Anda di halaman 1dari 11

STATUS PASIEN BEDAH RSUD DR.

SOESELO SLAWI
I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Toipah

Umur

: 47 tahun

Alamat

: Kedungwungul RT 06, RW 01 Jatinegara, Tegal, Jawa Tengah

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status pernikahan

: Menikah

Pendidikan terakhir : Sekolah Dasar


Pekerjaan

: Pedagang tempe

Jaminan

: Jamkesmas

Agama

: Islam

Nomor RM

: 333555

Tanggal Masuk RS : 26 November 2013


Ruang perawatan

II.

: Bougenvile kelas III

ANAMNNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 28 November 2013 di bangsal Bougenvile RSUD
Dr. Soeselo Slawi pukul 14.30 WIB

A.

Keluhan Utama:
Benjolan yang semakin membesar di payudara kiri sejak 8 bulan sebelum
masuk rumah sakit (SMRS).

B.

Keluhan Tambahan:
Nyeri yang semakin bertambah di daerah benjolan sejak 8 bulan SMRS.

C.

Riwayat Penyakit Sekarang:


Wanita, 47 tahun datang ke RSUD Soeselo Slawi dengan keluhan benjolan
di payudara sebelah kiri sejak 8 bulan SMRS. Benjolan hanya dirasakan di daerah
payudara kiri saja di bagian bawah dan berjumlah 1 buah. Benjolan dirasakan
semakin membesar dari saat awal pasien sadar akan adanya benjolan. Awalnya
benjolan berukuran dan sekarang kira kira 1 ruas jari kelingking pasien dan
sekarang sudah seukuran telur ayam kampung. Pasien mengaku benjolan teraba
keras dan dapat digerakkan. Benjolan terkadang dirasakan nyeri, rasa nyeri ini
muncul secara tiba-tiba, tidak dipenguruhi oleh aktifitas, serta tidak menjalar.
Tetapi terkadang saat batuk pasien merasakan nyeri lebih sakit. Nyeri yang
dirasakan adalah nyeri yang nyut-nyutan seperti dicubit-cubit. Semakin benjolan
membesar rasa nyeri juga semakin bertambah. Pasien tidak merasakan adanya
perubahan warna kulit di sekitar benjolan atau putting payudara kiri dan tidak ada
luka ataupun kulit jeruk.

Pasien mengatakan bahwa putting payudara tidak

tertarik ke dalam dan tidak pernah ada secret yang keluar dari payudara selama
ini.
Pasien menyangkal adanya demam dan penurunan berat badan yang
drastis semenjak munculnya benjolan. Rasa lelah, pegal-pegal pada tulang juga
disangkal pasien semenjak muncul benjolan. Rasa pusing atau batuk-batuk juga
disangkal.

D.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien mengaku belum pernah mengalami hal seperti sebelmnya. Pasien
juga tidak memiliki penyakit tekanan darah tinggi, diabetes mellitus, atau pun
asma. Pasien juga menyangkal pernah ada riwayat trauma khususnya dibagian
dada dan pasien juga menyangkal pernah ada riwayat operasi.

E.

Riwayat Penyakit Keluarga


Pasien mengaku di keluarganya tidak ada anggota keluarga yang
mengalami hal yang sama dan tidak ada yang memiliki penyakit tekanan darah
tinggi, diabetes mellitus, asma ataupun keganasan.

F.

Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku sebelumnya pernah berobat ke bidan di daerah rumahnya
dan mendapat obat yang tidak ingat apa namanya tetapi pasien mengaku bahwa
setiap kali meminum obat badannya terasa sakit sehingga pasien tidak
melanjutkan pengobatannya. Pengobatan dilakukan tepat sebelum pasien rawat
inap di RSUD Soeselo Slawi. Pasien juga menyangkal pernah berobat ke
pengobatan alternatif.

G.

Riwayat Obstetri dan Ginekologi


Pasien haid pertama kali saat usia 17 tahun,siklus haid teratur serta tidak
ada keluhan lain yang menyertai saat haid terjadi. Pasien mengaku biasanya haid
berlangusng selam 3-4 hari. Pasien sekarang sudah mengalami menopause, haid
terakhir pasien 8 tahun yang lalu yaitu saat pasien berusia 39 tahun. Pasien
memiliki 2 orang anak yaitu laki-laki 27 tahun dan perempuan 20 tahun. Pasien
memberikan ASI kepada anak-anaknya. Dahulu pasien pernah menggunakan KB
yaitu KB suntik.

H.

Riwayat Kebiasaan, Sosial Ekonomi, dan Lingkungan


Pasien tidak merokok maupun tidak mengkonsumsi alkohol. Pasien sehari
hari kegiatannya mengurus rumah, memasak tempe untuk dijual dan membantu
kegiatan yang ada di daerahnya.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
A.

Status Generalis
1.

Kesan sakit
Kesadaran
Kesan gizi

2.
PEMERIKSAA

KEADAAN UMUM

Tampak sakit ringan


Composmentis
Gizi cukup

TANDA VITAL DAN ANTROPOMETRI

NILAI

HASIL PASIEN
3

N
Suhu
Nadi
Tekanan darah
Nafas
Berat badan
Tinggi badan
BMI

NORMAL
36,5o - 37,2o C
60-100 x/mnt
120/80 mmHg
16-20 x/mnt
18,5-22,9

36oC
80 x/mnt, reguler, isi cukup
110/70 mmHg normal
20x/mnt normal
52 kg
155 cm
21,64 normal

3.
PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER
Ukuran normosefali, rambut berwarna hitam, lebat, tidak kering, tidak mudah

Kepala

dicabut
Tidak ikterik, tidak pucat, tidak sianosis
Edema palpebra -/-, ptosis -/-

Wajah
Mata

Konjungtiva warna pink, tidak anemis, sklera tidak ikterik, iris warna hitam,
pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+, gerak
bola mata normal ke segala arah
Telinga sepasang, normotia, nyeri tekan dan tarik -/-, liang telinga lapang,

Telinga

tidak ada serumen, darah, maupun sekret, tidak hiperemis, dan membrana
timpani tidak tampak dengan jelas
Bentuk hidung normal, liang lapang dan sama besar, tidak hiperemis, tidak

Hidung
Mulut

ada sekret dan darah


dan Bibir bentuk normal, warna merah muda, tidak pucat, tidak kering

Tenggorokan
Leher

Oral hygiene cukup baik, gigi berjumlah 32 buah, mukosa mulut licin, uvula

ditengah, tonsil T1-T1


dan Bentuk dan ukuran normal, Tidak ada pembesaran KGB, trakea di tengah

KGB

4.
PEMERIKSAAN THORAX
Inspeksi thorax Bentuk thorax normal, simetris, gerakan dada pasien simetris kiri-kanan,
Palpasi thorax

tidak ada hemithorax yang tertinggal, tipe pernapasan thorakoabdominal


Pergerakan dada saat saat bernapas simetris kiri kanan, tidak ada
hemithorak yang tertinggal
Vocal fremitus sama kuat kiri dan kanan
Ictus cordis didapatkan setinggi ICS V 1 cm medial garis midklavikularis

kiri
Tidak teraba adanya thrill pada keempat area katup jantung
Kedua lapang paru didapatkan suara sonor

Perkusi thorax

Batas paru dan hepar setinggi ICS V garis midklavikularis kanan dengan
suara redup dan peranjakan + 2 jari pemeriksa
Batas paru dan jantung kanan setinggi ICS III V garis sternalis kanan
dengan suara redup
Batas paru dan lambung setinggi ICS VIII garis aksilaris anterior kiri
dengan suara timpani
Batas paru dan jantung kiri setinggi ICS V 1 cm medial garis
midklavikularis kiri dengan suara redup
Batas jantung atas setinggi ICS III garis parasternalis kiri dengan suara
redup
Auskultasi paru Pada auskultasi di lapang paru kiri-kanan baik dari dada maupun
dan jantung

punggung suara napas vesikuler. Tidak didapatkan suara napas tambahan


baik wheezing maupun ronki.
Pada hasil auskultasi jantung irama teratur, bunyi jantung I dan II pada
keempat katup jantung normal, BJ I lebih terdengar keras pada mitral dan
trikuspid, BJ II lebih terdengar keras pada aorta dan pulmonal, tidak ada
spliting maupun suara jantung tambahan baik itu ejection sound, sistolik
clik, opening snap, BJ III maupun BJ IV, dan tidak didapatkan adanya
bising jantung.

5.

PEMERIKSAAN ABDOMEN

Inspeksi

Bentuk abdomen normal, buncit, tidak cekung, tidak ada sagging of the

abdomen

flanks, dilatasi pembuluh darah (-)


Umbilikus normal, tidak menonjol, tidak ada smiling umbilikus maupun
hernia umbilikalis

Auskultasi

Tidak tampak adanya gerak peristaltik usus


Bising usus pasien (+) normal

abdomen
Perkusi abdomen

Tidak terdengar arterial bruit maupun venous hum.


Pada keempat kuadran abdomen didapatkan suara timpani.
5

Palpasi abdomen

Shifting dullness (-)


Dinding abdomen supel, tidak teraba massa, defense muscular (-),
rigiditas (-), turgor kulit baik
Nyeri tekan (-) di seluruh lapang abdomen
Hepar dan lien tidak teraba
Tidak teraba pembesaran vesica fellea dan murphy sign (-)
Tidak teraba massa bulat / ballotemen (-)
Tidak terasa adanya getaran cairan / undulasi (-)

6.
Ekstremitas atas

PEMERIKSAAN EKSTREMITAS DAN KULIT

Bentuk normal, simetris, tidak ada deformitas, proporsional terhadap


tubuh.
Suhu teraba hangat, kelembaban baik dan tidak nyeri, oedema (-), tidak
ada atrofi otot, kekuatan otot baik, tidak ada rigiditas, tremor (-), CRT <

Ekstremitas

2 detik, ROM normal tidak ada hambatan


Bentuk normal, simetris, tidak ada deformitas, proporsional terhadap

bawah

tubuh.
Suhu teraba hangat, kelembaban baik dan tidak nyeri, oedema (-), tidak
ada atrofi otot, kekuatan otot baik, tidak ada rigiditas, CRT < 2 detik,
ROM normal tidak ada hambatan
Kulit sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak tampak

Kulit

efloresensi yang bermakna.

B.

Status Lokalis
1.

Inspeksi

Payudara kiri tampak lebih besar dibandingkan dengan payudara kanan


serta tidak simetris. Tidak ada kelainan warna kulit, tidak ada kulit jeruk atapun
peau de orange, tidak ada dimpling, dan tidak ulkus di kedua payudara. Puting
didapatkan simetris, tidak ada retaksi puting, dan tidak ada sekret yang kaluar dari
kedua puting.

2.

Palpasi

Teraba massa di kuadran lateral bawah payudara dengan diameter 7 cm di


payudara kiri. Benjolan teraba padat dan cukup keras, permukaan tidak rata,
benjolan dapat digerakkan dari dasarnya serta tidak didapatkan nyeri tekan. Suhu
teraba sama dengan sekitarnya dan dengan payudara. Tidak ada sekret yang keluar
dari puting saat dilakukan pemencetan. Tidak teraba pembesaran kelenjar getah
bening baik di region axilla ataupun supraklavikula.

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A.

Pemeriksaan Laboratorium

Bangsal / Poli

: Poli Bedah Jamkesmas

Tanggal Order

: 04 11 13; pk. 11:55

Tanggal Terima

: 04 11 13; pk. 11:56

Tanggal Pelaporan: 04 11 13; pk. 13:14


Pasien

: Toipah

Alamat

: Kedung Wungu

Umur

: 47 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Nomor RM

: 333555

Nomor Laborat

: 13044442

PEMERIKSAAN HEMATOLOGI
Paket Darah Rutin
Pemeriksaan
Hasil
Leukosit
7,4
Eritrosit
4,5
Hemoglobin
14,2
Hematokrit
41
Trombosit
349
Diff Count

Eosinofil
Basofil
Netrofil
Limfosit
Monosit

APTT Test
PT Test
Golongan Darah
Rhesus Factor
Paket Kimia Lengkap
Gula Darah Sewaktu
Ureum
Creatinin
Cholesterol Total
Trigliserida
Bilirubin Total
Bilirubin Direk
Bilirubin Indirek
Total Protein
Albumin
Globulin
SGOT
SGPT
Sero Imunologi
HbsAg

Nilai Rujukan
3,6 11,0
3,80 5,20
11,7 15,5
35 47
150 - 400

Nilai Satuan
10^3/ul
10^6/ul
g/dL
%
10^3/ul

0,50

2,00 4,00

0,40

01

66,40

50 70

28

25 40

4,70

2-8

33,7
10,9
AB
Positive

25,5 42,1
9,7 13, 1

detik
detik

140
39,1
0,87
224
79
0,90
0,20
0,70
8,32
3,90
4,42
18
15

75-140
17,1 42,8
0,40 1,00
150 - 200
35 150
0,20 1,30
0,1 0,3
0 0.75
6,7-8,2
3,8 -5,3
1,3 3,1
13 - 33
6,0 30, 0

mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl

Non reaktif

Non reaktif

g/dl
g/dl
mg/dl
U/L
U/L

V.

RESUME
Ny. T, 47 tahun datang dengan keluhan benjolan di payudara kiri yang
semakin membesar sejak 8 bulan SMRS. Benjolan terletak di bagian bawah samping luar
payudara kiri berjumlah 1 buah. Dahulu bejonan teraba kira kira sebesar 1 ruas jari
kelongking pasien dan sekarang kira-kira sekuran dengan telur ayam kampong. Teraba
keras dan dapat digerakkan. Keluhan diikuti dengan rasa nyeri yang semakin bertambah
seiring dengan ukuran benjolan yang semakin membesar. Nyeri seperti dicubit-cubit di
daerah benjolan saja, muncul tiba tiba, dirasakan lebih sakit saat batuk.
Pernah berobar ke bidan di dekat rumahnya lalau diberikan obat dan setiap
setelah meminum obat pasien merasakan sakit sehingga tidak meminum obat kembali.
Pasien pertama kali haid usia 17 tahun, siklus hadi teratur, haid terjadi 3= 4 hari. Pasien
menopause sejak 8 tahun lalu ( saat pasien umur 39 tahun). Pasien memiliki 2 orang anak
laki-laki (27 tahun) dan perempuan (20 tahun). Dahulu pasien menggunakn KB berupa
suntikkan.
Pada pemeiksaan lokalis, inspeksi didapatkan payuara kiri lebih besar serta
tidak simetris dengan payudara sebelah kanan. Pada palpasi, terba masaa di kuadran
lateral bawah payudara kiri dengan diameter 7cm, teraba padat dan cukup keras,
permukaan tidak rata, benjolan dapat digerakkan dari dasarnya.

VI.

DIAGNOSA KERJA
Tumor Mammae Sinistra curiga ganas T3 N0 M0

VII. DIAGNOSA BANDING : Tumor Mammae Sinistra curiga jinak


a)

Fibrokisitik

b)

Mastitis TBC

c)

Abses Mammae

d)

Nekosis Lemak

e)

FAM

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN

IX.

1.

Mammografi

2.

USG

3.

Foto Thoraks

4.

Patologi Anatomi

PENTALAKSANAAN
A.

Rawat Inap

B.

Medikamentosa

C.

1.

IV line ( RL 20 tpm)

2.

Antibiotik :Ceftriaksone (skin test)

3.

Analgetik : Ketorolac (drip)

Pembedahan
1.

D.

Insisi biopsy

Edukasi
1.
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) secara rutin atau
secara berkala kontrol ke dokter

10

X.

PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam


Ad functionam : dubia ad bonam
Ad cosmetikum : dubia ad malam

11