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Resumen Gua ADA 2016

Clasificacin y Diagnstico de Diabetes


La diabetes se puede clasificar en las siguientes categoras generales:

Diabetes tipo 1 (Debido a destruccin de clulas B, usualmente lleva a


deficiencia absoluta de insulina)
Diabetes tipo 2 (Debido a una prdida progresiva de secrecin de
insulina con el trasfondo de resistencia a la insulina)
Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) (Diabetes diagnosticada en el
segundo o tercer trimestre del embarazo que no es claramente diabetes
franca).
Tipos especficos de diabetes debido a otras causas, e.j., sndromes de
diabetes monognicos (Como diabetes neonatal y MODY), enfermedades
del pncreas exocrino (Fibrosis qustica) y diabetes inducida por drogas o
qumicas (glucocorticoides, antirretrovirales, etc).

La Diabetes tipo 1 y tipo 2 son enfermedades heterogneas en las cuales la


presentacin clnica y la progresin de la enfermedad puede variar
considerablemente. La clasificacin es importante para determinar la terapia,
pero en algunos individuos no se pueden clasificar claramente como tipo 1 o
tipo 2 al momento del diagnstico. Los paradigmas tradicionales de que la
diabetes tipo 2 ocurre solo en adultos y que la 1 solo en nios ya no se
considera correcta, pues ambas enfermedades ocurrentes en ambos cohortes.
PRUEBAS DIAGNSTICAS PARA DIABETES
La diabetes se puede diagnosticar basndose en el criterio de glucosa
plasmtica, ya sea la glucosa plasmtica en ayunas o la curva de tolerancia a
la glucosa en 2 h tras una ingestin oral de 75g de glucosa, o bajo el criterio de
A1C.
A1C
Las pruebas de A1C deben realizarse en laboratorios certificados por la NGSP.
La prueba de A1C tiene varias ventajas comparado a las pruebas de glucosa
plasmtica, son ms convenientes pues no requieren ayuno y presentan menos
perturbaciones al da a da. . Estudios indican que el punto de corte de la A1C
identifica un tercio menor de casos no diagnosticados de diabetes en
comparacin con el punto de corte de la glucosa en ayunas. Es importante
tomar en consideracin la edad, raza, anemia o hemoglobinopatas en
consideracin cuando se emplee esta prueba para el diagnstico de diabetes.
EDAD
Los estudios epidemiolgicos incluyeron nicamente a adultos por lo que se
desconoce si deberan emplearse los mismos puntos de corte para diagnosticar
diabetes en nios y adolescentes.

RAZA/ETNICIDAD
Afro-Americanos e hispanos presentan niveles ms altos de A1C.
HEMOGLOBINOPATAS/ANEMIA
En condiciones asociadas con un recambio incrementado de glbulos rojos,
como embarazo (segundo y tercer trimestre), transfusin sangunea reciente o
prdida de sangre, terapia con eritropoyetina, o hemlisis, solo debe emplearse
el criterio de glucosa en sangre para diagnosticar diabetes.
CONFIRMAR EL DIAGNSTICO
Almenos que exista un diagnstico claro (px. Con crisis hiperglicemia o
sntomas clsicos de hiperglicemia con una prueba al azar > o igual a 200
mg/dL, una segunda prueba es necesaria para confirmacin. Si 2 pruebas
diferentes estn por arriba del lmite para el diagnstico se considera
confirmatorio el diagnstico. Si un paciente tiene resultados discordantes en
dos pruebas diferentes, la prueba con el resultado por arriba del lmite para el
diagnstico debe ser repetida.
Recomendaciones: Pruebas en personas asintomticas deben realizarse en
aquellos que presenten un ndice de masa corporal >25 kg/m2 o >23 kg/m2 en
asitico-americanos, y que tengan uno o mas factores de riesgo para diabetes.
Para todo paciente, las pruebas deben realizarse a partir de los 45 aos.
Si las pruebas salen normales, stas deben repetirse mnimo en intervalos de 3
aos.

PRE-DIABETES

Aquellos pacientes que no cumplen criterios para diabetes pero presentan


resultados altos para considerarse normal, estos valores son los siguientes:
Alteracin de la glucosa en ayunas 100-125 mg/dL y alteracin a la tolerancia a
la glucosa en la curva de tolerancia tras ingesta de 75g de glucosa con niveles
de 140-199 mg/dL, niveles de A1C entre 5.7-6.4%

DIABETES TIPO 1
Recomendaciones: Debe usarse glucosa en sangre en vez de A1C para dx.
Diabetes tipo 1 de presentacin aguda en individuos con sntomas de
Hiperglicemia
DIABETES MEDIADA POR INMUNIDAD
Esta forma de diabetes corresponde al 5-10% de todos los casos de diabetes y
es debido a destruccin celular mediada por autoinmunidad de las clulas B
pancreticas.
Los marcadores autoinmunes incluyen auto anticuerpos contra islotes (ICA) y
auto anticuerpos para insulina, GAD (Gad65), tirosin fosfatasa IA-2 y IA-2B, y
ZnT8. Diabetes tipo 1 es causada por alguno de estos marcadores
autoinmunes.
La enfermedad tiene asociacin fuerte a HLA, con relacin a los genes DQA y
DQB, estos alelos HLA-DR/DQ pueden ser ya sea predisponente o protector.
El ratio de destruccin de clulas B es variable, siendo rpida en algunos
individuos (principalmente infantes y nios) y lenta en otros (principalmente
adultos).
En esta enfermedad, hay poca o nula secrecin de insulina, manifestado por
niveles bajos o indetectables de pptido C plasmtico.
DIABETES TIPO 1 IDEOPTICA
Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen etiologa conocida. Estos pacientes
tienen insulinopenia permanente y son susceptibles a cetoacidosis, pero no hay
evidencia de autoinmunidad a clulas B. Slo una minora de los px. Caen en
sta categora, pero quienes lo hacen, la mayora son de ascendencia africana o
asitica. Individuos con este tipo de diabetes sufren por episodios de
cetoacidosis y exhiben grados variables de deficiencia a la insulina entre
episodios.
DIABETES TIPO 2
Corresponde al 90-95% de todos los casos de diabetes. Esta forma abarca a
quienes tienen resistencia a la insulina y usualmente una relativa deficiencia a
la insulina (en vez de absoluta). Inicialmente, y en algunos casos por toda la
vida, estos individuos podran no necesitar tratamiento con insulina para
sobrevivir.

Existen varias causas para la diabetes tipo 2. La mayora, pero no todos los
pacientes con diabetes tipo 2 presentan sobrepeso u obesidad. El exceso de
peso por si mismo causa cierto grado de resistencia a la insulina. Los pacientes
que no son obesos ni tienen sobrepeso pueden tener un alto porcentaje de
grasa distribuido predominantemente en la regin abdominal.
Cetoacidosis raramente ocurre espontneamente en diabetes tipo 2, cuando lo
hace usualmente se asocia al estrs de otras patologas como infecciones.
La diabetes tipo 2 frecuentemente pasa sin diagnosticar por muchos aos
debido a que la Hiperglicemia aumenta gradualmente y en los estadios
iniciales frecuentemente no es tan severa para que los pacientes noten los
sntomas clsicos de la diabetes. Sin embargo, aun sin diagnosticar, estos
pacientes presentan un riesgo incrementado de desarrollar complicaciones
micro y macrovasculares.
Estos pacientes pueden tener niveles de insulina normales o elevados, los altos
niveles de glucosa en sangre en estos pacientes llevaran a esperar niveles an
ms altos de insulina si la funcin de sus clulas B fuera normal. Entonces, la
secrecin de insulina es deficiente en estos pacientes e insuficiente para
compensar la resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina podra
mejorar con reduccin de peso, tratamiento farmacolgico de la Hiperglicemia,
pero raramente regresa a la normalidad. El riesgo de desarrollarla aumenta con
la edad, obesidad, sedentarismo.
Ciertos medicamentos como los glucocorticoides, diurticos tiazdicos y
antipsicticos atpicos son conocidos por incrementar el riesgo de diabetes.
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Recomendaciones:

Realizar prueba para Diabetes tipo 2 en la primera visita prenatal en


quienes tengan factores de riesgo usando criterios estndar para el
diagnstico.
Pruebas para DM gestacional entre la semana 24-28 a mujeres en
quienes no se conoce tuvieran diabetes previamente. (2 y 3 trimestre)
Pruebas a mujeres que tuvieron DM gestacional para verificar si persiste
la diabetes 6-12 semanas post-parto.
Mujeres con historial de DM gestacional deben analizarse al menos una
vez cada 3 aos por el resto de su vida para descargar desarrollo de
diabetes o prediabetes.

DIAGNSTICO
Puede realizarse con la realizacin de una curva de tolerancia a la glucosa tras
la administracin de 75g de glucosa o la administracin de 50g de glucosa
seguido de una curva de tolerancia a la glucosa tras la administracin de 100g
de glucosa en aquellos que salgan positivo a la primera administracin.
SNDROMES MONOGNICOS DE DIABETES

Recomendaciones:

Todos los nios diagnsticados con diabetes en los primerios 6 meses de


vida deben tener un anlisis gentico.
MODY (Diabetes del adulto en la etapa infanto-juvenil) debe considerarse
en aquellos individuos que tienen Hiperglicemia en ayunas con mediana
estabilidad y mltiples familiares con diabetes no caracterstica de tipo 1
y2

Defectos monognicos causantes de disfuncin de clulas B, como la diabetes


neonatal y MODY, representan una pequea fraccin de todos los pacientes
con diabetes (<5%). Estas formas de diabetes se caracterizan frecuentemente
por el desarrollo de Hiperglicemia a temprana edad (generalmente <25 aos).

DIABETES NEONATAL
Es una forma de diabetes monognica que se presenta en los primeros 6
meses de vida, pude ser transitoria o permanente. El defecto gentico
responsable ms comn de la variante transitoria es en ZAC/HYAMI, mientras
que el permanente es comnmente por un defecto autosmico dominante en
el gen que codifica la subunidad Kir6.2 del canal para clula B Katp. El
diagnstico correcto es importante pues los infantes con diabetes neonatal
debido a mutacin de Kir6.2 deben ser tratados con sulfonilureas en vez de
insulina.
DIABETES DEL ADULTO EN ETAPA INFANTO-JUVENIL (MODY)
Se caracteriza por deficiencia en la secrecin de insulina con mnimo o ningn
defecto en la accin de la insulina. Es de herencia autosmica dominante.
Anormalidades en 6 diferentes locis en distintos cromosomas han sido
identificadas a la fecha. La forma ms comn (MODY 3) es asociada a
mutaciones en el cromosoma 12. El segundo ms comn (MODY 2) se asocia
con mutaciones en el gen de glucoquinasa en e cromosoma 7p y da lugar a
una molcula defectuosa de glucoquinasa, la cual forma parte del metabolismo
que estimula la secrecin de insulina.

DIAGNSTICO
El diagnstico de MODY debe considerarse en individuos que tienen diabetes
atpica y mltiples familiares con diabetes no caracterstica de tipo 1 o 2. El Dx.
debe considerarse en nios con los siguientes hallazgos:

Diabetes diagnosticada en los primeros 6 meses de vida.


Fuerte historial familiar de diabetes pero sin las caractersticas tpicas de
la diabetes tipo 2 (sin obesidad, de grupo tnico de bajo riesgo)
Niveles medios de hiperglucemia en ayuno (100-160 mg/dL),
especialmente si se es joven y sin obesidad.

Diabetes sin asociacin de auto anticuerpos y sin caractersticas clnicas


de diabetes tipo 2.

TERAPIA NUTRICIONAL MDICA


CARBOHIDRATOS
Las personas con diabetes deben ser alentadas a reemplazar los carbohidratos
refinados y azcares aadidos con granos enteros, leguminosas, vegetales y
frutas, el consumo de bebidas azucaradas y productos bajos en grasas o sin
grasas con altas cantidades de harina refinada y azcares aadidos debe ser
evitada.
PROTEINAS
En pacientes sin evidencia de afectacin renal, la evidencia es inconclusa, para
aquellos con afectacin renal (albuminuria, reduccin del filtrado glomerular),
la protena de la dieta debe mantener en la cantidad diaria recomendada de
0.8 g/kg de peso corporal por da. No se recomiendan cantidades menores pues
no aportan ms beneficios.

GRASAS
La informacin es limitada en este aspecto, se define como aceptable una
distribucin del 20-35% de contenido calrico proveniente de las grasas, sin
embargo el tipo de cidos grasos consumidos es tan o ms importante que la
cantidad cuando se habla de las metas metablicas y del riesgo cardiovascular.
Mltiples estudios han reportado que una dieta mediterrnea, rica en grasas
monosaturadas, puede contribuir a mejorar el control glicmico y lipdico.
Estudios han reportado que suplementos dietticos de Omega-3 no mejoran el
control glicmico en individuos con diabetes tipo 2 y tampoco se recomienda
para prevencin primaria o secundaria de enfermedades cardiovasculares.
Sodio
En la poblacin general se recomienda un consumo <2300 mg/da. Un
consumo de 1,500 mg/da puede beneficiar la presin arterial en algunas
circunstancias. La AHA recomienda 1,500
mg/da para afro-americanos,
hipertensos, diabticos o con enfermedad renal crnica.
ACTIVIDAD FSICA

Nios con diabetes o pre-diabetes deben realizar al menos 60 mins de


actividad fsica cada da.
Adultos con diabetes deben realizar al menos 150 min/semana de
actividad aerbica de moderada intensidad (50-70% del ritmo cardaco
mximo), dividido en al menos 3 das por semana con no ms de 2 das
consecutivos sin ejercicio.

Todos los individuos incluyendo a aquellos con diabetes deben ser


alentados a reducir el sedentarismo, particularmente interrumpiendo
largos periodos de estar sentado (>90 min)
En ausencia de contra indicaciones, adultos con diabetes tipo 2 deben
ser alentados a realizar ejercicios de resistencia al menos 2 veces por
semana.

METAS GLICMICAS
AUTO-MONITOREO DE GLUCOSA EN SANGRE
El automonitoreo es un componente integral de una terapia efectiva, permite a
los pacientes evaluar su respuesta individual a la terapia y evaluar si las metas
glicmicas estn siendo alcanzadas, adems puede ser una herramienta til
para guiar las terapias de nutricin, la actividad fsica, prevenir la hipoglicemia
y ajustar dosis de medicamentos.
PRUEBAS DE A1C

Realizar test de A1C al menos 2 veces al ao en pacientes que cumplen


metas de tratamiento y tienen un control estable de glicemia.
Realizar test de A1C cuatro veces al ao en pacientes cuya terapia ha
cambiado o que no cumplen con las metas.

METAS DE A1C

Adultos y mujeres no embarazadas: <7%


Metas ms estrictas de <6.5% en pacientes con diabetes de reciente
inicio, que no presentan hipoglucemia significativa ni otro efecto
adverso, que tienen una larga esperanza de vida, sin riesgo
cardiovascular significativo o que presentan diabetes tratada con
cambios del estilo de vida y/o metformina sola.
Metas menos estrictas de <8% para pacientes con historial de
hipoglucemias severas, expectativa de vida limitada, complicaciones
micro y/o macrovasculares, co-morbilidades extensas o diabetes de
larga duracin en la cual la meta general es difcil de obtener a pesar
del adecuado monitoreo y teraputica adecuada.

TRATAMIENTO DE HIPOGLICEMIA
Glucosa 15-20g es el tratamiento preferido para el individuo consciente que
presenta hipoglucemia, aunque cualquier carbohidrato que contenga glucosa
puede ser empleado. Las grasas aadidas pueden retardar y prolongar la
respuesta glucmica.

RIESGO CARDIOVASCULAR
PRESIN SANGUNA
Meta sistlica

Personas con diabetes e hipertensin deben ser tratadas para una meta
de presin sistlica <140 mmHg.
Objetivos sistlicos menores, como <130 mmHg, puede ser apropiado
para algunos individuos con diabetes como pacientes jvenes, con
albuminuria y/o aquellos con hipertensin y uno o ms factores de riesgo

ateroesclerticos cardiovasculares, si pueden ser alcanzados sin


demasiada dificultad.
Meta diastlica

Individuos con diabetes deben ser tratados para una presin diastlica
meta de <90 mmHg.
Metas diastlicas menores de <80 mmHg, pueden ser apropiadas para
algunos individuos con diabetes como pacientes jvenes, con
albuminuria y/o aquellos con hipertensin y uno o ms factores de riesgo
ateroesclerticos cardiovasculares, si pueden ser alcanzados sin
demasiada dificultad.

En adultos mayores, tratamiento farmacolgico para metas de <130/70 mmHg


no es recomendado pues una sistlica <130 no ha mostrado mejorar el
aspecto cardiovascular y una diastlica de <70 mmHg se ha asociado a mayor
mortalidad.
En mujeres embarazadas con diabetes e hipertensin crnica, metas de 110129/65-79 mmHg son sugeridas para optimizar a largo plazo la salud materna y
minimizar la afectacin al crecimiento fetal.
MANEJO DE LPIDOS
Modificaciones al estilo de vida enfocados a la prdida de peso, reduccin de
grasas saturadas, grasas trans y colesterol; incremento de cidos grasos
omega-3, fibra, aumento de actividad fsica ha mostrado mejorar el perfil de
lpidos en pacientes con diabetes.
Intensificar terapia de estilo de vida y optimizar el control glicmico para
pacientes con elevado nivel de triglicridos (>150 mg/dL y/o bajo colesterol
HDL, <40 mg/dL hombres, <50 mg/dL mujeres).

Pacientes <40 aos considerar uso moderado-intenso de estatinas.


Pacientes de 40-75 aos considerar uso moderado de estatinas, si existe
riesgo ateroesclertico uso intenso.
Pacientes >75 aos considerar uso moderado de terapia con estatinas,
si existe riesgo cardiovascular ateroesclertico considerar uso intenso.
La adicin de ezetimiba a la terapia moderada ha mostrado proveer
beneficios adicionales en comparacin con la monoterapia y puede
considerarse en pacientes que no toleran la terapia intensiva de
estatinas.
Combinacin de estatina/fibrato no ha mostrado mejorar los resultados
cardiovasculares y generalmente no se recomienda.
La terapia con estatinas est contraindicada en el embarazo.

COMPLICACIONES MICROVASCULARES
La enfermedad renal atribuida a diabetes ocurre en 20-40% de los pacientes
con diabetres y es la causa lder en la enfermedad renal de estadio final.
El screening para albuminuria puede realizarse fcilmente mediante el ratio
albmina en orina-creatinina en un examen general de orina al azar. Coleccin
de 24 h es ms tediosa y aade poco a la prediccin o fiabilidad.
UACR normal se defina como <30 mg/g Cr, y el incrementado >30 mg/g CR, 2
o 3 recolecciones de UACR en un periodo de 3 a 6 meses debe ser anormal
antes de considerar a un paciente con albuminuria.
El ejercicio en las 24 h previas, infecciones, fiebre, falla cardiaca congestiva,
menstruacin e hipertensin pueden elevar el UACR independientemente de si
existe o no dao renal.
ESTIMACIN DEL FILTRADO GLOMERULAR
Cr srica debe usarse para estimar la tasa de filtrado glomerular, se pueden
emplear frmulas como la MDRD o CKD-EPI, de las cuales la segunda es la
preferida, sta puede emplearse para clasificar la afectacin renal.

RETINOPATA

Es la principal causa de ceguera en adultos entre 20-74 aos. El glaucoma,


cataratas y otros desordenes del ojo ocurren tempranamente y ms frecuente
en pacientes con diabetes.
Adems de la diabetes, otros factores que aumentan el riesgo o se asocian a
este incluyen: Hiperglicemia crnica, nefropata, hipertensin, dislipidemia.
DABETES TIPO 1
Puesto que la retinopata se estima toma al menos 5 aos en aparecer tras el
desarrollo de hiperglucemia, los pacientes con DM 1 deben tener un examen
ocular completo dentro de los primeros 5 aos tras el diagnstico de diabetes.
DIABETES TIPO 2
Estos pacientes pueden haber tenido aos de diabetes no diagnosticada y
tienen un riesgo significativo de tener retinopata al momento del diagnstico
por lo que tras ste es recomendable un examen ocular completo.
NEUROPATA
Las neuropatas diabticas son un grupo heterogneo de trastornos con
manifestaciones clnicas diversas. Tratamiento especfico para el dao nervioso
subyacente aparte del control glicmico no existe actualmente.
Las siguientes pruebas clnicas pueden realizarse para valorar small and large
fiber function y la sensacin de proteccin:
1.- Small fiber function: sensacin a temperatura
2.- Large fiber function: percepcin de vibraciones, 10-g monofilamento,
reflejos de tobillo
3.- Sensacin protectora: 10-g monofilamento.