+Sila Isi Dalam 2 Salinan

PERMOHONAN CUTI REHAT/ KECEMASAN / TIME OFF / CUTI GANTI

Kepada : PPKP Kanan
( Ketua Bahagian / Unit )
Saya memohon kebenaran cuti rehat selama ..... mulai ... hingga
... Time Of
Dari jam -. hingga jam - Pada -. hingga .. ( Jika cuti kecemasan )
Alasan : .
..
Alamat : . No. Tel.
( jika ada ) ....
Tarikh : .....
.
( Tandatangan Pemohon)
Nama :
Jawatan : PPKP U29
Kepada : Pegawai Kesihatan Kanan
( Pegawai yang meluluskan cuti )
Permohonan cuti pegawai tersebut diatas adalah di sokong / tidak di sokong.
Tarikh :
..
( Tandatangan Ketua

Bahagian )

Pengganti tugas pegawai ini diatur seperti berikut:Nama pengganti : .. Jawatan : PPKP
U29......
Tempat bertugas : Pej. Kes. Pelabuhan No. Tel./ Pager (jika ada) :
...
Saya bersetuju mengganti tugas pegawai diatas bagi tempoh masa dan hari seperti diatas.
Tarikh : .

( Tandatangan Pengganti)
Kepada : ..
Permohonan cuti tuan / puan adalah diluluskan / tidak diluluskan.
Tarikh : ..
.
cuti )

( Tandatangan pegawai yang meluluskan

Permohonan cuti tuan / puan telah diluluskan selama .. hari dari

hingga
Baki cuti rehat tuan / puan
Kelayakan cuti sekarang
Cuti dipohon sekarang
Baki cuti rehat

..... hari
..... hari
..... hari
..... hari

.
menjaga cuti )

( Tandatangan pegawai yang