SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI

: Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu

ALAMAT INSTANSI

: Jl. Kol. Wahid Udin Lk. I Kel. Kayuara Kec. Sekayu Kab. MUBA
Telp. 0714 321855

I. DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap

: Ns. Efriena Masda Kartianah, S.Kep

2. NIP

: 19850421 201001 2 023

3. Nomor Karpeg

: Q 018769

4. Pangkat/Golongan

: Penata Muda Tk.1/III.b

5. TMT Golongan

: 1 Oktober 2013

6. Tempat/Tanggal Lahir

: Palembang, 21 April 1985

7. Jenis Kelamin

: Perempuan

8. Agama

: Islam

9. Alamat Lengkap

: Komp. Griya Randik Blok. B 3 No. 19 Kel. Kayuara Kec. Sekayu

10. Jabatan

: Staf Keperawatan

11. Jumlah Keluarga

: 3 orang

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu )
saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Sekayu, 25 Agustus 2016

Mengetahui/mengesahkan
An. Direktur RSUD Sekayu
Kasubbag Adm & Umum

Pegawai yang bersangkutan

Hj. Solehatun Robiah, SKM

NIP. 19730315 199703 2 002

Ns. Efriena Masda Kartianah, S.Kep

NIP. 19850421 201001 2 023

NO.

NAMA SUAMI

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

NIP/NIK

1.

AGUS MELAZ, S.T

PALEMBANG

23 AGUSTUS 1979

19850421 201001 2 023

ANAK ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai Anak Anak Seperti Dalam Daftar Dibawah Ini, Yaitu :
Anak kandung ( ak ), anak tiri ( at ), anak angkat ( aa ), yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji
Anak kandung ( ak ), anak tiri ( at ), anak angkat ( aa ), yang masih menjadi tanggungan tetapi
tidak masuk daftar gaji.

NO
.

NAMA ANAK

M. ALFIN RAASYID
ARSYADA

TEMPAT
LAHIR

TANGGAL
LAHIR

STATUS
ANAK

NAMA
IBU/BAPAK

JENIS
KELAMIN

SEKAYU

21
NOVEMBER
2012

ANAK
KANDUNG

EFRIENA
MASDA K /
AGUS
MELAS

LAKI - LAKI

KA