PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Drs. Warsito No. 72 Telp. 482359, 482640, 485128, Fax. (0721) 482359
TELUKBETUNG 35215

Kepada Yth.
Gubernur Provinsi Lampung
Melalui Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Lampung
Di Bandar Lampung
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

NPM

Jurusan

Program Studi

Fakultas/Sekolah Tinggi/Akademi*) :
Universitas/Institut*)

Mengajukan permohonan beasiswa yang dibiayai oleh Pemerintah Provinsi Lampung

Tahun Anggaran 2010. Data Pendukung untuk pengajuan beasiswa saya lampirkan
dalam permohonan ini.
Demikian surat permohonan saya dan atas perhatian Bapak saya mengucapkan terima
kasih.

Bandar Lampung,
Yang membuat pernyataan
Pas photo
3X4

Materai Rp. 6000

NPM. .
*) Coret yang tak perlu

herdy07.wordpress.com
herdymath@gmail.com

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Drs. Warsito No. 72 Telp. 482359, 482640, 485128, Fax. (0721) 482359
TELUKBETUNG 35215
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

NPM

Jurusan

Program Studi

Fakultas/Sekolah Tinggi/Akademi*) :
Universitas/Institut*)

Adalah benar tidak sedang menerima beasiswa dari pihak lain. Surat pernyataan ini
saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa tekanan pihak manapun.
Apabila pernyatan saya tersebut tidak benar maka saya bersedia mengembalikan
semua uang beasiswa yang diterima dari Pemerintah Provinsi Lampung dan dituntut
secara hukum.

Bandar Lampung,
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6000

NPM. .
*) Coret yang tak perlu

herdy07.wordpress.com
herdymath@gmail.com

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Drs. Warsito No. 72 Telp. 482359, 482640, 485128, Fax. (0721) 482359
TELUKBETUNG 35215
Form A
FORMULIR PERMOHONAN
BANTUAN TUGAS AKHIR PROGRAM MAGISTER (S2)
PERNYATAAN CALON
Nama

NIP/NIK 1)

Pekerjaan 2)

:Pegawai/Kepala Sekolah/Guru tetap/Dosen tetap

Isntansi

: Sekolah Tinggi Keguruan dan Ilmu Pendidikan

(STKIP) Muhammadiyah Pringsewu Lampung

Menyatakan berminat mengajukan bantuan biaya penyelesaian Pendidikan Magister

(S2) saya dalam menempuh pendidikan pada :
Program Studi

Perguruan Tinggi

NPM

Saya bersedia mengikuti segala kewajiban dan peraturan yang ditetapkan oleh Dinas
Pendidikan Provinsi Lampung untuk mendapatkan bantuan tersebut.
Bandar Lampung,
Yang membuat pernyataan

NPM. .
1) Jika PNS tuliskan NIP, jika pegawai yayasan tuliskan NIK
2) Pilih salah satu

herdy07.wordpress.com
herdymath@gmail.com

KOP LEMBAGA
Form B
FORMULIR PERMOHONAN
BANTUAN TUGAS AKHIR PROGRAM MAGISTER (S2)
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI PROGRAM PASCA SARJANA

Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang

ilmu, saya menugaskan
Saudara

NIP/NIK 1)
Pegawai/Kepala Sekolah/Guru tetap/Dosen tetap 2)
Pada Instansi Sekolah Tinggi Keguruan dan Ilmu Pendidikan (STKIP) Muhammadiyah
Pringsewu Lampung

Untuk menjamin kelancaran tugas selama mengikuti program pasca ia dibebaskan dari
tugas akademik dan administratif.
Bandar Lampung,
Ketua STKIP M Pringsewu

NIP.
1) Jika PNS tuliskan NIP, jika pegawai yayasan tuliskan NIK
2) Pilih salah satu

herdy07.wordpress.com
herdymath@gmail.com

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Drs. Warsito No. 72 Telp. 482359, 482640, 485128, Fax. (0721) 482359
TELUKBETUNG 35215
Form C
FORMULIR PERMOHONAN
BANTUAN TUGAS AKHIR PROGRAM MAGISTER (S2)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, DAN KERJA

I. Identitas
1.

Nama Lengkap

2.

Tempat,tgl,Lahir

3.

Jenis Kelamin

4.

Agama

5.

Setatus Perkawinan

6.

Alamat Rumah
a.

Jalan

b. Kelurahan/Desa :
c.

Kecamatan

d. Kabupaten/kota :
e.

Provinsi

f.

Telepon

II. Pendidikan
1.

Pendidikan SLTA

2.

Pendidikan S1

3.

Bidang Ilmu/Jurusan :

4.

Tahun masuk

herdy07.wordpress.com
herdymath@gmail.com

III. Pekerjaan
1.

Dosen Luar Biasa

2.

Mata Kuliah yang diampu

3.

Menjabat struktural sebagai :

4.

Jabatan Fungsional

5.

Alamat Kantor

Bandar Lampung, ..
Yang membuat pernyataan

herdy07.wordpress.com
herdymath@gmail.com

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Drs. Warsito No. 72 Telp. 482359, 482640, 485128, Fax. (0721) 482359
TELUKBETUNG 35215
Form D
FORMULIR PERMOHONAN
BANTUAN TUGAS AKHIR PROGRAM MAGISTER (S2)
PERNYATAAN SEDANG MENYELESAIKAN TUGAS AKHIR (TESIS)
Nama

NPM

Magister (S2)Program Studi :

Universitas/Institut

Sedang menyelesaikan tugas akhir (tesis) program Magister (S2) yang berjudul :
.

Draf lengkap tesis terlampir, yang dibimbing oleh

Pembimbing I

Tanda Tangan

---------------------------

Pembimbing II

-----------------------------

Demikianlah pernyataan saya apabila terdapat kecurangan dalam pernyatan ini, saya
bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum.
Bandar Lampung,
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6000

NPM. .
herdy07.wordpress.com
herdymath@gmail.com