FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. BIODATA
A. IDENTITAS KLIEN :
1. Nama (Inisial)

2. Tempat tanggal lahir/Umur

3. Jenis kelamin

:
:

4. Status perkawinan
5. Agama

:
:

6. Pendidikan

7. Pekerjaan

8. Alamat

9. Tanggal masuk RS

10. Tanggal pengkajian

11. Diagnosa medik

12. Golongan darah

13. Rencana therapy

B. IDENTITAS PENANGGUNG :
1. Nama (Inisial)

2. Tempat tanggal lahir/Umur

3. Jenis kelamin

:
:

4. Hubungan dgn klien

5. Agama

6. Pendidikan

7. Pekerjaan

8. Alamat

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT :

III. KELUHAN UTAMA :

IV. RIWAYAT KESEHATAN

A. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
P
Q
R
S
T
B. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
1. Penyakit yang pernah dialami :

2. Kecelakaan yang pernah dialami :

3. Apakah klien pernah dioperasi dan dirawat dirumah sakit ?
4. Apakah klien alergi terhadap makanan, obat-obatan, zat/substansi kimi, textil, dll ?
5. Apakah klien sering mengkonsumsi obat-obatan bebas ?
C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Penyakit yang diderita atau pernah diderita oleh keluarga ?
2. Genogram
V. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Apakah yang diharapkan klien saat ini :
2. Apakah klien merasa rendah diri dengan keadaannya saat ini :
3. Bagaimana menurut klien dengan keadaannya saat ini :
4. Apakah klien tinggal di rumah sendiri atau di rumah kontrakkan :
5. Apakah hubungan antar keluarga harmonis atau berjauhan :
6. Siapakah yang mengambil keputusan dalam keluarga :
7. Apakah klien merasa cukup dengan keadaan ekonomi keluarganya saat ini :
8. Apakah hubungan antar tetangga baik :
9.

Apakah klien aktif mengikuti kegiatan kemasyarakatan yang ada di sekitar tempat
tinggalnya :

10. Harapan klien setelah menjalani perawatan :

VI. RIWAYAT SPIRITUAL

1. Apakah klien yakin dengan kepercayaan yang dianutnya :
2. Apakah klien taat beribadah :
3. Apakah klien mengikuti kegiatan agama yang ada di sekitar tempat tinggalnya
VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. NUTRISI
KONDISI

SEBELUM SAKIT

SAAT INI

1. Selera makan
2. Menu makan
3. Frekwensi makan
4. Makanan yang disukai
5. Makanan pantangan
6. pembatasan pola makan
7. Cara makan
8. Ritual saat makan
B. CAIRAN
KONDISI
1. Jenis minuman
2. Frekwensi minum
3. Kebutuhan cairan

SEBELUM SAKIT

SAAT INI

4. Cara pemenuhan
C. ELIMINASI (BAK & BAK)

KONDISI
1. Tempat pembuangan

SEBELUM SAKIT

SAAT INI

2. Frekwensi (waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar
D. ISTIRAHAT TIDUR
KONDISI

SEBELUM SAKIT

SAAT INI

SEBELUM SAKIT

SAAT INI

Jam tidur
Siang
Malam
Pol
a tidur
Kebiasaan sebelum tidur
Kesulitan tidur
E. OLAH RAGA
KONDISI
1. Program olah raga
2. Jenis dan frekwensi
3. Kondisi setelah olah raga
F. PERSONEL HYGIENE

KONDISI
1. Mandi
a. frekwensi
b. cara
c. dimana/tempat
2. Cuci Rambut

a. frekwensi
b. cara
3. Gunting kuku

a. frekwensi

SEBELUM SAKIT

SAAT INI

b. cara
4. Gosok gigi

a. frekwensi
b. cara
G. AKTIVITAS/MOBILITAS FISIK
KONDISI

SEBELUM SAKIT

SAAT INI

H. REKREASI
KONDISI

SEBELUM SAKIT

1. Waktu luang
2. Waktu senggang keluarga
3. Kegiatan hari libur
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM KLIEN
Baik,Lemah.,Sakit berat
B. TANDA-TANDA VITAL
1. Suhu

2. Nadi

3. Respirasi

4. TD

C. ANTROPOMETRI
1. Tinggi Badan

2. Berat Badan

D. SISTEM PERNAFASAN
1. Hidung : Simetris , Pernapasan cuping hidung :..
Secret : ., Polip : ., Epitaksis :..
2. Leher : Pembesaran kelenjar : , Tumor : .

3. Dada

SAAT INI

 Bentuk dada : Normal , Barrel chest , Pigeon Chest , Funnel Chest

Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversal : ..

Gerakan dada : Simetris : Retraksi dinding dada: , Otot bantu pernapasan
.
Palpasi : Vocal premitus : .., Taktil premitus
Bunyi napas : Vesiculer .., Bronchial .., Bronchovesikuler
Bunyi nafas tambahan : Ronchi : , Stridor.., Rales ..
4. Clubbing Finger : ..
E. SISTEM CARDIOVASKULER
1. Conjuctiva

: pucat/tidak

2. Bibir

: pucat/cianosis

3. Arteri carotis

: kuat/lemah

4. Tekanan vena jugularis : meninggi/tidak

5. Ukuran jantung : Normal.., membesar, Ictus cordis ..
6. Suara/bunyi jantung

:S1...,S2,Bising aorta,Murmur.,Gallop..

7. Capillary refilling time..detik

F. SISTEM PENCERNAAN
1. Sklera : ikterus/tidak,
2. Bibir : lembab..,kering.,pecah-pecah.,labio skizis.
3. Mulut

: stomatitis.,palato skizis,jumlah gigi, kemampuan menelan baik/sulit

4. Gaster : kembung.,nyeri,gerakan peristaltic,bising usus,

5. Abdomen ( perkusi dan palpasi) : Hati, limpa .., ginjal..
6. Anus

: Lecet., Haemoroid

G. SISTEM PENGINDERAAN
1. Mata
a. Kelopak mata,bulu mata., alis..
b. Visus (gunakan snellen card)
c. Lapang pandang.
2. Hidung
a. Warna membrane mukosa

b. Fungsi penciuman..,perih di hidung.., trauma., epistaksis

c. Polip
d. Deviasi septum

: ada/tidak
: ada/tidak

e. Sekret

: ada/tidak

f.

: ada/tidak

Sillia

3. Telinga

a. Keadaan daun telinga, kanal auditorius : bersih., serumen.

b. Fungsi pendengaran ......
c. Test Fungsi pendengaran : rinne., Weber.,Schwabach
H. SISTEM PERSARAFAN
1. Fungsi cerebral

a. Status mental : orientasi.., daya ingatperhatian dan perhitungan .. bahasa..

b. Tingkat kesadaran/GCS :
2. Fungsi cranial
NI

N II

N III

N IV

NV

N VI

N VII :
NVIII :
N IX

NX

NXI

N XII :
3. Fungsi motorik
4.

: Massa otot..,tonus otot.,kekuatan otot..

Fungsi Sensorik

: rasa sakit ....... sentuhan ...... diskriminasi ....... posisi....

stereogenesis ... ..grafestesia

5. Fungsi cerebellum : Koordinasikeseimbangan..
6. Reflex

: Bisep.,Trisep.,Patella,Babinski.

7. Iritasi meningen

: kaku kuduk., laseque sign., kerniq sign.., brudzinski I dan II.

I. SISTEM MUSKULOSKELETAL
1. Kepala : Bentuk kepala ..
2.

gerakan

Vertebrae : Scoliosis Kiposis Lordosis Gerakan Fungsi gerak

.. ROM

3. Pelvis : Gaya jalan Gerakan Trendelenberg Test Ortolani Barlow

ROM ..
4. Lutut : Bengkak Kaku Gerakan Mc. Murray Test Ballotement
Test .
5. Kaki : Bengkak Gerakan Kemampuan jalan Tanda tarikan
6. Tangan : Bengkak Gerakan ROM ..
7. Cara berdiri (Normal/Tidak) :
8. Posisi berdiri (Lengkung Spinal,servikal, thorakal) :
9. Postur saat duduk ( Normal/Tidak ) :

10. Sendi :

Pembengkakan ( Ada/Tidak ) :

Inflamasi ( Ada/Tidak ) : ..

Kekakuan ( Ada/Tidak ) : ..

Penurunan gerak sendi ( Ada/Tidak ) : .....

J. SISTEM INTEGUMEN
1. Rambut : Warna Mudah dicabut ..............
2. Kulit : Warna Temperatur ..Kelembaban Bulu kulit Erupsi .. Tahi lalat
Ruam Texture Petekie Ekimosis
3. Kuku : Warna Permukaan kuku Mudah Patah Kebersihan .
K. SISTEM ENDOKRIN
1. Kelenjar tyroid :
2. Ekskresi urine berlebihan..,polydipsi,,,,polyphagi.
3. Suhu tubuh yang tidak seimbang,keringat berlebihan.
4. Riwayat bekas air seni dikelilingi semut
L. SISTEM PERKEMIHAN
1. Odema palpebra : Moon FaceOdema anasarka .
2. Keadaan kandung kemih
3. Nocturia Dysuria Kencing batu
M. SISTEM REPRODUKSI
1. Wanita
Payudara : Putting Areola mamae Besar
Labia mayora dan minora : Bersih .. Secret .. Bau
2. Pria
Keadaan Gland penis : Uretra . Kebersihan
Testis sudah turun .
Pertumbuhan rambut : Pubis Janggut. Ketiak .
Pertumbuhan jakun Perubahan suara
N. SYSTEM IMUN
1. Alergi : Cuaca Debu Bulu binatang Zat kimia .
2. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : Flu .. Urticaria
Lain lain .

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG/TEST DIAGNOSTIK

1. Laboratorium

3. CT Scan
4. MRI, USG, EEG, ECG, dll

:
:

X. TERAPI SAAT INI (TULIS DENGAN RINCI)