Persona Natural
Segundo nombre
JUAN
Cdula de Identidad / pasaporte
Primer apellido
DE JESUS
V
E
VARGAS
Sexo
4,629,664
F
M
Soltero(a)
Nacionalidad
Casado(a)
Divorciado(a)
Lugar de nacimiento
VENEZOLANA
Viudo(a)
Concubino(
Fecha de nacimiento
SAN CRISTOBAL
ZAMBRA
Estado civil
Si es naturalizado, N Cdula a
24/11/1952
0426-4768465
Grado de instruccin
juanvz52@gmail.com
No Posee
Bachiller
Tcnico Su
Actividad u oficio
Profesin
Apellidos
CARMEN
Trabaja
SI
NO
MARTINEZ
Empresa donde trabaja
V
E
2.476.860
0416-5762651
Actividad u oficio
PROFESORA
Domicilio del Solicitante
Urbanizacin
227
Municipio
Ciudad
SAN CRISTOBAL
Estado
SAN CRISTOBAL
Zona postal
TACHIRA
5001
Tipo de vivienda
Alquilada
Propia
De un familiar
Hipotecada
Otra (Especifique):
14 AOS
Actividad Econmica del Solicitante
Relacin Laboral
Dependiente
Empleado
Independiente
Antigedad
Administracin pblica
Empresa do
Ingresos principales
PENSIONADO
15.051,15
SI
PENSION DEL SE
Administracin Privada
NO
Especifique:
SI
Libre ejercicio
NO
SI
NO
Direccin de la Oficina
Urbanizacin
Parroquia
Municipio
Ciudad
Zona postal
Nmero de telfono 1
Correo electrnico
Fecha de ingreso
Fecha de egreso
Apellidos
CARMEN TERESA
VARGAS DE GONZALEZ
MARYCARMEN
VARGAS MONTILVA
0264-2510005
0426-872
0276-3434190
0414-366
Referencias Personales
Nombres
Apellidos
ALBERTO
OMAA
ROSALBA
GUERRERO
0276-3473348
0414-197
0276-3431021
0416-276
Antigedad
Lmite (Bs.)
Clsica
Dorada
Platinum
Black
Signature
Clsica
Dorada
Platinum
Black
Signature
VPAC-FO-032-01/04-15
Dorada
Platinum
Black
Signature
Clsica
Dorada
Platinum
Black
Signature
VPAC-FO-032-01/04-15
Tipo de cuenta
BANESCO
Nme
AHORRO
0134-0340-61-3405125314
Balance Personal
Al:
Activos
1. Bancos
2. Cuentas por cobrar
30 / 06 / 2016
Monto (Bs.)
3. Activos fijo
4. Otros activos
Pasivo y patrimonio
Bs. l 40,040.00
6.
Bs. l 10,000.00
7.
Tarjetas de crdito
Bs. l 500,000.00
8.
Bs. l 0.00
9.
Bs. l 550,040.00
Apellidos de adicional N 1
Parentesco
Nombre de adicional N 2
Sexo
V
E
Edad
F
M
Parentesc
V
E
Firma de adicional N 1
Firma de adicional N 2
Autorizacin para Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crdito (En caso de poseer cuenta en la Institucin)
Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
Tipo de cuenta
Nmero de cuenta
Ahorro
Corriente
Lugar
Fecha
Nota: La entrega de las Tarjetas de Crdito se har al Titular de la misma en la Red de Oficinas que conforman a Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.
Oficina
Evento
Cdigo de Oficina
Nombre de la O
Promocin Especial
Cliente captado por
Recomendado por
Nombres
Apellidos
Cargo
Nombres
V
E
V
E
Firma y Sello
Fecha
Firma y Sello
Observaciones
VPAC-FO-032-01/04-15
VPAC-FO-032-01/04-15
Tarjeta de Crdito
na Natural
Vivir Bien
ZAMBRANO
Estado civil
Cargas familiares
Concubino(a)
Si es naturalizado, N Cdula anterior
Tiempo en el pas
Grado de instruccin
Tcnico Superior
Universitario
Profesin
del Cnyuge
Nmero de telfono celular
0416-5762651
0276-3464010
Ingreso mensual (Bs.)
o del Solicitante
Parroquia
LA CONCORDIA
Nmero de telfono fijo
0276-3464010
o de vivienda
n de la Oficina
N de piso / apartamento / casa
Estado
Correo electrnico
l Empleo Anterior
Nmero de telfono fijo
0426-8728071
0414-3668498
cias Personales
Nmero de telfono celular
0414-1976576
0416-2760647
Condicin
Signature
Titular
Adicional
Signature
Titular
Adicional
VPAC-FO-032-01/04-15
Tarjeta de Crdito
na Natural
Signature
Titular
Adicional
Signature
Titular
Adicional
VPAC-FO-032-01/04-15
Tarjeta de Crdito
na Natural
ncias Bancarias
Nmero de cuenta
0134-0340-61-3405125314
nce Personal
30 / 06 / 2016
Monto (Bs.)
Bs. l 0.00
Bs. l 0.00
Bs. l 0.00
Bs. l 0.00
Bs. l 550,040.00
Bs. l 550,040.00
arjeta(s) Adicional(es)
Apellidos de adicional N 2
Parentesco
Sexo
Edad
F
M
Firma de adicional N 2
Mnimo
Total
la Solicitud / Autorizacin
_ titular de la CI ___________________________, declaro conocer y aceptar que la emisin y uso de las tarjetas de
rige por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas pblicas, protocolizados ante el Registro Pblico del
Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales modificaciones que El Banco efecte a los
o, para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, mi desempeo como deudor, as como, mi
acuerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de obligaciones crediticias y dems datos relacionados
n crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine El Banco, con sujecin de las normas.
Huella dactilar
Recomendado por
Apellidos
Cargo
Firma y Sello
Fecha
servaciones
VPAC-FO-032-01/04-15
Tarjeta de Crdito
na Natural
VPAC-FO-032-01/04-15