LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. D

Tempat,tanggal lahir

: Jakarta, 05 Juni 2003

Jenis kelamin

: Laki - laki

Pendidikan

: SD

Nama ayah

: Tn. N

Pekerjaan/kesatuan

: Wiraswasta

Nama ibu

: Ny. W

Pekerjaan/pangkat

: IRT

Alamat rumah

: Jl. Matraman dalam No. 33 Jakarta

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Jawa

No. Rekam medis

Tanggal pemeriksaan

: 11 November 2013

Datang sendiri/dikirim oleh : Datang diantar ibu pasien

II.
ANAMNESIS
(Tanggal 11 November 2013, Pukul 11.00 WIB)
Alloanamnesa

: Ibu kandung

Keluhan utama

: Batuk berdahak

Keluhan tambahan

: Demam dan berat badan yang sulit meningkat.

Riwayat Penyakit sekarang

:
Sejak 2 minggu yang lalu, penderita mengeluh sering
batuk-batuk. Batuk semakin lama semakin sering, tidak
berdahak, tidak disertai darah dan tidak dipengaruhi oleh

perubahan cuaca. Penderita juga mengalami penurunan berat

badan tanpa diketahui sebab yang jelas.
Sejak 3 minggu yang lalu, penderita merasakan panas
badan yang tidak terlalu tinggi, hilang timbul terutama pada
malam hari disertai keringat malam.
Penderita mengakui adanya riwayat kontak dengan
penderita yang mempunyai keluhan batuk-batuk lama, panas
badan yang tidak terlalu tinggi, keringat pada malam hari, dan
sedang menjalani pengobatan selama 6 bulan yaitu tetangga
sebelah rumah penderita. Riwayat imunisasi yang disuntikkan
di lengan atas yang membuat kulit kemerahan dalam satu
minggu disangkal. Riwayat alergi pada penderita dan keluarga
disangkal.
Riwayat penyakit dahulu

:
Pasien tidak pernah menderita penyakit ini sebelumnya,
Pasien juga tidak memiliki riwayat alergi dengan benda atau
bahan kain, makanan, minuman, suhu, dan cuaca.

Riwayat Penyakit Keluarga

:
Tetangga sebelah rumah pasien mengalami keluhan
yang sama.

Riwayat pengobatan yang diperoleh :

Pasien menerima pengobatan dari ibunya berupa
obat penurun panas dan pereda batuk yang beliau beli di
warung.
Riwayat kehamilan

:
Riwayat kehamilan

: G2P2A0

Perawatan antenatal : 3x selama masa kehamilan di bidan

terdekat
Tempat lahir

: Puskesmas

Ditolong oleh

: bidan

Cara persalinan

: Spontan

Berat badan lahir

: 2900 kg

Usia gestasi

: 37 38 minggu

Kelainan bawaan

:-

Keadaan bayi saat lahir: segera menangis dan pergerakan aktif

Riwayat perkembangan

:
Pertumbuhan gigi

: Belum

- Tengkurap

: 3 bulan

- Berjalan

: 12 bulan

- Duduk

: 8 bulan

- Bicara

: 15 bulan

- Berdiri

: 10 bulan

- Membaca/Menulis : 6 tahun

Psikomotor

Perkembangan Pubertas
- Rambut Pubis

: belum berkembang

- Payudara

: belum berkembang

- Menarche

: belum berkembang

Gangguan Perkembangan Mental/Emosi

Bila ada, jelaskan :
Kesimpulan riwayat perkembangan: Riwayat perkembangan sesuai umur pasien saat itu.
Riwayat makanan
Umur (bulan)
0-6
6-8
8-10
10-12
12-18
18-sekarang

:
ASI/PASI
+
+
+
+
+

Buah/Biskuit

Bubur Susu

Nasi Tim

+
+
+
+
+

Riwayat imunisasi

Vaksin
Dasar (umur)
Ulangan (umur)
BCG
2
DPT/DT
2
4
6
POLIO
0
2
4
18
CAMPAK
9
6 th
HEPATITIS B
0
1
6
Kesimpulan riwayat imunisasi : Imunisasi dasar lengkap sesuai dengan umur
Riwayat keluarga (Corak Reproduksi)
No

Tgl Lahir
(umur)

12-03-00

Jenis
Kelamin

Hidup

Lahir
Mati

Abortus

Mati
(sebab)

Keterangan
Kesehatan

Perempuan

BBLC

Laki - laki

BBLC

(13 Tahun)
2

05-06-03
(10 Tahun)

Riwayat lingkungan perumahan

Perumahan :
- Milik sendiri
- Keadaan rumah

: tinggal berempat, dirumah berukuran 10x12, pasien beserta kakak

perempuan dan orang tua nya

- Daerah/lingkungan : padat penduduk, ventilasi cukup, sekitar rumah ada yang

menderita penyakit yang serupa, pasien memakai sumber air dari
sumur.

Keluarga

Ayah

Ibu

Nama

Tn.N

Ny.W

Perkawinan ke-

Umur saat menikah

25

21

Pendidikan terakhir (tamat kelas/tingkat)

SMA

SMP

Agama

Islam

Islam

Suku bangsa

Jawa

Jawa

Keadaan kesehatan

Baik

Baik

Penyakit, bila ada

Riwayat penyakit yang pernah diderita

III.

Penyakit

Umur

Penyakit

Umur

Penyakit

Umur

Alergi

Difteria

Jantung

Cacingan

Diare

Ginjal

Demam
Berdarah

Kejang

Darah

Demam
Thypoid

Kecelakaan

Radang Paru

Otitis

Morbili

(Ayah 3 tahun,
ibu 9 tahun)

Tuberculosis

Parotitis

Operasi

Lainnya

PEMERIKSAAN FISIK

(Tanggal 11 November 2013, Pukul 11.00 WIB)

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Composmentis

Berat Badan

: 17 kg

Panjang Badan

: 107 cm

( status gizi baik )

Tanda Vital

:
Frekuensi Nadi

: 80x/menit, reguler, isi cukup, equal.

Suhu Tubuh

: 36,5oC

Frekuensi Napas

: 20x/menit, reguler, tipe pernafasan torako-

abdominal
Tekanan Darah

: 90/60 mmHg

Kepala

: Normocephal, rambut hitam distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor, Diameter
3mm/3mm, RCL+/+, RCTL+/+, mata cekung (-/-),
edema palpebra (-/-)

Telinga

: Normotia, sekret -/-, serumen +/+

Hidung

: Lapang, deviasi septum (-), concha hiperemis (-/-)

Mulut

: Bibir basah, selaput lendir basah, palatum utuh, lidah tidak kotor

Gigi

: Belum tumbuh

Tenggorokan

: Faring tidak hiperemis, tonsil T1 T1

Leher

: KGB teraba membesar pada regio colli anterior, multiple, D = 1 cm,

nyeri (-) kaku kuduk (-)

Toraks

Abdomen

Jantung

: BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru

: SN vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

: Supel, cembung, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak
teraba membesar, bising usus (+) meningkat, turgor kulit baik

Genitalia

: Perempuan

Anggota Gerak

: Akral hangat, sianosis (-), oedem (-), CRT < 2

Tulang Belakang

: Scoliosis (-), lordosis (-), kiposis (-)

Status Neurologis

Tanda rangsang meningeal :

Kaku kuduk

:-

Bruzinsky II : Kerniq

:-

Refleks Patologis :

Bruzinsky I

:-

Laseque

:-

Babinsky

:-

Oppenheim

:-

Reflek Fisiologis :
Biceps : +/+

Triceps : +/+

Patella : +/+

Achilles : +/+

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak ada

VI.

RESUME

Penderita mengeluh sering batuk-batuk sejak 2 minggu yang lalu. Batuk semakin
lama semakin sering, tidak berdahak, tidak disertai darah dan tidak dipengaruhi oleh
perubahan cuaca. Penderita juga mengalami penurunan berat badan tanpa diketahui sebab
yang jelas. Panas badan yang tidak terlalu tinggi sejak 3 minggu yang lalu, hilang timbul
terutama pada malam hari disertai keringat malam.
Penderita mengakui adanya riwayat kontak dengan penderita yang mempunyai
keluhan batuk-batuk lama, panas badan yang tidak terlalu tinggi, keringat pada malam hari,
dan sedang menjalani pengobatan selama 6 bulan yaitu tetangga sebelah rumah penderita.

VII.

DIAGNOSIS KERJA

TB Paru

VIII.

DIAGNOSIS BANDING

Asma bronkial
Bronkhitis

IX.

PEMERIKSAAN ANJURAN

Pemeriksaan darah rutin

PPD test
Foto toraks

IX.

PENATALAKSANAAN

Non-medikamentosa:
1.
Screening TB pada seluruh anggota keluarga dan melakukan pengobatan secara tuntas
pada anggota keluarga yang menderita TB BTA +
2.
Pasien dianjurkan untuk istirahat dirumah, mengindari kontak dengan kerabat selama
beberapa hari untuk mencegah penularan.
Medikamentosa:
Sistemik:

INH

(5 15 mg/kgBB/hari), 17 kg
85 255, 1 x 1 tab 100mg/ hari PO

Rimfamfisin (10 20 mg/kgBB/hari), 17 kg

170- 340 mg, 1x 1 tab 300 mg/hari PO
Pirazinamid

( 15 30 mg/kgBB/hari), 17 kg
255 510 mg, 1 x 1 tab 500 mg/ hari PO

X.

PROGNOSIS

Quo ad vitam

: bonam

Quo ad fungtionam

: bonam

Quo sanationam

: bonam