleh
tetanospasmin, yaitu sejenis neurotoksin yang diproduksi oleh Clostridium tetani yang
menginfeksi sistem urat saraf dan otot sehingga saraf dan otot menjadi kaku (rigid). Kitasato
merupakan orang pertama yang berhasil mengisolasi organisme dari korban manusia yang
terkena tetanus dan juga melaporkan bahwa toksinnya dapat dinetralisasi dengan antibodi
yang spesifik. Kata tetanus diambil dari bahasa Yunani yaitu tetanos dari teinein yang berarti
menegang. Penyakit ini adalah penyakit infeksi di saat spasme otot tonik dan hiperrefleksia
menyebabkan

trismus

(lockjaw),

spasme

otot

umum,

melengkungnya

punggung

(opistotonus), spasme glotal, kejang, dan paralisis pernapasan. Spora Clostridium tetani
biasanya masuk kedalam tubuh melalui luka pada kulit oleh karena terpotong , tertusuk
ataupun luka bakar serta pada infeksi tali pusat (Tetanus Neonatorum ).

Gambar : Spasme otot akibat masuknya toksin dari kuman Clostridium tetani

BAB II
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. D

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 44 tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Cianjur

Status

: Menikah

Agama

: Islam

Tanggal Masuk

: 2 September 2013

ANAMNESIS : Alloanamnesis (4 September 2013)


KELUHAN UTAMA :
Kejang
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Sejak 19 hari yang lalu, pasien mengalami kejang pada seluruh tubuh, kejang
dalam 1 hari sebanyak 2 kali, selama < 5 menit. Kejang berupa kaku diseluruh tubuh,
tanpa disertai dengan penurunan kesadaran baik saat ataupun sesudah terjadinya
kejang. Kejang dialami tiba-tiba, tanpa adanya rangsangan. Kejang semakin hari
semakin bertambah.
Keluhan kejang sebelumnya didahului dengan tidak bisa membuka mulut,
rahang seperti ditarik dan kaku pada leher, sejak 19 hari sebelumnya, keluhan tersebut
kemudian bertambah setiap harinya sampai kaku pada seluruh tubuh dan anggota
gerak.
Sebelum mengalami kejang, pasien terjatuh dari sepeda motor yang
mengakibatkan luka pada telapak tangan kanan pasien. Luka 3 cm.
Selama perjalanan penyakit, pasien mengalami panas badan yang hilang
timbul dan tidak terlalu tinggi. Keluar keringat disangkal, tidak dapat makan, masih
dapat minum perlahan dan sedikit, dan pegal pada seluruh tubuh. keluhan disertai
dengan sesak napas. Mual dan muntah disangkal. BAK dan BAB baik.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :


Riwayat kejang sebelumnya tidak ada. HT(-) DM(-)
RIWAYAT PENGOBATAN:
Pasien tidak mengetahui tentang riwayat imunisasi tetanus yang pernah dimilikinya.
RIWAYAT PENYAKIT ALERGI:
Riwayat alergi terhadap makanan, obat-obatan, debu dan cuaca disangkal.
I. STATUS GENERALIS
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda-tanda Vital :
- TD

: 120/80 mmHg

- Nadi

: 86 x/menit, reguler

- Pernapasan : 30 x/menit, reguler


- Suhu

: 38,70C

Kepala dan Leher :


Kepala
: Normocephal, wajah rhisus sardonikus (+)
Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Hidung
: Sekret (-), epistaksis (-/-), septum deviasi (-), pernapasan cuping
Telinga
Mulut

hidung (-)
: Bentuk normotia, secret (-)
: Trismus (+) 2 cm, bibir lembab (+), perioral cyanosis (-), lidah (sulit

Leher

dinilai)
: Kuduk kaku (+), pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)

Thoraks
-

Bentuk normochest

Pernapasan abdominothorakal

Punggung : Opistotonus (+)

Paru :
-

Inspeksi

: Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela

iga (-)
Palpasi
: Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler di kedua lapang paru, ronchi (-/-),
wheezing (-/-)

Jantung :
-

Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: Ictus Cordis terlihat di ICS V linea mid clavicula sinistra


: Teraba ictus cordis di ICS V linea mid clavicula sinistra
: Batas jantung kanan relative di ICS V linea parasternal dextra
Batas jantung kiri relative di ICS V linea mid clavicula sinistra
Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
- Inspeksi
- Palpasi
-

: abdomen datar,
: Spasme otot abdomen (+), nyeri epigastrium (-), turgor baik, hepar

dan lien sulit dinilai.


Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen
Auskultasi : bising usus normal

Ekstremitas
-

Superior

: Spastik, keadaan ekstensi pada kedua tangan , tonus meninggi,Akral

Inferior

hangat, CRT < 2 detik, Edema (-), sianosis (-)


: Spastik, keadaan ekstensi dan plantarfleksi, tonus meninggi,Akral
hangat, CRT < 2 detik, Edema (-), sianosis (-).

II. STATUS NEUROLOGIK


Keadaaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
GCS = 15 Eye (4), Verbal (5), Motorik (6)
III.

IV.

Rangsang Meningeal
- Kuduk kaku
- Lasegue sign
- Kernig sign
- Brudzinski I
- Brudzinski II
- Brudzinski III

: (+)
: terbatas / terbatas nyeri (+)
: terbatas / terbatas nyeri (+)
: (-)
: (-)
: (-)

SARAF KRANIAL
N.I (Olfaktorius) :

Daya Pembauan

N.II (Optikus)

Hidung Kanan

Hidung Kiri

Normosmia

Normosmia

Mata kanan

Mata kiri

Visus

Baik

Baik

Lapang Pandang

Normal

Normal

2:3

2:3

Funduskopi
a. Arteri : vena
b. Papil

Bentuk bulat, batas tegas, Bentuk bulat, batas tegas,


Edema (-) Warna Orange

Edema (-) Warna Orange

Mata kanan

Mata kiri

(-)

(-)

Bulat

Bulat

3 mm

3 mm

(+)

(+)

(+)

(+)

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Mata kanan

Mata kiri

(-)

(-)

Baik

Baik

N.III (Okulomotoris)
N.

Ptosis
Pupil
a. Bentuk
b. Diameter
c. Reflex Cahaya
Direk
Indirek

Gerak bola mata


a.
b.
c.
d.

Atas
Bawah
Medial
Medial atas

(Throklearis)

Posisi bola mata


Stabismus
divergen
Gerakan bola mata
Medial bawah

IV

N.V (Trigeminus)
Kanan

Kiri

Baik

Baik

Motorik
Mengunyah
Membuka Mulut

Trismus 2 cm

Sensibilitas
a. Cabang
oftalmikus
b. Cabang maksila
c. Cabang
mandibula

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

Mata kanan

Mata kiri

(-)

(-)

Baik

Baik

Reflex
a. Kornea
b. Bersin
c. Jaw Jerk

N. VI (Abdusens)

Posisi bola mata


Strabismus
konvergen

Gerakan bola mata


Lateral
N.VII (Facial)

Kanan

Kiri

(+)

(+)

(+)

(+)

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Kanan

Kiri

(+)

(+)

(+)

(+)

Tidak ada lateralisasi

Tidak ada lateralisasi

Normal

Normal

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Baik

Baik

Motorik
a. Mengangkat alis
b. Menyeringai
Sensorik
a. Daya kecap lidah
2/3 depan
b. Sekresi air mata

N.VIII (Vestibulokoklearis)

Pendengaran
a.
b.
c.
d.

Test bisik
Test Rinne
Test Weber
Test Swabach

Keseimbangan
a. Test Romberg

b. Test telunjukhidung

N.IX (Glosofaringeus) dan N.X (Vagus)

Arkus faring
a. Pasif
b. Gerakan aktif

Sulit dinilai
Sulit dinilai

Uvula di tengah
a. Pasif
b. Gerakan aktif

Sulit dinilai
Sulit dinilai

N.

XI

Reflex muntah
Sulit dinilai
Kanan
Kiri
Daya kecap lidah 1/3
Sulit dinilai
Memalingkan
kepala
Sulit dinilai
Sulit dinilai
belakang
Mengangkat bahu

Sulit dinilai

(Assesorius)

Sulit dinilai

N.XII (Hypoglosus)
Posisi lidah

Lidah ditengah

Papil lidah

Sulit dinilai

Atrofi otot lidah

Sulit dinilai

Fasikulasi lidah

Sulit dinilai

MOTORIK
Sikap

:
Eksitemitas atas

: Ekstensi pada kedua tangan

Ekstremitas bawah : Ekstensi dan plantar fleksi pada kedua kaki


Kekuatan

Tonus
Atropi

: Spastik

Spastik

Spastik

Spastik

Klonus
Kaki

: -/-

Patella

: -/-

SENSORIK
Nyeri : Ekstremitas Atas

: normoalgesia

Ekstremitas Bawah : normoalgesia


Raba : Ekstremitas Atas

: normostesia

Ekstremitas Bawah : normostesia


Suhu : Ekstremitas Atas

: thermonormostesia

Ekstremitas Bawah : thermonormostesia


REFLEKS FISIOLOGIS
Refleks bisep

: +/+

Refleks trisep

: sulit dinilai/sulit dinilai

Refleks brachioradialis : ++/++


Refleks patella

: +/+

Refleks achilles

: sulit dinilai/sulit dinilai

REFLEKS PATOLOGIS
Babinski

: -/-

Chaddock

: -/-

Oppenheim

: -/-

Gardon

: -/-

FUNGSI VEGETATIF
Miksi

: Baik

Defekasi

: Baik

FUNGSI LUHUR
Dilakukan pada tanggal 7 September 2013
Score MMSE : 25 Normal
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 28 Agustus 2013
Hb
Hematocrit
Eritrosit

16,4 g/dL
51 %
5,85 10^6/L

13,5-17,5 g/dL
42-52 %
4,7-6,1 10^6/L

Leukosit

8,5 10^3/L

4,8-10,8 10^3/L

Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW-SD
PDW
MPV
LYM %
MXD %
NEU %
LYM #
MXD #
NEU #
GDS
Natrium
Kalium
Kalsium ion

376 10^3/L
87,2 fL
28 pg
32,1 %
42,6 fL
16 fL
7,3 fL
20,7 %
4,1 %
74,6 %
1,76 10^3/L
0,35 10^3/L
6,34 10^3/L
108 mg/dL
146,5 mEq/L
4,7 mEq/L
0,93 mmol/L

150-450 10^3/L
80-94 fL
27-31 pg
33-37 %
10-15 fL
9-14 fL
8-12 fL
26-36 %
0-11 %
40-70 %
1,00-1,43 10^3/L
0-1,2 10^3/L
1,8-7,6 10^3/L
< 180 mg/dL
135-148 mEq/L
3,50-5,30 mEq/L
1,15-1,29 mmol/L

Tanggal 3 September 2013


GDP
Kolesterol total
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
Asam urat
URINE

108 mg%
206 mg/dL
117 U/L
43 U/L
64.2 mg%
0.9 mg%
5.70 mg%

70-100 mg%
< 200 mg/dL
< 40 U/L
< 42 U/L
10-50 mg%
0-1 mg%
3,4-7 mg%

Warna
Kejernihan
Berat jenis
pH
Nitrit
Protein urin
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Birilubin

Coklat
Jernih
1.025
5.0
Positive
25/+1 mg/dL
Normal
Negative
Normal
1/1+ mg/dL

Kuning
Jernih
1.013-1.030
4.6-8.0
Negative
Negative
Negative
Negative
Normal
Negative

Eritrosit
Leukosit
Leukosit
Eritrosit
Epitel
Kristal
Silinder
Lain lain

10/1+
25/1+ /L
4-5
1-2
0-2
Negative
Negative
Negative

Negative
Negative
1-4 /LPB
0-1 /LPB
Negative
Negative
Negative

VI. DIAGNOSA
Tetanus grade II (sedang)
VII.

DIAGNOSA BANDING
a. Meningitis bakterialis
b. Ensefalitis
c. Retropharyngeal abses
d. Tonsilitis berat

VIII. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG


Temuan laboratorium :
- Lekositosis ringan
- Trombosit sedikit meningkat
- Glukosa dan kalsium darah normal
- Cairan serebrospinal normal tetapi tekanan dapat meningkat
- Enzim otot serum mungkin meningkat
EKG dan EEG biasanya normal
Kultur anaerob dan pemeriksaan mikroskopis nanah yang diambil dari
luka dapat membantu, tetapi Clostridium tetani sulit tumbuh dan batang
gram positif berbentuk tongkat penabuh drum seringnya tidak ditemukan.
Kreatinin fosfokinase dapat meningkat karena aktivitas kejang (> 3U/ml)
IX. RENCANA TERAPI
- Rawat diruang Isolasi
- Debridement luka
- O2 2-3 L/mnt
- NGT
- IVFD RL
20gtt/mnt
- ATS
20.000 unit
- Metronidazole
3x500mg
- Cefotaxime 2x1 gram
- Diazepam
12 x 10 mg
- Paracetamol 3 x 500 mg (bila demam)

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad functionam

: Dubia ad bonam

XI. FOLLOW UP
Kamis (5/9/13)
Kesadaran : CM
TTV : TD = 110/70mmHg, N

Jumat (6/9/13)
Kesadaran : CM
TTV : TD = 110/70mmHg, N

Sabtu (7/9/13)
Kesadaran : CM
TTV : TD = 120/80mmHg, N

= 88x/m, t = 36,3 C, RR =

= 86x/m, t = 36,7 C, RR =

= 80x/m, t = 37 C, RR =

28 x/m
Keluhan : kejang (+), rhisus

20 x/m
Keluhan : kejang (-),rhisus

21x/m
Keluhan : kejang (-),rhisus

sardonikus (+), trismus 2 cm,

sardonikus (+), trismus 2 cm,

sardonikus (+), trismus 3 cm,

dispagia (+), kaku wajah dan

dispagia (+), kaku wajah dan

dispagia (-), kaku wajah dan

rahang (+), spasme abdomen

rahang (+), spasme abdomen

rahang (+), spasme abdomen

(+), opistotonus (+), nyeri

(+), opistotonus (+), nyeri

(+), opistotonus (+), nyeri

tulang punggung (+), sesak

tulang punggung (+)

tulang punggung (-), sesak

nafas berkurang
Status neurologis :
RM = KK (-) brudzinski 1 (-)

berkurang, sesak nafas

nafas (-)
Status neurologis :
RM = KK (-) brudzinski 1 (-)

lasegue dan kernig terbatas


kaku dan nyeri (+)
SO = pupil bulat, isokor,
refleks cahaya +/+, gerakan
bola mata baik
Motorik =
4 4
4 4
R. Veg/F. Luhur = baik
R. Fisiologis = btr (+/+) kpr
(+/+)
R. Patologis = Babinski (-/-)
chaddok (-/-)

berkurang
Status neurologis :
RM = KK (-) brudzinski 1 (-)
lasegue dan kernig terbatas
kaku (+) nyeri (-)
SO = pupil bulat, isokor,
refleks cahaya +/+, gerakan
bola mata baik
Motorik = 4 4
4 4
R. Veg/F. Luhur = baik
R. Fisiologis = btr (+/+) kpr
(+/+)
R. Patologis = Babinski (-/-)

lasegue dan kernig terbatas


kaku (+) nyeri (-)
SO = pupil bulat, isokor,
refleks cahaya +/+, gerakan
bola mata baik
Motorik =
4 4
4 4
R. Veg/F. Luhur = baik
R. Fisiologis = btr (+/+) kpr
(+/+)
R. Patologis = Babinski (-/-)
chaddok (-/-)

chaddok (-/-)
XII.

RESUME

Anamnesis
Seorang laki-laki 44 tahun, seorang wiraswasta datang ke RSUD Cianjur pada
tanggal 28 Agustus 2013 dengan :

KU : Kejang
RPS : keluhan kejang sejak 19 hari SMRS, Sejak 19 hari yang lalu, pasien
mengalami kejang pada seluruh tubuh, kejang dalam 1 hari sebanyak 10 kali, selama
< 5 menit. Kejang berupa kaku diseluruh tubuh, tanpa disertai dengan penurunan
kesadaran baik saat ataupun sesudah terjadinya kejang. Kejang dialami tiba-tiba, tanpa
adanya rangsangan. Kejang semakin hari semakin bertambah.
Keluhan kejang sebelumnya didahului dengan tidak bisa membuka mulut,
rahang seperti ditarik dan kaku pada leher, sejak 19 hari sebelumnya, keluhan tersebut
kemudian bertambah setiap harinya sampai kaku pada seluruh tubuh dan anggota
gerak.
Sebelum mengalami kejang, pasien terjatuh dari sepeda motor yang
mengakibatkan luka pada telapak tangan kanan pasien. Luka 3 cm.
Selama perjalanan penyakit, pasien mengalami panas badan yang hilang
timbul dan tidak terlalu tinggi, keluar keringat disangkal, tidak dapat makan, masih
dapat minum perlahan dan sedikit, dan pegal pada seluruh tubuh. keluhan disertai
dengan sesak napas. Mual dan muntah disangkal. BAK dan BAB baik.
RPD : Riwayat kejang sebelumnya tidak ada. HT(-) DM(-)
RIW. PENGOBATAN: Pasien tidak mengetahui tentang riwayat imunisasi
tetanus yang pernah dimilikinya.
RIW. PENYAKIT ALERGI:
Riwayat alergi terhadap makanan, obat-obatan, debu dan cuaca disangkal.
Pemeriksaan Fisik
Tanda-Tanda Vital
Denyut Nadi
TD
Pernafasan
Suhu

:
:
:
:
:

86 x/mnt, reguler, kuat angkat, isi cukup


120/80mmHg
30x/mnt. regular
38,7oC

Kepala dan Leher :


Kepala
: Normocephal, wajah rhisus sardonikus (+)
Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Hidung
: Sekret (-), epistaksis (-/-), septum deviasi (-), pernapasan cuping
Telinga
Mulut

hidung (-)
: Bentuk normotia, secret (-)
: Trismus (+) 2 cm, bibir lembab (+), perioral cyanosis (-), lidah (sulit

Leher

dinilai)
: Kuduk kaku (+), pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)

Thoraks
-

Bentuk normochest

Pernapasan abdominothorakal

Punggung : Opistotonus (+)

Paru :
-

Inspeksi

: Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela

iga (-)
Palpasi
: Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler di kedua lapang paru, ronchi (-/-),
wheezing (-/-)

Jantung :
-

Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: Ictus Cordis terlihat di ICS V linea mid clavicula sinistra


: Teraba ictus cordis di ICS V linea mid clavicula sinistra
: Batas jantung kanan relative di ICS V linea parasternal dextra
Batas jantung kiri relative di ICS V linea mid clavicula sinistra
Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
- Inspeksi
- Palpasi
-

: abdomen datar,
: Spasme otot abdomen (+), nyeri epigastrium (-), turgor baik, hepar

dan lien sulit dinilai.


Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen
Auskultasi : bising usus normal

Ekstremitas
-

Superior

: Spastik, keadaan ekstensi pada kedua tangan , tonus meninggi,Akral

Inferior

hangat, CRT < 2 detik, Edema (-), sianosis (-)


: Spastik, keadaan ekstensi dan plantarfleksi, tonus meninggi,Akral
hangat, CRT < 2 detik, Edema (-), sianosis (-).

XIII.

STATUS NEUROLOGIK
Keadaaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
GCS = 15 Eye (4), Verbal (5), Motorik (6)

XIV. Rangsang Meningeal


- Kuduk Kaku
- Lasegue sign
- Kernig sign
- Brudzinski I
- Brudzinski II
- Brudzinski III
XV.

SARAF KRANIAL

: (+)
: terbatas / terbatas nyeri (+)
: terbatas / terbatas nyeri (+)
: (-)
: (-)
: (-)

N.I (Olfaktorius) :
Hidung Kanan

Hidung Kiri

Normosmia

Normosmia

Daya Pembauan

N.II (Optikus)
Mata kanan

Mata kiri

Visus

Baik

Baik

Lapang Pandang

Normal

Normal

2:3

2:3

Funduskopi
c. Arteri : vena
d. Papil

Bentuk bulat, batas tegas, Bentuk bulat, batas tegas,


Edema (-) Warna Orange

Edema (-) Warna Orange

Mata kanan

Mata kiri

(-)

(-)

Bulat

Bulat

3 mm

3 mm

(+)

(+)

(+)

(+)

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

N.III (Okulomotoris)
N.

Ptosis
Pupil
d. Bentuk
e. Diameter
f. Reflex Cahaya
Direk
Indirek

Gerak bola mata


e.
f.
g.
h.

Atas
Bawah
Medial
Medial atas

(Throklearis)

IV

Mata kanan

Mata kiri

(-)

(-)

Baik

Baik

Kanan

Kiri

Baik

Baik

Posisi bola mata


Stabismus
divergen
Gerakan bola mata
Medial bawah
N.V (Trigeminus)

Motorik
Mengunyah
Membuka Mulut

Trismus 2 cm

Sensibilitas
d. Cabang
oftalmikus
e. Cabang maksila
f. Cabang
mandibula

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

Reflex
d. Kornea
e. Bersin
f. Jaw Jerk

N. VI (Abdusens)

Mata kanan

Mata kiri

(-)

(-)

Baik

Baik

Kanan

Kiri

(+)

(+)

(+)

(+)

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Posisi bola mata


Strabismus
konvergen

Gerakan bola mata


Lateral
N.VII (Facial)

Motorik
c. Mengangkat alis
d. Menyeringai
Sensorik
c. Daya kecap lidah
2/3 depan
d. Sekresi air mata

N.VIII (Vestibulokoklearis)

Kanan

Kiri

(+)

(+)

(+)

(+)

Tidak ada lateralisasi

Tidak ada lateralisasi

Normal

Normal

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Baik

Baik

Pendengaran
e.
f.
g.
h.

Test bisik
Test Rinne
Test Weber
Test Swabach

Keseimbangan
c. Test Romberg

d. Test telunjukhidung

N.IX (Glosofaringeus) dan N.X (Vagus)


Arkus faring
c. Pasif
d. Gerakan aktif

Sulit dinilai
Sulit dinilai

Uvula di tengah
c. Pasif
d. Gerakan aktif

Sulit dinilai
Sulit dinilai

Reflex muntah

Sulit dinilai

Daya kecap lidah 1/3

Sulit dinilai

belakang

N. XI (Assesorius)
Kanan

Kiri

Memalingkan kepala

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Mengangkat bahu

Sulit dinilai

Sulit dinilai

N.XII (Hypoglosus)
Posisi lidah

Lidah ditengah

Papil lidah

Sulit dinilai

Atrofi otot lidah

Sulit dinilai

Fasikulasi lidah

Sulit dinilai

MOTORIK
Sikap

:
Eksitemitas atas

: Ekstensi pada kedua tangan

Ekstremitas bawah : Ekstensi dan plantar fleksi pada kedua kaki


Kekuatan

Tonus
Atropi

: Spastik

Spastik

Spastik

Spastik

Klonus
Kaki

: -/-

Patella

: -/-

SENSORIK
Nyeri : Ekstremitas Atas

: normoalgesia

Ekstremitas Bawah : normoalgesia


Raba : Ekstremitas Atas

: normostesia

Ekstremitas Bawah : normostesia


Suhu : Ekstremitas Atas

: thermonormostesia

Ekstremitas Bawah : thermonormostesia


REFLEKS FISIOLOGIS
Refleks bisep

: +/+

Refleks trisep

: sulit dinilai/sulit dinilai

Refleks brachioradialis : ++/++


Refleks patella

: +/+

Refleks achilles

: sulit dinilai/sulit dinilai

REFLEKS PATOLOGIS
Babinski

: -/-

Chaddock

: -/-

Oppenheim

: -/-

Gardon

: -/-

FUNGSI VEGETATIF
Miksi

: Baik

Defekasi

: Baik

FUNGSI LUHUR
Dilakukan pada tanggal 7 September 2013
Score MMSE : 25 Normal

XVI.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 28 Agustus 2013
Hb
Hematocrit
Eritrosit

16,4 g/dL
51 %
5,85 10^6/L

13,5-17,5 g/dL
42-52 %
4,7-6,1 10^6/L

Leukosit

8,5 10^3/L

4,8-10,8 10^3/L

Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW-SD
PDW
MPV

376 10^3/L
87,2 fL
28 pg
32,1 %
42,6 fL
16 fL
7,3 fL

150-450 10^3/L
80-94 fL
27-31 pg
33-37 %
10-15 fL
9-14 fL
8-12 fL

LYM %
MXD %
NEU %
LYM #
MXD #
NEU #
GDS
Natrium
Kalium
Kalsium ion

20,7 %
4,1 %
74,6 %
1,76 10^3/L
0,35 10^3/L
6,34 10^3/L
108 mg/dL
146,5 mEq/L
4,7 mEq/L
0,93 mmol/L

26-36 %
0-11 %
40-70 %
1,00-1,43 10^3/L
0-1,2 10^3/L
1,8-7,6 10^3/L
< 180 mg/dL
135-148 mEq/L
3,50-5,30 mEq/L
1,15-1,29 mmol/L

Tanggal 3 September 2013


GDP
Kolesterol total
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
Asam urat

108 mg%
206 mg/dL
117 U/L
43 U/L
64.2 mg%
0.9 mg%
5.70 mg%

70-100 mg%
< 200 mg/dL
< 40 U/L
< 42 U/L
10-50 mg%
0-1 mg%
3,4-7 mg%

Coklat
Jernih
1.025
5.0
Positive
25/+1 mg/dL
Normal
Negative
Normal
1/1+ mg/dL
10/1+
25/1+ /L
4-5
1-2
0-2
Negative
Negative
Negative

Kuning
Jernih
1.013-1.030
4.6-8.0
Negative
Negative
Negative
Negative
Normal
Negative
Negative
Negative
1-4 /LPB
0-1 /LPB

URINE
Warna
Kejernihan
Berat jenis
pH
Nitrit
Protein urin
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Birilubin
Eritrosit
Leukosit
Leukosit
Eritrosit
Epitel
Kristal
Silinder
Lain - lain
XVII.

DIAGNOSA

Tetanus grade II (sedang)


XVIII. DIAGNOSA BANDING

Negative
Negative
Negative

a. Meningitis bakterialis
b. Ensefalitis
c. Retropharyngeal abses
d. Tonsilitis berat
XIX. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
Temuan laboratorium :
- Lekositosis ringan
- Trombosit sedikit meningkat
- Glukosa dan kalsium darah normal
- Cairan serebrospinal normal tetapi tekanan dapat meningkat
- Enzim otot serum mungkin meningkat
EKG dan EEG biasanya normal
Kultur anaerob dan pemeriksaan mikroskopis nanah yang diambil dari
luka dapat membantu, tetapi Clostridium tetani sulit tumbuh dan batang
gram positif berbentuk tongkat penabuh drum seringnya tidak ditemukan.
Kreatinin fosfokinase dapat meningkat karena aktivitas kejang (> 3U/ml)
XX. RENCANA TERAPI
- Rawat diruang Isolasi
- Debridement luka
- O2 2-3 L/menit
- NGT
- IVFD RL
20gtt/mnt
- ATS
20.000 unit
- Metronidazole
3x500mg
- Cefotaxime 2x1 gram
- Diazepam
12 x 10 mg
- Paracetamol 3x500 mg (bila demam)
XXI.

PROGNOSIS

Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad functionam

: Dubia ad bonam

XXII.

FOLLOW UP
5 September 2013

Subjective

6 September 2013

7 September 2013

- kejang (+) berkurang, - kejang (-),


- kejang (-) ,
- kaku (+) pada wajah, - kaku (+) pada wajah, - kaku (+) pada wajah,
rahang dan punggung.
rahang dan punggung.
rahang dan punggung.
- Nyeri
tulang - Nyeri tulang punggung - Nyeri tulang punggung

punggung (+)
(+) berkurang
(-)
- demam (-),
- demam (-),
- demam (-),
- sesak napas berkurang - sesak napas berkurang - sesak napas berkurang
- makan dan minum - makan dan minum - makan dan minum baik
- banyak slum (lender)
mulai membaik (bisa
susah pasien tidak
Objective

Assasement
Planning

mau dipasang NGT


Rhisus sardonikus (+)
Trismus (+) 2 cm
Kuduk kaku (+)
Opistotonus (+)
Perut papan (+)
Kejang (+)
Tanda-tanda

melalui mulut)
Rhisus sardonikus (+)
Trismus (+) 2 cm
Kuduk kaku (+)
Opistotonus (+)
Perut papan (+)
Kejang (+)
Tanda-tanda disotonom

Rhisus sardonikus (+)


Trismus (+) 3 cm
Kuduk kaku (+)
Opistotonus (+)
Perut papan (+)
Kejang (+)
Tanda-tanda disotonom

disotonom (+)
Tetanus Grade II

(+)
Tetanus Grade II

(+)
Tetanus Grade II

- Infus RL20 gtt/menit


- Metronidazole

- Infus RL20 gtt/menit


- Metronidazole

- Infus RL20 gtt/menit


- Metronidazole

3x500mg
3x500mg
- Cefotaxime 2x1 gr
- Cefotaxime 2x1 gr
- Diazepam 12 x 10 mg - Diazepam 12 x 10 mg

3x500mg
- Cefotaxime 2x1 gr
- Diazepam 12 x 10 mg
- Ambroxol 3x1
- OBH syr 3x15 ml

BAB III
ANALISA MASALAH
DAFTAR MASALAH
1. Mengapa pada pasien ini didiagnosis Tetanus grade II (sedang)?
2. Mengapa pada tetanus dapat terjadi kejang?
3. Bagaimana penatalaksanaan tetanus pada kasus?
PEMBAHASAN MASALAH
1. Mengapa pada pasien ini didiagnosis Tetanus grade II (ringan)?
Tetanus adalah penyakit yang ditandai dengan onset akut hypertonia, kontraksi otot
yang menyakitkan (biasanya dari otot-otot rahang dan leher), dan kejang otot umum tanpa
penyebab medis lainnya jelas.
Manifestasi klinis yang timbul pada tetanus :

Kejang bertambah berat selama 3 hari pertama, dan menetap selama 5 -7 hari.
Setelah 10 hari kejang mulai berkurang frekwensinya

Setelah 2 minggu kejang mulai hilang.


Biasanya didahului dengan ketegangaan otot terutama pada rahang dari leher.
Kemudian timbul kesukaran membuka mulut ( trismus, lockjaw ) karena spasme Otot

masetter.
Kejang otot berlanjut ke kaku kuduk ( opistotonus, nuchal rigidity )
Risus sardonicus karena spasme otot muka dengan gambaran alis tertarik keatas,

sudut mulut tertarik keluar dan ke bawah, bibir tertekan kuat.


Gambaran Umum yang khas berupa badan kaku dengan opistotonus, tungkai dengan

Eksistensi, lengan kaku dengan mengepal, biasanya kesadaran tetap baik.


Karena kontraksi otot yang sangat kuat, dapat terjadi asfiksia dan sianosis, retensi
urin, bahkan dapat terjadi fraktur collumna vertebralis ( pada anak )

Pada kasus :
Berdasarkan anamnesis didapatkan, pasien mengalami kejang yang diawali
dengan kekakuan akibat kontraksi otot berlebihan terutama dari otot rahang, wajah dan
leher, kemudian pasien mengalami kejang tanpa sebab lain yang jelas.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
Kesadaran
Kepala
-

: Compos Mentis ( GCS : 15 E4M6V5 )


:

Wajah rhisus sardonikus (-)


Trismus (+) 2-3 cm
Opistotonus (+)
Abdomen : Spasme otot abdomen (+)

Klasifikasi tetanus
Berdasarkan gambaran klinis yang telah dideskripsikan, maka tingkatan penyakit
tetanus dapat dibuat dalam suatu kriteria/derajat berat ringannya penyakit.
Menurut berat ringannya tetanus dibagi atas:
1. Tetanus ringan : Trismus > 3 cm, tidak disertai kejang umum walaupun dirangsang.
2. Tetanus sedang : trismus < 3 cm dan disertai kejang umum bila dirangsang.
3. Tetanus berat
: trismus < 1 cm dan disertai kejang umum yang spontan.

Cole dan Youngman (1969) membagi tetanus umum atas :


GRADE

DESKRIPSI

Grade I : Ringan

Masa inkubasi lebih dari 14 hari.


Period of onset > 6 hari

Ttrismus + tapi tidak berat


Sukar makan dan minum tetapi disfagi tidak ada
Lokalisasi kekakuan dekat dengan luka berupa spasme disekitar
luka dan kekakuan umum terjadi beberapa jam atau hari.
Grade II : Sedang

Masa inkubasi 10-14 hari


Period of onset 3 hari atau kurang
Trismus dan disfagi ada
Kekakuan umum terjadi dalam beberapa hari tetapi dispnoe dan
sianosis tidak ada

Grade III : berat

Masa inkubasi < 10 hari


Period of onset < 3 hari
Trismus dan disfagia berat
Kekakuan umum dan gangguan pernapasan asfiksia, ketakutan,
keringat banyak dan takikardia.

Sedangkan Patel dan Joag membagi penyakit tetanus ini dalam tingkatan dengan
berdasarkan gejala klinis yang dibaginya dalam 5 kriteria :
Kriteria 1 : rahang kaku, spasme terbatas, disfagia, dan kekakuan otot tulang belakang
Kriteria 2 : spasme saja tanpa melihat frekuensi dan derajatnya
Kriteria 3 : inkubasi antara 7 hari atau kurang
Kriteria 4 : waktu onset adalah 48 jam atau kurang
Kriteria 5 : kenaikan suhu rektal sampai 100 0 farenheit dan aksila sampai 990 farenheit
Dengan berdasarkan 5 kriteria di atas, maka dibuatlah tingkatan penyakit tetanus sebagai
berikut :
Tingkat I

: Ringan, minimal 1 kriteria ( K1 / K2 ) mortalitas 0 %

Tingkat II : Sedang, minimal 2 kriteria ( K1& K2) dengan masa inkubasi > 7 hari dan
onset > 2 hari, moirtalitas 10 %
Tingkat III : Berat, minimal 3 kriteria dengan masa inkubasi < 7 hari dan onset < 2 hari,
mortalitas 32%
Tingkat IV : Sangat berat, minimal ada 4 kriteria dengan mortalitas 60%
Tingat V : Biasanya mortalitas 84 % dengan 5 kriteria, termasuk di dalamnya adalah
tetanus neonatorum maupun puerpurium
Pada kasus :
Berdasarkan anamnesis dan perjalanan penyakit pada pasien, didapatkan :

1)
2)
3)
4)

masa inkubasi 17 hari ( > 14 hari)


period of onset 3 hari.
kekakuan disertai dengan trismus, kesulitan menelan
kekakuan yang semakin lama semakin berlanjut berlangsung dalam beberapa hari,

namun tidak disertai dengan sesak napas dan sianosis.


Menurut klasifikasi Patel dan Joag pada pasien dikategorikan dalam Tetanus tingkat 2 yaitu :
Sedang, minimal 2 kriteria (spasme saja tanpa melihat frekuensi dan derajatnya dan inkubasi
antara 7 hari atau kurang ) dengan masa inkubasi lebih dari 7 hari dan onset lebih dari 2 hari,
mortalitas 10 %.
2. Mengapa pada tetanus dapat terjadi kejang?
Pada keadaan anaerobik, spora bakteri ini akan bergerminasi menjadi sel vegetatif
bila dalam lingkungan yang anaerob, dengan tekanan oksigen jaringan yang rendah.
Selanjutnya, toksin akan diproduksi dan menyebar ke seluruh bagian tubuh melalui
peredaran darah dan sistem limpa. Toksin tersebut akan beraktivitas pada tempat-tempat
tertentu seperti pusat sistem saraf termasuk otak. Gejala klinis timbul sebagai dampak
eksotoksin pada sinaps ganglion spinal dan neuromuscular junction

serta syaraf

autonom. Toksin dari tempat luka menyebar ke motor endplate dan setelah masuk lewat
ganglioside dijalarkan secara intraaxonal ke dalam sel saraf tepi, kemudian ke kornu
anterior sumsum tulang belakang. Akhirnya menyebar ke SSP.
Gejala klinis yang ditimbulkan dari eksotoksin terhadap susunan saraf tepi dan
pusat tersebut adalah dengan memblok pelepasan dari neurotransmiter sehingga terjadi
kontraksi otot yang tidak terkontrol/ eksitasi terus menerus dan spasme. Neuron ini
menjadi tidak mampu untuk melepaskan neurotransmitter. Neuron, yang melepaskan
gamma aminobutyric acid (GABA) dan glisin, neurotransmitter inhibitor utama, sangat
sensitif terhadap tetanospasmin, menyebabkan kegagalan penghambatan refleks respon
motorik terhadap rangsangan sensoris.
Kekakuan mulai pada tempat masuknya kuman atau pada otot masseter (trismus),
pada saat toxin masuk ke sumsum tulang belakang terjadi kekakuan yang berat, pada
extremitas, otot-otot bergari pada dada, perut dan mulai timbul kejang. Bilamana toksin
mencapai korteks serebri, menderita akan mulai mengalami kejang umum yang spontan.
Karakteristik dari spasme tetani ialah menyebabkan kontraksi umum kejang otot agonis
dan antagonis. Racun atau neurotoksin ini pertama kali menyerang saraf tepi terpendek
yang berasal dari system saraf kranial, dengan gejala awal distorsi wajah dan punggung
serta kekakuan dari otot leher.

Tetanospasmin pada system saraf otonom juga berpengaruh, sehingga terjadi


gangguan pernapasan, metabolism, hemodinamika, hormonal, saluran cerna, saluran
kemih, dan neuromuscular. Spasme larynx, hipertensi, gangguan irama janjung,
hiperflexi, hyperhidrosis merupakan penyulit akibat gangguan saraf ototnom, yang dulu
jarang karena penderita sudah meninggal sebelum gejala timbul. Dengan penggunaan
diazepam dosis tinggi dan pernapasan mekanik, kejang dapat diatasi namun gangguan
saraf otonom harus dikenali dan dikelola dengan teliti.
Tetanospasmin adalah toksin yang menyebabkan spasme,bekerja pada beberapa level
dari susunan syaraf pusat, dengan cara :
a. Tobin menghalangi neuromuscular transmission dengan cara menghambat pelepasan
acethyl-choline dari terminal nerve di otot.
b. Kharekteristik spasme dari tetanus ( seperti strichmine ) terjadi karena toksin
mengganggu fungsi dari refleks synaptik di spinal cord.
c. Kejang pada tetanus, mungkin disebabkan pengikatan dari toksin oleh cerebral

ganglioside.
Beberapa penderita mengalami gangguan dari Autonomik Nervous System
(ANS) dengan gejala : berkeringat, hipertensi yang fluktuasi, periodisiti takikhardia,
aritmia jantung, peninggian cathecholamine dalam urine. Kerja dari tetanospamin analog
dengan strychninee, dimana ia mengintervensi fungsi dari arcus refleks yaitu dengan cara
menekan neuron spinal dan menginhibisi terhadap batang otak.
Timbulnya kegagalan mekanisme inhibisi yang normal, yang menyebabkan
meningkatnya aktifitas dari neuron Yang mensarafi otot masetter sehingga terjadi
trismus. Oleh karena otot masetter adalah otot yang paling sensitif terhadap toksin
tetanus tersebut. Stimuli terhadap afferen tidak hanya menimbulkan kontraksi yangkuat,
tetapi juga dihilangkannya kontraksi agonis dan antagonis sehingga timbul spasme otot
yang khas .
Ada dua hipotesis tentang cara bekerjanya toksin, yaitu:
1. Toksin diabsorbsi pada ujung syaraf motorik dari melalui sumbu silindrik dibawa
kekornu anterior susunan syaraf pusat
2. Toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk kedalam sirkulasi darah arteri
kemudian masuk kedalam susunan syaraf pusat.
3. Bagaimana penatalaksanaan tetanus pada kasus?
PENATALAKSANAAN
Umum

Tujuan terapi ini berupa mengeliminasi kuman tetani, menetralisirkan peredaran


toksin, mencegah spasme otot dan memberikan bantuan pemafasan sampai pulih. Dan tujuan
tersebut dapat diperinci sbb :
1. Merawat dan membersihkan luka sebaik-baiknya, berupa:
- Membersihkan luka, irigasi luka, debridement luka (eksisi jaringan nekrotik),
membuang benda asing dalam luka serta kompres dengan H202 ,dalam hal ini
penata laksanaan, terhadap luka tersebut dilakukan 1 -2 jam setelah ATS dan
pemberian Antibiotika. Sekitar luka disuntik ATS.
2. Diet cukup kalori dan protein, bentuk makanan tergantung kemampuan membuka
mulut dan menelan. Bila ada trismus, makanan dapat diberikan personde atau
parenteral.
3. Isolasi untuk menghindari rangsang luar seperti suara dan tindakan terhadap penderita
4. Oksigen, pernafasan buatan dan trachcostomi bila perlu.
5. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit.
Antitoksin
Antitoksin dapat digunakan Human tetanus Immunoglobulin (TIG) dengan dosis
3000-6000 U, satu kali pemberian saja, secara IM tidak boleh diberikan secara intravena
karena TIG mengandung "anti complementary aggregates of globulin ", yang mana ini dapat
mencetuskan reaksi allergi yang serius. Bila TIG tidak ada, dianjurkan untuk menggunakan
tetanus antitoksin, yang berawal dari hewan, dengan dosis 40.000 U, dengan cara
pemberiannya adalah :
-

20.000 U dari antitoksin dimasukkan kedalam 200 cc cairan NaC1 fisiologis dan
diberikan secara intravena, pemberian harus sudah diselesaikan dalam waktu 30-45
menit. Setengah dosis yang tersisa (20.000 U) diberikan secara IM pada daerah pada
sebelah luar

Antibiotika
Diberikan parenteral Peniciline 1,2juta unit / hari selama 10 hari, IM. Sedangkan
tetanus pada anak dapat diberikan Peniciline dosis 50.000 Unit / KgBB/ 12 jam secafa IM
diberikan selama 7-10 hari. Bila sensitif terhadap peniciline, obat dapat diganti dengan
preparat lain seperti tetrasiklin dosis 30-40 mg/kgBB/ 24 jam, tetapi dosis tidak melebihi 2
gram dan diberikan dalam dosis terbagi (4 dosis). Bila tersedia Peniciline intravena, dapat
digunakan dengan dosis 200.000 unit /kgBB/ 24 jam, dibagi 6 dosis selama 10 hari.

Antibiotika ini hanya bertujuan membunuh bentuk vegetatif dari C.tetani, bukan
untuk toksin yang dihasilkannya. Bila dijumpai adanya komplikasi pemberian antibiotika
broad spektrum dapat dilakukan. Pada penderita alergi penisilin, dapat diberikan :

Tertasiklin : 30-50 mg/kgbb/hari dalam 4 dosis


Eritromisin : 50 mg/kgbb/hari dalam 4 dosis, selama 10 hari.
Metronidazole loading dose 15 mg/KgBB/jam selanjutnya 7,5 mg/KgBB tiap 6 jam

Tetanus Toksoid
Pemberian TetanusToksoid (TT) yang pertama,dilakukan bersamaan dengan
pemberian antitoksin tetapi pada sisi yang berbeda dengan alat suntik yang berbeda.
Pemberian dilakukan secara I.M. Pemberian TT harus dilanjutkan sampai imunisasi dasar
terhadap tetanus selesai.
Antikonvulsan
Tabel 5 : JENIS ANTIKONVULSAN
___________________________________________________________
Jenis Obat

Dosis

Efek Samping

________________________________________________________
Diazepam

0,5 1,0 mg/kg Berat badan / 4 jam

Stupor, Koma

Meprobamat 300 400 mg/ 4 jam (IM)

Tidak Ada

Klorpromasin 25 75 mg/ 4 jam (IM)

Hipotensi

Fenobarbital 50 100 mg/ 4 jam (IM)

Depressi pernafasan

________________________________________________________
Obat yang lazim digunakan ialah :
-

Diazepam. Bila penderita datang dalam keadaan kejang maka diberikan dosis 0,5
mg/kgbb/kali i.v. perlahan-lahan dengan dosis optimum 10mg/kali diulang setiap
kali kejang. Kemudian diikuti pemberian diazepam peroral- (sonde lambung)

dengan dosis 0,5/kgbb/kali sehari diberikan 6 kali.


Dosis maksimal diazepam 240mg/hari. Bila masih kejang (tetanus yang sangat
berat), harus dilanjutkan dengan bantuan ventilasi mekanik, dosis diazepam dapat
di tingkatkan sampai 480mg/hari dengan bantuan ventilasi mekanik, dengan atau
tenpa kurarisasi. Dapat pula dipertimbangkan penggunaan magnesium sulfat, dila

ada gangguan saraf otonom.


Fenobarbital. Dosis awal : 1 tahun 50 mg i.m.; 1 tahun 75 mg i.m. Dilanjutkan
dengan dosis oral 5-9 mg/kgbb/hari dibagi dalam 3 dosis.

Largactil. Dosis yang dianjurkan 4 mg/kgbb/hari dibagi dalam 6 dosis.

Pada kasus :
-

Rawat diruang Isolasi


Debridement luka
ATS
20.000 unit Antitoksin
Metronidazole
3x500mg dan cefotamie 2x1 gr Antibiotik
Diazepam
12 x 10 mg Antikonvulsan
DAFTAR PUSTAKA

Hendarwanto. llmu Penyakit Dalam, jilid 1, Balai Penerbit FK UI, Jakarta: 2001,
49- 51.
Mardjono, mahar. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat, Jakarta:2004. 322.
http://emedicine.medscape.com/article/786414-overview
http://www.pediatrik.com/isi03.php?
page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=07110prmh279.htm