PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS
KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
WATUMALANG
Jalan Kyai Jebeng Lintang No. Kelurahan Wonoroto,
Kecamatan Watumalang
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP WATUMALANG
NOMOR : ........./............/........./2013
TENTANG

KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN

PELAPORAN KASUS KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN, KEJADIAN
POTENSIAL CEDERA DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP WATUMALANG
Menimbang

Bahwa dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien tenaga klinis wajib berperan

aktif dalam pelaksanaannya.
Bahwa untuk melaksanakan tanggung jawab tersebut,

tenaga klinis perlu melakukan identifikasi, dokumentasi

dan

pelaporan

kasus

Kejadian

Tidak

Diinginkan,

Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera.

Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b,
perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
c

Rawat Inap Watumalang tentang Keharusan Melakukan

Identifikasi, Dokumentasi dan Pelaporan Kasus Kejadian

Tidak

Diinginkan,

Kejadian

Potensial

Cedera

dan

Kejadian Nyaris Cedera.

Mengingat

UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/

2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;

Keputusan

Menteri

Kesehatan

RI

No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan

c
.

Minimal Rumah Sakit

Peraturan

Menteri

No.1691/MENKES/PER/VIII/2011
d

Kesehatan
Tentang

Keselamatan

Pasien Rumah Sakit;

Keputusan Bupati Wonosobo No. 445/300/2010 tentang

Penetapan Puskesmas Watumalang sebagai Puskesmas

Rawat Inap dan Penetapan Puskesmas Kalikajar II

Sebagai Puskesmas Baru.

MENETAPKAN

MEMUTUSKAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
WATUMALANG TENTANG KEHARUSAN MELAKUKAN
IDENTIFIKASI,

DOKUMENTASI

DAN

PELAPORAN

KASUS KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN, KEJADIAN

POTENSIAL CEDERA DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA
Pertama

Semua petugas di UPTD Puskesmas Watumalang

apabila

menemukan

Diharapkan,

Kejadian

Kejadian Nyaris
Kedua

kasus

Kejadian

Potensial

Cedera

Cedera

Tidak
dan

mempunyai kewajiban

untuk melaksanakan identifikasi.

Semua petugas di UPTD Puskesmas Watumalang
apabila

menemukan

Diharapkan,
Ketiga

Kejadian

kasus

Kejadian

Nyaris

Kejadian

Potensial

Cedera

Cedera

wajib

Tidak
dan

melakukan

dokumentasi dan membuat laporan.

Laporan yang dimaksud dalam diktum Kedua
dilaporkan secara lisan kepada dokter penanggung
Keempat

jawab layanan pada saat kejadian dimaksudkan

untuk

pencegahan

cedera

atau

pemberian

pertolongan sesegera mungkin.

Laporan yang dimaksud dalam diktum kedua harus
Kelima

dibuat tertulis dengan menggunakan formulir yang

tersedia

di

sekretariat

Tim

Peningkatan

Mutu

Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien paling

lambat 2x24 jam.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan

sebagaimana mestinya.
Watumalang, 1 Mei 2013
Kepala UPTD Puskesmas Rawat
Inap
Watumalang
dr.Dian Hayu Noormawati
NIP.19780725 200801 2 018

FORMULIR PELAPORAN KTD, KPC DAN KNC