JOURNAL READING

Effect of surgical timing and outcomes

for appendicitis severity

Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah

Diajukan kepada:
Pembimbing Klinik : dr. Bondan P, Sp.B
Disusun oleh :
Suwandhi (H2A011043)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD TUGUREJO SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2016

Pengaruh Waktu Operasi dan Akibat Pada Keparahan Apendisitis

Tujuan : Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi pengaruh waktu operasi pada
apendisitis akut untuk mengoptimalkan hasil apendiktomi.
Metode : Diambil dari rekam medis pasien yang menjalani apendiktomi, sejak
pertama kali datang dengan keluhan, pertama kali masuk rumah sakit, sampai
dilakukanya operasi. Hasil operasi digunakan untuk menentukan terdapat komplikasi
atau tidak ada komplikasi. Kelompok tanpa komplikasi didalamnya terdapat pasien
apendisitis sederhana, fokal atau apendisitis supuratif, dan kelompok apendisitis
dengan komplikasi didalamnya terdapat pasien gangren, apendisitis perforasi atau
abses preapendik. Kedua grup dianalisis berdasarkan umur, jenis kelamin, dan waktu.
Hasil : Dari total 192 pasien yang dianalisis. Rata-rata waktu timbulnya gejala sampai
dilakukanya operasi menunjukan perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok
(1,652.9 menit vs 3,383.8 menit, P < 0.001). Rata-rata waktu dari masuk rumah sakit
sampai dilakukanya operasi tidak menunjukan perbedaan antara kedua kelompok
(398.7 menit vs 402.0 menit, P = 0.895). Operasi yang dilakukan dalam waktu 24 jam
sejak timbulnya gejala mempunyai resiko relatif 1.738 (95% interval kepercayaan,
1.319-2.425) untuk terjadinya komplikasi. Operasi yang dilakukan lebih dari 36 jam
setelah timbulnya gejala behubungan

dengan peningkatan terjadinya illeus post

operasi dan perawatan dirumah sakit lebih lama.

Kesimpulan : Komplikasi apendistis berhubungan dengan penundaan operasi dari
awal munculnya gejala daripada penundaan kedatangan kerumah sakit. Dokter bedah
harus memperhitungkan waktu dari timbulnya gejala sampai mementukan kapan akan
dilakukan apendiktomi. Kami merekomendasikan apnediktomi dilakukan dalam
waktu 36 jam sejak awal timbulnya gejala.
PENDAHULUAN

Apendisitis telah diketahui memerlukan manajemen penatalaksaan emergency. Tanpa

operasi segera, apendisitis mungkin berkembang menjadi perfotasi pada apendik.
Karena itu, apendiktomi harus dilakukan segera, tanpa memperhatikan waktu.
Banyak penelitian mendukung operasi apendiktomi emergensi. Namun, ada bukti
menunjukan bahwa menunda opearsi apendiktomi dapat diterima dan beberapa
penelitian melaporkan penundaan itu tidak berhubungan dengan tingginya angka
komplikasi.
Oleh karena itu, waktu terbaik dalam operasi appendisitis masih kontroversial. Total
waktu (OT) antara onset gejala dan operasi untuk penatalaksanaan apendisitis
mencakup pre-hospital time (PT), waktu dari onset gejala sampai mengunjungi rumah
sakt dan mulai dilakukan operasi. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
mengevaluasi hubungan antara variabel waktu dan hasil, berdasarkan keparahan dari
apendisitis. Tambahan, sebagai hasil sekunder, hasil postoperasi dievaluasi dalam hal
waktu pembedahan. Dengan demikian, penulis berusaha untuk menentukan
rekomendasi waktu relatif apendiktomi untuk keparahan penyakit.
METODE
Penelitian ini didasarkan pada tinjauan retrospektif pada rekam medis. Institutional
Review Board menyetujui penelitian dan dibebaskan dari informed consent. Pasien
yang menjalani operasi apendiktomi antara 1 januari 2013 dan 31 desember 2013
yang dimasukan dalam penelitian ini.
Pasien yang diobati dengan prosedur drainase, bukan dengan reseksi dikecualikan. Di
tempat kami, penatalaksanaan konservatif untuk apendisitis dengan antibiotik saja
tidak diadopsi. Rekam medis untuk mengidentifikasi faktor-faktor berikut: Jenis
kelamin, usia, waktu gejala awal, ketika pasien masuk dirumah sakit, ketika opeasi
dimulai, temuan bedah, pasca operasi, dan lama tinggal dirumah sakit. Saat mual,
muntah, dispepsia, nyeri epigastrium, atau nyeri perut lainya yang dilaporkan oleh
pasien didefiniskan sebagai waktu dari onset gejala. Temuan bedah dibagi antara

apendistis komplikasi dan apendisitis tanpa komplikasi. Simpel, fokal atau apendisitis
supuratif yang dianggap apendisitis tanpa komplikasi. Gangren, apendisitis perforasi,
dan abses peripaendik dianggap sebagai komplikasi dari apendisitis.
Hasil dari operasi, perdasarkan dari temuan pembedahan, adalah hasil primer dan
dianalisisi dalam kaitanya dengan PT dan IT. Hasil pasca operasi ileus dan rawat inap
yang lama juga dianalisis. Pasien dengan postoperasi mual, muntah atau bising usus
negatif diperiksa dengan xfoto abdomen utnuk mendgianosis ileus.
Semua analisis statistik digunakan SPPSS ver. 17.0 (SPSS Inc.,Chicago. IL. USA).
Independent t-test digunakan untuk perbandingan data kuantitatif dan chi-suqare
digunakan untuk perbandingan data kualitatif. Dianggap signifikan secara statistik
apabila P-value <0,05.
HASIL
Toatal 192 pasien bertutrut-turut selama periode 1 tahun dilibatkan dalam penelitian
ini. Keseluruahn rerata umur adalah 33,6 19.5 tahun (3-86 tahun). Pasien laki
menyumbang 51.6% (n=99) dari total pasien. Durasi rata-rata tinggal dirumah sakit
adalah 4.1 1.6 hari (range, 2-14 hari). Pasien dengan komplikasi terhitung 51.0%
(n=99). Setiap pasien diobati dengan apendiktomi. Tidak ada kasus yang dilakukan
ileocecectomy.
Karakteristik pasien ditunjukan pada tabel 1. Ada hubungan yang signifikan antara
pasien dengan komplikasi apendisitis dan usia, lama operasi, dan lama tinggal
dirumah sakit. Ada juga hubungan antara komplikasi apendisitsi dengan
keterlambatan pada PT dan OT (masing-masing, 1,254.2 1,424.7 menit vs 2,987.7
3,980.1 menit, P < 0.001, 1,1652.9 1,4452.2 menit vs 3,388.8 3.982.2, P <
01.001). Namun, tidak ada hubungan yang signifikan antara komplikasi apendisitis
dan IT (398.7 154.0 menit vs 402.0 194.9 menit, P = 0.895).

Tabel. 1 karakteristik pasien pada kasus apendisitis tanpa komplikasi dan apendisitis
dengan komplikasi.

Nilai disajikan dalam mean standar deviasi atau angka. PT, sebelum masuk rumah sakit (waktu
antara timbulnya gejala sampai datang kerumah sakit); IT, waktu saat dirumah sakit (waktu antara
datang kerumah sakit sampai dioperasi); OT, total waktu (waktu antara timbulnya gejala sampai
operasi).

Analisis OT, faktor yang dapat terkendali. Menunjukan ada hubungan yang signifikan
antara 24, 26, dan 48 jam setelah timbulnya gejala sampai dimulainya operasi dengan
komplikasi apendisitis. 1.738 [1.3192.425], 2.029 [1.3663.014], 2.061 [1.309
3.244]) (Tabel 2). Tambahan, PT mempunyai hubungan yang signifikan, meskipun
merupakan faktor tak terkendali. Kami menemukan bahwa PT, ketika datang
kerumah sakit 1, 24, dan 36 jam setelah timbulnya gejala mempunyai hubungan
dengan komplikasi apendisitis (risiko relatif [95% confidence interval], 1,626 [1,2252,160], 2,328 [1,576-3,438], dan 1,912 [1,251-2,923], masing-masing). Namun, IT,
faktor terkendali lainya menunjukan tidak ada hubungan yang signifikan dengan
tingkat keparahan apendisitis.
Memulai operasi lebih dari 36 jam setelah timbulnya gejala berhubungan dengan
tingginya resiko timbulnya ileus postoperasi (0% vs. 5.9%, P = 0.0024). Penundaan
ini juga menyebabkan lebih lama dirawat dirumah sakit (3.8 1.5 vs. 4.7 1.7, P <

0.001) (Tabel 3). Tidak ada perbedaan signifikan yang dietumkan pada komplikasi
lainya, seperti infeksi luka atau inflamasi pericecal postoperasi. Selain itu, analissi
hasil postoperasi dari IT tidak ada perbedaan signifikan.
DISKUSI
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menguji apakah variabel waktu apendiktomi
mempunyai pengaruh hasil akhir apendisitis akut. Beberapa penelitian menunjukan
penundaan apendiktomi setelah dirumah sakit berhubungan dengan hasil yang kurang
baik (2,4,9). Busch et al. (2) melaporkan bahwa penundaan IT lebih dari 12 jam
adalah faktor resiko independen untuk terjadinya perforasi. Giraudo et al. (4)
dilaporkan penundaan apnediktomi, setelah 24 jam dari onset , meningkatkan tingakt
komplikasi. Tambahan, Papandaria et al. (9) melaporkan penundaan rawat inap
berhubungan dengan peningkatan resiko perforasi. Sebaliknya, hasil dari penelitian
lain mendukung penundaan apendiktomi (6-8). Teixeira melaporkan bahwa
penundaan apendiktomi tidak meningkatan resiko perforasi. Tetap, waktu terbaik
dalam pelaksanaan apendiktomi masih kontroversial.
Penelitian sebelumnya waktu pelaksanaan apendiktomi hampir selalu menganalisis IT
saja (2,4,6,7,9). Sebagai perbandingan, penelitian ini mengevalusasi OT dan IT. Tidak
hanya mengevaluasi IT, tapi kedua parameter, mungkin lebih rasional, mengingat
patofisiologi dari apendisitis. Pemisahan variabel waktu dianaisi lebih lanjut dan
indentifikasi variabel yang lebih penting.
Penelitian ini, pasien dalam kelompok apendisitis dengan komplikasi mempunyai OT
dan PT yang lebih lama. Namun, tidak ada hubungan signifikan yang ditunjukan oleh
IT. Meskipun OT dan IT keduanya adalah faktor yang terkontrol, hanya OT yang
menunjukan hubungan signifikan dengan hasil akhir. Hal ini menunjukan bahwa
megurangi IT saja tidak dapat meningkatkan hasil apendiktomi dan megurangi OT
akan menghasilkan prognosis yang lebih baik. Analisis lebih lanjut dari OT
menunjukan bahwa operasi yang dilakukan lebih dari 36 jam setelah timbulnya gejala

Tabel 2. Analisis jenis apendisitis dan waktu yang dilalui

Hasil disajikan dalam angka (%)

CI, confidence inetrval

mempunyai peningkatan resiko relatif 2.029 dibandingkan dengan operasi dalam

waktu 36 jam. Selain itu, operasi setelah 36 jam meningkatkan resiko ileus
postoperasi dan rawat inap dirumah sakit lebih lama.
Tabel 3. Analisis hasil pasca operasi dan waktu antara timbulnya gejala sampai
dilakukanya operasi.

Hasil disajikan dakam angka (%) atau rata-rata standar deviasi

Waktu timbulnya gejala apendisitis penting dalam menentukan kapan dilakukan

operasi. Penundaan operasi dari timbulnya gejala berhubungan dengan hasil yang
lebih buruk bagi ulkus peptikum perforasi. Selain itu, penelitian yang hampir serupa
pada apendisitis dilaporkan bahwa penundaan dalam semua tindakan pengobatan
meningkatkan resiko berkembangnya komplikasi postoperasi. Demikian pula, OT
mempunyai hubungan signifikan pada penelitian ini.
Meskipun PT menujukan statistik yang signifikan, tidak mudah mempersingkat
jangka waktu ini secara langsung. Oleh karena itu, dianjurkan dokter fokus pada
memperpendek OT. Mengurangi PT mungkin dapat dicapai dengan dipublikasikan.
Penelitian ini, pada 12 jam setelah pasien masuk rumah sakit hanya 12 apendiktomi
yang dilakukan. Rerata IT dari kedua kelompok sekitar 400 menit, jauh lebih pendek
dari peneliitian sebelumnya. Memasukan pasien dengan jumlah lebih banyak dan
lebih tinggi angka ditundanya apendiktomi mungkin akan menghasilkan hasil yang
berbeda.
Baru-baru ini, beberapa penelitian tentang penatalaksanaan apendisitis tanpa operasi
telah dilaporkan. Namun, angka kegagalan pada penatalaksanaan konserfatif
dilaporkan sekitar 10%. Beberapa kasus apendisitis sederhana dapat diobati dengan
antibiotik; namun, pada kasus apendisitis lain tidak respon terhadap terapi konserfatif
bahkan mungkin memperburuk dan mengakibatkan komplikasi yang parah. Oleh
karena itu, penatalaksanaan tanpa operasi tidak dianjurkan di rumah sakit kami dan
tidak terdaftar pada penelitian ini.
Rerata IT pada semua pasien pada kasus ini sekitar 400 menit, lebih pendek dari
laporan sebelumnya dengan IT dari 7.1 sampai 11.8 jam. Ada beberapa alasan kami
memperpendek IT. Satu alasan paling mungkin adalah ahli bedah berpartisipasi dalam
operasi darurat selama masa studi. Oleh karena itu, operasi bisa dilakukan dengan
cepat.

Salah satu keterbatasan dari penelitian ini adalah penelitian retrospektif dan termasuk
sampel yang relatif kecil. Namun, penelitian ini konsisten dengan beberapa studi
retrospektif dari apendisitis akut yang dianalisis kurang dari 200 subyek. Studi
multicenter dengan skala yang lebih besar dapat mengasilkan hasil yang lebih baik.
Gejala awal apendisitis diketahui tidak jelas dan tidak spesifik. Namun, karena gejala
tergantung dengan keluhan pasien, para peneliti harus mengandalkan pernyataan
pasien. Ketika gejala yang dirasakan, seperti mual, muntah, anoreksia, atau nyeri
perut yang disampaikan oleh pasien dianggap sebagai awal gejala apendisits.
Dapat disimpulkan bahwa penundan pada OT berhubungan dengan komplikasi pada
apendisitis. OT lebih dari 36 jam berhubungan dengan peningkatan resiko ileus
posoperasi dan lebih lama dirumah sakit. Dokter bedah harus memperhitungkan
waktu dari timbulnya gejala sampai mementukan kapan akan dilakukan apendiktomi.
Kami merekomendasikan apnediktomi dilakukan dalam waktu 36 jam sejak awal
timbulnya gejala.
Kemungkinan Konflik
Tidak ada potensi konflik yang relevan dengan artikel yang telah dilaporkan.