Pengkajian data dasar

Nama mahasiswa

: Muhammad Hardan Malaka

Tempat Praktek

: BLUD RS. Konawe

Tanggal Praktek

: 22 Juni 2016

I.

Idientitas Diri Klien

Nama
:
Tempat/Tgl Lahir :
Umur
:
Jenis Kelamin
Alamat
Status Perkawinan :
Agama
Suku
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
No. Rekam Medik :
Tanggal Masuk RS. :
Tanggal Pengkajian :

Tn. A
Puusangi, 13 Mei 1981
35 Tahun
: Laki laki
: Puusangi
Sudah Menikah
: Islam
Tolaki
SD
Tani
22 Juni 2016
22 Juni 2016

Keluarga yang dapat dihubungi

Nama
: Ny. N
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: IRT
Hubungan dengan klien : Anak Klien
Alamat
: puusangi
II.

Status Kesehatan Saat Ini :

a. Alasan Kunjungan
Demam di sertai batuk darah
b. Keluhan utama
Demam
c. Faktor pencetus
Klien mengatakan datangnya penyakitnya secara tiba tiba
d. Lamanya keluhan
Klien mengatakan mengalami demam sdh 20 hari akan tetapi 2 hari
yang lalu baru merasakan batuk di sertai darah khususnya pada
malam hari
e. Timbulnya keluhan
(
) Bertahap
(
) Mendadak
f. Faktor yang memperberat keluhan
Klien mengatakan tidak tau pasti kapan timbulnya keluhan dan apa
yang iya lakukan sehingga dapat memperberat penyakitnya
g. Upaya yang di lakukan untuk mengatasinya
Klien mengatakan untuk mengatasi demam yang di milikinyan beliau
mengkonsumsi obat paracetamol akan tetapi tidak ada perubahan
sehingga beliau menggunakan fasilitas pengobatan di puskesmas
setempat.
h. Diagnosa Medis
a. Hemaptoe

III.

b. TB Paru
Riwayat Kesehatan yang Lalu
A. Penyakit yang pernah dialami
1. Kanak kanak
Klien mengatakan penyakit yang di alaminya ketika kecil yaitu
demam dan beringus (flu)
2. Kecelakaan
Klien mengatakan pernah mengalami kecelakaan lalulintas
3. Pernah dirawat/ penyakit sebelumnya/ waktu
Klien mengatakan tidak pernah dirawat sebelumnya dengan
penyakit yang sama . Akan tetapi, klien mengatakan bahwa pernah
mengantar tetangganya untuk berobat di rumah sakit dengan
keluhan yang sama dengan pasien saat ini, sekitar 1 tahun yang
lalu.
4. Riwayat oprasi/ kemoterapi/ radioterapi
Klien mengatakan tidak ada riwayat oprasi, kemoterapi dan
radioterapi
B. Alergi
Tipe/ reaksi/ tindakan :
Klien mengatakan jika memakan palola (terong) dia merasakan gatal
pada tubuhnya
C. Imunisasi
Tipe/ Reaksi/ Tindakan :
Klien mengatakan tidak pernah melakukan imunisasi di akibatkan pada
masa lalu saat beliau kecil fasilitas kesehatan jauh dari tempat
tinggalnya.
D. Kebiasaan merokok/ Minum kopi/ Alkohol/ Lain-lain
Klien mengatakan, bahwa ia seorang perokok dan sangat senang
dengan kopi
E. Konsumsi Obat-obatan
Klien mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obat tertentu, hanya
mengkonsumsi obat paracetamol jika ia mengalami demam
F. Pola Nutrisi
Berat badan
: 55 kg
Tinggi Badan
: 155 cm
Jenis makanan yang biasa di konsumsi
Klien mengatakan mengkonsumsi nasi dan sinonggi (sagu
olahan)
Makanan yang tidak disukai
Klien mengatakan tidak menykai ikan asin, dan ikan cakalang
dan terung karena dapat menyebabkan ia gatal-gatal
Makanan pantang
Ikan asin, cakalang dan terung
Nafsu makan
( } Baik

( ) Sedang, alasan mual/muntah /sariawan/lain-lain

( ) Berkurang, alasan mual/ muntah/ sariawan/ lain-lain
Jenis diet
Intake cairan
2100 RL/ 24 jam
Pukul 19.00 Terpasang Ringer Laktat 500 ml
Perubahan BB dalam 3 bualn terakhir
Klien mengatakan tidak pernah menimbang berat badannya
secara spesifik sehingga tidak di ketahui perubahan berat badan
klien
G. Pola Eliminasi
1. BAB
a. Sebelum sakit
o Frekuensi
: 2X/hari
o Waktu
: Pagi dan Sore
o Warna
: kuning pucat
o Konsistensi
: Semi Solid
o Penggunaan Pencahar
: Tidak digunakan
o Kolostomi/ Ileostomi
: Tidak ada
b. Saat Sakit
o Frekuensi
: 2X/hari
o Waktu
: Pagi dan Sore
o Konsistensi
: Semi Solid
o Penggunaan pencahar
: Tidak digunakan
o Kolostomi/Ileostomi: Tidak ada
H. Pola Istirahat dan Tidur
a. Sebelum sakit
o Waktu tidur
: 4 5 jam/hari
o Lama tidur
: 4 5 jam/hari hanyan pada
malam hari
o Kebiasaan pengantar tidur
: Minum air putih
o Kebiasaan saat tidur
: Tidak ada
o Kesulitan dalam hal tidur : Tidak ada
b. Saat sakit
o Waktu tidur
: 4 5 jam/hari
o Lama Tidur
: 4 5 jam/hari hanya p[ada

I.

malam hari
o Kebiasaan pengantar tidur
: Minum air putih
o Kebiasaan saat tidur
: Tidak ada
o Kesulitan dalam hal tidur : Tidak ada
Pola aktifitas dan latihan
a. Sebelum sakit
o Kegiatan dalam pekerjaan
Klien mengatakan kegiatannyanya sehari-hari yaitu bertani
o Olahraga (jenis dan frekuensi)
Klien mengatakan tidak ada olahraga khusus
o Kegiatan di waktu luang
Klien mengatakan mengunjungi tetangga untuk bersosialisasi
b. Saat sakit
o Kegiatan dalam pekerjaan

Sebagian aktifitas pasien berada di tempat tidur

Olahraga (jenis dan frekuensi)
Tidak ada aktifitas tambahan maupun olahraga
o Kegiatan di waktu luang
Tidak ada kegiatan, hanya di lakukan di tempat tidur
Pola Pekerjaan
a. Sebelum sakit
o Jenis pekerjaan
: Bertani
o Jumlah jam kerja : 8 jam
o Jadwal Kerja
: pagi sekitar pukul 07:00 16:00 wita di
o

J.

sore hari
Lain-lain

: Bersosialisasi dengan masyarakat

sekitar
Klien juga mengatakan selain bertani, klien juga pernah bekerja
sebagai kuli di beberapa daerah di luar desanya (kendari) dan
mengatakan bahwa saat bekerja kadang memakan waktu yang
lama untuk kembali ke desanya
b. Saat Sakit
Tidak ada pekerjaan yang di lakukan oleh pasien, sebagian besar
seluruh aktifitas di lakukan di tempat tidur dan di temani oleh
anaknya.
IV.

Riwayat Keluarga
GENOGRAM

G1

: Klien mengatakan pada generasi ini meninggal akibat usia

tanpa ada faktor

penyebab kematian seperti terserang penyakit, apalagi
o

G2

penyakit yang serupa dengan pasien.

: Klien mengatakan pada generasi ini, bapak dari klien

meninggal dikarenakan
faktor usia sedangkan pada ibu klien meninggal akibat
terserang penyakit kangker rahim dan meninggal di RS
o

G3

Makasar 4 tahun yang lalu

: klien mengatakan jika dirinya baru mendapatkan keadaan

yang di alaminya
saat ini
ket.

Dari penjelasan di atas, dapat disimpulkan bahwa tidak ada faktor

keturunan yang berhubungan dengan keadaan penyakit yang di alami
pasien saat ini.
V.

Riwayat Lingkungan
a. Kebersihan
Klien mengatakan dari kebersihan rumahnya maupun dari
lingkungannya bersih, dan udaranya bersih karena berada di lokasi
pedesaan.
b. Bahaya
Dari lingkungan rumah, klien mengatakan pembuangan akhir biasanya
berakhir dengan di bakar karena di wilayah tersebut tidak ada tempat
pembuangan akhir khusus jadi sebagian besar masyarakatnya
membuang sampah di belakang rumah.
c. Polusi
Klien mengatakan polusi yang biasanya ada pada lingkungannya yaitu
debu dan asap, di mana akses jalan di desa tersebut tidak di aspal dan
hasil limbah rumah tangga kebanyakan masyarakatnya membakar
sampah tersebut.

VI.

Aspek Psikososial Spiritual

a. Pola pikir dan presepsi
o Alat bantu yanbg di gunakan
(
) Kaca mata
(
) Alat bantu pndengaran
o Kesulitan yang Dialami
(
) Sering pusing
(
) Menurunnya sensitifitas terhadap sakit/panas/dingin
dll.
(
) Membaca/ menulis
b. Presepsi Sendiri
o Hal yang difikirkan saat ini
Yang di fikirkan klien yaitu bagaimana kelanjutan kedepan
tentang penyakitnya.
Harapan setelah menjalani perawatabn
Cepat sembuh
o Perubahan yang dirasakan selama sakit
Tidak dapat beraktifitas seperti biasanya.
c. Suasana Hati
Klien merasa bingung tentang kelanjutan hidupnya kedepan dengan
o

kondisi fisik klien yang sekarang, adapun rentang

perhatian yang di miliki pasien tetap fokus pada saat mahasiswa
mengambil data ( tahap pengkajian)
d. Hubungan/ komunikasi
o Bicara

(
(

) Jelas
(
) Mampu mengekspresikan

) Relevan
(
) Mampu

mengerti orang lain

Bahasa yang digunakan oleh pasien yaitu Bahasa Indonesia
o
o

dan Bahasa Daerah Tolaki

Tempat tinggal
( ) Sendiri
( ) Bersama orang lain yaitu istri dan ke 4 orang anaknya
Kehidupan keluarga
o Adat Istiadat yang dianut
Adat istiadat yang dianut berdasarkan suku yaitu tolaki
o Pembuatan keputusan dalam keluarga
Dalam pengambilan keputusan. Klien mengatakan
melakukan musyawarah dengan anggota keluarganya
o

terutama pada istri klien

Pola komunikasi
Komunikasi yang dilakukan yaitu, mengerti dalam
penggunaan Bahasa Indonesia maupun dalam Bahasa

Daerah Tolaki.
Keuangan
( ) Memadai
(
) Kurang
o Keluhan dalam keluarga
( ) Hubungan orang tua
( ) Hubungan dengan anak saudara
( ) Hubungan perkawinan
o Kebiasaan seksual
Gangguanj hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
(
) Fortilitas
(
) Menstruasi
(
) Libido
(
) Kehamilan
(
) Ereksi
(
) Alat Kontrasepsi
Pemahaman tentang fungsi seksual
Klien mengatakan, saat berhubungan intim dengan pasangannya di
o

saat istrinya tidak dalam kondisi hamil maupun menstruasi.

Alasannyua : menurunkan keinginan klien dalam berhubungan

intim.
o Pertahanan koping
Poengambilan keputusan
Pengambilan keputusan dilakukan secara musyawarah kepada
anggota keluarganya
Yang disukai dari diri sendiri
klien mengatakan yang disukai dari diri sendiri yaitu, masih bisa
berada dalam lingkup keluarganya sehingga masalah yang dia

alami dapat dihadapi dengan bantuan keluarganya.

Yang ingin dirubah dari kehidupan
Klien mengatakan, sampai saat ini kebutuhan klien masih tercukupi
sehingga jika ingin perubahan tergantung dari rezeki yang di dapat.
Yang di lakukan jika stress

) penyelesaian malasah

Cari

pertolongan
(
) Makan
(
) Tidur
(
) Lain- lain misal (marah,diam,dll)
(
) Obat-obatan
Sebutkan . . . .
Apa yang dilakukan perawat agar klien aman dan nyaman
perawat melakukan hubungan saling percaya dengan klien, dan
memberikan apa yang di perlukan oleh klien sesuai kebutuhan klien
entah itu dari segi tindakan maupun dari kebutuhan pengetahuan

o
o

tentang masalah yang dialami klien.

o Sistem nilai kepercayaan
Siapa atau apa sumber kekuatan ?
Klien mengatakan sumber kekuatan dari Tuhan yang maha Esa dan
tentu dari dukungan dari sanak keluarganya.
Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda ?
Klien mengatakan penting karena dasar dari tingkah laku manusia.
Kegiatan keagamaan yang dilakukan sebelum sakit
Klien mengatakan sholat dengan frekuensi tidak menentu.
Untuk sholat wajib. Kadang 1 3 X perhari
Sholat sunnah jarang di lakukan
Mengaji jarang dilakukan
Kegiatan agam atau kepercayaan yang di lakukan selama di rawat
di Rumah Sakit ?
Berdoa pada malam hari supaya cepat sembuh
o Tingkat perkembangan (usia dan karakteristik)
Dilihat dari segi usia klien dan anak tertuannya, klien di
kategorikan masuk pada tahap keluarg ke VI di mana,
keluarga klien mulai melepas anak sebagai keluarga dewasa.

VII.

Pengkajian fisik
a. Keadaan umum : Lemah
b. TTV
:
- TD : 110/70 mmHg
- N : 64 X/Menit
-S
: 37 C
-P
: 28 X/Menit
c. Kesadaran
: Compos Mentis
d. Kepala
o Bentuk
Simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan
o Keluhan yang berhubungan
Klien tidak merasa pusing maupun sakit kepala hanya
sebelum masuk ke rumah sakit sempat mengalami demam
o

dengan suhu pada saat itu 38,2 C

Kebersihan rambut dan kulit
Rambut nampak kusam dan pengakuan klien belum pernah
madi semenjak masuk di RS.

e. Mata

o
o
o
o
o
o
o
o

o
o
o
o

o
o

Bentuk/ posisi
Simetris kiri dan kanan
Konjingtiva
Berwarna merah muda
Sklera
Tdak ada warna kemerahan
Ukuran pupil
Reaksi terhadap cahaya
Mengecil jika terkena respon cahaya
Akomodasi
Fungsi penglihatan
Klien mengatakan mengalami rabun jauh
Ketajaman penglihatan
Klien mengatakan pandangannya kabur jika melihat hal yang
jauh
Kesan Terhadap warna
Tidak ada tanda-tanda buta warna
Lapang pandang
Jarak yang dekat + 30 cm dapat terlihat jelas
Tanda tanda radang
Tidak ada tanda tanda peradangan
Pemeriksaan mata terakhir
Klien mengatakan tidak pernah melakukan pemeriksaan
mata sebelumnya.
Riwayat oprasi
Tidak ada riwayat oprasi pada mata klien
Penggunaan kacamata atau lensa kontak
Klien mengatakan baru mau merencanakan untuk pemakaian
kacamata tapi tidak akan digunakan pada saat bekerja.

f.

Telinga
o
o

Kondisi meatus dan membran timpani

Keluhan pendengaran
Tidak ada keluhan pendengaran

o Penggunaan alat bantu dengar

Tidak ada penggunaan alat bantu pendengaran
o Ketajaman pendengaran
Tidak dilakukan pengujian ketajaman pendengaran
o Kebertsihan telinga
Tidak terlihat adanya serumen
g. Hidung
o Keluhan nyeri maupun gangguan penciuman
Tidak ada gangguan nyeri maupun penciuman
o Reaksi alergi
Tidak ada alergi penciuman yang dimiliki oleh klien
o Tanda sinus paranalis
Tidak di temukan pembesaran sinus pada saat di palpasi

o Discharge / pengeluaran dari hidung

Jika klien mengalami batuk kadang darah dan lendir keluar
dari hidung
o Kondisi mukosa nasal
Ada sedikit noda darah kering terlihat di hidung
h. Mulut dan tenggorokan
o Gigi geligi
:
o Tonsil
: Tidak ada pembesaran tonsil
o Membran Mukosa
: Tidak ada tanda iritasi
o Gangguan Bicara
: Tidak ada
o Kesulitan menelan
: Tidak ada
o Kebersihan dan bau mulut: Terdapat plak di gigi
o Lidah
: Terdapat plak
o Faring
: Tidak ada pembesaran
i. Leher
o Pembesaran kelenjar getah bening
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
o Tekanan vena juglaris
o Pembesaran kelenjar tiroid
Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid
j.

Dada
1. Paru paru
o Inspeksi
o Bentuk dada
o Kesimetrisan
o
o
o

kanan
Frekuensi dan irama nafas
Kedalaman pernafasan
Penggunaan alat bantu nafas

:
:

Dada kiri lebih besar dari dada

: lebih cepat 28 X/menit

: cepat dan dangkal
: awal masuk RS menggunakan

oksygen nasal kanul

o
o
o
o

2L/menit
o Palpasi
Nyeri tekan
: Terdapat nyeri tekan dada sebelah kiri
Vocal vremitus
:
Pengembangan dada
: ansimetris kiri dan kanan
- Perkusi
Terdengar bunyi pekak pada dada sebelah kiri menunjukkan adanya
edema pada paru
o
o

- Askultasi
Suara
Suara nafas tambahan (Ronchi)

2. Jantung
-

Inspeksi
o
Palpasi
o Iktus kordis, point of maximum impuls =

o Thrill
Perkusi
o Bunyi pekak pada bagia dada sebelah kiri pada sela
iga 6 dan 7
o Tidak terjadi hepartomegali
Askultasi
o Bj 1 katup trikuspidalis dan mitral 64X/menit
o Bj 2 katup pulmonal dan kappa 64X/menit
o Denyut jantung 64X/menit
o Tidak ada suara jantung tambahan

k. Abdomen
-

Inspeksi
o Bentuk simetris kiri dan kanan
- Askultasi
o Bising usu 14X/menit
- Perkusi
o Bunyi timpani
o Pada simpisis bunyi pekak, klien mengatakan belum
buang air kecil dengin selisih antara waktu + 6 jam
- Palpasi
o Tidak ada nyeri tekan
o Tidak ada massa ataupun benjolan pada abdomen
l. Ekstremitas atas dan bawah
- Tangan kanan dan kiri simetris
- Kaki kanan dan kiri simetris
- Tidak ada pembengkakan sendi
- Tidak ada nyeri sendi
- Kekuatan otot
o
- Tidak ada masalah anggota gerak
m. Punggung
Tidak ada masalah di punggung klien (nyeri dsb.)
n. Genitourinaria dan anus
Tidak di kaji
o. Kulit
Klien nampak kusam dan area kulit berminyak serta berdaki
VIII.

Pemeriksaan penunjang
- Foto Thoraks
Gambar.

- Pemeriksaan Laboratorium

IX.

Therapi saat ini.

Therapi obat :

X.

Kesan perawat terhadap klien

Saat dilakukan tindakan keperawatan klien mau mendengarkan dan
mempraktekannya,

saat

pengambilan

data

klien

nampak

memberikan informasi seputar masalah yang ia alami pada perawat.

Data Fokus
Sistem Pernafasan
-

mau