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Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural

Datos Personales del Solicitante


Primer nombre

Segundo nombre

JUAN
Cdula de Identidad / pasaporte

Primer apellido

DE JESUS

V
E

VARGAS

Sexo

4,629,664

F
M

Soltero(a)

Nacionalidad

Casado(a)

Divorciado(a)

Lugar de nacimiento

VENEZOLANA

Viudo(a)

Concubino(

Fecha de nacimiento

SAN CRISTOBAL

Nmero de telfono celular

ZAMBRA

Estado civil

Si es naturalizado, N Cdula a

24/11/1952

Correo electrnico (Para el Envo de Estado de Cuenta)

0426-4768465

Grado de instruccin

juanvz52@gmail.com

No Posee

Bachiller

Tcnico Su

Actividad u oficio

Profesin

Datos del Cnyuge


Nombres

Apellidos

CARMEN
Trabaja

SI
NO

Cdula de Identidad / pasaporte

MARTINEZ
Empresa donde trabaja

V
E

Nmero de telfono celular

2.476.860

0416-5762651

Nmero de telfono oficina

Actividad u oficio

JUBILADA MINISTERIO DE EDUCACION

PROFESORA
Domicilio del Solicitante

Urbanizacin

Calle / carrera / avenida

VILLA DEL EDUCADOR

Edificio / conjunto / quinta

N. de piso / apartamento / casa

227

Municipio

Ciudad

SAN CRISTOBAL

Estado

SAN CRISTOBAL

Zona postal

TACHIRA

5001
Tipo de vivienda

Alquilada

Propia

De un familiar

Hipotecada

Aos en esta direccin

Otra (Especifique):

Cuota mensual o alquiler

Acreedor hipotecario o arrend

14 AOS
Actividad Econmica del Solicitante
Relacin Laboral

Dependiente

Empleado

Independiente

Antigedad

Administracin pblica

Empresa do

Cargo que ocupa

Ingresos principales

PENSIONADO

15.051,15

Otra actividad econmica

SI

PENSION DEL SE

Administracin Privada

NO

Empresa propia registrada

Especifique:

SI

Libre ejercicio

NO

SI

NO

Direccin de la Oficina
Urbanizacin

Calle / carrera / avenida

Edificio / conjunto / quinta

Parroquia

Municipio

Ciudad

Zona postal

Nmero de telfono 1

Nmero de telfono 2 / Fax

Correo electrnico

Datos del Empleo Anterior


Nombre de la empresa

Fecha de ingreso

Fecha de egreso

Datos de Familiares que no vivan con el Solicitante


Nombres

Apellidos

CARMEN TERESA

VARGAS DE GONZALEZ

MARYCARMEN

VARGAS MONTILVA

Nmero de telfono fijo

0264-2510005

0426-872

0276-3434190

0414-366

Referencias Personales
Nombres

Apellidos

ALBERTO

OMAA

ROSALBA

GUERRERO

Nmero de telfono fijo

0276-3473348

0414-197

0276-3431021

0416-276

Referencias de otras Tarjetas de Crdito


Banco emisor

Antigedad

Lmite (Bs.)

Tipo de tarjeta aprobada

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

VPAC-FO-032-01/04-15

Solicitud de Tarjeta de Crdito


Persona Natural
Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

VPAC-FO-032-01/04-15

Solicitud de Tarjeta de Crdito


Persona Natural
Referencias Bancarias
Banco

Tipo de cuenta

BANESCO

Nme

AHORRO

0134-0340-61-3405125314
Balance Personal
Al:

Activos

1. Bancos
2. Cuentas por cobrar

30 / 06 / 2016

Monto (Bs.)

3. Activos fijo
4. Otros activos

Pasivo y patrimonio

Bs. l 40,040.00

6.

Crditos a corto plazo (menor a 5 aos)

Bs. l 10,000.00

7.

Tarjetas de crdito

Bs. l 500,000.00

8.

Crditos a largo plazo (mayor a 5 aos)

Bs. l 0.00

9.

Total pasivos (6+7+8)

Bs. l 550,040.00

5. Total activos (1+2+3+4)

10. Total patrimonio (5-9)


11. Total pasivo y patrimonio (9+10)

Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es)


Nombre de adicional N 1

Apellidos de adicional N 1

Cdula de Identidad / pasaporte

Parentesco

Nombre de adicional N 2

Sexo

V
E

Edad

Cdula de Identidad / pasaporte

F
M

Parentesc

V
E

Firma de adicional N 1

Firma de adicional N 2

Autorizacin para Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crdito (En caso de poseer cuenta en la Institucin)
Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
Tipo de cuenta

Nmero de cuenta

Ahorro

Corriente

Formalizacin de la Solicitud / Autorizacin

Yo, _______________________________________________________________________________________ titular de la CI ___________________________, declaro conocer y acepta


crdito de Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A., que se rige por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas pblicas, p
Primer Circuito del Municipio Baruta del Estado Miranda, en fecha 13 de julio de 2011, inscrito bajo en N 5, Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales m
identificados documentos. Asimismo, manifiesto que la informacin aqu contenida es cierta y autorizo a El Banco, para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, m
capacidad de pago; b) reportar a las centrales de informacin crediticia con quienes El Banco hubiere suscrito acuerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de obligacion
con mi desempeo como deudor; c) almacenar tanto, en El Banco, como en las referidas centrales de informacin crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine

Lugar

Fecha

Firma del solicitante

Nota: La entrega de las Tarjetas de Crdito se har al Titular de la misma en la Red de Oficinas que conforman a Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.

Para uso de la Red de Oficinas o Unidad Especializada


Captado en

Oficina

Evento

Cdigo de Oficina

Nombre de la O

Promocin Especial
Cliente captado por

Recomendado por

Nombres

Apellidos

Cdula de Identidad / Pasaporte

Cargo

Nombres

Cdula de Identidad / Pasaporte

V
E

V
E
Firma y Sello

Fecha

Firma y Sello

Observaciones

VPAC-FO-032-01/04-15

Solicitud de Tarjeta de Crdito


Persona Natural

VPAC-FO-032-01/04-15

Tarjeta de Crdito
na Natural
Vivir Bien

nales del Solicitante


Segundo apellido o de casada

ZAMBRANO
Estado civil

Cargas familiares

Concubino(a)
Si es naturalizado, N Cdula anterior

Tiempo en el pas

Grado de instruccin

Tcnico Superior

Universitario

Profesin

del Cnyuge
Nmero de telfono celular

Nmero de telfono fijo

0416-5762651

0276-3464010
Ingreso mensual (Bs.)

o del Solicitante
Parroquia

LA CONCORDIA
Nmero de telfono fijo

0276-3464010

o de vivienda

Acreedor hipotecario o arrendador

nmica del Solicitante


Empresa donde trabaja

PENSION DEL SEGURO SOCIAL


Otros ingresos

Registro Informacin Fiscal (RIF)

n de la Oficina
N de piso / apartamento / casa

Estado

Correo electrnico

l Empleo Anterior
Nmero de telfono fijo

ue no vivan con el Solicitante


Nmero de telfono celular

0426-8728071
0414-3668498

cias Personales
Nmero de telfono celular

0414-1976576
0416-2760647

otras Tarjetas de Crdito


Tipo de tarjeta aprobada

Condicin

Signature

Titular

Adicional

Signature

Titular

Adicional

VPAC-FO-032-01/04-15

Tarjeta de Crdito
na Natural
Signature

Titular

Adicional

Signature

Titular

Adicional

VPAC-FO-032-01/04-15

Tarjeta de Crdito
na Natural

ncias Bancarias
Nmero de cuenta

0134-0340-61-3405125314

nce Personal
30 / 06 / 2016
Monto (Bs.)

Bs. l 0.00
Bs. l 0.00
Bs. l 0.00
Bs. l 0.00
Bs. l 550,040.00
Bs. l 550,040.00

arjeta(s) Adicional(es)
Apellidos de adicional N 2

Parentesco

Sexo

Edad

F
M
Firma de adicional N 2

de Crdito (En caso de poseer cuenta en la Institucin)

a de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones


Saldo a cargar

Mnimo

Total

la Solicitud / Autorizacin

_ titular de la CI ___________________________, declaro conocer y aceptar que la emisin y uso de las tarjetas de
rige por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas pblicas, protocolizados ante el Registro Pblico del
Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales modificaciones que El Banco efecte a los
o, para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, mi desempeo como deudor, as como, mi
acuerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de obligaciones crediticias y dems datos relacionados
n crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine El Banco, con sujecin de las normas.

Huella dactilar

Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.

Oficinas o Unidad Especializada


Nombre de la Oficina / Unidad

Recomendado por
Apellidos

Cargo

Firma y Sello

Fecha

servaciones

VPAC-FO-032-01/04-15

Tarjeta de Crdito
na Natural

VPAC-FO-032-01/04-15

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