BAB III

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pendidikan
Agama

: Tn.A
: 65 tahun
: Laki-Laki
: Plaju
: S1
: Islam

2. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Hidung tersumbat sejak 2 bulan yang lalu.
Keluhan Tambahan: Sering pilek sejak setahun yang lalu. Sulit bernafas.
Riwayat Perjalanan Penyakit:
OS datang ke Poli THT RSUD Palembang BARI dengan keluhan hidung kiri tersumbat
sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan dirasakan terus-menerus dan semakin lama semakin tersumbat.
Hal ini menyebabkan OS sering bernafas melalui mulut. OS mengaku sering batuk-pilek sejak
setahun terakhir dan jika pilek mengeluarkan ingus yang berwarna bening. OS juga mengalami
gangguan tidur dikarenakan sulit bernafas.
Riwayat nyeri pada hidung dan telinga (-), riwayat demam (-). Anosmia dan hiposmia (-)
Riwayat Penyakit Sebelumnya :
a.
b.
c.
d.

Keluhan penyakit yang serupa tidak ada

Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal
Riwayat penyakit asthma disangkal
Riwayat hipertensi (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit hipertensi, asthma, dan alergi dalam keluarga tidak diketahui.

3. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

TD

: 150/90mmHg

Frekuensi nadi

: 90x/menit

Frekuensi nafas

: 24x/menit

Pemeriksaan sistemik
Mata
Leher
Paru
Jantung
Abdomen
Extremitas

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

: Tidak ditemukan pembesaran KGB
: Dalam batas Normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Tidak ditemukan kelainan

Status Lokalis THT

Bagian Telinga

Telinga Kanan

Tellinga Kiri

(-)

(-)

(-)

(-)

Aurikula

Deformitas
Edema
Hiperemis

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

(+)

(+)

(+)

Cavum Nasi Dextra

Cavum Nasi Sinistra

Lapang

Sempit

(+)

(+)

(-)

(-)

Daerah Preaurikula

Hiperemis
Edema
Fistula
Nyeri tekan tragus

Daerah retroaurikula

Hiperemis
Edema
Fistula
Nyeri tekan

Meatus Akustikus Eksterna

- Serumen
- Edema
- Hiperemis
- Furunkel
- Otorea
Membran Timpani
- Intak
- Refleks cahaya

Gambar :

Rinoskopi Anterior
Cavum Nasi

Luasnya
Sekret
Perdarahan
Bekuan darah
Benda asing
Rinolit

Massa

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Putih keabu-abuan,
bertangkai

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Eutropi, basah, licin

Belum bisa dinilai

Septum

Deviasi
Deformitas
Hematoma

Konka Media

Mukosa
Warna

Merah muda

Konka Inferior

Mukosa
Warna

Eutropi, basah, licin

Eutropi, basah, licin

Merah muda

Merah muda Merah muda

Meatus Medius dan

Inferior

Sekret serous
Polip

Gambar :

(+)

(+)

(-)

(+)

Bagian

Keterangan

Mukosa bukal

Warna merah muda, hiperemi (-), massa (-)

Mukosa gusi

Warna merah muda, hiperemi (-), massa (-)

Palatum Mole dan

Hiperemi (-), edema (-), fistula (-)

Palatum durum

Mukosa faring

Hiperemi (-), edema (-), granula (-), ulkus (-)

Tonsil

Hiperemi (-), Kripte melebar (+), detritus (-),

Ukuran T1-T1

Gambar

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher

Tidak terlihat dan tidak teraba pembesaran KGB leher.

4. RESUME
ANAMNESIS
OS datang ke Poli THT RSUD Palembang BARI dengan keluhan hidung kiri tersumbat
sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan dirasakan terus-menerus dan semakin lama semakin tersumbat.
Hal ini menyebabkan OS sering bernafas melalui mulut. OS mengaku sering batuk-pilek sejak
setahun terakhir dan jika pilek mengeluarkan ingus berwarna bening. OS juga mengalami
gangguan tidur dikarenakan sulit bernafas. Riwayat nyeri pada hidung dan telinga (-), riwayat
demam (-). Anosmia dan hiposmia (-)

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

a.
b.
c.
d.

Keluhan penyakit yang serupa tidak ada

Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal
Riwayat penyakit asthma disangkal
Riwayat hipertensi (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit hipertensi, asthma, dan alergi dalam keluarga tidak diketahui.

PEMERIKSAAN FISIK
Rinoskopi anterior
Polip pada hidung kiri (+) sudah keluar dari meatus media, tetapi belum memenuhi
rongga hidung

5. Diagnosis Banding

: Polip Nasi Sinistra Stadium II

Inverted Papiloma
6. Diagnosis Kerja

: Polip Nasi Sinistra Stadium II

7. Pemeriksaan penunjang :
a. Pemeriksaan Radiologi (CT dan Foto Polos Waters)
b. Pemeriksaan darah rutin

8. Terapi:
Non farmakologi

-Edukasi :
a. Kontrol teratur untuk evaluasi kemajuan terapi
b. Penjelasan kepada pasien bahwa polip dapat kambuh bila ada alergi, sehingga polip perlu
berkali-kali diangkat. Namun, dengan memberi perhatian pada gangguan alergi yang mendasari,
maka laju rekurensi cenderung lebih lambat.

Farmakologi

- Anti-hipertensi : Captopril 2 x 12,5mg

- Kortikosteroid : Deksametason Tab 3x4 mg selama 3 hari, kemudian 2x4mg 3 hari selanjutnya,
kemudian dilanjutkn 1x4mg pada 3 hari terakhir
- Dekongestan : Pseudoefedrin HCL tab 3x8mg
- Apabila tidak ada perbaikan, dilakukan polipektomi

9. Prognosis

Quo ad vitam
Quo ad fungsionam

: bonam
: dubia ad bonam