Perihal

Lampiran

Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

:
:

1 (Satu) Berkas
Kepada Yth,
Direktur Utama Rumah Sakit
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis sebagai staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Pemohon

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur
tindakan medis di Rumah Sakit ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan

dan

keselamatan

pasien

dengan

kemampuan

bersikap

secara

bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral
yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama

Kualifikasi
Kewenangan
melakukan

:
prosedur

diagnosis,

yang

pemeriksaan

diberikan

termasuk

penunjang,

inti

pelayanan

penatalaksanaan

dan

yaitu
terapi

konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit dalam bidang spesialisasi

..dengn rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NO
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

KOMPETENSI KLINIK

DIMINTA

DISETUJUI
M
DS

DITOLAK
TA
TK

KET

NO

PROSEDUR TINDAKAN

DIMINTA

DISETUJUI
M
DS

DITOLAK
TA
TK

KET

2
3
4
5
6
7
8
9
10
KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan
darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Pemohon

..........................................

Nomor
Lampiran
Perihal

:
: 1( satu) berkas
: Rekomendasi Surat Penugasan Klinis
Dengan Rincian Kewenangan Klinis

...........................20..
Kepada Yth.
Direktur RS. ......
di Tempat

Dengan Hormat,
Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit No.
tanggal.tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RS ......, setelah
melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis
merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan
Klinis atas;
Nama
: dr.
Keahlian
: SPESIALISASI
.
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis
yang terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RS. ......,
............................................