TELAAH KRITIS JURNAL

Suresh B. Boppana,M.D., Shannon A. Ross,M.D.,M.S.P.H., Masako

Shimamura,M.D., April L. Palmer,M.D., Amina Ahmed,M.D., Marian G.
Michaels,M.D., Pablo J. Snchez, M.D., David I. Bernstein,M.D., Robert W. Tolan,
Jr.,M.D., Zdenek Novak, M.D., Nazma Chowdhury,M.B.,B.S.,Ph.D., William J. Britt,
M.D., and Karen B. Fowler, Dr.P.H
Saliva Polymerase - Chain - Reaction Assay for Cytomegalovirus Screening in
Newborns
The New England Journal of Medicine, 364;22 ,June 2, 2011

Pembimbing:

Prof. Dr. Joewono Soeroso, dr., M.Sc., Sp.PD-KR

Peserta Pendidikan Dokter Spesialis I:
No
1.
2.
3.
4.
5.

Nama
NIM
Program Studi
Yesi Ermawati
011618116395
Ilmu Kesehatan Anak
Evan Anindito
011618056306
Ilmu Kesehatan THTKL
Mohammad Satya Bhisma
011618136380
Kardiologi dan
Kedokteran
Vaskuler
Diah Wahyuningsih
011618066313 Anastesiologi dan
Reanimasi
Mas'adah
011618166306
Ilmu
Kedokteran Fisik
dan Rehabilitasi

6.

Cristian Dananto

011618236304 Bedah Thorax

Kardiovaskular

EVIDENCE BASED MEDICINE

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
15 AGUSTUS 2016

I.

Pendahuluan
Cytomegalovirus (CMV) merupakan virus DNA yang termasuk genus virus

Herpes

penyebab

sering

infeksi

nongenetik

terkemuka

tuli

sensorineural

pendengaran dan retardasi mental. 1-5,28 Infeksi CMV dijumpai secara endemik dan
dapat timbul kapan saja tanpa dipengaruhi oleh perubahan musim. 28 Di Amerika
Serikat, CMV menyebabkan infeksi pada 0,2 2,4 % dari seluruh bayi lahir hidup.
Pada sebagian besar bayi dengan bawaan infeksi CMV, kelainan klinis tidak tampak
nyata pada saat kelahiran; namun infeksinya asimtomatik. Gangguan pendengaran
sensorineural akhirnya berkembang di sekitar 10 sampai 15% dari anak-anak CMVpositif,3,4,6-8 dalam proporsi yang cukup besar yang tidak didiagnosis dengan cara
screening setelah lahir.7-9,28 Di Indonesia belum banyak diketahui angka kejadian
infeksi yang disebabkan oleh CMV, sekalipun demikian mengingat cukup tingginya
prevalensi seropositif pada populasi umum (90%) dan bahwa infeksi CMV dapat
menyebabkan kelainan pada bayi yang akan mempengaruhi kualitas hidupnya,
seyogyanya klinisi, dapat memberi perhatian yang lebih besar terhadap penyakit
ini.28
Skrining pendengaran dari bayi yang baru lahir untuk infeksi CMV akan
memberikan identifikasi awal tersebut pada bayi yang berisiko terinfeksi kongenital
untuk tujuan pemantauan yang ditargetkan dan intervensi selama tahap-tahap kritis
perkembangan bicara dan bahasa.10,11
Berbagai macam metode telah dievaluasi untuk digunakan dalam diagnosis
infeksi CMV kongenital pada berdasarkan air liur , urin, dan spesimen darah yang
diperoleh dari bayi baru lahir.12-17 Pengujian kultur berbasis spesimen urin dan air liur
cair telah menjadi metode standar untuk mengidentifikasi bayi dengan bawaan
infeksi CMV.13,18,19 Namun, metode berbasis kultur ini tidak mudah dilakukan secara
otomatis, dan oleh karena itu, tidak dapat diadaptasi untuk skrining bayi baru lahir
pada skala besar.

Sejak spesimen darah kering diperoleh secara rutin pada semua bayi,
kegunaan polimerase-chain-reaction (PCR) pada pengujian bercak darah kering
untuk mendiagnosis infeksi CMV kongenital telah diperiksa. 15,16,20-23 Selain itu, studi
skrining pada bayi baru lahir skala besar baru-baru ini dari bercak darah kering PCR
assay yang jika dibandingkan dengan standar kultur air liur cair atau kering secara
cepat menunjukkan bahwa secara real-time, bercak darah kering PCR assay gagal
untuk mengidentifikasi mayoritas bayi-bayi baru lahir yang terinfeksi CMV. 24 Oleh
karena itu, pengujian bercak darah kering untuk mendeteksi bayi baru lahir dengan
infeksi CMV dengan sensitivitas tinggi masih menjadi tantangan. Spesimen urin
yang dikumpulkan dalam filter cakram juga diekplorasi sebagai sampel untuk
skrining CMV pada bayi baru lahir, tetapi sampel urin lebih sulit untuk
mengumpulkan daripada sampel air liur; pendekatan ini belum divalidasi dengan
perbandingan langsung dengan kultur.17,25
Karena kemudahan pengumpulan dan karena titer CMV yang tinggi terdapat
dalam air liur bayi yang baru lahir terinfeksi, spesimen air liur menjadi pengambilan
sampel untuk skrining bayi yang baru lahir yang lebih baik dan kurang invasif.

24,26,27

Studi ini dirancang untuk menentukan kegunaan dari uji PCR real-time dari saliva
yang diperoleh dari bayi yang baru lahir untuk skrining CMV. Selama fase 1
penelitian, spesimen air liur ditempatkan di media transportasi dan disimpan pada
suhu 4C, sebelum pengujian. Pengujian PCR dari spesimen saliva kering ( yang
tidak ditempatkan di media transportasi dan tetap di suhu lingkungan selama
penyimpanan spesimen dan transportasi ) diperiksa di fase 2 dari penelitian, karena
spesimen kering lebih mudah untuk disimpan dan ditranspor. Akhirnya, semua tes
PCR dilakukan tanpa langkah ekstraksi DNA, agar pengujian lebih praktis untuk
skrining semua bayi yang baru lahir.
II.

Pertanyaan Klinis
Pada bayi baru lahir, apakah pemeriksaan saliva dengan Polymerase
Chain Assay dapat memberikan sensitivitas dan spesifitas yang lebih baik
jika dibandingkan dengan Kultur saliva untuk mendeteksi infeksi kongenital
Cytomegalovirus ?

III.

Formulasi Pertanyaan Klinis dalam PICO Penelusuran Bukti

Patient /
Problem /
Population
Newborn

IV.

Intervention/
Indicator/
Index
Real Time Saliva
Polymerase
Chain Reaction
Assay

Comparison

Outcome

Rapid Culture Congenital

of Saliva
CMV
Specimen
Infection

Penyusunan Struktur Umum PICO untuk Penelusuran Bukti

Struktur Umum Penelusuran Bukti:

(Newborn) AND

(Screening) AND

(Saliva polymerase-chain-reaction) AND

(Culture) AND

(Cytomegalovirus)

Search:
(Newborn) AND (Screening) AND (Saliva polymerase-chain-reaction)
AND (Culture) AND (Cytomegalovirus)

V.

Bukti (Jurnal) Terbaik yang Diperoleh

Penulis:
Suresh B. Boppana,M.D., Shannon A. Ross,M.D., M.S.P.H., Masako
Shimamura,M.D.,April L. Palmer,M.D., Amina Ahmed, M.D., Marian G.
Michaels,M.D., Pablo J. Snchez,M.D., David I. Bernstein,M.D., Robert W.
Tolan, Jr.,M.D., ZdenekNovak,M.D.,Nazma Chowdhury,M.B.,B.S., Ph.D.,
William J.Britt, M.D., and Karen B. Fowler, Dr.P.H.,
Judul:
Saliva Polymerase-Chain-Reaction Assay for Cytomegalovirus Screening in
Newborns
Nama & Tahun Jurnal:

The New England Journal, 364;22 , 2011

VI.

Relevansi PICO Pertanyaan Klinis dengan PICO Jurnal

PICO
P

Pertanyaan Klinis
Newborn

Jurnal yang Diperoleh

Bayi baru lahir hidup di 7 RS di
Amerika dari Juni 2008 sampai

Real Time Saliva

November 2009
Pemeriksaan saliva PCR Assay

Polymerase Chain Reaction

yang didapatkan pada bayi baru

Assay
Rapid Culture of Saliva

lahir
Pemeriksaan kultur saliva yang

Specimen
Congenital CMV Infection

didapatkan pada bayi baru lahir

Mendeteksi infeksi kongenital

CMV

VII.

Disain Penelitian, Fokus dan Worksheet yang digunakan untuk telaah

kritis dari Jurnal yang diperoleh
Disain Penelitian

: Prospective study

Fokus Jurnal

: Skrining

Worksheet yang digunakan

: Uji akurasi diagnostik

VIII. Telaah Kritis

Validity

Telaah Validity
RAMMBO

Jawaban Sesuai Worksheet

Worksheet
Diagnosis

Recruitment

Apakah uji
diagnostik
dilakukan dengan
mencakup semua

Ya
Dalam jurnal dijelaskan di bagian method:
Infants born at seven hospitals in the United
States from June 2008 through November

spektrum pasien

2009 were enrolled. All live born infants

(seperti akan

were eligible for participation

digunakan dalam
praktik?)
Allocation and

Apakah tes akhir

Maintenance

standar baku
dikenakan untuk
semua subjek?

Measurement

Apakah penilai
disamarkan
terhadap hasil tes

Ya
Dalam jurnal dijelaskan di bagian result:
34,989 Newborns were enrolled. 17,662
In phase 1 underwent screening by
saliva rapid culture and liquid-saliva
PCR assay. 17,327 In phase 2
underwent screening by saliva rapid
culture and dried-saliva PCR assay

Ya
Dalam jurnal dijelaskan di bagian method:

dan/atau apakah

A real-time PCR protocol developed in our

tes akhir standar

laboratory was adapted to test saliva

baku bersifat

specimens from newborns. Saliva specimens

objektif?

were collected by swabbing the inside of

the babys mouth using a sterile polyesterfibertipped

applicator

(PurFybr)

and

transported to the central laboratory at the

University of Alabama at Birmingham within
1week after collection. Saliva swabs were
placed in transport medium, transported to
the central laboratory, and tested by means
of rapid culture.During phase 1of the study
(beginning in June 2008), the specimens
were also tested by means of liquid-saliva
PCR assay. For phase 2 of the study
(March

through

November2009),

an

additional saliva swab collected at the

same time was allowed to air-dry, placed in

a sterile tube without transport medium,
maintained and transported

at ambient

temperature to the central laboratory,and

tested by means of dried saliva PCR assay.
Saliva specimens from some of the infants
born between June 2008 and February
2009 were tested with the use of all three
methods (rapid culture, liquid-saliva PCR
assay, and dried-saliva PCR assay).
Blinding
Ya
Dalam jurnal dijelaskan di bagian method:

Laboratory personnel performing the rapid

culture were unaware of the results of
PCR assay, and those performing the PCR
assay were unaware of the results of the
Outcome

rapid culture.

Ya
Dalam jurnal dijelaskan di bagian result:
34,989 Newborns were enrolled.
Rapid Culture and liquid -Saliva PCR
Assay
17,662 In phase 1 underwent screening
by saliva rapid culture and liquid-saliva
PCR assay.17,569 Tested negative for
CMV and did not under go further
screening. 93 Tested positive for CMV.
85 Were positive on rapid culture. 85
Were positive on liquid- saliva PCR
assay. 8 Were positive on PCR

screening but not on rapid culture.

Rapid Culture and Dried-Saliva PCR
Assay
17,327 In phase 2 under went screening
by saliva rapid culture and dried-saliva
PCR assay. 17,243 Tested negative for
CMV and did not under go further
screening. 84 Tested positive for CMV.
76 Were positive on rapid culture. 74
Were positive on dried-saliva
PCR
assay. 8 Were positive on PCR
screening but not on rapid culture
Liquid-Saliva vs. Dried-Saliva PCR
Assay
Between June 2008 and February
2009, all three screening methods
(saliva rapid culture, liquid-saliva PCR
assay, anddried-saliva PCR assay) were
carried out on saliva specimens obtained
from 5276 newborns. There was 100%
agreement between the results of the
liquid-saliva and the dried-saliva PCR
assays. Both types of PCR assay
confirmed the CMV-positive status of all
42 infants with positive rapid-culture
results and identified 1 additional infant as
being CMV-positive after receiving negativ
eresultsonrapidcultureandposi- tive results
onretesting.

Importancy

Telaah Importancy

Jawaban

Bukti pada jurnal

sesuai
worksheet
Apakah kemaknaan
statistik &
kemaknaan klinis dari
hasil penelitian
tergambar dengan
baik?

Data demografis seluruh subjek yang dianalisis

Ya

ditampilkan dengan baik

Outcome ditunjukan dengan baik dan lengkap

Pengukuran apa yang

digunakan dan
seberapa dampak
perlakuannya?(Sn,
Sp, LH, PPV, NPV ?)

Ya

Pada jurnal tersebut dijelaskan pada bagian

method:

Allstatistical analyses were performed using SAS

software,version9.2 (SAS Institute).

Melalui penghitungan tabel 2x2 didapatkan hasil

sebagai berikut :
Tabel 1. Perbandingan liquid saliva PCR Assay
dengan CMV Infection
CMV

CMV

Total

Infection

Infection

Liquid

+
85

93

Saliva +
Liquid

17.569

17.569

Saliva Total

85

17.577

17.662

Pada perhitungan cat maker didapatkan

Tabel 2. Perbandingan dried saliva PCR Assay

dengan CMV Infection

CMV

CMV

Total

Infection

Infection -

Dried

+
74

82

Saliva +
Dried

17.243

17.245

Saliva Total

76

17.251

17.327

Pada perhitungan cat maker didapatkan

Dari hasil penelitian tersebut, didapatkan :

Sensitivitas dari liquid saliva pcr assay(100%)
lebih tinggi daripada spesifisitasnya (99.9%).
Sedangkan sensitivitas dari dried saliva pcr assay
(97.4%) lebih rendah daripada spesifisitasnya
(99.9%).
Sehingga dapat dikatakan bahwa pemeriksaan
dengan metode liquid saliva pcr assay lebih
sensitif dan dapat digunakan untuk skrining infeksi
kongenital CMV.
Nilai NPV dari liquid saliva PCR assay (100%)
lebih tinggi daripada dried saliva PCR assay
(99.9%), sehingga dapat digunakan sebagai
skrining karena dari seluruh subjek yang diteliti
baik dengan liquid saliva PCR assay(100%)

Mungkinkah dampak

maupun dried saliva PCR assay (99.9%) memang

terjadi karena

tidak menderita infeksi kongenital CMV.

kebetulan? p-value ?
Interval kepercayaan

Berdasarkan nilai LR (+), pemeriksaan PCR assay

(CI)?

memberikan

kenaikan

yang

besar

terhadap

kemungkinan menderita infeksi kongenital CMV,

sedangkan berdasarkan nilai LR (-) pemeriksaan
YA

PCR assay memberikan penurunan yang kecil

terhadap

kemungkinan

kongenital CMV.
Komentar :

menderita

infeksi

Penghitungan

dengan

menggunakan

SAS

software version 9.2 (SAS institute) memberikan

hasil yang hampir sama dalam menganalisa data
dalam jurnal tersebut.
Pada jurnal tersebut dijelaskan pada bagian
method :
The positive like lihood ratio was calculated as the
sensitivity divided by(1specificity), the negative likeli
hood ratio was calculated as(1sensitivity) divided by
the specificity, and the 95% confidence intervals
were calculated according to the method described by
Simel and colleagues.

Applicability
No
1.

Telaah Applicability
Apakah PICO jurnal yang diperoleh sesuai

Jawaban
Ya

PICO pertanyaan klinis?

2.

Apakah pasien anda cukup mirip dengan

Ya

pasien dalam penelitian?

3.

Apakah intervensi/indikator/indeks dalam

Ya

penelitian ini dapat diterapkan untuk

manajemen pasien di lingkungan anda?
4.

Apakah outcomes penelitian ini penting bagi

Ya

pasien anda?

5.

Akankah potensi manfaat lebih besar

dibanding potensi merugikan bila

intervensi/indikator/indeks ini diaplikasikan

pada pasien anda?

Ya

6.

Apakah hasil penelitian ini dapat diintegrasikan

Ya

dengan nilai-nilai serta harapan pasien anda?

IX. Kesimpulan

Penelitian yang dilaporkan dalam jurnal tersebut VALID

IMPORTANCY dalam penelitian tersebut TERGAMBAR dalam jurnal.

Hasil penelitian yang dilaporkan dalam jurnal tersebut bersifat CUKUP

APPLICABLE untuk pasien.

Daftar Pustaka
1. Dahle AJ, Fowler KB, Wright JD, Bop- pana SB, Britt WJ, Pass RF. Longitudinal
investigation of hearing disorders in chil- dren with congenital cytomegalovirus. J Am
Acad Audiol 2000;11:283-90.
2. Morton CC, Nance WE. Newborn hearing screening a silent revolution. N Engl
J Med 2006;354:2151-64.
3. Demmler GJ. Infectious Diseases So- ciety of America and Centers for Disease
Control: summary of a workshop on sur- veillance for congenital cytomegalovirus
disease. Rev Infect Dis 1991;13:315-29.
4. Stagno S. Cytomegalovirus. In: Rem- ington JS, Klein JO, Wilson CB, Baker CJ,
eds. Infectious diseases of the fetus and newborn infant. Philadelphia: W.B. Saunders, 2006:389-424.
5. Stehel EK, Shoup AG, Owen KE, et al. Newborn hearing screening and detection of congenital cytomegalovirus infec- tion. Pediatrics 2008;121:970-5.
6. Williamson WD, Demmler GJ, Percy AK, Catlin FI. Progressive hearing loss in
infants with asymptomatic congenital cy- tomegalovirus infection. Pediatrics 1992;
90:862-6.
7. Fowler KB, McCollister FP, Dahle AJ, Boppana S, Britt WJ, Pass RF. Progressive
and fluctuating sensorineural hearing loss

in children with asymptomatic congenital cytomegalovirus infection. J Pediatr 1997;

130:624-30.
8. Foulon I, Naessens A, Foulon W, Casteels A, Gordts F. A 10-year prospec- tive
study of sensorineural hearing loss in children with congenital cytomegalovirus
infection. J Pediatr 2008;153:84-8.
9. Hicks T, Fowler K, Richardson M, Dahle A, Adams L, Pass R. Congenital cytomegalovirus infection and neonatal audi- tory screening. J Pediatr 1993;123:779-82.
10. American Academy of Pediatrics, Joint Committee on Infant Hearing. Year 2007
position statement: principles and guidelines for early hearing detection and
intervention programs. Pediatrics 2007; 120:898-921.
11. Korver AMH, Konings S, Dekker FW, et al. Newborn hearing screening vs later
hearing screening and developmental out- comes in children with permanent childhood hearing impairment. JAMA 2010; 304:1701-8.
12. Yamamoto AY, Mussi-Pinhata MM, Marin LJ, Brito RM, Oliveira PF, Coelho TB. Is
saliva as reliable as urine for detec- tion of cytomegalovirus DNA for neonatal
screening of congenital CMV infection? J Clin Virol 2006;36:228-30.
13. Yamamoto AY, Mussi-Pinhata MM, Pinto PCG, Figueiredo LTM, Jorge SM.
Usefulness of blood and urine samples collected on filter paper in detecting cytomegalovirus by the polymerase chain re- action technique. J Virol Methods 2001;97:
159-64.
14. Boppana SB, Ross SA, Novak Z, et al. Dried blood spot real-time polymerase
chain reaction assays to screen newborns for congenital cytomegalovirus infection.
JAMA 2010;303:1375-82.
15. Barbi M, Binda S, Primache V, et al. Cytomegalovirus DNA detection in Guth- rie
cards: a powerful tool for diagnosing congenital infection. J Clin Virol 2000;17: 15965.
16. Soetens O, Vauloup-Fellous C, Foulon I, et al. Evaluation of different cytomegalovirus (CMV) DNA PCR protocols for analysis of dried blood spots from consecutive cases of neonates with congeni- tal CMV infections. J Clin Microbiol 2008;
46:943-6.
17. Nozawa N, Koyano S, Yamamoto Y, Inami Y, Kurane I, Inoue N. Real-time PCR
assay using specimens on filter disks as a template for detection of cytomegalovirus in urine. J Clin Microbiol 2007;45: 1305-7.
18. Boppana SB, Smith RJ, Stagno S, Britt WJ. Evaluation of a microtiter plate fluorescent antibody assay for rapid detection

of human cytomegalovirus infections. J Clin Microbiol 1992;30:721-3.

19. Balcarek KB, Warren W, Smith RJ, Lyon MD, Pass RF. Neonatal screening for
congenital cytomegalovirus infection by detection of virus in saliva. J Infect Dis
1993;167:1433-6.
20. Halwachs-Baumann G, Genser B, Pailer S, et al. Human cytomegalovirus load
in various body fluids of congenitally infected newborns. J Clin Virol 2002;25:
Suppl:S81-S87.
21. Revello MG, Gerna G. Diagnosis and management of human cytomegalovirus
infection in the mother, fetus, and new- born infant. Clin Microbiol Rev 2002;15: 680715.
22. Bale JF Jr. Screening newborns for congenital cytomegalovirus infection. JAMA
2010;303:1425-6.
23. Deeks JJ, Altman DG. Diagnostic tests 4: likelihood ratios. BMJ 2004;329:168-9.
24. Simel DL, Samsa GP, Matchar DB. Likelihood ratios with confidence: sam- ple
size estimation for diagnostic studies. J Clin Epidemiol 1991;44:763-70.
25. Dahle AJ, McCollister FP, Stagno S, Reynolds DW, Hoffman HE. Progressive
hearing impairment in children with con- genital cytomegalovirus infection. J Speech
Hear Disord 1979;44:220-9.
26. Johansson PJH, Jonsson M, Ahlfors K, Ivarsson SA, Svanberg L, Guthenberg C.
Retrospective diagnosis of congenital cy- tomegalovirus infection performed by polymerase chain reaction in blood stored on filter paper. Scand J Infect Dis 1997;29:
465-8.
27. Scanga L, Chiang S, Powell C, et al. Diagnosis of human congenital cytomegalovirus infection by amplification of vi- ral DNA from dried blood spots on peri- natal
cards. J Mol Diagn 2006;8:240-5.
28. Soedarmo SSP, Garna H, Hadinegoro SRS, Satari HI. Buku Ajar INfeksi dan
Pediatri Tropis. IKatan Dokter Anak Indonesia 2010 ; 276 - 291