RAZA/ETNICIDAD
Afro-Americanos e hispanos presentan niveles ms altos de A1C.
HEMOGLOBINOPATAS/ANEMIA
En condiciones asociadas con un recambio incrementado de glbulos rojos,
como embarazo (segundo y tercer trimestre), transfusin sangunea reciente o
prdida de sangre, terapia con eritropoyetina, o hemlisis, solo debe emplearse
el criterio de glucosa en sangre para diagnosticar diabetes.
CONFIRMAR EL DIAGNSTICO
Almenos que exista un diagnstico claro (px. Con crisis hiperglicemia o
sntomas clsicos de hiperglicemia con una prueba al azar > o igual a 200
mg/dL, una segunda prueba es necesaria para confirmacin. Si 2 pruebas
diferentes estn por arriba del lmite para el diagnstico se considera
confirmatorio el diagnstico. Si un paciente tiene resultados discordantes en
dos pruebas diferentes, la prueba con el resultado por arriba del lmite para el
diagnstico debe ser repetida.
Recomendaciones: Pruebas en personas asintomticas deben realizarse en
aquellos que presenten un ndice de masa corporal >25 kg/m2 o >23 kg/m2 en
asitico-americanos, y que tengan uno o mas factores de riesgo para diabetes.
Para todo paciente, las pruebas deben realizarse a partir de los 45 aos.
Si las pruebas salen normales, stas deben repetirse mnimo en intervalos de 3
aos.
PRE-DIABETES
DIABETES TIPO 1
Recomendaciones: Debe usarse glucosa en sangre en vez de A1C para dx.
Diabetes tipo 1 de presentacin aguda en individuos con sntomas de
Hiperglicemia
DIABETES MEDIADA POR INMUNIDAD
Esta forma de diabetes corresponde al 5-10% de todos los casos de diabetes y
es debido a destruccin celular mediada por autoinmunidad de las clulas B
pancreticas.
Los marcadores autoinmunes incluyen auto anticuerpos contra islotes (ICA) y
auto anticuerpos para insulina, GAD (Gad65), tirosin fosfatasa IA-2 y IA-2B, y
ZnT8. Diabetes tipo 1 es causada por alguno de estos marcadores
autoinmunes.
La enfermedad tiene asociacin fuerte a HLA, con relacin a los genes DQA y
DQB, estos alelos HLA-DR/DQ pueden ser ya sea predisponente o protector.
El ratio de destruccin de clulas B es variable, siendo rpida en algunos
individuos (principalmente infantes y nios) y lenta en otros (principalmente
adultos).
En esta enfermedad, hay poca o nula secrecin de insulina, manifestado por
niveles bajos o indetectables de pptido C plasmtico.
DIABETES TIPO 1 IDEOPTICA
Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen etiologa conocida. Estos pacientes
tienen insulinopenia permanente y son susceptibles a cetoacidosis, pero no hay
evidencia de autoinmunidad a clulas B. Slo una minora de los px. Caen en
sta categora, pero quienes lo hacen, la mayora son de ascendencia africana o
asitica. Individuos con este tipo de diabetes sufren por episodios de
cetoacidosis y exhiben grados variables de deficiencia a la insulina entre
episodios.
DIABETES TIPO 2
Corresponde al 90-95% de todos los casos de diabetes. Esta forma abarca a
quienes tienen resistencia a la insulina y usualmente una relativa deficiencia a
la insulina (en vez de absoluta). Inicialmente, y en algunos casos por toda la
vida, estos individuos podran no necesitar tratamiento con insulina para
sobrevivir.
Existen varias causas para la diabetes tipo 2. La mayora, pero no todos los
pacientes con diabetes tipo 2 presentan sobrepeso u obesidad. El exceso de
peso por si mismo causa cierto grado de resistencia a la insulina. Los pacientes
que no son obesos ni tienen sobrepeso pueden tener un alto porcentaje de
grasa distribuido predominantemente en la regin abdominal.
Cetoacidosis raramente ocurre espontneamente en diabetes tipo 2, cuando lo
hace usualmente se asocia al estrs de otras patologas como infecciones.
La diabetes tipo 2 frecuentemente pasa sin diagnosticar por muchos aos
debido a que la Hiperglicemia aumenta gradualmente y en los estadios
iniciales frecuentemente no es tan severa para que los pacientes noten los
sntomas clsicos de la diabetes. Sin embargo, aun sin diagnosticar, estos
pacientes presentan un riesgo incrementado de desarrollar complicaciones
micro y macrovasculares.
Estos pacientes pueden tener niveles de insulina normales o elevados, los altos
niveles de glucosa en sangre en estos pacientes llevaran a esperar niveles an
ms altos de insulina si la funcin de sus clulas B fuera normal. Entonces, la
secrecin de insulina es deficiente en estos pacientes e insuficiente para
compensar la resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina podra
mejorar con reduccin de peso, tratamiento farmacolgico de la Hiperglicemia,
pero raramente regresa a la normalidad. El riesgo de desarrollarla aumenta con
la edad, obesidad, sedentarismo.
Ciertos medicamentos como los glucocorticoides, diurticos tiazdicos y
antipsicticos atpicos son conocidos por incrementar el riesgo de diabetes.
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Recomendaciones:
DIAGNSTICO
Puede realizarse con la realizacin de una curva de tolerancia a la glucosa tras
la administracin de 75g de glucosa o la administracin de 50g de glucosa
seguido de una curva de tolerancia a la glucosa tras la administracin de 100g
de glucosa en aquellos que salgan positivo a la primera administracin.
SNDROMES MONOGNICOS DE DIABETES
Recomendaciones:
DIABETES NEONATAL
Es una forma de diabetes monognica que se presenta en los primeros 6
meses de vida, pude ser transitoria o permanente. El defecto gentico
responsable ms comn de la variante transitoria es en ZAC/HYAMI, mientras
que el permanente es comnmente por un defecto autosmico dominante en
el gen que codifica la subunidad Kir6.2 del canal para clula B Katp. El
diagnstico correcto es importante pues los infantes con diabetes neonatal
debido a mutacin de Kir6.2 deben ser tratados con sulfonilureas en vez de
insulina.
DIABETES DEL ADULTO EN ETAPA INFANTO-JUVENIL (MODY)
Se caracteriza por deficiencia en la secrecin de insulina con mnimo o ningn
defecto en la accin de la insulina. Es de herencia autosmica dominante.
Anormalidades en 6 diferentes locis en distintos cromosomas han sido
identificadas a la fecha. La forma ms comn (MODY 3) es asociada a
mutaciones en el cromosoma 12. El segundo ms comn (MODY 2) se asocia
con mutaciones en el gen de glucoquinasa en e cromosoma 7p y da lugar a
una molcula defectuosa de glucoquinasa, la cual forma parte del metabolismo
que estimula la secrecin de insulina.
DIAGNSTICO
El diagnstico de MODY debe considerarse en individuos que tienen diabetes
atpica y mltiples familiares con diabetes no caracterstica de tipo 1 o 2. El Dx.
debe considerarse en nios con los siguientes hallazgos:
GRASAS
La informacin es limitada en este aspecto, se define como aceptable una
distribucin del 20-35% de contenido calrico proveniente de las grasas, sin
embargo el tipo de cidos grasos consumidos es tan o ms importante que la
cantidad cuando se habla de las metas metablicas y del riesgo cardiovascular.
Mltiples estudios han reportado que una dieta mediterrnea, rica en grasas
monosaturadas, puede contribuir a mejorar el control glicmico y lipdico.
Estudios han reportado que suplementos dietticos de Omega-3 no mejoran el
control glicmico en individuos con diabetes tipo 2 y tampoco se recomienda
para prevencin primaria o secundaria de enfermedades cardiovasculares.
Sodio
En la poblacin general se recomienda un consumo <2300 mg/da. Un
consumo de 1,500 mg/da puede beneficiar la presin arterial en algunas
circunstancias. La AHA recomienda 1,500
mg/da para afro-americanos,
hipertensos, diabticos o con enfermedad renal crnica.
ACTIVIDAD FSICA
METAS GLICMICAS
AUTO-MONITOREO DE GLUCOSA EN SANGRE
El automonitoreo es un componente integral de una terapia efectiva, permite a
los pacientes evaluar su respuesta individual a la terapia y evaluar si las metas
glicmicas estn siendo alcanzadas, adems puede ser una herramienta til
para guiar las terapias de nutricin, la actividad fsica, prevenir la hipoglicemia
y ajustar dosis de medicamentos.
PRUEBAS DE A1C
METAS DE A1C
TRATAMIENTO DE HIPOGLICEMIA
Glucosa 15-20g es el tratamiento preferido para el individuo consciente que
presenta hipoglucemia, aunque cualquier carbohidrato que contenga glucosa
puede ser empleado. Las grasas aadidas pueden retardar y prolongar la
respuesta glucmica.
RIESGO CARDIOVASCULAR
PRESIN SANGUNA
Meta sistlica
Personas con diabetes e hipertensin deben ser tratadas para una meta
de presin sistlica <140 mmHg.
Objetivos sistlicos menores, como <130 mmHg, puede ser apropiado
para algunos individuos con diabetes como pacientes jvenes, con
albuminuria y/o aquellos con hipertensin y uno o ms factores de riesgo
Individuos con diabetes deben ser tratados para una presin diastlica
meta de <90 mmHg.
Metas diastlicas menores de <80 mmHg, pueden ser apropiadas para
algunos individuos con diabetes como pacientes jvenes, con
albuminuria y/o aquellos con hipertensin y uno o ms factores de riesgo
ateroesclerticos cardiovasculares, si pueden ser alcanzados sin
demasiada dificultad.
COMPLICACIONES MICROVASCULARES
La enfermedad renal atribuida a diabetes ocurre en 20-40% de los pacientes
con diabetres y es la causa lder en la enfermedad renal de estadio final.
El screening para albuminuria puede realizarse fcilmente mediante el ratio
albmina en orina-creatinina en un examen general de orina al azar. Coleccin
de 24 h es ms tediosa y aade poco a la prediccin o fiabilidad.
UACR normal se defina como <30 mg/g Cr, y el incrementado >30 mg/g CR, 2
o 3 recolecciones de UACR en un periodo de 3 a 6 meses debe ser anormal
antes de considerar a un paciente con albuminuria.
El ejercicio en las 24 h previas, infecciones, fiebre, falla cardiaca congestiva,
menstruacin e hipertensin pueden elevar el UACR independientemente de si
existe o no dao renal.
ESTIMACIN DEL FILTRADO GLOMERULAR
Cr srica debe usarse para estimar la tasa de filtrado glomerular, se pueden
emplear frmulas como la MDRD o CKD-EPI, de las cuales la segunda es la
preferida, sta puede emplearse para clasificar la afectacin renal.
RETINOPATA